AIGUILLE A U R AN 0 PL ASTIE ET A S T A P II Y L 0 R 11 A P II I E

pas contracté d’adhérences avec la peau, mais qui adhère à la muqueuse dans une assez grande étendue. Cette tumeur paraît constituée par une partie solide, au niveau de 1 angle de la mâchoire, et par une partie nettement kystique au voisinage du rebord alvéolaire. D’ailleurs une ponction faite au bistouri il y a huit jours a donné écoulement à environ deux cuillerées à café d’un liquide clair et filant. A présent encore, on sent un certain nombre de bosselures élastiques dues évidemment à de petits kystes. L’extension de la lésion à la branche montante du maxillaire a donné lieu à une déformation de la face un peu spéciale. La tuméfaction remonte jusque dans la fosse temporale, comme si l’apophyse zygomatique avait été usée ou repoussée en dehors.

Depuis quelques temps, la malade souffre d’une névralgie dentaire accompagnée de douleurs dans la région sus-orbitaire et dans l’oreille du côté malade. Ces phénomènes ne pouvant pas s’expliquer par une action directe de la tumeur, je n’hésite pas à les rattacher à une action réflexe sur le trijumeau du même ordre que celle qu’on observe dans les tumeurs de la langue sur les nerfs sensitifs de l’oreille. D’un autre côté, la compression du nerf dentaire inférieur s’est manifestée par une diminution de la sensibilité dans la lèvre inférieure.

J’ajouterai qu’il n’y a de ganglions ni le long de la carotide, ni dans le creux sus-claviculaire, remarque importante au point de vue des indications opératoires.

Cette malade nous offre une question de diagnostic bien intéressant à résoudre.

Il s’agit en premier lieu de savoir si nous avons affaire à une tumeur bénigne ou maligne du maxillaire.

La variété de tumeur maligne de beaucoup la plus fréquente, cest l’épithélioma vulgaire; aussi vais-je l’éliminer de suite.

Il suffit d envisager : 1° la marche lente (quatre ans), 2° l’aspect de la tumeur : un épithélioma de ce volume aurait déjà déterminé des adhérences et une ulcération; nous serions en présence d’un fongus saignant, violacé. Ici, au contraire, il n’y a pas d’envahissement, ni du côté de la peau, ni du côté de la muqueuse.

<4'' ÉPITHÉLIUM A KYSTIQUE I)U MAXILLAIRE

lout ce que je viens de dire pourrait s’appliquer au sarcome. 11 faut donc se rattacher au diagnostic de tumeur bénigne.

Ce groupe des tumeurs bénignes est très vaste, et l’étude de celles qui sont liées à l’évolution des dents suffirait pour occuper plusieurs leçons. Aussi bien, beaucoup s’éloignent notablement de 1 affection actuelle par leurs principaux caractères.

Je vous rappelle seulement la dureté habituelle desodontomes. 11 existe, il est vrai, des odontomes mous, mais ils restent habituellement à l’état de petites tumeurs bien circonscrites. Je n’insiste pas.

Les fibromes peuvent, dans des cas rares, subir la transformation muqueuse et même kystique, mais en des points toujours très limités.

Les encliondromes se voient assez souvent pour que O. Weber ait pu en signaler 15 cas au maxillaire inférieur et 8 au maxillaire supérieur sur 267 observations. Ils peuvent se transformer en cystochondromes très analogues, au point de vue symptomatique, à la tumeur de notre malade.

Parmi les tumeurs liquides, je pourrais encore vous citer les kystes dentigères, mais vous savez que ceux-ci, liés, comme les odontomes, à l’évolution des dents, se rencontrent chez des sujets jeunes et sont toujours bien circonscrits.

Il reste encore les kystes non dentigères des maxillaires, et particulièrement la variété que MM. Malassez et Albarran ont décrite sous le nom d’épithélioma kystique.

Ces kystes évoluent avec les allures de tumeurs bénignes, mais sont susceptibles de récidiver.

Je crois que nous sommes en présence d'un de ces cas de maladie kystique du maxillaire. Je vous ai déjà dit que je n’aimais pas voir une tumeur prendre un développement rapide chez les sujets qui ont atteint la cinquantaine, et bien que les caractères objectifs me permettent d’affirmer qu’il s’agit d’une tumeur bénigne, il serait fort possible que d’ici peu elle changeât de caractère, surtout si elle venait à s’ulcérer. Aussi, l’extirpation s’impose-t-elle, et je vais lout à l’heure pratiquer devant vous la résection de toute la moitié du maxillaire atteint.

