ANALYSE DES TRACÉS SPHYGMOGRAPHIQUES

un tube élastique d'un diamètre de 2mm,5. Nous concluons de là que la force d'un pouls modérément développé correspond à une différence de pression d'environ 60 millimétrés de mercure, dans l'artère radiale, et à un poids de 5 grammes. La pression du ressort est tempérée par la résistance élastique de l'artère;

7" En ce qui concerne la courbure ou flexion du ressort, proportionnelle (dans les limites que nous avons dites) au poids qui presse sur lui, l'excès de pression des liens peut influer un peu sur la hauteur de la courbe ;

S0 Quant à ce qui est des vibrations, on peut dire qu'il n'y a pas lieu de tenir compte des mouvements propres du ressort;

9° Sous l'influence de chocs rapides, le levier subit une ascension très-êlevèe; il cesse alors d'être en rapport avec le ressort;

10" Le levier après s'être levé, fait une chute profonde. Pour expliquer la possibilité du fait, nous devons supposer qu'il se meut dans un plan vertical;

11° Quand le levier est tombé bas, il arrive à exécuter des vibralions qui vont décroissant d'amplitude et de durée. La durée moyenne est de 2/52 à 1/52 de seconde. L'augmentation des frottements est vraisemblablement la cause de cette cessation des mouvements ;

12° Quand le sphygmographe repose sur un conduit élastique, cette chute profonde du levier n'a pas lieu, et par conséquent ces oscillations consécutives disparaissent;

l 'i" Le seul défaut que puisse, apporter le levier dans la courbe, est de s'élever quelquefois trop haut;

15" L'irrégularité de la marche du mouvement d'horlogerie rend moins certaines les indications sur les changements de pression du sang; ■

16° Les courbes du sphygmographe ne nous donnent point de certitude, quant à la pression dans les artères, mais il n'en est pas de même pour les changements dépression.

Explication des tracés. — Chap. u. — Historique. — Outre Marey, un grand nombre d'écrivains, tels que Naumann, Duchek, Landois, Brondgeest, Koschlakoff, Wolff, et nous ne les nommons pas tous, se sont occupés de l'explication des courbes et de leur si- Loj-.AiN. — Pouls. 5

unification. Il faut placer en premier lieu l'ondée dicrote qui se présente dans le pouls normal, et pour laquelle un grand nombre de théories ont été proposées, dont aucune n'est au-dessus de toutes les objections. L'auteur jette d'abord un rapide coup d'œil sur l'historique : Suivant Marey, la ligne d'ascension est l'expression de la dilatation que l'artère éprouve sous l'influence de l'ondée sanguine qui la pénètre; sa direction et sa forme nous font connaître comment se fait celte réplétion de l'artère. Plus le Ilot est rapide, plus la ligne est portée haut. Celle-ci est la résultante de deux mouvements, l'ascension du levier et le mouvement de translation de la bande de papier. La ligne que décrit le levier est un arc de cercle d'un très-grand rayon qui, en raison de l'insignifiance de sa courbure peut être considéré comme une ligne presque verticale; le mouvement du papier peut être considéré comme horizontal. Par un rapide afflux de l'ondée sanguine dans l'artère, la ligne d'ascension est à peine déviée de la verticale ; dans le cas contraire, cette ligne est fortement inclinée.

Le sommet d'une courbe sphygmographique est la rencontre de la ligne de montée et de la ligne de descente. Si ce sommet présente une étendue plus ou moins considérable, Marey pense que cela doit être attribué à un équilibre entre la quantité de sang qui afflue vers l'artère et celle qui s'en écoule. 11 tient pour certain que la grande étendue du sommet est duc à l'état athéromaleux des artères qui prive celles-ci de leur élasticité et les empêche de se vider facilement.

Duchek remarque à ce sujet que, en ce qui concerne un semblable état pathologique , cette explication du sommet élargi peut être juste, mais que l'on peut admettre la possibilité que, pendant la durée de l'écoulement du sang à la périphérie, et dans les artères dont l'élasticité est normale, il se fasse une sorte de temps d'arrêt, après que les artères sous la pousséé du courant sanguin ont atteint la dernière limite de leur distension. 11 lui paraît plutôt qu'un sommet arrondi doit être produit par les influences déformantes qu'exercent les tissus placés entre l'artère et le sphygmographe (muscles, fascia, peau) sur la forme de la courbe.

Par cela môme que l'artère est plus superficielle chez un homme maigre, nous voyons chez celui-ci le sommet du tracé être plus pointu que lorsque nous examinons l'artère profondément placée

LE DICROTISME. G1

et couverte d'un fascia chez des individus doués d'un fort pannicule adipeux. Si le sphygmographe n'est pas bien appliqué sur le bras, le sommet peut aussi être arrondi, parce que l'artère est trop ou trop peu comprimée par le ressort.

La ligne de descente est la composante la plus remarquable de la courbe sphygmographique. La petite ondulation qu'elle accomplit nous montre que le dicrotisme est un phénomène normal. C'est le résultat le plus intéressant que nous ait donné le sphygmographe de Marey.

Déjà les anciens avaient reconnu que dans certaines maladies, le pouls exécutait deux battements : le premier plus fort et le second plus faible. On a appelé ce pouls : dicrote, et le fait : dicrotisme. Galien fut le premier qui expliqua le lait par les vibrations produites dans les parois des artères pa d'afflux du sang. Albers (1) pensa expliquer le dicrotisme par deux contractions du cœur se suivant à une courte dislance. L'auscultation nous apprend cependant que les ventricules pendant la durée du dicrotisme ne se contractent qu'une lois. D'après Parry et Hammernjk, la première pulsation se protluit durant la systole, et au contraire la seconde a lieu par suite du changement de longueur survenu dans les artères, qui, étant courbées pendant la systole, redeviennent droites par la diastole. Volkmann (2) pensait que la contraction du cœur se propageait dans l'ondée sanguine avec une vitesse différente de celle communiquée aux parois, et supposait que le dicrotisme du pouls pouvait résulter de ces deux systèmes d'ondes.

