POULS DE L’ARTÈRE PÉDIEUSE

Atheromëartenelprécoce, apoplexie. — On peut juger de l’état des artères par la forme du pouls, indépendamtnént dé ! Imite i maladié du cœur, ta sénilité prématurée des artères entraîne la prédisposition aux hémorrhagies cérébrales par rupture des artères du cerveau athéromateuses ou anévrvsmatiques > lé sphygmographé peut être ici de quelque utilité dans la pratique. 1N T oüs 'donnons lé tracé du pouls recueilli chez une femïiïe âgé dé 44 ans et exempte de maladie du cœur; Elle était affeétée d’une légère hémiplégie par apc^îéïii00êri^Mle r ?^ëH ^èffls^êtSdPdtiF, 1 large et assez semblable -;V èélui dés Vieillards; Le tracé sphygmographkfUe daiisé ânéritt c tîuirtë ^ur 'ï’étàt athëromatéux des artères.

Knmvnmmmmn

...... Fig. 552. — Sénilité précoce.

Wo LFF. — Pouh de citA-.

L’autëUr a recueilli environ 4000 tracés sur la pédieuse... 11 a recormijférçêé'lës mèmès études sur la pédieuse que sur la radiale, constatât ici, comme là, qu’il existait des différences entre les vie. :

Le pouls pédieux a une grande ressemblance avec le pouls ra-

iJUOAjUvJYJ^

2POULS DES VIEILLARDS, dial. Il se distinguerait de celui-ci par une ligne ascendante moins rectiligne. Le sommet est un peu moins aigu. Dans la ligne de descente, la première onde secondaire est, en comparaison de la grande ascension, étonnamment petite ; les ondées secondaires dans le pouls pédieux sont aussi peu constantes. — Mômes modifications du pouls par l’âge (pédieuse).

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eiiioiit ougil.ynu ir.q io-iuloa yb iiiriomiiiiJgib < Jg jj j. t

yb ;)ii§il fil afifeU .iJî>in gfiiom uoq nu Jao jymmoa yj yip-iü ni yb noeiB'icqmoa no ,Jsy OTisbruma ybao 9'iâànaiq si .ojaaaüal) goiiebnctoog .goàbno gai ; aliieq• Uiéaunsnaotè f aoÎ8naaeG abncs- -oui 89«iâM — .89lriGlgnoa uoq iggus Jnog xijyibùq gluoq al anal

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y-fq iuaq li aUm ; yJoidoiuuïi srtjô i«9q aeusibàq ej ab gîuoq aj -, • ' .(1) îiGl'îfiq îa lodifgaa. sffigtlffuib au îyjny.

Insuffmançe aortique et maladie* de taorle ( 1 ). — Le pouls de d’insuffisance aortique a été particulièrement étudié depuis la découverte de l’auscultation.

Tout le monde connaît les caractères classiques indiqués par les a s gau) et par llouil-

laud, pouls duiq krge, Musqifè,"s’elug(érant lorsqu’on fait tenir la main en l’airet le Bras vertieal. Pour quelques praticieffidc nos jours, ce pouls était presque le seul dont on gn ahsât les qualités de la même façon que faisaient les: anciens e ét même les modernes au siècle dernier, lorsqu’ils appréciaient, avec plus cL’imaginatidn ènépréjqitê' dé ‘ t^bt, les qualités d’un pouls quelconque. lé auscultation, à la, vérité, vient maintenant aü’sêcôiiès du toucher et fournit dés signes-plus certains que ceux qu on pouvait retirer de la seule palpation du pouls. La spKygmograplue n’a pas, sans doute, changé ces conditions de diagnostic clinique;

(i) Marey, Physiologie médicale, chapitre De l’insuffisance aortique, où les principaux caractères de ce pouls sont indiqués, et Archives de physiologie, 1808, avec observation par Tridon et Liouville.

elle a introduit seulement un élément nouveau plus utile que nuisible, mais % pouvan t cependant^ amener quelques erreurs nouvelles.-

serva leurs hâtifs et plus désireux d’annoncer des résultats nouveaux que d’expérimonter à loisir, ont intendant li’|qiee3d'n4i‘ïtMeâïéarâlBtéryÈitpiiyiéâi , iiSéulfisance aortique à l’exclusion dé toute autreûnaladie. Cette assertion est vraie, sauf des réserves qu’il fàut faire; ainsi nous avons montré dans le chapitre précédent que le pouls des vieillards et celui'des gens affectés d’athérome aortique, présentaient des caractères à peu près identiques à ceux qu’on dénnaiteomme appartenant en propre à l’insuffisance aortique' I)’autres erreurs résultent de ce que les mêmes observateurs superficiels se sont attachés a un seul caractère dont ils,ont voulu faire comme uir critérium, sans’remarquer que ce caractère provenait d’un défaut inévitable dans le mécanisme de l’instrument ; tel est, par exemple, le crochet dit de l’insuffisance, et qui n’est qu’un signe artificiel, résultant de deux éléments ; la brusque systole du ventricule, et l’inertie du- levier ; Ce signe peut être exagéré, amoindri, supprimé, sans que la forme essentielle du tracé en. souffre aueuue atteinte. Le plateau est un signe bien autreihent important, mais qui peut aussi varier do forme; La pression, plus ou moins forte, exercée par le ressort du sphygmograplie Vur l’artère, modifie considérablement la forme du pouls. Éxiste-feii .un caractère essentiel et qui ne soit jamais détruit ? C’est ce que nous allons chercher ici. v '

