DIVISION DES PARAPLÉGIES FONCTIONNELLES

Les progrès considérables qu'a réalisés dans ces dernières années l'histologie pathologique, ont considérablement amoindri cette classe de paraplégies ; peut-être doit-elle encore être conservée, mais il s'en faut que tous les faits qui y ont été entassés doivent réellement y trouver place. Trop souvent, en effet, on a admis comme fonctionnelles ou nerveuses des paralysies qui n'avaient d'autre titre à cette qualification que des recherches cadavériques insuffisantes, ou l'ignorance de l'action exercée sur les propriétés de la moelle par certains états du sang ; il importe aujourd'hui d'examiner les choses de plus près, et de ne laisser dans la classe des paraplégies fonctionnelles que celles qui ont un droit positif à y être maintenues. Je me propose donc, à ce sujet, un travail d'analyse critique, qui aura pour résultat l'élimination de bon nombre de ces paralysies, et leur admission dans l'une des classes précédemment étudiées; la critique, je l'espère, paraîtra opportune, et l'éUmination légitime.

Les faits que l'on a rattachés aux paraplégies fonctionnelles sont si nombreux et si disparates, qu'il est ^impossible de les grouper tous ensemble, pour les soumettre à un examen simultané. Mais si je prends en considération les circonstances diverses dans lesquelles la paralysie se développe, je suis conduit natureUement à étabhr dans la classe des paraplégies dites fonctionnelles, quatre divisions distinctes.

Dans le premier groupe, la paraplégie succède à une excitation anormale plus ou moins prolongée, qui a été transmise à la moelle par les nerfs périphériques des organes génilo-urinaires, des viscères abdominaux ou de la surface cutanée. Pour ne rien préjuger touchant le

JACGOUD. 2^

338 rATIIOGKNIE DES PARAPLÉGIES.

mécanisme palhogénique de celte paralysie, je la désignerai pour le moment sous une dénomination qui exprime purement et simplement la succession des phénomènes : ce sera la paraplégie d'origine périphérique.

Dans le second groupe, la paraplégie se développe sous l'influence des pyrexies et des maladies aiguës.

Dans une troisième série de cas, la paraplégie apparaît dans le cours d'une maladie constitutionnelle ou cachectique.

Dans un quatrième et dernier groupe, la paraplégie prend naissance sous l'influence d'une névrose.

Paraplégies d'origine périphérique.

Dans le premier groupe, ai-jedit, la paraplégie succède à une excitation anormale plus ou moins prolongée, qui a été transmise à la moelle par les nerfs périphériques des organes génito-urinaires, des viscères abdominaux ou de la surface cutanée. A ces paraplégies par excitation périphérique anormale, se rattachent celles qui apparaissent dans le cours des maladies des organes génitourinaires {paraplégies urinaires et utérines), celles qui procèdent d'un état morbide de l'intestin (superpurgation, vers intestinaux), celles, enfin, qui résultent d'une excitation directe des nerfs sensibles {impression du froid, névralgies) (1).

(1) On s'élonnera peuUûtre de ne pas voir figurer dans cette énuméralion la dysenterie et la paraplégie qu'elle laisse parfois après elle ; mais si un physiologiste peut consentir à réunir cette paralysie à celle qui est produite par une superpiirgalion ou par l'cntcritc simple, il est dilHcile qu'un médcciii accepte colle assimilalion. C'est dans les formes les plus

PARAPLÉGIES d'oRIGTNE PÉRIPHÉRIQUE. 339

La fréquence de ces diverses paraplégies est loin d'être la même; toutes sont rares, mais il y a des degrés dans celte rareté. La paraplégie urinaire signalée par le professeur Rayer dans ses beaux travaux sur les maladies des reins, est celle qui se présente le plus souvent à l'observation ; beaucoup plus commune cbez l'homme que chez la femme, elle se développe dans le cours des maladies aiguës ou chroniques de l'urèthre, de la vessie, de la prostate ou des reins ; lapyélo-néphrite et la cystite chronique, les phlegmasies hypertrophiques de la prostate en sont les causes les plus ordinaires ; dans quelques cas beaucoup plus rares, cette paraplégie est produite par la blennorrhagie , qui agit alors comme phlegmasie uréthrale. Chez la femme, les paraplégies utérines sont moins fréquentes que les paraplégies urinaires chez l'homme ; mais elles sont cependant moins rares que celles qui résultent d'une irritation intestinale. Quant aux paraplégies qui succèdent à l'excitation des nerfs cutanés, elles sont moins insolites que ces dernières, de sorte que si nous voulions ranger ces diverses variétés par ordre de fréquence, nous arriverions à l'énumération suivante: paraplégies urinaires, paraplégies utérines, paraplégies a frif/ore, paraplégies intestinales.