Lorsque, plusieurs années après, on vint à étudier les caractères du pouls par le moyen d'un appareil, Chelius découvrit un des premiers, en 1850 (3), que le pouls est dicrote à l'état normal. Son appareil consistait en un tube rempli de mercure, qui était bouché par une membrane en peau. Cette partie était appliquée mu' le pouls. Sur le mercure était placé un flotteur muni d'une plume qui enregistrait les mouvements du mercure. Il reconnut que le mercure du tube, pendant sa descente, faisait encore de petites oscillations ascendantes. Vierordt (4) , qui opérait cinq

(l) Albers, Allgemien. Patk., 1844.

(•2) Volkmann, Hxmodynamik, p. 114.

(3) Prager Yierleljalirssclirift, 1850, l'>. XXI.

(i) Vierordt, Lehre vom Arterienpuls, 1 855, p. 55.

années après, trouva aussi, souvent, le pouls dicrote dans l'état normal. Il croyait cependant peu à la possibilité de ce dicrotisme normal, supposant qu'il pouvait être produit par quelques dispositions propres à l'instrument.

Ave.: son appareil plus parfait, Marey a trouvé le dicrotisme à peu prés constant. 11 fil remarquer que l'ondée dicroJe s'observe habituellement, sur la ligne de descente, et fut le premier qui n'hésita pas à faire dériver, par une gradation insensible, ce dicrotisme normal du dicrotisme patbologique.

Vierordt, Meissner et Fick expliquèrent le soulèvement dicrote par un mouvement propre du levier. Nous avons montré plus haut le mal fondé de cette opinion. Déjà précédemment Marey avait donné une théorie pour expliquer ce dicrotisme.

S'appuyant sur l'observation de Beau, à savoir que le dicrotisme ne s'observe jamais dans les artères des membres inférieurs, il l'expliqua par une réflexion de l'ondée sanguine sur la bifurcation iliaque de l'artère aorte. Mais une application de son sphygmographe aux artères de l'extrémité inférieure lui apprit que celte observation, sur laquelle sa théorie était fondée, manquait de justesse.

Dans son grand ouvrage sur la sphygmographie, Marey essaye d'expliquer ce dicrotisme par la vitesse acquise du sang. L'expérience lui avait appris que, lorsqu'on comprimait de l'air dans un tube élastique, le spbygmographe appliqué sur ce tube n'enregistrait point de courbe dicrote ; que le dicrotisme apparaissait si, à l'air, il substituait l'eau clans le tube ; que ce dicrotisme s'accroissait s'il substituait à l'eau du mercure. 11 pensait donc que l'ondée sanguine, par suite de la vitesse acquise, était dérangée de son état d'équilibre, et, par suite de la résistance opposée à la périphérie, refluait en arrière vers le centre, où, par suite de l'occlusion des valvules semi-lunaires de l'aorte, il se produisait une véritable ondée. Marey s'appuie sur une expérience de Chanveau. [Dynamomètre introduit dans la carotide d'un jcheval... (Voy. Marey).]

D'après la théorie de Marey, le dicrotisme devrait être d'autant plus grand, que l'artère est plus éloignée du cœur, parce qu'il dépend de la vitesse acquise et que celle-ci croit en raison de la masse mise en mouvement,

LE DICUOTISME

A peu près à la même époque, Buisson produisit, dans sa dis: sertalion inaugurale, une autre théorie, qui a trouvé beaucoup de crédit: Suivant cet auteur, le dicrotisme résulte de ce qui suit : Par La systole, le ventricule envoie dans les artères une ondée qui, portée à la périphérie, met tous les vaisseaux dans l'état de pression et de dilatation. Quand ceu.v-ci sont parvenus à cet état, le sang, par suite de l'élasticité et de la contractililé des vaisseaux, est poussé, partie en arrière vers le cœur, partie dans le système capillaire. La partie de l'ondée, qui est foulée vers le centre, est repoussée par les valvules semi-lunaires, et reflue alors comme la première ondée positive de nouveau vers la périphérie.

Duchek (1), principalement à la suite d'expériences faites par lui avec le sphygmographe dans des cas pathologiques sur un malade atteint d'une destruction partielle des valvules semi-lunaires, trouva un dicrotisme très-évident; dans l'artère métatarsienne, ce dicrotisme était aussi marqué que dans l'artère radiale; ce dicrotisme lui semble aussi n'être pas accru par l'augmentation de l'action du cœur. L'ondée dicrotique manquait presque entièrement dans un anévrysme de l'artère brachiale, tandis qu'il était très-apparent dans l'artère radiale. Il tint, en se fondant sur ces faits, le dicrotisme pour un phénomène qui se produisait non par le centre et dans l'ondée sanguine, mais dans l'artère elle-même, et. par suite de l'état (pie le mouvement d'onde produisait dans les vaisseaux élastiques. Cette assertion vague était fondée, d'après cet auteur, sur ces mots de Ludwig (2) : « Le second battement du pouls est la conséquence de l'élasticité dé la première ondée. »

La théorie de Buisson a trouvé un chaud défenseur en Naumann. Celui-ci a expérimenté, avec son appareil composé de tubes élastiques, où l'ondée était produite par le jeu d'un cœur artificiel muni de valvules. Les courbes qu'il obtint ainsi étaient absolument semblables à celles de Marey. Avec une destruction soit totale, soit partielle des valvules qui imitaient les valvules semilunaires, il put soit rendre très-petit, soit faire disparaître coin-

(1) Duchek, Ueber den Arterienyuk, in Wiener med. Jahrbùcher, 1862, IV, p. 49.

(2) Ludwig, Lehrbuch der Physiologie den Nenschen. 2a Aufl. 1861, 11, p. 171.

plétement le dicrotisme. Lorsque son appareil enregistreur était situé tout près de l'endroit d'où l'ondée était envoyée (cœur), l'onde dierolique était plus grande que lorsqu'il était placé plus loin. De même la longueur de la première ligne de descente était proportionnelle à l'éloigneinenl du manomètre par rapport à l'endroit où l'ondée prenait naissance.

