FRACTURE SPONTANÉE. DÉSARTICULATION DU GENOU PAR LE PROCÉDÉ

de Gritti. Récidive dans le poumon sept mois après.

Ernest Fr..., cocher, entré salle Malgaigne, le 28 janvier 1891.

Aucun antécédent.

A la fin de novembre 1890, à la suite d’un faux mouvement, entorse tibio-tarsienne du côté droit, qui lui a fait garder le lit pendanthuit jours. Mais, deux ou trois jours après sa guérison, il s’apercevait d’une petite grosseur sur la face interne du tibia droit, au-dessus de la malléole. Depuis, douleurs dans la marche, il monte difficilement les escaliers et est obligé de se servir d’une canne. Élancements et sensation de chaleur la nuit au niveau de la région tuméfiée.

A son entré, et le malade présente, à deux travers de doigt au-dessus de la malléole interne droite, une tuméfaction assez nettement circulaire, tendue, fluctuante, s’étendant en arrière jusqu’au tendon d’Achille, franchissant en avant le bord antérieur du tibia et du volume d’une demi-orange. A ce niveau, il est facile de constater une mobilité anormale et parfois une fine crépitation. Le péroné est intact. L’articulation tibio-tarsienne est libre. La ponction aspiratrice a donné un écoulement de sang rouge qui se faisait en quelque sorte indéfiniment, la tumeur ne perdait rien de sa tension.

Le 10 février, désarticulation du genou par le procédé de Gritti:

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

La section du fémur porte immédiatement au-dessus des condyles et la rotule, dont la face articulaire a été enlevée, est fixée avec deux catguts. La ligne des sutures cutanées se trouve placée très haut sur la face postérieure du moignon.

Réunion immédiate régulière; le malade fut muni d’un pilon sur lequel il s’appuyait par l’extrémité de son moignon. Le résultat opératoire fut excellent, et l’opéré, revu plusieurs fois dans la suite, marchait facilement et sans aucune douleur.

Au mois de septembre de la même année, c'est-à-dire sept mois plus tard, il revient se plaignant de toux, de sueurs nocturnes et de gêne respiratoire, son teint est légèrement jaune, il a maigri. On ne découvre de tumeur nulle part.

11 est reçu de nouveau à rhô- «

pitalle 8 février 1892, un an après l’opération. Il a une teinte jaunepaille très accusée, et ne peut quitter le lit. Toux quinteuse continuelle, expectoration spumeuse.

Signes stéthoscopiques d’un épanchement pleural à gauche au niveau de la partie moyenne du thorax en arrière. Anorexie, pas de diarrhée. Bientôt on constate l’existence de râles aux deux sommets, de l’anasarque, de la prostration, et le malade meurt le 26 février.

A l’autopsie, on constate des adhérences fermes généralisées de tout le poumon gauche, et en arrière, dans toute la hauteur de la plèvre, un vaste foyer hématique du volume d’une tète d’adulte. Les parois sont formées de feuillets fibrineux doublés d'une lame de tissu pulmonaire atélectasié. Son contenu est formé par un mélange de caillots cruoriques et de bouillie ocreuse. Nulle part on ne trouve, à proprement parler, de tumeur. Différents points de la paroi sont mis de côté pour l’examen histologique.

Il existe aux deux sommets de l'infiltration tuberculeuse et de petites cavernes.

Rien dans les autres viscères.

Fig. 15. — Coupe du moignon de désarticulation du genou par le procédé de Gritti.

TUMEURS

L’examen du moignon montre sur une coupe longitudinale la rotule intimement soudée au fémur, confondue avec lui, et débordant la diaphyse osseuse à la façon d’une tête de clou. L’insertion du triceps est parfaitement reconnaissable et les téguments prérotuliens ont conservé leur épaisseur et leur mobilité parfaite.