. INSUFFISANCE AOBtfIQUE ET MALADIES DE L’AORTE. 255 r II tputbiende dire, du reste, sous le nom d’insuffi- .$a»ee aortique, oe décrit souvent des affections dans ^lesquelles la maladie de l'aorte prédomine et est vraiment l’élément principal; ce qui explique pourquoi j noue reconnaissons ides caractères, identiques au pouls . de lariejllesse^de'yatliéromeiaftrtique étfdé la-maladie . proprement appelée i use ffisanceiaor tkpie .d,es ré fl exion s j qui pfécèdenitns^appHquentÆgaltement àfees tods ordres de; lésions;^ lesquelles peuvent d’ailleurs se trouver aAOfltfgj^^ftooifes^fitôfttf $0|&&rçiite ol ci-p :

Æertaiïis aUtres; éléments accessoires peuvent se rencontrer également dans ees trois variétés ; par exemple* la modification du pouls par l ? élévation du bras ; ilj -e»m^dl:e 8 Ôî.èftl.e de l’i rrégula ri té des battements e t 1 des coû^sionjsioon. imènveiteeats ataxiques du cœur consistante dansidMiSvstoleS'inégalesou7avortées,des intermittences; : ou du rhy thme géminé et trigéminé. Pour Connaître la question sous toutes ses faces; et éliminer les causes d’erreur, il faut avoir longuement étudié;et recueilli: un très-grand nombi*e de tracés.

;loÜnf verra par les*exemptes qui suivent que l'insufsance aortique comporte de grandes variations dans le jtMpeidu ipouls 41 ndurseuleineiite?dlum sujet à l’dutre, maisehez le même sujet. Gesvariations pourraient dérouter des observateurs qui a Hacheraient une trop grande importance àïcertains .caractères variables tels que ;

1° La hauteur du tracé;

^ La forme du sommet;

5° La nature des irrégularités.

MALADIES Dü CŒUIL

Sur un homme de 57 ans, atteint d’une insuffisance aortique avec palpitations ; le pouls présentai]:;.plu,sieurs tvpes fort différents en apparence :

f° Le type banal consistant en une grande amplitude avec montée verticale, sommet formant pointe, plateau -if petit ■ ümwdon, dwo- nt< obi que .

Fig, 536. — Premier type.

2° Lorsque l’instrument était trop serré et la pression du ressort exagérée, la forme changeait, la hauteur du tracé était moindre, l’action de la force vive ne se faisait plus autant sentir, le crochet était difféîent, "f pbieaj était ruiondi et ieri.idii b? sommet

Fig % 557 Forte pression jdu ressort.

i uôlüans iin autreuinoment, c’était l’amplitude qui dominait £ et te plateau était moins visible', i r t ib

’ * W -Enfin on observait des palpitations avec le type

'$ftfidi& j . nî)a5 ' K { ûm< \ si ; sfioiJcjiqlcq yym nupiiio;.

Ces palpitations, d’un caractère spécial, devaient être, ici, rapportées à l’action de la digitale.

ïïraffses tmdhstancéf dont on peut quelquefois se rendre compte exercent une influence sur la forme des

B 0.pl pî 1: h" f\ O fjjp ff ■ «J 0 pf rj-f „

Un hoidme âgé de 63 ans, hôte habituel des hôpiiâiix^pré^ëiitàît une insuffisance aortique caractérisée, liTausMMfte/^ ^iin^lîhuUlé souffle a ta base du ^MuTr? 3 ]^ deàxîéirie' souffle; plus fort que le premier, s’entendait au niveau du sternum, ét même à droite. 11 n’y avait pas d’autre trouble fonctionnel que des palpitations assez rares, des * ongt stions passagères du h« ;l ''- a - m-mmriiagirs h-no nbolddc-s et épi¬

staxis fréquentes. Grâce à l’immobilité et à un régime tnèsdoux, * cet hornm 0 vivait; d’une vie à la mérité médiocre, mais exempte de graves; accidents, depuis plusieurs années. On ne remontait pas à l’origine de sa maladie. 11 succomba une année après les observations dont il est ici question; on trouva le cœur hypertrophié, les valvules de l’aorte indurées, de façon qu’elles établit insuffisantes, et l’aorte tout à fait altérée* crétacée, dilatée^ etc, Le pouls offrait au doigt la sensa- Lorain. — Pouls. t ‘

v En élevant le bras, on sentait au doigt la brusquerie de bondée sanguine accrue par cette posture, et, en ramenant le bras à la position horizontale, on percevait des différences notables dans la brusquerie du choc et

dans l’amplitude du pouls.,,.. . .