En comparant le pouls de l'artère carotide avec celui de la tibiale postérieure, il arriva à un résultat diamétralement opposé à celui de Marey : l'ondée dicrotique était plus grande dans L'artère carotide que dans l'artère tibiale. Il expliqua comment Duchek n'avait rien trouvé de semblable, par une différence dans la sensibilité du sphygmographe. Les autres objections de Duchek ont été aussi combattues par Naumann. Il fit remarquer que, dans les cas où les valvules semi-lunaires de l'aorte sont détruites, le dicrotisme pouvait encore être produit par la clôture de la valvule intérieure du ventricule gauche. L'absence du dicrotisme dans un anévrysme de l'artère brachiale, alors que ce dicrotisme était très-apparent dans la radiale, s'expliquerait par l'affaiblissement que l'ondée dicrotique, déjà petite, devait avoir subi nécessairement dans un canal agrandi outre mesure.

Peu de temps après, Landois (i) examina ce même phénomène du dicrotisme. 11 expérimenta, comme Naumann, sur des tubes élastiques. Il produisit l'ondée à l'aide d'un éfau de cuivre qu'il fermait et ouvrait alternativement. 11 arriva au même résultat que Naumann. Il trouva aussi que plus le sphygmographe était éloigné de l'origine du flux, plus les seconds battements étaient petits et nombreux. Cette multiplication des oscillations secondaires conduit nécessairement à penser que l'ondée, pendant la durée du long chemin parcouru par elle, a le temps de refluer plus d'une fois vers le centre et d'en être réfléchie. Pour montrer aux yeux ce dicrotisme, l'auteur plaça un morceau de tube de verre dans le tuyau élastique, où l'ondée était conduite. Dans le tuyau de verre était suspendue une feuille d'or. Cette feuille d'or fut d'abord portée, par le courant entrant, vers la périphérie, puis retourna au centre; mais, pendant que ce second mouvement avait lieu, sur-

(1) Landois, Die normale Gestult der Pulscurven (Arehiv fur Anatomie, Physiologie, u. ivisse)isch. Med., 1864, p. 77).

LE U1CR0TJSME. 71

vint encore une petite oscillation qui la repoussa vers la périphérie.

Par ses expériences sur le pouls, Landois s'est convaincu que le pouls, dans les grandes artères placées près du cou, était tricrote ; que ce n'était pas seulement un soulèvement, mais deux que présentait la ligne de descente. Il trouva, en même temps, que la ligne d'ascension dans certaines circonstances, aussi, pouvait consister en deux lignes coupées par une petite ondulation, et il proposa la terminologie suivante (1) : il nomma le pouls: simple, quand il est dépourvu d'ondulations dans la ligne d'ascension et dans la descente ; anacrûtique quand il y a ondulation de la ligne d'ascension, et catacrotique quand il y a ondulation de la ligne descendante. D'après le nombre des ondulations, il divisa les pouls en anadicrotiqtte, aatiatricrotique, katadicrotique, etc.

Comme Naumann, Landois remarqua que La distance entre l'ondée dicrotique et la ligne ascendante était plus grande dans les artères éloignées que dans les artères rapprochées du cœur.

Landois, Traube (2) ctWolff (3) reconnaissent dans la courbe du pouls de l'artère radiale le hiératisme, à l'état normal. On voit en effet, dans leurs courbes, dans la première partie de la ligne de descente, avant l'ondée proprement dite dicrotique; un autre petit soulèvement. Cela disparait quand on applique le sphygmographe sur des artères très-éloignées du cœur. Ainsi , Landois a trouvé le pouls tricrote dans l'artère fémorale, et dicrote seulement dans l'artère dorsale du pied. Wolff a trouvé qu'en général le pouls devenait dicrote lorsqu'il était très-accéléré. Pourtant Lan dois a rencontré, avec une fréquence de 181 pulsations à la minute, le tracé de l'artère crurale dicrote, tandis que, dans l'artère dorsale du pied, il n'y avait pas de dicrotisme.

Ces ondulations du pouls sont perceptibles, même à la vue et à l'oreille. D'après Landois et Wolff, on peut chez l'homme, quand l'artère radiale est très-superficielle, voir le pouls lui-même battre à trois temps. Le plus grand soulèvement est isochrone au choc du cœur, les deux petits ont lieu pendant la contraction de l'artère.

(1) CentralblaU fur die'medic. Wissensch., 1865> n" .">().

(2) Landois, Traube, Med. centr. ZeiL, 1860, n' 95, et Wolff, Characerisiik des Arterienpuls, p. 10.

(5) Wollï, loc. cil., p. li'2.

Wolff (I) a vérifié la présence de ce Iricrotisme quelquefois dans l 'artère radiale; d'après lui, on peut le sentir souvent, dans l'artère radiale, chez des individus inaigres.

Par l'application du stéthoscope sur l'artère radiale, il est arrivé au même résultat : il entend trois murmures, dont le premier est long, les deux suivants sont courts. Les murmures s'entendent encore mieux sur l'artère cubitale que sur la radiale. Le loucher et l'auscultation du pouls lui ont donné de grandes différences, qui correspondent à celles des tracés sphygmographiques. Il a employé concurremment les deux méthodes, en y joignant le comptage du pouls et l'examen de la température. 11 arrive à celle conclusion, que l'on peut très-bien se passer du sphygmographe, et qu'en somme, de tous les moyens de connaître, il faut éloigner les plus compliqués, et se borner aux plus simples et aux plus sûrs.

A la fin de son étude, Landois fait, encore mention de courbes qu'il a obtenues par l'application du sphygmographe sur des tubes élastiques, courbes où la ligne systolique n'était pas simple, mais composée de deux lignes et plus, qui semblaient indiquer qu'il y avait une ondée dicrote dans la ligne systolique. Cette courbe anadicrotique fut obtenue lorsqu'il laissait longtemps ouvert le robinet par lequel affluait l'eau dans le tube, et que le sphygmographe était appliqué sur un point éloigné de l'origine du flot.

