CHAPITRE V

SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

Obligations du diagnostic. — Diagnostic du symptôme. — Diagnostic de la condition pathogcnique. — Diagnostic de la maladie.

Diagnostic symptomatique. — Les pseudo-paraplégies. — Asthénie générale. — Atrophie musculaire. — Exagération de l'excitabilité spinale. — . Anesthésie plantaire. — Ataxie du mouvement.

Diagnostic pathogénique. — Signes des paraplégies organiques. — Siège de la lésion. — Nature de la lésion. — Hématomyélic. — Myélite et méningite aiguës. — Hématorachis. — Congestion méningo-spinale et hydrorachis. — Myélite et méningite chroniques. — Ramollissement non inflammatoire, — Sclérose du système spinal antérieur. ■ — Tumeurs rachidiennes. — Paraplégies ischémiques , dyscrasiques et fonctionnelles.

Diagnostic nosologique. — Conclusion.

En présence d'un malade qui accuse une impuissance motrice complète ou incomplète des membres inférieurs, le médecin a un triple diagnostic à formuler. L'akinésie résulte-t-elle d'une perturbation dans l'innervation motrice volontaire, en d'autres termes, existe-t-il chez le malade une paraplégie? Si la réponse est affirmative, quelle est la condition organique, quelle est la cause de cette paraplégie? Voilà les divers éléments du problème ; c'est ainsi que la question se pose constamment en clinique, et la solution n'est complète que si elle obéit à toutes ces exigences.

Trop souvent on s'arrête au premier de ces diagnostics, et il est encore aujourd'hui des médecins qui croient leur tâche achevée, lorsqu'ils sont en mesure d'affirmer l'exis-

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tence d'une paraplégie. L'erreur est grande au point de vue de la science, elle est dangereuse au point de vue de l'art; car la signification clinique du phénomène, et conséquemment, les indications thérapeutiques qui on découlent, ne peuvent être saisies que lorsqu'une appréciation médicale rigoureuse a donné une réponse aux questions diverses que je viens de formuler. En fait, il en est de la paraplégie comme de tout autre symptôme étudié isolément ; la solution du problème qui se renouvelle avec chaque malade, repose sur ces trois diagnostics successifs : le diagnostic du symptôme, ou diagnostic symptoraalique; le diagnostic des conditions organiques ou instrumentales qui ont donné naissance au symptôme, ou diagnostic pa- Ihogénique ; le diagnostic de la maladie, ou diagnostic nosologique.

Dans l'espèce, le premier diagnostic est obtenu par l'élimination rationnelle des diverses akinésies qui peuvent simuler la paraplégie. Le second se tire des antécédents, mais surtout des caractères particuliers de la paraplégie elle-même. Le troisième puise fort peu à cette dernière source, il cherche ses plus précieux renseignements dans les signes anamnestiques et dans l'hstoire médicale du malade. L'étude des signes qui permettent d'arriver à ces deux derniers diagnostics, et la connaissance des indications pronostiques qai en dérivent, constituent essentiellement la séniiotique des paraplégies.

Diagnostic symptoiuatiquc.

Lorsque la paraplégie est complète, elle est facilement reconnue, et le diagnostic ne présente, à vrai dire, ni

PARAriÉGIE COMPLÈTE. Zi57

incertitude ni obscurité. Les deux membres inférieurs absolument immobilisés sont devenus, pour le malade, comme deux masses inertes sur lesquelles sa volonté n'a plus aucune prise; quelle que soit l'énergie de l'incitation motrice, elle reste sans effet; mouvements de totalité du membre, mouvements partiels des groupes musculaires, tout fait également défaut ; les membres inférieurs sont accolés sur le plan du lit, ils sont dans l'extension avec une abduction légère qui tend, à porter en dehors la pointe des pieds, et ils ne subissent d'autres changements de position que ceux qui résultent passivement des mouvements du tronc. Si le malade veut modifier la situation de ses membres, il prend avec ses mains un point d'appui solide sur les deux côtés du lit, et par une contraction vigoureuse des muscles thoraco-brachiaux et abdominothoraciques, il imprime à la partie supérieure de son corps un mouvement de glissement que les membres paralysés suivent mécaniquement, par cette seule raison qu'ils sont attachés au tronçon qui se meut. S'il s'agit de déplacer une seule jambe, le patient y réussit parfois en exécutant avec le tronc un mouvement de latéralité, mais le plus souvent il est obligé de saisir, avec ses mains, le membre inférieur, après quoi il l'enlève péniblement, et le porte ainsi comme un corps étranger dans la nouvelle position qu'il veut lui donner. Si le médecin soulève le membre au-dessus du lit, et qu'il l'abandonne ensuite à lui-même, vainement a-t-il ordonné au malade de le retenir dans sa chute, la jambe retombe de tout son poids ; veut-on enfin modifier l'extension constante du membre, et le place-t-on, par exemple, dans une position demi-fléchie en l'appuyant