Le tr.acé du bras levé montre une excessive amplitud.e due à la vacuité absolue de l’artère^-' pllst-àdir^ à l’absence de toute tension ; aussi le tracé y acquiert il toute -l’amplitude possible; avec le bras horizontal, on ramène une certaine tension et on di-

lion bien connue dont nous avons parlé plus haut; le tracé sphvgmographique était un type.,et comme un modèle parfait de cette espèce de lésion circulatoire'

Fig. 340.

Dans les moments de trouble, quand le cœur était ataxique et que les convulsions cardiaques survenaient, le tracé offrait une déformation qui en rendait moins nets, les caractères.spécifiques. . :

INSUFFISANCE AORTIQUE ET MALADIES DE L’AORTE. Mïîfic l’amplitude ainsi qüë l’action de la force

ommof* tooq/t nu JifiJo' m/piiîu- •• m -,

En réalité çe pouls si singulier que l’on obtient par 1 le brus levé h 'es b qu e Léxagë ration de l’état ordinaire, et"il pëûLMëmê areivér qüe le béas horizontal donne 1 kà f p®j 1SÎ q# âHÊèlg®é da< lirîïite êsifême'îdeLsohr l^èç e t soit en tout semblable à celui qu’on obtient en levant

avilt eu des hémorrhagies qui avaient diminué la tension artérielle, ainsi que le montrent les deux tracés qui suivent :

; JBras bpmoHtfd.

L’observation qui suit est analogue à la précédente; elle .montre trois ekoses pïmeipalfes : m zkismom anin.i 1 0 Que le poulsest variable d’un jour à l’âutçe^qjjant à rihtensit'é de ses signes caractéristiques, et qu’l est par conséquent nécessaire de ne pas s’en rappeler à un Seul tracé, mais de suivre le malade et de l’observer plusieurs fois; ainsi les deux premiers tracés, quoique qffrant déjà des caractères d’une certaine importance pour un œil exercé, peuvent être considérés,^oirptqe de faiblés spécimens du h pe ;

si iuaq su onp oa

.Ins iy jiisminlg'

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le lira s 1 e v é vertVcàlé-

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Jciv

- Que le pouls recueilli sur ment donne le maximun du tvp

fi^qsfîwb-.^atifeèèbr son ecq jiBnuob

(I) Nous avons. montré plus haut (p. 137) que celte méthode (1 11011 d» bras) amplifiait le pouls non-seulement clans les cas d’insuf aortique, ce qui était connu, mais dans beaucoup d’autres cas et

pouvau7'en^ufï^e B soiTe, «**®*»«i

g 49 ' ' tüli ! ^remïér" trace : bras iiorizbiltaï.

-‘^‘ Quc ee même maximum peut être obtenu à certains moments avec lie bras horizontal;

8 ff RLLQ r,, r r k » -■ - „. . r \ <

?mpfOup. ç 8Ôo ; Eli m£âmm b&s h<m&mtân' ; ? \tn

dS fôsjlfiygmographe ne peut pas toujours rendre avec êfôëlfâide la sensation ressentie par le doigt placé sur l’artère, en ce qui concerne le degré d’amplitude du pouls.

Le tracé sphygrtiographique permet, par contre, d’anah indres et les plus fins détails du pouls,

'ce que ne peut faire le doigt ; mais la pression de l’instrunir lie à écraser ou seulement à gêner l’ex¬

pansion de l’ai 1ère : le tracé cesse d’èire vrai, il est déformé; c’est ce qui arriva; quelquefois lorsqu’on veut obtëftir le tracé du pouls sur le bras levé verticalement. Il peut se faire que les difficultés d’adaptation

vrai. Tel était le cas chez un homme de 59 ans atteint d’ingiffisance aortique; i3hez ce malade, les tracés recueillis.; sur le bras horizontal étaient très-caractéristiques, tandis que le tracé recueilli verticalement ne donnait pas une idée vraie.du pouls :

Le second tracé est encore plus caractéristique';' dn ( y voit, en outrè', des palpitations : * ÜJJ P ' !i n

oi) Fig. 350. — Deuxième tracé r iras horizoatal.

Troisième tracé : bras le

La même observation s’applique aux deux traces suivants recueillis sur un homme de 42 ans, atteint d’affection aortique (athérome). Le pouls pris sur le bras

= - ^-355^ Bras

horizontal est caractéristique, il a toute son amplitftde, lorsque l’instrument est bien appliqué et que la Jression est mise au point, tandis que le tracé est déformé

ppr la faute de l’instrument quand on lève le bras. Nous n’accusons ici que l'instrument; il pourrait se f^ire ÿ cependant que, dans quelques cas, la sensation fournie lorsque le bras est levé donnât lieu de penser qu’en' effelda poussée sanguine, loin d’être accrue, est moins amp|mais c’est là un point qu’il ne convient pas de traiter ici, et qui ne peut être jugé que par des expériences de laboratoire.