Traube (2) a obtenu des courbes semblables sur des malades qui avaient une dilatation et une hypertrophie du cœur, et chez qui la systole se faisait lentement, à cause de la grande masse de sang que le cœur, affaibli par sa dilatation et peut-être aussi par l'altération régressive de son tissu, devait faire passer dans les vaisseaux. Il trouva aussi la même courbe chez d'autres malades. Le pouls anacrotique est devenu d'une grande importance pathologique par les observations de Bamberger, Geigel et Friedreich (3) sur le pouls veineux que l'on observe dans l'insuffisance de la valvule tricuspide. D'après ces observateurs, le pouls veineux serait

(1) Characlerisiik, etc., p. 142.

(2) Traube, Med. centr. Zeitung, 1860, n'95.

(5) Bamberger, Beobachtungen iïber den Venenpuls {Wûrtzburg med. Zeitsch., 1863, IV, p. 252); Geigel, ibid.,\). 284, et Friedreich, Deutsches Arch. f. klin. Med., 1865, p. 241.

VARIÉTÉS DU DICRO'llSME. r/5

toujours fortementemacrotique. La ligne systuli({iie consiste eu deux pai ties se suivant l'une l'autre. La -première est courte, oblique, précède la systole du cœur, et est produite sous l'influence des contractions de l'oreillette droite ; la seconde est plus longue, beaucoup plus verticale, et coïncide avec la systole du cœur et rèsullede la contraction du ventricule droit. Ce dicrotisme systolique du pouls veineux avait été signalé déjà depuis longtemps par Gendrin (1843) qui en avait donné une explication. Dans un grand nombre de courbes de pouls veineux obtenues à l'aide du sphygmographe de Marey, on voit aussi une ondée dicrotique dans la ligne descendante, ce qui est facile à expliquer. Friedreich y voit une réflexion de la paroi interne du cœur droit, comme celle admise par Naumann pour expliquer le dicrotisme artériel dans les cas où les valvules semilunaires n'existent plus.

Les' circonstances qui favorisent surtout le dicrotisme sont, d'après Marey, Koschlakôîf et Naumann.une forte action du cœur, une grande élasticité des vaisseaux, et une faible dilatation de ceuxci par le sang. .Marey a trouvé que l'ondée dicrotique élail grande partout où la ligne d'ascension était très-verticale. Il est possible de saisir comment cela s'accorde avec son affirmation : que le dicrotisme est plus grand dans les artères éloignées du cœur que dans les artères plus rapprochées du centre. L'influence de l'élasticité des vaisseaux nous apparaît quand nous comparons le tracé du pouls d'un homme jeune et vigoureux avec celui d'un vieillard dont, les arlères sont athéromateuses. Partout où cet état athéroinaleux existe, Marey trouve le dicrotisme très-petit et souvent nul, etc. ( Voy, le livre de Marey, Physiologie méd. de la circulation du sang.)

Naumann s'est expliqué de la même façon que Marey sur les causes de la production et de la disposition du dicrotisme. Il a trouvé chez les anémiques et les chloroliques un dicrotisme trèsprononcé.

Wolff admet, connue Koschlakoff, trois sortes de pouls dicrote . 1° incomplètement dicrote; 2° complètement dicrote; T>u superdicrole ; qui correspondent aux pouls dicrote supérieur, moyeu et inférieur, de Koschlakoff.

Wolff a déterminé la température des malades en même temps qu'il prenait le tracé sphygmographique de leur pouls, et il a

trouvé que le pouls incomplètement dicrote se changeait en pouls complètement dicrote quand la température s'élevait à 51°,8, ou o2°,4 Réaumur, et qu'au delà survenait le pouls superdicrote... Preuves ou essais hydrauliques. — Les expériences furent faites de la manière suivante : On prend un tube à pression auquel on peut faire supporler une pression de 500 millimètres de mercure, et on le munit d'un tube élastique. Les pressions sont indiquées par un manomètre, à l'extrémité duquel, pour éviter les influences perturbatrices des mouvements propres du mercure dans le manomètre sur les ondes du tube élastique, on élablit un tuyau métallique en communication avec le tube à pression, et qui peut être fermé par un robinet après que les indicateurs manomélriques ont été notées. Les ondes sont produites par des pressions subites et de la façon suivante :

On place dans un étau de bois un court tube de caoutchouc qui est réuni à un tube métallique qui lui-môme se continue avec le tube élastique où le liquide doit être envoyé. Si l'on presse subitement sur le court tube élastique, l'ondée produite se propage alors à travers le tube métallique dans le tube élastique.

L'appareil enregistreur consistait en deux leviers sphygmographiques placés l'un au-dessus de l'autre. Ils avaient environ 20 pouces de long et étaient faits de bois très-léger, et munis à eur extrémité d'une petite plume faite avec un morceau de plume d'oie, etc. (1 ).

(I) Le lecteur trouvera exposés plus loin les procédés schématiques auxquels il est fait ici allusion. (Note de l'auteur.)

KOSCill,\kOI<T.

KosciiLAKOFF (de Saint-Pétersbourg) (I) :

Recherches sur le^pouls fait* s avec l'aide du sphygmographe deMarey. — Sur le contrôle schématique des indications sphygmograpliiques.

L'auteur ;i examiné la question sphygmographique au point de vue de la mécanique. Il a construit un schéma pour reproduire et contrôler les effets de l'instrument enregistreur. II a appliqué cet instrument sur des tuyaux élastiques. Son appareil, analogue à ceux dont on s'est servi jusqu'ici, est pourvu d'un manomètre. Il y a un moteur représentant le cœur, et le sang est représenté par de l'eau descendant d'une certaine hauteur avec un robinet qu'on peut ouvrir et fermer alternativement. Le spliygmographe étant établi sur le tube élastique, le robinet ouvert et l'écoulement continu, le style du levier enregistreur marque une ligne horizontale représentant l'équilibre de deux forces opposées, la pression de l'eau et l'élasticité du tube, ligne m. Puis, le robinet fermé, le levier tombe ào.

