Résection du corps pour lésions localisées dans l os

Ernestine G..., 27 ans. Sarcome myéloïde du maxillaire. Résection du corps depuis l’angle du côté droit jusqu’au milieu de la partie moyenne. Hémorragies répétées graves par l’artère dentaire inférieure (9 décembre 1883) .... mirt.

C, Désarticulations unilatérales : Jean-Baptiste C..., 63 ans.

Résection unilatérale avec désarticulation pour épithélioma côté droit (29 nov. 1873). Bronchite septique mort.

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Antoine C..., 52 ans. Résection unilatérale droite avec désarticulation, pour extirpation d un épitliélioma du maxillaire, de la langue, du plancher de la bouche, du voile du palais, de la partie supérieure du pharynx avec adhérence à la base du crâne. Laryngotomie intercricothyroïdienne. Syncope pendant l’opération, 4 mars 1887. Collapsus croissant pendant cinq jours

Marie Iv...., 35 ans. Ostéome volumineux du maxillaire inférieur et des maxillaires supérieurs. Résection presque tolale par désarticulation à gauche et section à droite en avant de l’angle (juin 1890). Délire post-opératoire à forme lypémaniaque (Voy. la clinique I) pendant une dizaine de jours

D. — Grandes résections du corps avec ablation large des parties molles : François C..., 73 ans. Résection du corps à droite depuis l’angle jusqu’à la deuxième incisive pour épithélioma adhérent à la joue. Ablation des parties molles suivie d’un rapprochement sans suture possible (17 août 1875). Erysipèle déclaré sept jours après, guéri après une semaine. Persistance d’une fistule après la cicatrisation. .

Emile P...., 37 ans. Résection depuis l’angle, à droite, jusqu'à la première molaire gauche, pour épithélioma. Ablation simultanée de la lèvre inférieure et du plancher buccal (16 octobre 1875,. Erysipèle sans gravité

X..., 32 ans, agent de police. Epithélioma labial récidivé, largement adhérent au corps du maxillaire inférieur. Tumeur globuleuse du volume d’une mandarine. Ablation de tout le corps du maxillaire et des parties molles qui le recouvraient, peau comprise. Choc traumatique et survie de 36 heures seulement

M. X...., de Dijon, 54 ans. Epithélioma récidivé de la face inférieure de la langue et du plancher de la bouche, adhérent au maxillaire inférieur. Ablation de tout le corps du maxillaire, de la plus grande parLie de la langue et des parties molles sus-hyoïdiennes, sauf les téguments (décembre 1885) (1)

Henri B — , 49 ans. Epithélioma de la face inférieure delà langue et du plancher de la bouche, adhérentau maxillaire. Réseclion du corps du maxillaire et des parties molles sushyoïdiennes, sauf la peau (19 novembre 1886)

Ernest L...., 55 ans. Epithélioma du plancher buccal, d’une partie de la langue, de l’amygdale droite, du pilier postérieur *du voile. Résection limitée du corps du maxillaire et ablation large de toutes les parties atteintes, y compris une portion de la paroi latérale du pharynx. Trachéotomie préventive (29 décembre 1886)

mort.

guérison.

mort.

guérison.

(1) La guérison s’est maintenue jusqu’à ce jour.

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Jules G...., 58 ans. Epithélioma de la face inférieure de la langue et du plancher de la bouche, adhérent au maxillaire inférieur. Résection du corps de la mâchoire, ablation des parties molles sus-hyoïdiennes, sauf la peau (25 mai 1887). guérison.

Frédéric P...., 51 ans. Epithélioma de la langue, du plancher buccal, du voile du palais et de la paroi latérale du pharynx. Résection latérale droite du corps de la mâchoire inférieure, ablation de la langue entière, du plancher buccal, des trois quarts du voile du palais et d’une partie du pharynx (7 juin 1887) guérison.

Lév...., 58 ans. Epithélioma de la langue, du plancher buccal, adhérent au maxillaire. Résection médiane du corps de la mâchoire. Ablation de la langue entière et des parties molles sus-hyoïdiennes, sauf la peau (15 mai 1889,'.

