LES

PARAPLÉGIES

ET

L'ATÂXIE DU MOUVEMENT

L'esprit humain ne peut borner ses vues à la simple constatation des faits. Entre toutes les tendances qui le distinguent, la plus universelle, la plus impérieuse peut-être, est celle qui le porte à chercher au delà du phénomène les conditions de son existence et le mécanisme de sa production. Il n'est pas une branche de nos connaissances qui ne doive ses progrès à cette tendance naturelle , mais c'est dans les sciences d'observation qu'elle se manifeste dans tout son jour ; c'est là qu'elle apparaît dans toute sa puissance, car elle suffît pour imprimer aux méthodes de l'étude une remarquable uniformité. Un phénomène tombe sous les sens : à peine la réalité en est-elle constatée que surgit, avec ses attractions entraînantes, la question du pourquoi et du comment ; le rôle du témoin est achevé, celui de l'observateur commence. La réponse désirée n'est pas toujours obtenue, l'observa-

JACCOUD. ,

Il INTRODUCTION.

supériorité, nous connaîtrons par là même les principes qui doivent guider l'observateur, dans les recherches de ce genre.

A toutes ces questions heureusement la réponse est aisée.

Les phénomènes morbides comprennent deux espèces de désordres : des troubles fonctionnels et des lésions matérielles. Pour apprécier dans ses caractères et dans sa genèse un trouble fonctionnel, il est évident qu'il faut avant tout être parfaitement éclairé sur la fonclion qui est troublée; cette condition est élémentaire. Avant d'étudier les anomalies, il faut étudier les règles dont ces anomalies sont la déviation. Pour connaître les lésions matérielles en elles-mêmes, il faut les soumettre à l'examen direct ; pour apprécier la gravité et le mode de production de l'altération, il faut être en mesure de la comparer avec les caractères et la structure du tissu sain; pour juger enfin des désordres produits par la lésion dans les fonctions de l'organe atteint, il faut que ces dernières ne présentent plus d'inconnue. D'un autre côté , la complexité ordinaire des phénomènes morbides apporte de sérieuses entraves à l'observation ; il est toujours difficile, il est souvent impossible de procéder à une analyse pathogénique exacte ; c'est alors qu'il est utile de reproduire artificiellement sur l'animal le phénomène isolé que l'on veut soumettre à l'étude.

La conclusion, si je ne me trompe, apparaît d'ellemême. L'anatomie normale et pathologique, la physiologie et la pathologie expérimentale sont les conditions premières et essentielles des études de pathogénie : on peut les aborder avec quelque chance de succès, lorsque

ces sciences sont elles-mêmes consliluées; mais toute tentative antérieure est téméraire, parce qu'elle est prématurée ; elle conduit fatalement à l'erreur.

Il est facile dès lors de concevoir ce que pouvait être la pathogénie dans l'antiquité. L'anatomie et la physiologie étaient dans l'enfance, pour n'en rien dire de pis, l'anatomie pathologique était inconnue, la pathologie expérimentale n'était pas née, et les médecins anciens, méconnaissant la subordination naturelle qui rehe entre elles toutes ces parties de la science, essayèrent néanmoins l'interprétation pathogénique des phénomènes qui se passaient sous leurs yeux. Leurs efforts n'ont abouti qu'à des théories arbitraires, car la pathogénie est le couronnement de l'édifice, elle ne peut en être la base.

Opposons maintenant à la science hypothétique de l'antiquité, la science positive de notre siècle avec ses méthodes et ses procédés rigoureux d'observation, et nous comprendrons que l'œuvre si longtemps stérile ait été reprise avec une activité nouvelle ; songeons aux progrès de la physiologie et de la chimie animales, de l'histologie, et de la pathologie expérimentale , et nous comprendrons que le temps soit venu d'ulihser toutes ces acquisitions, et que le moment soit favorable aux études de pathogénie. Mais il importe de ne pas l'oublier : ces recherches, pour être fructueuses, doivent être faites sans parti pris, sans idée préconçue; l'opinion formulée doit ressortir nettement des faits, elle ne doit jamais en devancer l'enseignement. En un mot, sous peine de retomber aussitôt dans les erreurs d'autrefois, il ne faut pas perdre de vue un seul instant les deux principes fondamentaux de notre scionce, l'observation et l'cxpénence. Là où elles

se taisent encore, sachons attendre ; là où l'insuffisance des faits ne permet pas de conclusion, résignons-nous à celte lacune, et ne nous exposons pas, dans le but futile de présenter une théorie bien nette et bien finie sur tous les points, à devenir aujourd'hui les champions de l'erreur de demain.