Mais si l'on ouvre très-rapidement le robinet, le levier monte beaucoup au-dessus de m, et si l'on ferme très-vite, il tombe audessous de o.

Pour résoudre le problème de ces variations, l'auteur a rétréci progressivement l'ouverture de sortie du tube élastique, et l'a réduite à 2 millimètres, 1 millimètre, 1/2 millimètre.

Alors le levier monte de moins en moins au-dessus de la ligne m, à moins d'ouverture brusque du robinet. D'où il suit que cette ascension au-dessus de la ligne d'équilibre est le résultat de l'inertie du levier.

Si l'on ouvre rapidement le robinet, l'ondée pulsatile est trèsdroite, verticale, et transmet dans sa course, au premier moment, au levier, une vitesse telle, que son élévation s'ensuit plus rapide que la réplétion du tuyau et, par suite de la force d'inertie, plus haute que ne le comporte la réplétion du tuyau; donc, partie par suite de sa pesanteur, partie à cause de la petite plume qui pèse

(I) Koschlakoff (de Saint-Pétersbourg), UnLersiicJumgen ùber den l'uls mit Hùlfe der Marey's Sphygmograplien (Virchow's Arckiv fur pathologische Anatomie, Band XNA, 1804, Heft 1 u. 2, p. 149-170).

7G K0SC1ILAK0FF.

sur lui, le levier retombe sur le tube, puis remonte el redescend, suivant ainsi les mouvements du tube.

Si l'on ouvre lentement le robinet, l'ondée pulsatile est moins droite et le choc imprimé par elle dans le premier moment au levier est moins fort; aussi les oscillations du levier produites par l'inertie, sont-elles plus faibles, ou môme manquent-elles complètement. Après que le levier soulevé, en vertu de son inertie, retombe sur le tube, dans le moment de sa distension on dans celui de son affaissement, renfoncement se marquera, soit sur la ligne ascendante, soit sur le sommet de l'ondée, soil sur la ligne tombante.

Comme, avec le rétrécissement de la fin du tube, on voit diminuer la verticalité de l'ondée, il faut rechercher d'où vienl dans ce c;is que l'inertie du levier est diminuée ou même supprimée.

De ce qui vient d'être dit, il ne résulte pas que l'élévation du levier au-dessus de la ligne d'équilibre soit toujours le résultai de l'inertie. Quand l'eau pénètre dans un tube élastique, vile el par secousses, le tube s'élargit à chaque secousse d'une façon plus marquée que si on laissait le robinet constamment ouvert, alors même que dans les deux cas la colonne d'eau formant pression resterait la môme. Dans ce cas les sommets de l'ondée t racée représentent la véritable limite de la dilatation du tube, s'ils se tiennent sur la ligne d'équilibre. Nous avons vu que le rétrécissement de l'extrémité terminale du tube diminuait notablement l'inertie du levier ou môme l'anéantissait complètement. Nous nous servirons de celte circonstance pour montrer quelles sont les oscillations des parois du tube au-dessus des limites de la ligne d'équilibre. Après avoir rétréci le bout du tube jusqu'à un demi-millimètre et avoir produit plusieurs pulsations en ouvrant rapidement le robinet , nous laissons ouvert le robinet pendant un temps plus long, afin de voir quelle est la ligne d'équilibre, et nous voyons (pie le sommet du pouls se tient au-dessus delà ligne m.

Plus la colonne d'eau est élevée, plus haut se tiendra le sommet de l'ondée au-dessus de la ligne m. Le sommet d'une semblable ondée est toujours arrondi, tandis que le sommet d'une ondée obtenue par l'inertie du levier est au contraire pointu. La propriété qu'a l'instrument de donner des oscillations d'inertie par de brus-

ques seccousses, cl que Marey tient pour un défaut utile, puisqu'il peul rire un moyeu de diagnostiquer l'hypertrophie du ventricule gauche, no sort qu'à défigurer lo pouls et n'aide pas au diagnostic, car le sommet très-poinlu du pouls peut se rencontrer également dans le cas d'intégrité du ventricule gauche, et inversement manquer souvent dans le cas d'hypertrophie. Dès lors on doit s'arranger de façon à éviter ce défaut, ce qui du reste n'est pas difficile ; pour cela on n*a qu'à attacher directement au levier le ressort reposant sur L'artère, ce qu'a du reste déjà fait Mach à Vienne (1).

Examinons maintenant la chute du levier ou la ligne diastolique. D'après ce qui précède, nous savons que, quand l'écoulement par l'extrémité du tube n'est pas gêné, le levier s'ahaisse notablement au-dessous de la ligne 0; que, avec l'accroissement du rétrécissement de la terminaison du tube, la chute devient moins profonde, et qu'enfin par un rétrécissement de I millimètre, cette chute disparait complètement. En outre, le levier s'élève, après qu'il est déjà tombé au-dessous de la ligne de o, de nouveau au-dessus de celle-ci, retomhe encore, et (race une deuxième petite onde, souvent même une troisième.

Après la clôture du robinet, lo levier exécute donc quelques petites oscillations autour de la ligne 0.

Quelle est la cause de ces oscillations consécutives du levier après la clôture du robinet? Doivent-elles être considérées comme de véritables ondulations du tube, ou bien sont-elles seulement la suite de la vihration du levier de l'instrument? On sait généralement, qu'une lame élastique, portée au delà de son point d'équilibre etahandonnéeà elle-même, exécuteunmouvementen sens contraire ou delà de sa ligne d'équilihre, puis accomplit des oscillations de plus en plus petites d'un côté et de l'autre avant, d'être ramenée à l'immobilité. Il est possible que le ressort de l'instrument dérangé di' son équilibre par la pulsation, après la clôture du robinet, suivant le mouvement du tube qui se vide, tombe au-dessous de la ligne représentant sa place primitive, et par suite exécute sur le tuyau autour de cette ligne des oscillations, et que, plus le tuyau se

^1) Voy. les nouveaux sphygmographes de Marey. [Note du trad.)