Bronchite infectieuse (du 15 au 21 mai) mort.

Biaise L...., 60 ans. Epithélioma de la langue, du plancher de la bouche et de ganglions multiples. Adhérences au maxillaire. Résection du corps du maxillaire entier. Ablation partielle de la langue, totale des parties molles sus-hyoïdiennes et des ganglions, sauf la peau (18 juin 1890) guérison.

Par contre, sur quatorze résections partielles étendues ou totales du maxillaire supérieur que j’ai pratiquées jusqu’ici, je ne relève pas un seul cas de mort. Un seul de mes malades, âgé de soixante-huit ans, a succombé trois mois après l’opération à un affaiblissement graduel de nature cachectique. Je puis donc dire qu’en additionnant ces quatorze cas avec les dix-sept qui précèdent, cela fait un ensemble de trente et une résections partielles étendues ou totales des maxillaires supérieurs et inférieur, sur lesquels il y a eu six morts, soit environ un sur cinq, ou 20 p. 100.

L’opposition qui résulte de mes chiffres, au point de vue du pronostic, entre les résections des maxillaires supérieures et celles du maxillaire inférieur, est bien faite pour surprendre un peu. 11 y a un grand intérêt pratique à en rechercher les causes.

Les accidents ou complications signalés après les résections des maxillaires supérieurs, sont d’ordre divers.

En premier lieu se placent les hémorragies; un de mes opérés a succombé à des hémorragies secondaires par l’artère den-

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taire inférieure. Vient ensuite le choc traumatique. Vous savez combien d’accidents divers on a désigné sous ce nom : l’anémie rapide, les altérations viscérales, le défaut de résistance du système nerveux. Quelle qu’en soit la nature, ce choc traumatique est incontestable; on voit les malades se refroidir, le pouls reste petit, la tension artérielle faible, les extrémités se cyanosent et la mort survient quelquefois dans les vingt-quatre heures après l’opération, parfois un peu plus tard.

Les principales complications se rattachent à la septicémie sous ses différentes formes. Les malades avalent du pus, c’est là une source d’intoxication; de plus, la salive, chargée de microbes, envahit le vestibule du larynx, et il peut se faire une migration jusque vers les bronches, d’où la bronchopneumonie, que l’on considère à bon droit comme d’origine septique. Je ne parle pas des cas, devenus très rares aujourd’hui, qui relèvent d’une véritable septico-pyohémie.

Il y a encore deux causes de mort : l’une, c’est l’asphyxie par un mécanisme particulier signalé depuis longtemps. La langue qui n’est plus soutenue par les génio-glosses tombe sur l’orifice du larynx. Cet accident, auquel on pare facilement pendant l’opération, peut se produire dans les heures qui suivent; la quantité d’air qui peut pénétrer dans les poumons diminue progressivement et il se produit une asphyxie lente. Pour l’éviter, le meilleur moyen consiste à passer un ou deux points de suture dans la base de la langue d’abord, puis à travers les téguments par-dessus lesquels on noue les fils. Je suis en cela le conseil donné par M. Le Fort (Méd. opér.). Enfin, l’alimentation peut aussi quelquefois être insuffisante. Malgré l’emploi de la sonde œsophagienne, les malades rejettent souvent le lait et tout ce qu’on tâche de leur faire prendre.

Comment éviter ces dangers? Nous disposons de différents moyens. D une manière générale, il faut désinfecter avec soin la bouche avant 1 opération par des lavages boriqués répétés, mais il est impossible d empêcher le contact de la salive avec la plaie et la déglutition de ce liquide mélangé avec des produits septiques. On a conseillé ces dernières années le tamponnement

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de la cavité buccale tout entière après une trachéotomie préventive, mais malgré ces moyens, la salive imbibe ces tampons et favorise leur infection ; aussi, après avoir recouru deux fois à la trachéotomie préventive et à ce tamponnement qui donne en somme une sécurité un peu illusoire, je considère encore comme le meilleur moyen l’ancienne méthode qui consiste dans les lavages répétés de la plaie.