Un mot avant de poursu ivre sur une question de principe,

graves de la dysenterie et surtout de la dysenterie épidémique que l'on voit survenir cette paralysie secondaire ; or, il est impossible de méconnaître rétroite affinité qui relie cette maladie aux pyrexies infectieuses ; celte affinité est mise hors de doute par la transformation, plusieurs fois observée, d'une épidémie de dysenterie en épidémie de typhus, et bon nombre de médecins, je parle des plus autorisés, ont rapproché la dysenterie des fièvres pestilentielles. Pour tous ces motifs, la paraplégie dysentérique doit nécessairement trouver place à côté de celle qui est déterminée p:ir les pyrexies du i^rnre typhus.

3/|0 PATIIOCÉNIE DES PAnArLÉGIRS.

au sujet de laquelle il ne doit rosier aucune obscurité. J'entends par paraplégie a frigore, celle qui résulte de l'action du froid sur la surface cutanée, et je la sépare, à tous égards, de la paraplégie rhumatismale proprement dite. Quelques auteurs, je le sais, le savant Eisenmann, entre autres, ont suivi une voie différente ; ils qualifient de rhumatismal tout phénomène morbide né sous l'influence du froid, de sorte que pour nous en tenir à notre sujet, paraplégie a frigore et paraplégie rhumatismale sont pour eux deux synonymes parfaits. Je ne puis, pour ma part, accepter cette interprétation, dont le principal défaut, à mes yeux, est de caractériser un groupe nosologique par une simple cause occasionnelle.

Voyez d'ailleurs à quoi mène l'application de ce principe : Un homme en parfaite santé, et qui n'a jamais eu de rhumatisme, prend une amygdalite parce qu'il s'expose à un courant d'air frais, voilà une amygdahte rhumatismale; un autre individu dans les mêmes conditions de santé antérieure, devient paraplégique, parce qu'il a eu pendant plusieurs heures les jambes dans l'eau froide; voilà une paraplégie rhumatismale. Il y a là évidemment un abus de mots, pour ne pas dire une erreur médicale ; qu'une paraplégie prenne naissance dans le cours ou à la suite d'un rhumatisme, qu'elle précède les manifestations ordinaires de l'affection, comme on le voit parfois pour l'endocardite, qu'elle se développe enfin chez un individu qui n'éprouve pas en ce moment même les accidents caractéristiques de la maladie, mais qui, en raison de ses antécédents individuels ou héréditaires, peut être qualifié de rhumatisant; alors j'appellerai volontiers celte paraplégie, rhumatismale, mais je me résoudrai difTicilemeiit

DE LA THÉORIE DES PARAPLÉGIES DITES RÉFLEXES. 3/|l

à aller au delà, car, en bonne conscience, pour constituer un phénomène rhumatismal, il faut avant tout un rhu' matisme.

Quelle différence, d'ailleurs, dans la signification pathologique de ces deux espèces de paraplégie : l'une, la rhumatismale, est une des fractions, une des déterminations possibles d'une maladie générale; l'autre est un accident fortuit, résultant de l'action insohte du froid sur les nerfs cutanés, chez un individu prédisposé.

Cette distinction formulée, je reviens aux paraplégies par excitation périphérique. Je dois examiner quel est le mécanisme qui préside au développement de ces paralysies, après quoi je rechercherai si elles méritent constamment et sans réserve l'épilhète de fonctionnelles, qui leur est si souvent donnée.

Examen de la théorie des paraplégies réflexes. — Mode de production des paraplégies d'origine périphérique. — Les paraplégies précédemment énumérées (urinaires , utérines , a frigore, intestinales) forment la classe des paraplégies dites réflexes. L'histoire de ces paralysies est intéressante à plus d'un titre, ehe mérile de nous arrêter quelques instants. Entrevues par WiUis, qui en avait exposé la raison anatomique en ces termes : « Nervi enim mesenterii non tantiim cum intestinis, slomacho, jecore aliisqiie visceribus communicant , sed eliam cum lumbonim aliarumque pariium nervis, et consequenter cum artuum », ces paralysies sont nettement indiquées par Whytt et Prochaska (1), sous le nom de

(I) Willis, De anima brulorum rjvœ hominis vilalis el sensiiiva est {Opéra omnia. Genève, 1680).