On remarquera que les; palpitations ou systoles avortées produisent un tracé où ne se voient point les caractères propres au pouls de l’insuffisance, etgque ces pulsations tranchent par leur forme sur celles qui les précèdent ou les suivent, ainsi que le montre le tracé ci-joint :

Parmi les variétés du pouls de l’insuffisance aortique, il en est une qui donne lieu à un sommet bifide, par suit^eJLa projection et de la chute brusque du levier ; si l’Jri supprimepar lu pensée cette bi futile, on retrouve les trois caractères essentiels qui sont : la grande amplitude, la verticalité de l’ascension, le large plateau :

L’insuffmnee aortique chez jmM (pamLe

plateau j aïonsTnous idité ^ppaÿtiinfoMrf Faaie aQjPJti?qutej sénile -§H ? oRQîi>jft péutojîg pasafôdqfëflfj d’unefaç^nsensiblfeMans-l’iflsnflsancehanFlign^Qlni mieux caractérisée du reste,:si leeu|efeiiaî’iîtrèSrjeuge. Le tra:®é|c(pioSfHt, f mm oBDadêM!

19 anSj .affecté d’une insu.ffisance aortique;fi‘au$he f iy suite d’un rhumatisme, montre en effet tous |es signes, précités, sauf le plateau et le crochet. jgàup

Le pouls de l’insuffisance aortique peut être déformé par suite de diverses circonstances princi¬

palement lorsque les troubles fonctionnels -/accroissent et se compliquent, et que la circulation est extrêmement troublée. ,

Chez un vieillard de 68 ans, affecté d’insuffisance aortique avec - induration crétacée des valvules, de l’aorte et de l’aorte elle-mèmé, et complication de péricardite purulente , la circulation était extrêmement

troublée (il existait en outre du tremblement muscuj a < re % ejfiGviîia nhèa sf of)

bue dg on omrnoii un Jgo iioiJcrioedod ob joiua oJ

INSUFFISANCE AORTIQUE ET MALADIES DE L’AORTE. 26b lorsque survient l’affaiblissement du coeur dans les derniers' moments de la vie, ! avant même lagonie proprement drteyifëj péuls devient plus petit m?n’offre presque pas de caractères indicateurs deda maladie. 1 Sur un homme âge de 44 ans et qui succomba a^uhe' insuffisance- aortique, avec hypertrophie du déur, lésions reconnues à l’autopsiele^ pouls présentait, d’abord, des caractères extrêmement marqués :

iNous retrouvons une deformation analogue a la fin , . . . . • de la sene suivante. ^ •

Le sujet de l’observation est un homme de 08 aris qui a succombé aux suites d’une affection aortique avec légère insuffisance, sans lésions des valvules sigmoïdes de l’aorte. A l’autopsie on trouva un état d’induration de l’aorte avec ulcérations, dépôt crétacé fai-

- - fflt oî 9 b qtJôJjjs siipij i : j oq s J

Les caractères s étaient affaiblis et avaient presque

complètement disparu à la veille de la mort :

saut sa iIlie, large dilatation ampul la ii:e r de l’aprt% près du cœur (sorte d’anévrysme). Le cœur, énormément j hypertrophié, avait des parois de 2 centimètres et demi au ventricule gauche; son poids total était de 950 grammes. L’orifice mitral était légèrement induré.

On peut voir, par cette série de pouls recueillis [tendant une période de un mois, combien le pouls est variable chez un même sujet, suivant lés différentes circonstances naturelles ou artificielles que nous allons indiquer,

Lelpemier tracé est remarquable par l’amplitude et la verticalité de l’ascension.

Fig. 560. '. "

Le deuxième tracé reproduit un des types communs ;s affections aortiques :

jp§rff| Flg - w SjpftSUP

Le^Ôtsièmê' trace'môhtrè"Tàdëî6ï%¥fiœTomenuc par une forte pression du ressort :

INSUFFISANCE AORTIQUE Et MALADIES DE L'AORTE. 26'

^ÏJéJqtaatrièlitië ürâeëëSfreeuëillr sur le brasiëvé vërtterfleWëWPII’J ,‘ÏUÎDO oJ .(omgflVOfls'jj CiJlÜéî) lum t Ij

-irf Jep smoq ol.noidraoo .eiorn nu oh obomaonu Jn,

A la veille de lu mort,, le cœur était épuisé (asy

>tolie); le pouls était déprimé et déformé.

Lorsqu'un état fébrile violent intervient, parcvcrnpîe sous Pin(ïueuee d’une pneumonie. Je pouls de Linsufrisa^^^rfT^epeutppç^^mus^^carïœter^; et ne ise présenter que sous la forme d’un pouls fébrile diciotë, ainsi qu’ôn le verra par les tracés qui suivent.