L'étude de la pathogénie présente un danger d'un autre ordre, qui a pris sa source dans les progrès mêmes que je rappelais il y a un instant. Grâce à des recherches multipUées et persévérantes, pour lesquelles toutes les branches de la science médicale ont été mises à contribution , les conditions organiques qui président au développement des phénomènes morbides, en d'autres termes, les conditions pathogéniques de ces phénomènes sont aujourd'hui beaucoup mieux connues, et sur bien des points déjà, les hypothèses et les assertions arbitraires ont cédé la place à des théories positives, légitimement issues de l'observation et de l'étude expérimentale. Or, parce que la lumière se faisait graduellement sur ces questions obscures, parce que l'on découvrait ainsi les relations constantes qui unissent les conditions organiques et leurs effets, parce que l'on parvenait à reproduire artificiellement ces phénomènes, et que f expérimentation démontrait de son côté une concordance parfaite entre le résultat obtenu et l'influence mise en jeu, on est arrivé, la pente était facile, il faut en convenir, à confondre les conditions pathogéniques avec les causes des phénomènes morbides; erreur grave qu'il importe de signaler, car elle s'est déjà trop répondue.

Ceci soulève une question d'étiologie générale que

i'aborderai franchement ; et quoiqu'il s'agisse de vérités

INTRODUCTION. i

tellement évidentes que l'expression en pourra paraître banale, il faut bien rappeler ces notions fondamentales, puisque, malgré leur netteté, elles sont trop souvent oubliées ou méconnues. Une cause est ce qui produit un effet. Dans l'ordre complexe des causes, la plus importante, au point de vue de l'effet, est la causé efficiente sans la présence de laquelle l'effet ne peut être produit. La cause efficiente est donc à la fois constante et suffisante, elle contient en elle tous ses effets en puissance. Mais entre la cause efficiente et l'effet accompli, se présente un intermédiaire : c'est l'opération simple ou composée au moyen de laquelle la cause produit son effet ; les agents mis en œuvre dans cette opération sont les instnmenis de la cause efficiente, d'où l'opération elle-même est dite la cause instrmnenlale de l'effet [Instrumentum recte defïnitur causa agens in virtute alterius).

Dans ces quelques propositions sont renfermés les principes primordiaux de l'étiologie; ce n'est point ici le lieu d'en poursuivre l'application générale, je veux simplement en montrer les conséquences pour la conception éliologique des phénomènes morbides.

Soit donc la paraplégie. Comme tout symptôme, la paraplégie est un effet; la cause efficiente, c'est la maladie de l'organisme vivant; la cause instrumentale, c'est la modification organique ou fonctionnelle par le moyen de laquelle la cause efficiente opère son effet. Dans la paraplégie syphilitique, par exemple, la syphilis est la cause efficiente, la lésion des méninges ou de la moelle est la cause instrumentale ou la condition pathogénique du phénomène; dans la paraplégie hystérique, nous ne connaissons entre l'hystérie, cause efficiente, et son effet,

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d'ciulre condilion inslriimcalalc qu'une modificalion fonctionnelle ; dans d'autres circonstances enfin, la maladie, cause efficiente, présentera comnne cause organique ou instrumentale une altération du sang. Ces développements suffiront, je l'espère, pour montrer qu'il y a nécessité absolue à distinguer, dans la genèse de tout phénomène morbide, la cause proprement dite ou cause efficiente, et la cause instrumentale, que l'on peut encore appeler condition organique ou palhogénique. La cause efficiente est, dans tous les cas, la maladie de l'être vivant; fait capital qui nous permet de comprendre pourquoi celte cause, quoique présente, ne produit pas toujours tous ses effets ; c'est parce qu'il s'agit d'actions, vitales, dont la mobilité contraste étrangement avec la fixité des phénomènes physico-chimiques du laboratoire, c'est parce qu'à l'unité abstraite de la maladie, viennent s'opposer sans cesse les variétés infinies des individus malades.

Conçues d'après ces principes, dirigées par une sage et scientifique réserve, les études de pathogénie présentent une utilité réelle ; cette conviction m'a fait écrire ce livre.

Quant à la sémiotique, c'est, à mon sens, le complément naturel et nécessaire de ces études. A quoi servirait-il en effet d'analyser dans leurs modes pathogéniques les phénomènes morbides , si l'on ne s'efforçait de saisir parallèlement les caractères différentiels qu'ils présentent, selon les conditions diverses dans lesquelles ils prennent naissance ? C'est là, pour l'observation sémiologique contemporaine, une obligation fondamentale à laquelle elle ne peut faillir sans être incomplète; c'est aussi pour elle un caractère distinclif de premier ordre, qui la sépare nettement de la sémiologie ancienne , et nous allons

retrouver ici l'innuence loute-puissaïUe de la physiologie el (le l'anatomie pathologique.