^Miylt Obscrvalions on ihc Nature, Cames and Cure of thc Disordcrs

3ii2 PATIIOGÉNIE DES PAKAPLÉGIES.

paralysies sympalliiques ; elles sont bientôt oubliées de nouveau, ou du moins elles restent inexpliquées et incomprises jusqu'au jour où Graves (1) en fait connaître le processus, en établissant la doctrine des paralysies et des convulsions d'origine périphérique. « L'état inflammatoire, dit-il en parlant de la paraplégie intestinale, exerce une impression anomale sur les filets nerveux qui se distribuent à la muqueuse des intestins ; cette impression gagne la moelle épinière, et réagit alors sur les fonctions motrices des extrémités inférieures. » Et un peu plus loin : « Les impressions qui intéressent un point des extrémités nerveuses périphériques, peuvent se propager vers les organes centraux, d'oii elles sont renvoyées, par action réflexe , sur les nerfs de certaines régions plus ou moins éloignées; elles déterminent ainsi des manifestations morbides analogues à celles qui seraient produites par une maladie primitive des centres nerveux. 5> Un peu plus tard, Stanley publie quelques observations de paraplégie d'origine périphérique, et il en donne une interprétation tout à fait semblable ;\ celle du professeur de Dubhn : « L'irritation a agi d'abord sur les nerfs d'un organe intérieur, le rein ; puis, cette impression anomale a retenti, par l'intermédiaire de la moelle, sur les nerfs sensitifs et moteurs des membres. On peut voir dans d'autres circonstances ces phénomènes se succéder dans un ordre inverse : ainsi, lorsqu'un des membres infé-

which are commonly called Nervous, Hypochondriac or IJyslcric, etc. Edinburgh, 1765.

Prochaska, Inslilulionum physiologiœ humanœ, vol. I et II. Vienne,

(1) Graves, Leçons do clinique médicale. Traduclion française de Jaccoud. Paris, 1863.

DE LA THÉORIE DES PAIUPLÉGIES DITES RÉFLEXES. 3/lâ

rieurs est le siège d'une fracture compliquée ou d'une blessure grave, on voit survenir la rétention d'urine, parce que l'irritation, propagée le long du crural et du sciatique, a réagi sur les nerfs de la vessie par l'intermédiaire du plexus lombo-sacré (1). »

Il est impossible, on en conviendra, d'être plus précis ; l'existence de la paraplégie par excitation périphérique était nettement démontrée, et la théorie pathogénique clairement formulée ; cette impression périphérique anomale est transmise h la moelle, d'oîi elle réagit sur les fonctions motrices des extrémités inférieures. La doctrine ne présentait en réalité qu'une seule lacune ; comment cette impression anomale, transmise à la moelle, en abolit-elle la fonction physiologique? voilà la question qui attendait une réponse. Brovv^n-Séquard, dans un remarquable travail, en a proposé une, en même temps qu'il a substitué à cette dénomination incontestablement vraie : paraplégie d'origine périphérique , la qualification , moins exacte peut être, de paraplégie réflexe. Ce n'est pas sans quelque hésitation que j'aborde la discussion d'une théorie qu'abrite un illustre nom, mais je dois faire connaître les raisons graves qui m'empêchent d'adopter les vues du célèbre physiologiste.

Pour faire disparaître cette lacune que je signalais il n'y a qu'un instant dans la doctrine de Graves, Brown- Séquard donne l'explication suivante: « L'excitation périphérique, transmise à la moelle par les nerfs sensitifs, détermine une contraction des vaisseaux sanguins de l'or-

(1) Stanley, On Irrilalion of Ihe Spinal Cord and Us Nerves in connection wilh Disease in ihe Kidnoys {Med. chir. TransacHons , WHl, 1833).