La tumeur siégeant au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne avait envahi le tissu musculaire et détruit le tissu osseux de l'extrémité inférieure du tibia. La peau avait été complètement respectée, de sorte que les tissus néoplasiques se trouvaient contenus dans une poche sans parois nettes, et qui se fusionnaient avec les tissus voisins encore sains. Cette poche est remplie de caillots. Des coupes pratiquées dans la paroi la montrent constituée par des cellules fusiformes ou étoilées au milieu desquelles se trouvent de grandes cellules multinucléées. C’est le type du sarcome à myéloplaxes.

Sur les pièces provenant du poumon, j’ai retrouvé également du sarcome, mais sans myéloplaxes.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres. Au point de vue de l’histoire clinique des néoplasmes, elle montre que le sarcome à myéloplaxes est loin d’avoir toujours la bénignité relative que l’on rencontre dans certains cas. Au point de vue anatomique, elle montre qu’une forme rare, la forme hématique, a récidivé dans le poumon sous la même forme en donnant lieu à un épanchement hémorragique. Enfin, au point de vue de la chirurgie opératoire, elle est un exemple de l’excellent résultat fonctionnel que peut donner l’amputation de Gritti.

17, 18, 19. Trois faits de tumeurs malignes du testicule.

Les observations qui suivent méritent d être rapprochées, en raison des analogies que 1 on y retrouve dans les caractères cliniques de la tumeur, dans sa marche et enfin dans sa gravité.

ÜBS. 17. Sarcome fascicule du testicule. — Jules V..., âgé de 30 ans, entre le 24 février 1891, salle Malgaigne. Il n’a aucun antécédent, et raconte seulement que jusqu’à l’âge de 15 ans, il a eu son testicule droit retenu dans l’aine, et que même une fois descendu dans les bourses, il est resté notablement plus petit que celui du côté opposé.

II y a sept a huit mois, sans cause aucune, ce testicule a commencé à grossir. Actuellement, il est du volume d’un petit citron, reguherement ovoïde, sans adhérences, de consistance élastique. La tumeur est lisse partout, sauf à sa partie postérieure où quelques irrégularités semblent représenter l’épididyme. Le canal déférent est

RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

intact, la prostate également. Le testicule du côté opposé est sain.

Après avoir soumis ce malade à l’iodure de potassium pendant dix jours sans résultat, on pratiqua la castration. Réunion immédiate. Le malade n’a pas été revu.

Au microscope, on trouve un tissu formé de cellules allongées, amincies à leurs extrémités, renflées au contraire vers leur partie moyenne, où se trouvent les noyaux. Ces cellules fusiformes sont rangées très régulièrement en faisceaux qui s’entre-croisent. Par places, au milieu de ce tissu néoplasique, on retrouve des canaux séminifères isolés et atrophiés, comme étouffés au milieu de la masse morbide.

Obs. 18. — Tumeur mixte du testicule. — Edouard C..., âgé de 22 ans, entré salle Malgaigne, le 29 juillet 1891.

On note dans ses antécédents que sa mère est morte d’un cancer de l’estomac. Il raconte que ses deux testicules ne sont descendus dans le scrotum qu'à l’àge de 6 ans. Blennorrhagie il y a deux ans, sans orchite. Depuis deux mois, son testicule gauche a grossi rapidement et en quinze jours a atteint le volume qu’il a aujourd’hui.

Actuellement, il représente une tumeur ovoïde parfaitement régulière, du volume d’un œuf de dinde. L’épididyme et le testicule sont absolument confondus. Il n’y a pas de douleur à la pression. Le cordon est un peu augmenté de volume jusqu’au voisinage de l’anneau inguinal. Le testicule gauche est petit et atrophié. La prostate est normale.

Le malade présente en même temps une hypertrophie du sein gauche qu’il dit avoir depuis son enfance et par la pression on fait sourdre quelques gouttes d’un liquide semblable à du colostrum.

On pratiqua la castration avec extirpation du cordon jusque dans le canal inguinal. Réunion immédiate. Deux mois plus tard, le malade se présentait avec une récidive dans le canal inguinal sous forme d’une tumeur violacée, adhérente à la peau, pénétrant profondément dans le bassin. Les ganglions lombaires paraissaient indemnes.