La fièvre a fait disparaître ici le caractère spécial

sans nevre"

règlement les caractères du pouls ; il devient ir.équeiil, irrégulier, sous l’influence de la fièvre et de la gêne respiratoire.

Chez un homme de 59 ans, atteint d’une affection

aortiquW^icîly^lSttWpMl Üb^çfellif^^^'tê^imWénce

hab LiMài^fe^â e AîJ. u - n P-P- DC ^ 1 B 0 ^ e ^ ui ' ,3at> <W-M^^ îdé -

- Pouls avant la pneumonie.

r : -' ; : ; : •. : Fig. o69. — Convalescence, l’onls géminé-

Complications ultimes . — ,

complications ultimes, et que la circulation s’embarrasse, le pouls perd ses caractères spécifiques et devient irrégulier, petit, inégal.

Chez un vieillard de 71 ans, qui a succombé a une cirrhése avec emphysème, pulmonaire, -accompagnée d’une hypertrophie du Cœur, sans lésion des orifices,

Fig. 368 — Pouls modifié par la pneumonie.

type géminé.

le pouls offrait d’ahord les caractères de la sénilité modifiés et amoindris, à la vérité, par la fièvre. ■,

Dans les derniers t venu petit et irréguliei

Poids comparés de la radiale et de la carotide et tracé

} lé } ÿdttÿ-ilhbs

l’insuffisance aortique, sur d’autres artères qüe ; la radiale, et l’on y retrouve les mêmes caractères accusateurs de la maladie; on y retrouve également les varia-

. Sur un homme de 51 ans, atteint d’une insuffisance aortique, on recueillit les tracés de la radiale, de là carotide et du cœur lui-mêine. ' M '"' */' '

MALADIES ;DÜ -CŒUR.

îïiSfïB^fsefiy nu l'i^ 575 . __ p 0 uls dè'là carotide.' " .. .

.loriàins sniéSëva tsî énsb oiléfiàcg ^ubb Si Itsob siâinBîEî 6»,

, 63 | 0 R |hlî| 5 ^^ fefôWfe H

• . V ; - itm-zssï gnoiis^Tdado

On trouvera des exemples semblables dans une,.publication récente faite sous l’inspiration de M. Marey, par MM. Liouville et. Tridon. ( Ârchiv . de phys^lSfiQ^.^ H étrécissement aortique. — Le rétrécissement aortique, sans signe d’insuffisance, est rare. On le comprend, difficilement; cependant il en existe des exemples cliniques, et l’autopsie a quelquefois confirmé ce diagnostic. 11 est important de rechercher si Tins,trament enregistreur fournit quelques signes à ajoutera ceux qui permettent de formuler un semblable diagnostic. Bien que nous ayons eu rarement l’occasion d’observer des cas semblables, et que par conséquent lions.soyons tenu à une grande,rç§ejye l dan$ nos.:#ppré-

cia fe|.pe^°iine lle s, cependant il nous a paru que le sphygmographe pouvait, dans ces cas, rendre quelques serpcës;. •

M. Marev s’exprime ainsi sur ce point (1) :

« On peut aussi, dans bien des cas, constater un changement dans la manière dont le sang pénètre dans le système artériel.

« J^Qpdip sanguine franchit plus péniblement ! ’étroit^passage ventriculo-aorlique ; de là résulte un changement dans la forme du pouls artériel, qui présente une période d’ascension plus longue que de coutume. Cela se traduit, dans le tracé, par une courbe au lieuIf'une ligne verticale, au début delà pulsation. »

M. Marey donne un tracé recueilli sur le schéma, et trois tracés pris sur l’homme ; bien que la théorie indiquée soit satisfaisante, les tracés ne sont pas suffisamment probants.

Il était donc désirable que ces expériences et ces observations fussent continuées jusqu’au moment on l’on rencontrerait dés exemples plus démonstratifs. Les tracés que nous donnons nous paraissent combler cette lacune-

lift malade, âgé de 35 ans, présentait, à Pau seul talion du cœur, un souffle rude, prolongé, qui occupait lé premier temps ét le petit silence, à la base. Il existait; lin frémissement cataire qui se sentait très-netfernerif à la main dans la partie supérieure du sternum. ’Oh’îi’éhtendait aucun bruit anomal au second temps.

"6ette maladie paraissait être: survenue à la suite d’un

Rhumatisme articulaire aigu.

’Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang, p. 501.

Or, chez ce malade, le pouls présentait sur le tracé sphygmographique des caractères rarement observés, et qui appelaient une interprétation.

Nous avons recueilli sur ce malade un .grand nombre de tracés, parmi lesquels nous en avons choisi trois, qui montrent les caractères de la maladie de plus en plus et graduellement accentués. Ils ont une physionomie commune, et qui les différencie immédiatement de toutes les autres formes connues du pouls,.