Toutefois il y a une autre manière d’éviter la septicémie buccale, c’est, quand elle est possible, la suture de la muqueuse du plancher buccal à la muqueuse de la joue. C’est là une excellente manière de placer la plaie pour ainsi dire en dehors de la cavité buccale. La seule objection qu’on puisse lui faire, et elle est sérieuse, c’est qu’elle rend impossible la prothèse immédiate, suivant le procédé de Martin (de Lyon).

Ces diverses complications sont rares à la suite des résections du maxillaire supérieur, quoique la perte de sang soit plus rapide, souvent plus importante et que le choc soit au moins aussi considérable. Cette différence tient à plusieurs circonstances; il y a peu de parties molles sectionnées, moins de'vaisseaux béants, partant moins de portes ouvertes à la septicémie; les sécrétions de la plaie stagnent infiniment moins, elles sont moins abondantes, elles sont plus facilement expulsées au dehors ; les risques d’asphyxie rapide ou lente n’existent pas ; l’intégrité des mouvements de la langue rend plus aisé le rejet des mucosités mélangées de substances septiques; enfin l'alimentation se fait beaucoup mieux, au moyen du biberon à long bec qui verse directement son contenu sur la base de la langue, à une distance assez grande des solutions de continuité pour que les substances alimentaires ne les souillent pas.

Ainsi s’explique la bénignité relative des grands délabrements opératoires de la partie supérieure du squelette de la face, par rapport à ceux qui portent sur le maxillaire inférieur et sur les parties molles du plancher buccal, véritable éponge qui s’imprègne rapidement d’éléments septiques de toute sorte et qu’on a en réalité toutes les peines du monde à en débarrasser. Telle est la raison pour laquelle l’antisepsie n’a pas donné dans

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loi

cette région les admirables résultats obtenus ailleurs sans grande peine, maintenant que tous les chirurgiens sont familiarisés avec les précautions à prendre avant, pendant et après les opérations.

La résection annoncée au commencement de cette clinique et qui a porté sur plus de la moitié de la mâchoire inférieure (résection d’une grande partie du corps avec désarticulation unilatérale) a donné un très bon résultat. L’examen histologique suivant offre un intérêt particulier, ainsi qu’on pourra en juger.

Tumeur kystique du maxillaire inférieur.

(Examen fait par M. Fabre-Domergue.)

La tumeur du volume d’une orange, mais de forme plus ovoïde, occupait la partie gauche du maxillaire et comprenait toute la région comprise entre les incisives et les grosses molaires. Quelques incisions pratiquées en divers sens la montrèrent constituée par une multitude de kystes dont le volume, parfois microscopique, atteignait pour quelques-uns la grosseur d’une noix. Les parois de ces kystes variaient d’épaisseur selon leur siège; celles qui limitaient les cavités les plus externes atteignaient un centimètre ; celles qui séparaient les cavités ne présentaient guère plus d’un millimètre. Leur consistance était élastique et ferme comme du cartilage ; çà et là se rencontraient quelques plaques osseuses irrégulières. Le contenu de la plupart des kystes était limpide, filant, coagulable par l’alcool ; un ou deux pourtant présentaient une certaine quantité de sang.

Nous avons examiné les parois des kystes et leur revêtement épithélial.

1° Parois. — Envisagées dans leurs parties les plus minces, les parois sont constituées par un tissu fibreux très dense, très homogène à fibres parallèles orientées suivant le plan de surface; quelques vaisseaux sanguins à parois un peu épaissies.

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Sur les kystes les plus épais l’on trouve, en dehors de cette région fibreuse, une zone de consistance plus lâche, constituée par un entre-croisement de fibres élastiques formant des mailles irrégulières; ces mailles sont remplies de leucocytes. Vaisseaux sanguins très nombreux, coupés en divers sens. Nous nous trouvons là en présence de la zone de prolifération de la tumeur.

2° Revêtement épithélial. — En certains points des kystes se

Fig. 9.