78 KOSCHLAKOFF.

vide vile, plus facilement se produisent les oscillations du tuyau. Maintenant, contrôlant cette assertion par des expériences, l'auteur montre que le ressort de l'instrument, écarté de son équilibre et abandonné à lui-même, ne reproduit pas les oscillations figurés dans les premières planches ; dans les deux cas l'enfoncement n'est produit que par la chute du levier. Il n'en peut être autrement. Si le ressort tombe, non dans un espace libre, mais sur un tube élastique, plus il tombera bas, plus il éprouvera de résistance de la part du tube élastique. 11 est évident qu'en de pareilles conditions, le ressort ne peut exécuter aucune oscillation autour de sa ligne de gravité. Donc les oscillations consécutives du levier doivent être considérées comme l'expression de réelles oscillations des parois du tube. Nous nous convaincrons de la justesse de cette assertion, si nous contrôlons les données du sphygmographe à l'aide de l'appareil suivant. Nous prenons un tube de verre large et bouché à ses deux bouts par des bouchons de liège; nous les perçons et nous y introduisons un tube élastique par une seconde ouverture ménagée dans un des bouchons nous introduisons l'extrémité recourbée d'un manomètre jusque dans l'intérieur du tube de verre; nous remplissons le tube de verre et le tube manométrique de liquide coloré, et nous mettons en communication le tube élastique avec une colonne d'eau. Alors nous déterminons les lignes de démarcation du liquide par l'ouverture et la fermeture d'un robinet. Si nous ouvrons le robinet et que nous laissions couler l'eau dans le tube élastique, par suite de la distension de ce tube élastique, une partie du liquide passe du tube de verre dans le tube manométrique et s'élève à une certaine hauteur. Nous notons en a cette hauteur et nous fermons le robinet; le liquide qui se trouve dairs le tube manométrique tombera, parce que les parois du tube élastique s'affaissent et il se maintiendra à une certaine hauteur. Représentons cette hauteur par o. Nous savons à quelle hauteur le liquide est élevé dans le manomètre après qu'on a ouvert et fermé le robinet, et nous commençons à exécuter ce mouvement d'ouvrir et de fermer alternativement. Alors nous voyons, en ouvrant le robinet, le liquide souvent rre pas s'élever jusqu'à la ligne a, mais souvent dépasser celle-ci, et que, par la clôture du robinet, ou bien il ne monte qu'en o ou descend même en b, au-dessous

de o, puis se relève de nouveau au-dessus de o, et retombe encore en faisant des oscillations de plus en plus petites. Cette expérience montre de la façon la plus claire du monde que le tube élastique distendu par le liquide s'affaisse après la cessation de la force distensive, et occupe un espace très-diminué par comparaison avec son état premier, puis se dilate encore, pour s'affaisser de nouveau, c'est-à -dire exécute des oscillations tout comme fait le ressor d'acier.

Nous devons remarquer que, si la seconde dilatation du tube a lieu, puis la troisième, à la fin, l'absorption du liquide dans le tuyau a lieu. Ainsi les deuxièmes et troisièmes ondées correspondent à la pression négative dans le tuyau.

Plus nous rétrécissons l'ouverture de sortie du tuyau, moins s'accuse la chute du liquide au-dessous de o, pour disparaître même complètement quand on arrive à n'avoir plus qu'un orifice de ^ millimètre ; avec un pareil rétrécissement, le liquide monte et descend dans le manomètre tout à fait d'une même quantité, et il ne tombe à son retour jamais au-dessous de o.

Ce contrôle des données du sphygmographe et de l'appareil manométrique montre que les oscillations consécutives du levier autour de la ligne de osont produites par de réelles oscillations dans le tuyau lui-même, et que les oscillations propres au ressort n'exercent aucune influence perturbatrice, car les oscillations des parois du tube et celles du ressort du sphygmographe sont soumises aux mêmes lois de l'élasticité et coïncident, toutes choses étant égales d'ailleurs.

Dans des cas défavorables, les oscillations du ressort du sphygmographe peuvent exister, alors qu'elles font défaut dans le tuyau. Cela arrive si nous augmentons la pression du ressort élastique avec une faible expansion des parois du tube. Si nous prenons un tube d'une notable élasticité et que nous serrions dessus de plus en plus le sphygmographe, nous obtenons, à un certain degré de constriction, des oscillations spontanées du ressort, même en tenant le robinet constamment ouvert. Alors on voit le levier osciller extrêmement vite, aussi longtemps que l'eau coule, et l'image obte= nue sur une bande de papier ressemble à un peigne à dents serrées.

NU KOSCllLAKOl'F.

Maintenant, si l'on ouvre et ferme le robinet, on obtient un pouls composé de deux, de Irois ou d'un plus grand nombre d'ondées, suivant ipic ln distance est plus ou moins grande entre le moment de l'ouverture et celui de la clôture.

Si nous séparons le levier du ressort, nous voyons le ressort ( •'sser deproduire des oscillations spontanées, lorsque la pression de la colonne d'eau est faible, et recommencer à en produire si la pression est forle. On voit par là (pie le levier et le petit ressort qui le presse favorisent les oscillations spontanées dans l'instrument. Par le rétrécissement du bout du tube, ces oscillations disparaissent complètement.

Visiblement le ressort joue dans ce cas le rôle d'une soupape élastique. Supposons que le ressort comprime le tube jusqu'à disparition de sa lumière, dans la partie du tube située au-dessus du ressort la pression latérale devient très-forte et elle est nulle au delà. Suivant la façon dont l'eau, par suite de l'ouverture/lu robinet, s'écoule dans le tube, la pression s'accroîtra à l'extrémité d'entrée du tuyau si notablement que le ressort ne pourra plus tenir le tube complètement clos et finira par se soulever sous la pression croissante de l'eau. Mais, à peine le ressort s'est-il soulevé et à peine une certaine quantité d'eau s'est-elle écoulée du bout d'entrée à travers le bout de sortie, que, soudain, on voit la pression diminuer à rentrée et ne plus suffire à soulever le ressort, alors celui-ci retombe et clôt de nouveau le tube. Augmentez de nouveau la pression à l'entrée du tube, en faisant couler de l'eau dedans par l'ouverture du robinet, le ressort s'élève de nouveau u. s. f. (ut supra fecit). En faisant se succéder rapidement les changements de pression, on fait également se succéder avec rapidité les oscillations du ressort; quand l'extrémité de sortie du tube est resserrée, l'eau ne peut plus s'écouler assez vile hors du tuyau d'entrée pendant l'élévation du ressort, et par suite, il ne peut se faire aucun changement brusque dépression ni, par conséquent, aucune oscillation du ressort.