Le poids de la tumeur enlevée était de 198 grammes. Elle se présentait comme une masse piriforme, régulière; on ne pouvait plus distinguer le testicule et l’épididyme.

Sur une coupe, on constatait facilement à l’œil nu la présence de noyaux cartilagineux, variant du volume d’un grain de mil à celui d’une noisette. On constatait aussi l’existence de petites cavités kystiques remplies d’un liquide filant, de teinte jaune ou roussâtre.

L’examen histologique pratiqué à l’aide de coupes a montré qu il s’agissait d'un chondro-sarcome.

TUMEURS

En certains points, comme par exemple dans celui représenté dans la figure 16, on voyait les Ilots cartilagineux (c, c ) entourés de tissu fibreux. Ce dernier, autour des îlots, se condensait et formait une sorte de périchondre ( p ). Le tissu cartilagineux piésentait une substance fondamentale homogène, vitreuse, caractéristique du cartilage hyalin. Ces nodules cartilagineux entourés de zones plus ou moins épaisses de tissu fibreux ne constituaient pas toute la

Fig. 16. — Chondro-sarcome du testicule.

Coupes transversales passant au niveau de deux nodules cartilagineux.

c, c', Ilots de cartilage. — f, Tissu fibreux. — p. Tissu fibreux condensé et formant une sorte de périchondre. — k, Paroi d’un kyste.

tumeur. Ailleurs on la trouvait composée par des cellules de formes et de dimensions très variables. Quelques-unes avec plusieurs noyaux. Ces éléments, bien caractérisés comme cellules sarcomateuses, formaient la plus grande partie du néoplasme. Au sein de cette masse on retrouvait des tubes séminifères avec leur épithélium souvent peu altéré.

Obs. 19. Sarcome embryonnaire du testicule. — Isidore Gr..., âgé de 36 ans, garçon de magasin, entré salle Malgaigne, le 3 juillet 1891. Pas d'antécédents. Depuis six semaines, le testicule droit a augmenté

238 RECUEIL DE FAITS CLINIQUES

progressivement de volume. lia aujourd’hui la taille d’un gros citron, partout lisse et régulièrement élastique, presque fluctuant. La peau a conservé toute sa mobilité. Le cordon est intact. Le testicule opposé est sain. Une ponction exploratrice permet de reconnaître dans les débris que ramène le trocart les éléments du sarcome embryonnaire. Castration trois jours plus tard. Réunion immédiate.

Au bout d’un mois, le malade se présente portant sous la peau du scrotum un noyau morbide, du volume d’une noisette, indépendant de la cicatrice opératoire. Il y a lieu de se demander s’il ne s’agit

Fig. 17. — Coupe du sarcome embryonnaire du testicule.

I, i', Travées fibreuses. — c, c', Cellules sarcomateuses embryonnaires. — n, Noyaux conjonctifs. — 4, Noyaux des cellules du sarconje.

pas là d’une véritable greffe sous-cutanée dont le trocart aurait été l’agent. Celte tumeur correspond en effet au point où fut pratiquée la ponction, L’extirpation de ce noyau montre qu’il s’agit bien d’un sarcome embryonnaire. Un mois après le malade revenait, se plaignant de douleurs de rein, et on pouvait constater au devant de la colonne vertébrale une masse ganglionnaire qui a augmenté peu à peu.

L’examen histologique a montré qu’il s’agissait ici d’un sarcome embryonnaire typique. Sur des coupes, on trouve un tissu formé uniquement de ces cellules remarquables par le peu d’abondance du protoplasma relativement au volume du noyau et que l’on désigne sous le nom de cellules embryonnaires.

TUMEURS

La figure 17 représente une coupe de la tumeur. En t , t', on voit des travées conjonctives qui cloisonnent irrégulièrement la masse. En c, c' se trouvent les cellules sarcomateuses.