Le tracé, dans son ensemble, est arrondi et présente une montée oblique, et non verticale. On n’y voit pas du tout la brusquerie, l’ampleur, la verticalité, le croehct> le plateau horizontal ou descendant ou curviligne, de l’insuffisance aortique, ou pour mieux dire des affections aortiques.

Le premier tracé est le moins caractéristique ; on y retrouve cependant déjà des indications d’une certaine valeur :

Fig. 376.

A la vérité, ce tracé a été recueilli au moment où le malade était atteint d’une affection fébrile accidentelle, qui modifiait momentanément l’état habituel de sa circulation.

Le deuxième tracé est bien plus caractéristique ; on

RÉTRÉCISSEMENT' 'AURTlQUE. I7I

y 'iitj pôur ainsi dire, le trouble mécanique, et l’on peut llirterpréteF de'là nianïèie suivahtë? ïë 'premier mouvement donne lieu à iiiie âscënsiori'produite par i’impülsioti communiquée à toute la colonne 5 sangûine, MSis 'uîi lf èb 5 stàcle' i drrêfc'e ce iriôuvement qui se conti- ?lh#4î0(é#Musdl ^Më^^iMd^sëâSSiéffdëritéMet-îi^sl oblique :

Ilg. oll.

troisième "traeé donne ces caractères pour ainsi direà leur maximum ;

9 ïib xudim înoq jjg «.supliiofi 9 Misai)|u 8 Hi'l 9b ougif :

a e fa

iSÊS mmÉsa

Fig: 378 ■ ■ ■ ‘ ia'i ‘t ' • £j '

ns intéressant, cependant il ï cite p.trfii ulonle qnil lut rr. neiiii un jr :•< munirn de id an h tonviksieni d'un rliunialiuim rrculaire aigu, et (jui présentait les signes cliniques du rétrécissement aortique.

si u i WÊBBÊÊBSÊÊBSSSBBSfà

ob loundro bu J inomàilfenocfî 1

Un homme âgé de 56 ans entra à rhôpital Saint- *Antbi^^dâiis f lës »prèiüiëës' joubs du- itidié 1 dë' ndtèm- Lorain. — Pouls- ^8

bre 1868. Il était très-oppressé, sans sommeil, orthopnéique. Ses poumons étaient engoués; il avait un peu d’œdème des jambes. Il nous affirma n’avoir jamais eu de rhumatisme articulaire aigu. Oppressé depuis longtemps, il venait à l’hôpital pour la première fois. On entendait un souffle à l’orifice aortique. La digitale administrée à dose de 0 gr ,30 (poudre) n’amena aucun soulagement, et le malade quitta l’hôpital au bout de quelques jours. Il y rentra vers le 22 novembre, et il succomba sous nos yeux, le 26 novembre, pendant la visite..

Voici les observations qui furent faites siir ce malade :

Lors de son premier séjour, on reconnut facilement l’affection du cœur. Cet organe offrait un volume énorme accusé par une matité étendue. On entendait distinctement un souffle dominant au premier jtemps et à la base, vers le sternum. Par moment on doutait qu’il y eût souffle au premier temps. Le siège et le temps indiquaient une affection de l’orifice aortique, et, en poussant plus loin la spécialisation, on était tenté d’affirmer un rétrécissement de l’orifice aortique. Cependant un pareil diagnostic°ne pouvait être établi sûrement par l’auscultation seule. Rien n’est plus rare que le souffle unique au premier temps à la base, à moins qu’il ne s’agisse d’.une anémie ou d’une fluxion rhumatismale aigue du cœur. Autrement, une vieille maladie du cœur avec un souffle rude et prolongé au premier temps, à la base du cœur, est l’exception. Ce sont habituellement deux souffles que l’on entend, l’un

au premier et l’autre au deuxième temps (rétrécissement et insuffisance). Le rétrécissement vrai est assez rare, il y a plutôt induration des valvules, mais non tendance réelle à l’oblitération ; et habituellement l’aorte participe à la maladie autant au moins que l’orifice lui-même.

L’examen du pouls devait rendre ici des services au diagnostic. Le pouls était médiocrement rapide (84) et ne donnait pas lieu à la sensation dite de Corrigan ou de Hope ; il n’y avait pas choc brusque, ni forte ondée ; en élevant le bras on diminuait le pouls au lieu de l’accroître. C’était plutôt un pouls mou, ondulant, d’un faible déplacement, et ne donnant pas de choc, en un mot un pouls de rétrécissement aortique. Point d’irrégularités.

Le sphygmographe vint encore à.notre aide, ainsi qu’on peut le voir sur le tracé ci-contre : le pouls donnait un tracé ondulant à montée lente et oblique. C’était le tracé que l’on devait trouver s’il s’agissait * d’un rétrécissement de l’orifice aortique, c’est-à-dire dans le cas où l’ondée sanguine passerait lente et petite à travers un orifice rétréci, et comme à frottement. Théoriquement, le tracé devait être tel quon le voit ici.

