DE LA PAROTIDE

(Leçon recueillie par M. Lyot, chef de clinique.)

Vous avez vu depuis quelques jours dans la salle Lenoir une femme de soixante et un ans qui porte une volumineuse tumeur ayant débuté dans la région parotidienne gauche, mais dont la base d’implantation recouvre aujourd’hui la face et la partie latérale du cou jusqu'au voisinage de la clavicule.

Son histoire est caractéristique : elle a vu naître sa tumeur à l’âge de trente ans. Celle-ci était très petite, du volume d’une amande et siégeait au-dessous du lobule de l’oreille gauche ; elle a évolué d’une façon extrêmement lente, puisque à l’âge de cinquante ans elle n’était pas plus grosse qu’un œuf de pigeon; mais à partir de cette époque, son développement est devenu plus rapide. U y a deux ans, elle était des dimensions d’une orange; actuellement, elle est plus grosse que la moitié de la tête, elle a 49 centimètres de circonférence, et 30 centimètres de longueur, elle repose sur l’épaule gauche et rejette la tête du côté opposé. 11 y a donc eu, dans l’évolution de cette tumeur, une poussée violente qui est survenue récemment et dont j'aurai tout à l’heure à vous donner l’explication. La peau est peu modifiée au niveau de la base de la tumeur; mais, vers son extrémité inférieure, elle prend une coloration un peu violacée, et perd sa mobilité, puis elle présente une série de productions

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végétantes, ou plutôt de cratères, ulcérés à leur centre et entourés d'un bourrelet irrégulier. Les adhérences sont donc surtout le fait de l’inflammation, et vous verrez d’ailleurs que je compte arrêter la dissection de la peau à une certaine distance de ces adhérences. Il est curieux que cette tumeur n’ait pas produit plus de troubles fonctionnels, car en réalité la malade ne paiaît êtie gênée que par son poids. Il n’y a pas de signes de compression

du côté des nerfs, pas de névralgie de l’auriculo-temporal ni de paralysie faciale.

La malade se plaint simplement de ce que, en se couchant sur sa tumeur,. elle ressent de forts battements dans l’oreille. Est-ce le refoulement des carotides qui détermine ces bruits, ou bien faut-il admettre, au contraire, qu’il y a des adhérences profondes tirant sur les vaisseaux ? Je ne puis rien préciser à cet égard, mais il y a lieu de tenir compte de ce signe qui ne peut être dû qu’à des troubles de circulation. Un point important à noter, c’est l’absence de prolongement du côté du pharynx. Le doigt, introduit au fond de la gorge, ne m’a révélé l’existence d’aucune défoi mation, et la paroi pharyngienne latérale a conservé sa souplesse.

Nous avons maintenant à discuter la nature de cette tumeur. Je ne veux pas entreprendre l’étude des tumeurs parotidiennes ;

Fig 10

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je vous rappellerai simplement qu’il existe des tumeurs malignes, l’épithélioma, le carcinome. A côté de ces tumeurs essentiellemen l malignes, on rencontre plus fréquemment des tumeurs bénignes; mais il y a de grandes réserves à faire au sujet de ce terme de tumeurs bénignes à propos de la parotide, comme vous allez le voir.

On a parlé depuis longtemps d'adénomes constitués par une hypertrophie des éléments glandulaires, mais cette variété est peu admise et doit plutôt être rattachée aux fibromes et aux fibro-sarcomes. Le fibrome est une tumeur bénigne, le sarcome également à la rigueur lorsqu’il est contitué par des cellules fusiformes, parce qu’il a peu de tendance à la généralisation. Cependant, le sarcome doit être envisagé comme une tumeur grave, parce qu’il est difficile à extirper, et peut affecter des rapports intimes avec le nerf facial et la carotide externe; en outre, il récidive facilement, l’opération se présente alors dans des conditions moins bonnes, ne peut plus être faite complètement ; le néoplasme envahit la région, s’ulcère, se complique de suppuration, de cachexie et prend les allures les plus fâcheuses.

Il n’y a guère de bénins que le fibrome et le chondrome encapsulé; encore, celui-ci peut-il récidiver.

Nous sommes sans doute en présence d’une tumeur du deuxième groupe; la longue évolution de la maladie, l’absence de paralysie faciale, la conservation d’un assez bon état général sont en faveur d’une tumeur bénigne, mais de quelle variété? En examinant cette tumeur avec soin, on constate dans la plus grande partie de son étendue une résistance particulière et un peu élastique qui appartient au tissu cartilagineux; mais dans la partie supérieure, il existe une zone plus molle qui vraisemblablement est de formation plus récente. Est-ce du chondrome devenu kystique par dégénérescence colloïde? Ou bien est-ce une transformation myxomateuse survenue dans les travées conjonctives? O11 peut encore se trouver en présence d’une production surajoutée de tissu sarcomateux. Userait fort possible que le grand développement qu’a pris la tumeur depuis

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quelque temps soit dû à l’apparition d’éléments sarcomateux jeunes, de cellules embryonnaires. Quoi qu’il en soit, ce qui est important ici, c’est de déterminer le pronostic spécial de l’opération que nous avons à pratiquer.