A peine avaient-ils crééla sémiotique, que les médecins de l'antiquité, grâce à leur merveilleuse faculté d'observation, portèrent cet art à son apogée. Sur ce terrain ils seront toujours d'inimitables modèles, et, si nous comparons la faiblesse des moyens dont ils disposaient à la puissance des armes que nous avons entre les mains, nous devrons convenir que notre époque, plus que toute autre, doit leur accorder un large tribut d'admiration. Mais par cela même que les anciens en étaient réduits à l'observation du malade et à l'expérience qui résulte des faits observés, ils ont souvent négligé l'une des branches de la sémiotique, s' attachant tout naturellement à celle qui leur était plus facilement accessible.

La science des signes présente en effet deux objets distincts, elle doit fournir deux espèces d'indications: les unes sont relatives au diagnostic, les autres concernent le pronostic. Eh bien ! qu'on étudie les livres d'Hippocrate, de Galien et de Gelse, qu'on examine les traités de sémiologie les plus justement estimés, ceux de Baglivi, de Klein, de Prosper Alpin, de Gruner et de Pezold ; qu'on s'adresse ensuite à Gaubius, à Sprengel et àDanz.; qu'on arrive même jusqu'à Landré Beauvais, Double, Wolfart et Sebastiani, et l'on verra que tous ces observateurs ont envisagé la sémiologie principalement, sinon exclusivement, au point de vue du pronostic. Pouvait-il en être autrement? La partie de la sémiotique qui a trait au diagnostic est contenue tout entière dans cette formule : Déduire du symptôme observé l'état de la fonction troublée, et l'état de l'organe lésé. La physiologie remplit la

première condition, l'analomie pathologique répond à là seconde ; c'est assez dire que les anciens étaient bien souvent impuissants à résoudre le double problème. Mais en revanche , l'observation chnique attentive et répétée étant suffisante pour révéler la gravité relative des phénomènes, nos devanciers ont excellé dans l'art du pronostic, et ils sont arrivés de la sorte insensiblement, et par là force des choses, à voir avant tout, dans la science des signes, une source d'indications pour la marche et l'issue des maladies.

Aujourd'hui le rapport est renversé, et cette réforme a été l'œuvre d'Avenbrugger et de Laennec qui, découvrant l'un et l'autre une nouvelle source de signes, ont pu, grâce au contrôle de l'anatomie pathologique, en déduire des indications plus précieuses encore pour le diagnostic que pour le pronostic. Rendue par ces deux hommes illustres à la plénitude de ses attributions , la sémiotique a trouvé un appui de plus en plus sûr dans les progrès incessants qui ont été réalisés dans les diverses branches de notre science, et l'on a pu, suivant le conseil de Joseph Frank, soumettre entièrement le pronostic à l'empire du diagnostic.

Dès lors se produit pour la sémiologie une modalité nouvelle; plus puissante parce qu'elle est plus complètement éclairée, elle apprécie sous toutes leurs faces les conditions diverses qui influent sur le pronostic; elle ne se contente plus de l'énoncer , elle en révèle le pourquoi, et aux formules absolues, usitées naguère pour aflîrmer l'événement futur, elle substitue des arrêts bien et dûment motivés. La science est venue qui a prêté son secours à l'empirisme.

Ainsi la voie est ouverte, nous n'avons qu'à la parcourir : privilège admirable, d'où naît pour nous un impérieux devoir, celui de ne pas laisser improductives les richesses dont nous sommes entourés.

Je n'ai que peu de mots à ajouter pour faire connaître le plan général de ce livre et la méthode qui m'a paru la meilleure ; les considérations précédentes suffisent pour les faire pressentir l'une et l'autre. Il s'agit ici de deux phénomènes morbides, dont la conception pathogénique, dont la conception clinique elle-même, sont entièrement subordonnées à des connaissances précises et complètes touchant la structure et la physiologie de la moelle épinière ; j'ai dû, avant toute autre chose, exposer l'état de la science sur ces deux questions. Appuyé sur cette base, qui, bien qu'incomplète encore, présente néanmoins une solidité suffisante, j'ai pu rechercher les conditions et ie mécanisme des perturbations morbides de la fonction normale. Enfin, lorsqu'il s'est agi de l'analyse sémiologique des symptômes, j'ai eu constamment en vue le double but qui se présentait à moi, et pour l'atteindre plus sûrement j'ai suivi pas à pas les enseignements de la physiologie, de l'observation et de l'anatomie pathologique. J'espère que d'aussi bons guides auront pu me préserver de tout égarement.