Fig. 580.

Ainsi le diagnostic s’appuyait à la fois sur l'auscultation et sur les sigues sphygmographiques.

Le malade mourut. On trouva le coeur hypertrophié et l’orifice aortique du cœur tellement rétréci par suite d’une dégénérescence crétacée ides valvules, que le sang ne pouvait passer que; pari une- fente étroite. Il n’y avait pas insuffisance, , les valvules étant, aii contraire au contact l’une de l’autre, de .sorte qu’on: né voyait; pas d’abord d’tirificeL ; ;

Brondgeest (d’Ütrëcht) rapporté l’observation suivante : chez un malade, à droite du sternum, entre la quatrième et la cinquièmë côte, on entendait un souffle rude et fort, qui se prolongeait datis l’aorte et les carotides. La main sentait un frémissement cataire,qui se propageait jusqu’au-dessus des clavicules. Le malade se plaignait de violentes palpitations et. d’étouffement.. On diagnostiqua un rétrécissement aortique. L’obliquité de la ligne d’ascension, l’absence du polycrotisme et la grande largeur horizontale du sommet, permettaient de faire ce diagnostic. On trouva, à l’autopsie, des excroissances papillaires sur les valvules sigmoïdes, et l’orifice aortique tellement rétréci, que, vu de l’intérieur du ventricule, il semblait bouché complètement.

Rétrécissement de l'orifice aortique du cœur. Remarquable action de la digitale. — J’ai observé sur tin homme âgé de 65 ans tous les signes d’un rétrécisse^ment aortique sans insuffisance;. On entendait au niv veau de la première pièce du sternum un énofnié souffle rude qui commençait avec la systole et s’arrêtait ayant.la diastole. Cet homme avait eu, trois ans ayant, un rhumatisme articulaire. Depuis quatre mois il éprouvait de l’oppression et il avait de l’hydropisi;e des parties inférieures du corps.

Le pouls .offrait des caractères I trèsrintidressants ; il était très-régulier, très-fort et très-lent. Le malade

n ayant jamais été traité et n’âyaiit absorbé aucun médicament, on ne pouvait pas soupçonner, ici, l’action de’la digitale. Il fut tenu en Observation pendant plusieurs jours sans qu’aucune médication lui fût appliquée.

Le cœur était modérément hypertrophié et nullement ataxique. Il n’y avait aucun signe de ce que Beau appelait asystolie. En un mot, le cœur faisait face aux difficultés de la circulation et notait point troublé. La lenteur du pouls s’expliquait peut-être en vertu de cette loi posée par M. Marey, à savoir que le cœur se meut d’autant plus lentement qu’il supporte une charge plus forte. Or le rétrécissement constituait un obstacle capable de ralentir les battements du cœur. La force, du pouls (amplitude et dureté) s’expliquait également par ce fait que le cœur, battant moins vite, devait à chaque systole pousser dans les artères une plus grosse ondée.

Tels étaient les caractères du pouls dont on pouvait se rendre compte par le simple loucher.

Le pouls battait 32 fois seulement par minute. L’auscultation diurne se faisait à peine sentir. Deux ou trois pulsations de plus, quelquefois quatre, tel était l’accroissement du pouls vers le soir, alors même que le malade avait marché.

Le sphygmographe fut appliqué tous les jours. On remarqua tout d’abord que le tracé présentait une singulière obliquité dans la ligne d’ascension, laquelle s’éloignait notablement de la verticale et. formait une véritable courbe allant se fondre avec la ligne de des-

cente, sans qu’il fût possible de trouver rien qui ressemblât à un sommet. C’était bien là le pouls du rétrécissement aortique, tel que M. Marey l’a signalé, tel qu’il a été observé depuis par de nombreux auteurs et tel que le donnent les appareils schématiques. Il n’y avait, pas apparence de dicrotismé, ce qui rentre encore parfaitement dans la théorie. On voyait, pour ainsi dire, sur ce tracé, la marche du sang passant péniblement et lentement à travers l’orifice du cœur rétréci.

Fig. 381.;— Rétrécissement aortique.

Ce premier tracé avait été obtenu avec une trèsfaible pression du ressort, de façon que les défauts tenant à l’instrument étaient autant que possible supprimés, du moins en ce qui concerne les modifications que peut imprimer à la forme des tracés une trop-forte pression du ressort.

Si nous voulions étudier ce pouls en modifiant la pression, nous serrions la vis et alors le pouls nous apparaissait un peu différent. L’artère comprimée recevait au niveau de la compression un choc plus brusque, la ligne d’ascension prenait soudain là direction verticale avec le crochet tenant à l’inertie du levier ; mais en regardant avec attention on voyait bien que, ce premier choc une fois passé, la ligne représentant le sommet et qui marquait la durée et, pour ainsi dire, la forme de la systole du cœur était

toujours, comme avant, oblique, ascendante et presque courbe.