Cette volumineuse tumeur est-elle opérable? Peut-on 1 enlever sans faire courir à la malade des risques exagérés? Je n’ai rien remarqué qui puisse m’éloigner de l’idée d’une intervention. Les circonstances qui rendent, d’une façon générale, ces opérations difficiles, ce sont leurs rapports avec la carotide externe et le nerf facial. Pour la carotide, il est admis par tous les anatomistes qu’elle est habituellement entourée par la glande ; c'est seulement dans quelques cas exceptionnels signalés par Triquet qu’on la voit se tracer une simple gouttière sur la face interne de la parotide. Il en résulte que quelquefois on est obligé de la couper ; il faut se tenir prêt à la lier rapidement au besoin.

Quant au nerf facial, dans beaucoup de cas il contracte des rapports intimes avec la tumeur, mais il ne faut pas oublier que ce nerf peut ne traverser que la partie profonde de la glande, et tendre rapidement à se diriger vers la branche montante du maxillaire où il s’isole; d’après quelques auteurs, il pourrait même ne passer qu’à la face profonde de la glande sans la pénétrer.

Deux circonstances peuvent, dans certains cas, permettre d’opérer sans crainte de blesser l’artère ni le nerf: la première, qui est très importante, c’est que beaucoup de tumeurs parotidiennes sont encapsulées, comme on le constate dans le chondrome à son début; dans ces conditions, il est de règle d’ouvrir la capsule et d’énucléer son contenu. On peut ainsi opérer d’énormes tumeurs sans crainte d’hémorragie. La seconde, c’est que la tumeur peut être située très en arrière, et reste très éloignée du nerf facial. Quand la tumeur est dégénérée, les conditions sont tout autres, et on peut se trouver dans la nécessité inévitable de couper la carotide et le nerf facial.

1 our revenir à notre malade, j’ai espoir de pouvoir éviter ces deux accidents. Je commencerai par tailler un grand lambeau à base supérieure aux dépens des téguments qui recouvrent la

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partie externe de la tumeur et je détacherai peu à peu la base de celle-ci par sa partie postérieure. J’espère qu’elle est encore encapsulée, et que je pourrai l’énucléer. En eiïet : 1° il n’existe pas de prolongement pharyngien; 2° la tumeur a conservé une certaine mobilité ; 3° la temporale laisse percevoir ses battements ; 4° il n’y a pas de paralysie faciale. Je pense donc que la tumeur s’est développée primitivement aux dépens du plan superficiel de la glande et l’extirpation sera moins difficile qu’elle n’en a l’air a priori.

Quel est le pronostic de cette opération au point de vue de la mortalité? Il faut envisager les risques généraux et les risques particuliers : les risques généraux sont en petit nombre. L’hémorragie n’est pas à redouter. Les complications consécutives sont peu communes; Allan Burns a relevé cinq morts sur cent soixante-huit cas, parmi lesquels douze fois l’extirpation delà glande avait été complète et quarante-six fois on en avait enlevé la plus grande partie.

Quant aux risques particuliers, il faut tenir compte du volume énorme de la tumeur et de l’état de santé de cette femme déjà âgée (soixante et un ans). Depuis deux mois, elle est atteinte d’un certain degré de septicémie lente due à l’ulcération de sa tumeur. Une autre raison, que je considère comme très importante, m’engage à faire les plus grandes réserves : l'urine a été examinée, c’est une recherche à laquelle je tiens beaucoup habituellement, dans le but d’établir le chiffre d’élimination de l'urée chez les malades que je dois opérer. Je l’ai remarqué depuis longtemps, le pronostic est toujours plus sérieux lorsque le taux de l’urée est très réduit, et je n’aime pas opérer des malades éliminant moins de 10 à 12 grammes d’urée dans les vingtquatre heures. Or, notre malade élimine d’abord peu d urine, 800 grammes en vingt-quatre heures, lesquels ne renferment que 3 gr. 83 d’urée et 8 gr. 19 de chlorures. Ces derniers sont en proportion à peu près normale, mais vous voyez que le chiffre de l’urée est très faible. J’ai examiné avec soin les viscères, je n’ai pas constaté d’indices de généralisation; je suis donc décidé à intervenir, mais je vous répète que je crois

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devoir porter un pronostic très réservé. Nous verrons si la malade se relèvera vite et si mes craintes sont fondées.