ÉPITIIÉLIOMA KYSTIQUE DU MAXILLAIRE

Je vais encore profiler de cette occasion pour vous exposer un point de pratique très important ; j’ai en vue le pronostic des résections du maxillaire inférieur, indépendamment de celui de la maladie qui a nécessité l’intervention.

Il y a une catégorie d’opérations que je laisse de côté : ce sont celles qui s’adressent aux nécroses et aux ostéopériostites d’origine syphilitique ou phosphorée. Ce ne sont pas là de véritables résections, mais bien des extirpations de séquestres plus ou moins considérables. Leurs résultats sont toujours heureux, et les statistiques générales qui les comprennent sont faussées de ce fait.

La statistique des résections de la mâchoire inférieure due à Dupuytren est satisfaisante, puisque, sur 18 cas, il n’aurait eu que 3 morts, c’est-à-dire une proportion d’un sixième.

Velpeau, dans son Traité de médecine opératoire , donne une statistique de 160 cas de résection unilatérale avec 120 guérisons, ce qui représente une proportion d’environ un quart.

Il y a eu encore une statistique faite par Malle, à Strasbourg; sur 168 cas, on y compte 100 guérisons; c’est-à-dire 40 p. 100.

Voici une statistique d’O. Weber, reproduite par Kœnig; elle porte sur 486 cas, et donne pour les résections qu’il appelle non pénétrantes c’est-à-dire n’ayant pas nécessité l’ouverture de la cavité buccale, une mortalité d’environ 6 p. 100. On pourrait s’étonner d’une mortalité aussi forte dans ces conditions. Dans les résections pénétrantes limitées, la mortalité monte à 18.7 p. 100; enfin, dans les résections avec désarticulation unilatérale, elle serait de 23.5 p. 100, ce qui fait à peu près un quart. Quant aux 20 cas qu’il donne de résection totale avec une mort, on ne peut en tenir compte, car la plupart des observations se rapportent en réalité à des extractions de séquestres.

Poui compléter ces éléments d appréciation, je vais vous faire part de ma statistique personnelle. La plupart des cas quelle i enferme sont relatifs à des opérations complexes, la résection du maxillaire ayant été faite comme temps préliminaire d’une ablation plus ou moins étendue du plancher de la bouche, de la langue, môme de l’amygdale, et, dans deux cas, d’une partie du voile du palais et du pharynx. Le grand danger de ces formi-

Le Dentu. — Leçons.

ÉP1THÉLI0M A KYSTIQUE DU MAXILLAIRE

dables inlerventions vienl moins de la résection elle-même que de l’action sur les parties molles profondes. Aussi ne faudrat-il pas vous étonner du chiffre de mortalité que je relève et qui est d’environ un tiers, puisque sur dix-sept cas, j’ai eu six morts.

Je ne parle pas des extractions de grands séquestres, au nombre de six; elles ont toutes été suivies de guérison. Trois fois j’ai fait des résections considérables du bord alvéolaire envahi par une épulis; sauf une malade chez qui la pression de la triquoise a causé une fracture du corps de la mâchoire, qui d’ailleurs s’est bien consolidée, j’ai vu tous ces cas se terminer heureusement.

Quant aux résections étendues du corps de la mâchoire ou aux résections avec désarticulation unilatérale, j’en compte quatorze sur lesquelles il y a six morts, mais la plupart de ces opérations étaient extrêmement compliquées, par suite de l’envahissement par un néoplasme des parties molles de la région sus-liyoïdienne, de la langue, parfois même d’une amygdale et d’un des piliers postérieurs du voile du palais.

Yoici un résumé de tous ces faits :

A. — Résections marginales étendues : Lucie Y..., 8 ans. Résection du bord alvéolaire depuis l'angle de la mâchoire jusqu’aux incisives exclusivement, pour épulis sarcomateuse

récidivée (2 février 1881) guérison.

Joséphine A..., 31 ans. Résection étendue du bord alvéolaire (côté droit) pour volumineuse épulis sarcomateuse.

Fracture du corps du maxillaire par la pression des cisailles (2 février 1881) guérison.

Alphonse M..., 9 ans. Résection du bord alvéolaire pour volumineuse épulis (1 3 février 1882) guérison.