Fig. 382.

Cette disposition intéressante était encore plus marquée dans d’autres tracés, par exemple sur le suivant :

Nous n’avons trouvé, dans aucune des publications qui ont été faites jusqu’ici, aucun tracé plus expressif ni plus démonstratif que ceux-ci.

Bien que ce malade ne présentât que de faibles signes d’un embarras direct de la circulation artérielle, cependant l’infiltration de ses jambes et un commencement d’ascite dont il était atteint, justifiaient suffisamment l’emploi de la digitale. Je lui administrai, le premier jour, 30 centigrammes de poudre; le second et le troisième jour, la même dose ; et le quatrième jour, 1 gramme en deux doses de 0 gr ,50 chacun. La digitale administrée pendant les trois premiers jours avaî| amené le pouls au chiffre de 28 ; vingt-quatre heures après l’administration de 1 gramme de digitale, le malade éprouvait un malaise qui nous obligea de sus-

pendre immédiatement l’emploi du médicament ; il avait des nausées, des vertiges et une respiration accélérée (32 par minute). Or son pouls était d’une lenteur telle, qu’il descendait à un chiffre dont il n’existe pour ainsi dire pas d’exemple : 26. Nous ferons observer, ici, qu’il v a deux points à considérer dans ce fait :

1° Un pouls extrêmement lent avec 32 inspirations par minutes; Ce n’est pas ici le lieu d’examiner cette question de la fréquence comparée du pouls et de là respiration ;

2° La digitale ralentit le pouls même chez un homme qui a déjà le pouls très-lent; et elle le ralentit presque dans les mêmes rapports ; en effet, un pouls tombant de 34 à 27 donne les mêmes proportions approximativement qu’un pouls tombant de 70 à 58. ; :

11 était intéressant de rechercher, ici, l’influence perturbatrice de la digitale, elle ne fît pas défaut. Le pouls qui, observé chez cei homme depuis le 19 août jusqu’au 30, n’avait pas présenté une seule fois une irrégularité dans son rhythme, devint irrégulier immédiatement après l’intoxication par la digitale, ainsi qu’on peut le voir sur le tracé suivant, où la première pulsation est distante de la seconde de 45 millimètres,. tandis que la seconde n’est distante de la troisième que de 32 millimètres et demi.

Fig,. 584. — Action de la digitale.

; Si le lecteur a eu la patience de lire et de regarder tout ce qui précède, il demeurera convaincu que la sphygmographie ne peut pas être' classée parmi les moyens accessoires du diagnostic et qu’en tout cas elle est cause que le pouls est examiné minutieusement. .

Nous devons répéter ici ce que nous avons dit plus haut à propos de l’insuffisance aortique : il existe dans la nomenclature classique deux expressions qui sont le plus souvent accolées l’une à l’autre, c’est : rétrécissement et insuffisance.

On est habitué à entendre un souffle aux deux temps à la base du cœur quand il y a insuffisance aortique. Quelquefois le deuxième bruit•. seul existe. Rarement il y a un souffle au premier temps rude et significatif (nous ne parlons pas du souffle doux de l’anémie) sans souffle au deuxième temps. En d’autres termes, si le rétrécissement avec insuffisance est commun, le rétrécissement seul est rare.

Ce mot de rétrécissement est d’ailleurs employé à tort 1 dans tous les cas où il y a souffle rude au premier temps et à la base ; car il peut se faire qu’il y ait non pas rétrécissement vrai, mais défaut de souplesse, induration de l’orifice, ce qui n’est pas synonyme. Et, en effet, que l’on regarde les tracés fournis par le pouls, qu’on se reporte même à la sensation tactile que donne le pouls dit de Corrigan, dans le cas. ou il va précisément un souffle aux deux temps; ne voit-on pas que ce pouls large; plein; dur, vibrant, soudain, à montée verticale, à grande amplitude, exclut toute

idée de rétrécissement ? Le rétrécissement, on le verra dans un pouls petit, oblique, qui ne donnera ni les memes sensations, ni le même tracé que le précédent, .l’indique donc ici l’abus que l’on fait dans le langage classique de la médecine du mot rétrécissement aortique.

Chez un jeune homme âgé de 22 ans, atteint d’hypertrophie du cœur avec souffle permanent, rude, au premier temps, à la base, il existait des palpitations et de l’essoufflement. Ce malade avait eu un rhumatisme articulaire aigu. La maladie du cœur, existant depuis plusieurs années, obligeait ce malade à prendre souvent du repos. On aurait pu diagnostiquer un rétrécissement aortique, mais comment accorder cette expression avec le tracé du pouls recueilli chez ce malade? Ce tracé est large, ample, à montée verticale (induration aortique ). L’aortite a trop été oubliée dans le rhumatisme.

Fig. 385. — Souffle au premier temps, à la base.