L’extirpation put être faite sans blessure de la carotide externe ni du nerf facial ; la tumeur était encore encapsulée et énucléable dans ses parties profondes. Le lambeau qui avait été disséqué sur la tumeur fut rabattu sur le cou, de sorte que la plaie opératoire fut recouverte dans toute son étendue. Les suites furent des plus simples ; la cicatrisation était terminée, et la malade commençait à se lever lorsqu’elle tomba rapidement dans le collapsus et mourut vingt et un jours après l'opération.

A l’autopsie, on constata l’absence complète de récidive locale. 11 existait de volumineux noyaux secondaires dans le foie, un dans le poumon et un autre dans les méninges, que rien n’avait révélés. Telle était la cause de l’abaissement du chiffre de l’urée signalé plus haut.

L’examen histologique suivant montre que nous avons eu affaire à une des formes les plus rares des néoplasmes de la parotide. Reste à savoir si, avec ses allures très lentes, la tumeur n’a pas commencé par être un chondrome ou bien si d’emblée elle a eu les mêmes caractères qu’à la fin de son évolution. Il est probable qu’elle a été d’abord un adéno-fibrome et qu’elle s’est transformée tardivement.

Examen histologique cl'un sarcome alvéolaire de la parotide. — Cette énorme tumeur, pesée immédiatement après l'opération, atteignait le poids de 1 kil. 300 grammes. Après l’avoir séparée en deux moitiés par une coupe médiane faite suivant son grand axe, on constatait dans son intérieur l’existence de travées fibreuses considérables circonscrivant des alvéoles irréguliers et des points en voie de ramollissement.

La structure de la tumeur était d’ailleurs remarquablement homogène et identique dans toute sa masse, sauf bien entendu au niveau des points ramollis ; les dimensions de ceux-ci variaient du volume d’un pois à celui d’un œuf de pigeon ; ils présentaient

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tantôt une simple diminution de consistance avec une teinte grisâtre, tantôt des cavités irrégulières remplies d’un liquide purulent et de débris sanieux. Dans les points non ramollis, la pression faisait sourdre un suc abondant.

L’examen microscopique, pratiqué sur des fragments pris en divers points de la tumeur, a montré qu’il s’agissait d’un sarcome, alvéolaire.

On sait que cette variété de tumeur sarcomateuse doit cette dénomination à ce que les cellules, au lieu d’être uniformément réparties dans la masse, comme cela a lieu dans la plupart de ces tumeurs, par exemple dans le sarcome embryonnaire, sont ici disposées en amas plus ou moins considérables séparés par des travées conjonctives. Celles-ci circonscrivent des sortes d'alvéoles occupées par les cellules. Cette structure donne à ces tumeurs, au point de vue morphologique, une certaine analogie avec le carcinome.

La figure 11 représente un fragment d’une coupe de cette tumeur. On voit en t, t\ les travées fibreuses circonscrivant les alvéoles (a, a') occupées par les cellules sarcomateuses (c, c'). En cl se trouve une de ces cellules en voie de division indirecte, au stade de la karyokinèse qui succède au dédoublement de la plaque équatoriale.

Les figures de division cellulaire étaient d’ailleurs nombreuses sur les coupes de cette tumeur, ce qui est bien en rapport avec l’accroissement rapide dont elle était depuis longtemps le siège.

Sur des coupes pratiquées au voisinage des foyers de ramollissement et au niveau des parois de ces sortes d’abcès, on pouvait suivre la dégénérescence graduelle des cellules et, finalement, assister à leur destruction, en même temps que l’on constatait une infiltration abondante de leucocytes. A mesure que 1 on examinait des coupes portant sur des points plus voisins du centre du foyer, on constatait l’augmentation progressive du nombre des leucocytes, en même temps que l’on voyait s’accentuer les altérations cellulaires. Celles-ci se produisaient d’abord par la perte de l’affinité du noyau pour les matières colorantes, puis

SARCOME ALVÉOLAIRE DE LA PAROTIDE on voyait le plasma devenir granuleux et Imalement la cellule se résoudre en un nombre variable de fragments irréguliers.

Ce processus de destruction n’était point spontané et dû seulement à une nutrition insuffisante, amenant la mort des éle-

Fig. 11.

Coupe d'un fragment de sarcome alvéolaire de la parotide.

t, t’, Travées fibreuses circonscrivant des alvéoles a, a’ ; n, noyaux des cellules conjonctives des travées;

c, c', cellules sarcomateuses;

d, cellule en karyokinèse.

ments, ainsi qu’on peut parfois l’observer dans certaines tumeurs.

Il s’agissait là d’une invasion microbienne, comme il était facile

de s’en assurer sur les coupes colorées de manière à déceler la %

présence des micro-organismes.

Par exemple, sur les préparations traitées par la méthode de Gram, on constatait facilement, dans les tissus avoisinant les points altérés, la présence de nombreux cocci , tantôt isolés,

Le Dentu. — Leçons. 11