3/i4 l'\TIIOGÉNlE DIÎS PARAPLÉGIES.

gane OU de la pie-mère, c'est à celte contraction vasculaire et à l'insuffisance de nutrition {Uie insufficienaj of nutrition)^ qui en est la suite, que doit être attribuée la production de la paraplégie réflexe (1). *

J'étudierai dans un instant le mécanisme palhogéniquc invoqué par Brown-Séquard, mais je tiens à faire remarquer, au préalable, que la désignation de paralysie réflexe n'est peut-être pas parfaitement convenable. La paraplégie succède à une excitation périphérique qui a atteint la moelle, voilà qui est incontestable ; mais est-on autorisé pour cela à qualifier de réflexe cette paraplégie secondairement produite; ceci est une autre question. Dans toute la série des actes réflexes physiologiques, le phénomène qui succède à une excitation centripète, est un phénomène actif de mouvement, c'est ce qu'on observe également bien dans la sphère des muscles volontaires et dans l'ordre des muscles vasculaires; c'est là l'essence même de l'acte réflexe, qui est constitué, dans tous les cas, par la transformation d'une excitation impressivc en

(1) Brown-Séquard, Lectures on Ihe Diagnosis and Treaiment of Ihe principal forms of Paralysis of the lower Extremilies. Philadelphia, 1861, p. 25.

C'est à dessein que j'ai passé sous silence la théorie proposée antérieurement par Rombcrg; d'après Brown-Séquard (p. 21), le professeur de Berlin serait prêt à abandonner ses idées à ce sujet; c'est là une vérité adoucie qui, dans l'espèce, n'est pas suffisante. Bomlicrg a définitivement et nettement rejeté ses anciennes opinions; sa déclaration est aussi explicite que possible : « A la diminution et à la perte de l'excitation rénexe correspond un arrêt de mouvement pendant lequel Vexcilahililc pour l'impulsion cérébrale cl la conduclibililé des nerfs moleurs ijersislent inlaclcs. La transformation de cette immobilité rértexe en paralysie n'est démontrée jusqu'ici ni par l'expérimentation ni par l'observation tliniiiue, et la Ihcorio qui m'avait fait admettre primitivemenl des paralysies ré!loj:cs, manque de fondement solide. »

Rombcrg, Lehrhxwh der NervcnUronkheilcn. Berlin, 1857, p. 913.

DE LATllÉORlli DES l'ARAPLÉGlES DITES RÉFLEXES. 3Z|5

excitation motrice; on sait que celte transformation est opérée dans les cellules nerveuses (i).

Cela étant, il m'est bien difficile, je l'avoue, de regarder comme réflexe un phénomène passif d'immobilité, car un tel phénomène est précisément l'opposé de l'effet actif, qui caractérise la phase terminale de l'acte réflexe.

L'étude de l'innervation des viscères contractiles révèle certaines particularités, qui semblent au premier abord légitimer l'idée de l'immobilité réflexe. Ainsi, lorsqu'on soumet à une excitation puissante le bout périphérique des nerfs vagues sectionnés au cou, le cœur s'arrête ; lorsqu'on fait agir le stimulus sur le bout central, l'activité propre de la moelle allongée, centre fonctionnel des mouvements respiratoires, est suspendue, et le thorax est immobilisé dans la phase de l'inspiration. Mais ce ne sont pas là des phénomènes réflexes, tout au contraire; qu'on admette ici la théorie de l'arrêt primilif /■ff/rt/ (Pflûger, Rosenthal), ou celle de l'arrêt consécutif 'possible 'par excitation trop forte (Schiff, Moleschott), peu importe, la signification des expériences reste la même; le stimulus qui a agi sur les nerfs vagues a subitement anéanti l'excitabilité normale des ganghons cardiaques ou des cellules de la moelle allongée, et comme cette excitabilité est la condition expresse des mouvements du cœur et des muscles respiratoires, la motilité de ces organes a été naturellement suspendue.

Si l'on songe, en outre, que ces mouvements à l'état normal sont des mouvements réfléchis, on verra comme

(1) Voyez, dans la première partie de ce travail, l'élude des actes réflexes.

3/i6 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

moi, que celte immobilité expérimentale, bien loin d'èti c un acte réflexe, est le résultat de l'anéantissement de l'opération réflexe physiologique. Les choses ne se passent pas autrement dans les muscles des vaisseaux ; dans ses recherches sur la dilatation vasculaire active (1) Schiff a montré que l'excitation du bout central du nerf auriculaire coupé, a pour effet la dilatalion active des vaisseaux de Foreille ; voilà bien évidemment un phénomène réflexe; mais lorsque l'épreuve a été répétée plusieurs fois, de suite, ou prolongée trop longtemps, le stimulus n'a plus d'action, et la dilatation des vaisseaux manque. Appellera-t-on ce résultat négatif, un phénomène réflexe, assurément non, puisqu'il a pour cause l'anéantissement artificiel de l'excitabilité réflexe normale.