Ainsi les défauts derinstrument sont très-indifférents et résident seulement dans la chute plus profonde du levier après la clôture du robinet. Les oscillations du ressort qui se montrent dans des circonstances particulières, ne se présenteront guère dans l'usage clinique! de l'instrument, du moins n'ai- je jamais rien observé de

semblable ; si l'on annule aussi l'inertie du levier, l'instrument travaillera avec une plus grande exactitude, et la chute du leviersera insignifiante; elle sera augmentée seulement parles rapides changements de la pression dans le tube.

En examinant la ligne systolique îles tracés, nous n'avons rien dit de la courbure qui survient dans cette ligne par le fait d'un écoulement lent de l'eau dans le tuyau, ni cherché si le ralentissement de l'introduction du liquide est produit par le rétrécissement considérable de l'extrémité libre du tuyau, ou bien par l'ouverture plus lente du robinet. Cette courbure ne dépend pas de l'inertie du levier, mais elle est le résultat certainement du mode différent de réplétion du tuyau. C'est ce qu'il est facile de voir parle manomètre. D'après ce que nousavous dit plus haut, le liquide doit monter dans le tube manométrique pendant la systole, en deux temps : après qu'il a atteint une certaine hauteur, il s'arrête et après une légère chute il remonte de nouveau, tant que dure la systole. Plus la systole est courte, moins ce temps d'arrêt est prononcé, et enfin il peut disparaître complètement. Ainsi le tuyau se distend en plusieurs temps quand l'eau y coule lentement. Quelquefois la ligne systolique a deux courbures, et l'on y voit aussi le tuyau s'emplir en trois temps.

Pour étudier le pouls nous avons choisi un autre ordre de recherches. Nous avons cherché à rendre les conditions mécaniques aussi analogues que possible à celles de la circulation normale. D'abord nous instituâmes les essais dans la forme de ceux qu'ont faits Mareyet d'autres; nous produisions les pulsations en pressant sur un globe creux en caoutchouc muni d'une valvule. Mais cet essai fut trouvé inexact, car il était impossible, quelque effort que nous fissions pour cela, que la pression exercée sur le globe de caoutchouc fût toujours opérée avec la même force et la même intensité; dans ces circonstances, ni la durée de la systole, ni la masse d'eau pénétrant par la pression dans le tuyau ne pouvaient être égales. Ces deux circonstances sont, ainsi que nous le verrons plus tard, d'une grande importance. De même aussi les valvules qui fermaient l'ouverture en vertu de leur pesanteur ou de leur élasticité n'étaient pas complètement comparables à celles du cœur. Les pouls obtenus par ces expériences, ne sont jamais tout à fait semblables. Comme nous renoncions à l'espoir d'obtenir aucun résultat

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exact avec cet appareil, nous en imaginâmes un autre, a l'aide duquel nous pouvions institer des recherches beaucoup plus exactes.

L'appareil nouveau consiste en une pompe en laiton qui est mise en mouvement par un levier; par le moyen d'une clef contre laquelle vient s'arrêter le levier dans sa marche ascensionnelle, la course de celui-ci est réglée, et, dès lors, il devient possible de lui imprimer un mouvement à volonté et d'une grandeur connue ; par là, il est possible d'envoyer dans le tuyau une masse de liquide d'une quantité déterminée. Si nous fixons un poids sur le levier, nous pouvons imprimer à celui-ci une force déterminée à l'aide de laquelle la pompe produira le pouls. En portant le poids rapidement vers le commencement ou la fin du levier (comme dans la balance romaine), nous pouvons tout d'un coup diminuer ou agrandir cette force pendant l'expérience. Les valvules sont placées dans les tuyaux de laiton qui pénètrent dans la pompe; elles sont faites à l'imitation des valvules aortiques. Les valvules ainsi disposées ferment très-exactement, supportent une pression énorme, et ne se détruisent pas, quand même on les laisserait séjourner plusieurs semaines dans l'eau. De plus on peut, à volonté, produire une insuffisance dans ces valvules.

Cet appareil nous permit de varier les expériences à l'infini. Avec son aide, nous pouvions changer la force du cœur dans des limites très-étendues, augmenter ou diminuer à volonté la quantité du liquide injecté dans le tuyau, et nous étions assuré que les pulsations dans nos diverses séries d'expériences, étaient produites dans des conditions identiques.

Les pouls que l'on obtient à l'aide de cet appareil ne sont en rien différents du pouls humain, et nous avons pu, sans peine, reproduire tous les changements du pouls normal, et aussi ceux des pouls pathologiques, artificiellement.

Toutes les formes de pouls que l'on rencontre chez les malades et chez les hommes sains peuvent être classées en deux catégories : 1° le pouls simple (non dicrole); 2° le pouls double (dicrote). Dans le premier, la ligne diastolique est droite (sans courbures), ou presque complètement droite ; dans le second, elle est onduleuse. Le pouls dicrote se subdivise en plusieurs variétés : pouls double supérieur, où le commencement de l'ondée diastolique est placé au-dessus de celui de la systolique (fig. 14) ; le moyen ou le coin-

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mencement de l'ondée diastolique est au même niveau que la systolique (fig. 15); et enfin le redoublement inférieur (fig. 16), où le commencement de l'ondée diastolique est situé plus bas que le commencement de l'ondée syslolique.

Fig. 16.

On ne peut pas donner le nom de dicrote au pouls bas et en forme d'hélice (fig. 17) (ici la seconde ondée diastolique représente le commencement de la ligne syslolique qui suit, ce qui donne au pouls l'apparence d'une hélice) .