Je le répète, dans tous les organes la caractéristique constante et pathognomonique de l'acte réflexe est le mouvement, et c'est précisément pour cela que la physiologie établit une synonymie parfaite entre ces deux expressions : acte réflexe, acte excito-moteur.De là résulte que, même en acceptant comme fondée la théorie de Brown-Séquard, il faudrait tout au moins en modifier la qualification, si l'on veut la mettre en rapport avec le langage physiologique ; car ce n'est pas la paraplégie qui est réflexe, c'est la contraction des vaisseaux de la moelle, et pour que l'expression répondît fidèlement à la théorie, il faudrait dire paraplégie par contraction vasculaire réflexe, ou encore paraplégie par ischémie réflexe. Quant au terme paralysie réflexe, alors même qu'on y verrait par un accord tacite une abréviation de la formule précédente, je

(1) Voyez pages 201 et 204.

DE LA THÉORIE DES PARAPLÉGIES DITES RÉFLEXES. 3/i7

le repousse absolument, parce qu'il ne peut produire qu'amphibologie et obscurité ; si l'on affecte cette expression à cette désignation conventionnelle, comment appellera-t-on l'immobilité des muscles de la face, qui résulte d'une paralysie de la cinquième paire? Voilà une véritable paralysie par abolition de l'acte réflexe, et le mécanisme en est bien différent. Dans une telle situation, il me paraît plus sage de renoncer à une dénomination qui contient en elle une contradiction physiologique, et qui manque de précision, parce qu'elle peut s'appliquer à plusieurs phénomènes dissemblables.

Mais c'est assez m'arrêter sur une question de forme ; je n'y aurais pas tant insisté si je n'étais convaincu que la précision dans les termes est la première condition de la clarté dans les choses. Voyons maintenant d'un peu plus près la théorie pathogénique de Brown-Séquard.

L'interprétation du savant physiologiste n'a d'autre base solide que le fait suivant : il a vu les vaisseaux de la pie-mère se contracter sous ses yeux, lorsqu'il appliquait sur le bile du rein une ligature fortement serrée qui irritait les nerfs rénaux, et lorsqu'il faisait la même épreuve sur les vaisseaux sanguins et les nerfs des capsules surrénales (1). Or, deux points doivent être examinés ici : la constance de cette contraction vasculaire dans les circonstances indiquées, secondement les rapports de cette contraction avec le phénomène paraplégie.

Je ne sais combien de fois Brown-Séquard a pratiqué l'expérience précédente, ce détail n'est pas consigné dans son ouvrage; mais le resserrement des vaisseaux de la

(1) Brown-Séquard, loc. cit., p. 2li.

3/l8 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

pie-mère à la suite de l'irritalion des nerfs rénaux, ne doit pas être tenu pour un phénomène constant. GuU, un des médecins de Guy's Hospital, a répété l'épreuve sur des chiens et des lapins, et il n'a obtenu que'des résultats négatifs : « Lorsqu'on plaçait une ligature sur les vaisseaux des reins ou lorsqu'on irritait les nerfs de l'organe, certainement aucun etlel visible n'était produit, les vaisseaux en observation ne subissaient aucun changement. » A plus forte raison n'était-il pas question de contraction plus marquée du côté excité que du côté sain. Pour pratiquer ces expériences, Gull s'était assuré le concours de deux physiologistes, Pavy et Durham (1). Du reste, la disposition anatomique des vaisseaux de la moelle chez les chiens et les lapins, est par elle-même difficilement conciliable avec le fait de leur contraction, visible à l'œil nu ; je transcris textuellement ce passage du mémoire de Gull: « Lorsqu'on met à nu la moelle épinière et ses membranes sur des chiens et des lapins (les animaux choisis par Brown-Séquard), il n'y a dans la région dorsale et lombaire d'autres vaisseaux visibles que de petites veines, savoir les veines dorsales et leurs tributaires. Les colonnes delà moelle apparaissent blanches et nacrées à travers les enveloppes; il n'existe aucun élément qui mérite le nom de pie-mère, et qui soit analogue à la membrane qui recouvre les circonvolutions du cerveau. Les colonnes de la moelle ne sont guère plus vasculaires que des tendons ; on ne trouve à leur surface et dans les enveloppes d'autres vaisseaux visibles que ceux qui ont été mentionnés

(1) Vf, Gull, On Paralysis of tho lotucr Exlremiiics conséquent upon Disease of the Dladdor and Kidneys {Urinary Paraplegia) {Guy's Hospilal Jleports, VU, 1861).