Fig. 17.

Lorsque la ligne diastolique dans le pouls doublé supérieur ri est pas une, mais figure plusieurs ondes, on peut aussi le nommer polyerote; on doit dès lors appeler dicrote le pouls moyen qui figure une ondée diastolique, et hémi-dicrote le pouls inférieur qui n'accomplit qu'une demi-ligne diastolique.

Cherchons maintenant, à l'aide. de notre appareil, à déterminer dans quelles circonstances se produit le pouls dicrote, et dans

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quelles autres le pouls non dicrote. Pour cette expérience, nous prenons un tube élastique long de 2 mètres et large de 4 millimètres. Au moyen de la vis nous donnons au levier un parcours déterminé ; les pulsations seront produites, dans un espace de temps déterminé par l'apposition d'un poids de 250 grammes sur le levier. Pendant l'expérience, nous ne voulons modifier en rien la situation du sphygmographe appuyé sur te tuyau. Dans ces conditions, nous augmentons tantôt la résistance à l'écoulement du liquide, tantôt la force du cœur ; la fréquence du pouls et la masse du liquide pénétrant dans le tuyau à chaque systole restant les mêmes.

Commençons notre expérience en rétrécissant le tuyau au point qu'il n'ait plus qu'un demi-millimètre. Par suite de ce rétrécissement, le pouls cessera d'être, dicrote. Si maintenant nous augmentons la force du cœur, sans (modifier en rien les conditions précédentes, alors nous obtenons un pouls dicrote. Ce pouls sera plus grand que le pouls non dicrote; or les ondées dicrotiques auront juste la même hauteur que le sommet des ondées systoliques du pouls non dicrote. L'inclinaison de la ligne descendante (diastolique) reste la même, l'ascendante (systolique) devient un peu moins oblique (plus verticale). Pour rendre ce fait plus saisissable aux yeux, écrivons sur une même bande de papier d'abord le pouls obtenu par un poids de 250 grammes, puis le pouls obtenu par un poids de 500 grammes. Il est facile d'obtenir ce résultat avec notre appareil, il ne faut pour cela que faire glisser le poids de 250 grammes du milieu à l'extrémité du levier, au moment où celui-ci est soulevé. La figure 18 représente celte expérience faite avec un rétrécissement de 5 millimètres.

200 grammes. 800 grammes

Fig. 18.

Rétrécissons le tuyau : à chaque nouvel accroissement du rétrécissement le pouls el le battement redoublé s'amoindrissent; la ligne ascendante et la ligne descendante s'inclinent de plus en plus,

et nous obtenons par un rétrécissement deo millimètres, de nouveau, un pouls qui n'est plus dicrote. Le niveau delà ligne totale des pulsations s'èlèveà chaque rétrécissement; et la pression latérale croît avec le rétrécissement. Si maintenant nous augmentons de nouveau la force du cœur, toutes choses restant égales d'ailleurs, nous obtenons de nouveau un pouls dicrote, et la ligne de descente conservant la môme inclinaison, la ligne ascendante au contraire devient, comme dans l'expérience précédente, moins oblique. Ces changements de la forme du pouls sont représentés dans la figure suivante en a et en

Fig. 19.

Si l'on] rétrécit le tuyau jusqu'à 1 millimètre, on obtient de nouveau un pouls non dicrote a; augmentons-nous la force du cœur, le pouls redevient dicrote b (fig. 20).

Fig-. 20.

Cette expérience peut être poursuivie jusqu'au point où la distension du tuyau est devenue telle, qu'aucune apparence de pouls ne se produit plus.

Dans cette expérience, nous avons changé un pouls non dicrote en un pouls doublé, en augmentant la force du cœur. Dans ce cas la pression latérale restait la même. Nous observions inversement le changement du pouls dicrote en un pouls non dicrote en augmentant l'obstacle à l'écoulement du liquide par l'extrémité libre du tube. Dans ce cas, la pression latérale était accrue. Mais on peut changer aussi par d'autres moyens une forme du pouls en une autre forme.

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Passons à un autre ordre d'expériences. Nous commençons par une étroitesse de l'orifice terminal du tuyau de 1 millim.,et par une force du cœur de 2000 grammes. Les autres conditions restent les mêmes, comme dans les précédentes expériences. Maintenant nous diminuons alternativement, tantôt la force du cœur, tantôt la résistance. Nous obtiendrons ainsi les mêmes résultats que dans la précédente série expérimentale, mais seulement en sens inverse. Ainsi nous avons, au commencement, la deuxième moitié de la figure 48. (Voy. p. 84.)

Diminuons de moitié la force du cœur, et nous obtenons pour deuxième moitié la première moitié de la figure 19. Si nous élargissons l'ouverture de sortie du tube jusqu'à o millim. nous avons au lieu de la première moitié de la figure 21, la deuxième moitié de la figure 20. Si la force du cœur est diminuée de moitié, nous obtenons au lieu de la deuxième moitié de la figure 20 la première de celle-ci et ainsi de suite. Ainsi, nous devons, pour changer un pouls dicrote en un pouls non dicrote, diminuer la force du cœur, et, pour changer un pouls non dicrote en un pouls dicrote, diminuer la résistance. Dans le premier cas, la pression lalérale n'est pas changée, dans le second elle est diminuée. Nous pouvons donc obtenir de deux manières le changement d'un pouls non dicrote en un pouls dicrote : 1° en augmentant, toutes choses étant égales d'ailleurs, la force du cœur ; 2° en diminuant la résistance à l'orifice de sortie du tuyau, sans changer les autres conditions. Dans les deux cas la systole deviendra plus rapide.

Pour faire d'un pouls dicrote un pouls non dicrote, nous devons au contraire : 1° diminuer la force du cœur sans rien changer aux autres conditions; 2° ou augmenter la résistance à l'orifice de sortie, toutes choses égales d'ailleurs. Dans les deux cas, nous ralentissons la systole. Ainsi une systole rapide est la condition nécessaire du double battement; une systole lente est au contraire la