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par sa face externe sur le plan du lit, c'est à peine s'il reste quelques instants dans cette situation qui est contraire à la résultante des forces élastiques des muscles abandonnés à eux-mêmes, et cédant à la fois à celte force et à celle de pesanteur, il revient dans sa position première, de sorte que si l'on veut éviter le contact permanent qui résulte de l'accolement passif des deux membres, on est obligé d'interposer entre eux un corps étranger qui les maintienne écartés. Voilà, pour ne parler que des signes tirés de l'akinésie elle-même, les caractères par lesquels la paraplégie complète se manifeste à l'observation ; en présence d'un pareil tableau, il n'y a pas d'hésitation, pas d'erreur possible, le diagnostic du symptôme s'impose de lui-même.

Il n'en va plus ainsi dans la paraplégie incomplète. Celle-ci présente, dans ses caractères objectifs, de trèsnombreuses variétés; on peut cependant les ramener à trois formes types, qui constituent, avec la précédente, une série décroissante, quant à l'intensité des phénomènes. Le malade ne peut faire un pas, ni même se tenir debout; mais lorsqu'il est couché, il peut imprimer plus ou moins facilement à ses membres inférieurs, soit des mouvements de déplacement ou de totalité, soit des mouvements partiels; ainsi, chez un paraplégique dont je rapporterai plus loin l'histoire, la marche, la station debout, les mouvements de totalité des membres dans le décubitus dorsal étaient impossibles, mais lorsque je demandais au malade de fléchir ou d'étendre le pied sur la jambe, de fléchir celle-ci sur la cuisse, il y parvenait avec une certaine lenteur ; ces mouvements partiels n'ont été abolis que cinq j ours avant la mort. Sans être aussi frappante

PARAPLÉGIE INCOMPLÈTE. j!i59

que l'autre , cette forme est néanmoins caractéristique par elle-même, et lorsque les phénomènes précédents ont été bien et dûment constatés, le symptôme paraplégie peut être affirmé. Dans les deux dernières variétés, au contraire, les troubles de la fonction de locomotion sont moins accusés, et par cela même le diagnostic est exposé à plusieurs causes d'erreur.

Dans le second type de paraplégie incomplète, le malade peut se tenir debout sans appui, il peut même faire quelques pas en chancelant, mais il marche sans soulever ses pieds: c'est par le glissement alternatif de toute la plante des pieds sur le sol, qu'il exécute cette espèce de progression ; dans quelques cas, le mouvement de soulèvement caractéristique de la marche normale n'est pas totalement aboli, le talon est encore soulevé, mais l'avant-pied ne quitte pas le terrain, et c'est aussi par un mouvement de glissement que la progression est effectuée; seulement le glissement n'a plus lieu sur toute la longueur de la plante du pied, il se fait seulement sur l'extrémité antérieure. Il est évident que dans cette forme, les membres restent pendant toute la durée de la progression dans le même plan postéro-antérieur ; il n'y a ni déviation ni projection, puisque, en définitive, les pieds ne quittent pas le sol ; mais on constate souvent un écartement insoUte des deux pieds, lequel a pour effet d'élargir la base de sustentation , et de faciliter l'équilibre , devenu instable en raison de l'affaiblissement de l'innervation motrice.

Dans le dernier type, la paraplégie est plus incomplète encore ; le malade marche, parfois même pendant un temps assez long, sans autre appui qu'une canne, mais il

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éprouve une fatigue rapide et insolite qui, le plus souvent, n'est point en rapport avec le développement parfait du système musculaire; et quoiqu'on marchant il soulève régulièrement ses pieds, cependant la marche présente certaines particularités, qui révèlent l'existence de la paraplégie toute incomplète qu'elle soit. Dans ce cas, l'individu marche en fauchant ; le mouvement d'oscillation par lequel le pied postérieur, après avoir quitté le sol, vient se placer au-devant de l'autre, ne s'accomplit plus comme à l'état normal dans un plan directement postéro-antérieur ; c'est par un arc de cercle, à rayon plus ou moins long, que le pied exécute ce temps de la marche ; une fois soulevé , il est projeté d'arrière en avant , et de dedans en dehors, puis arrivé au point extrême de la courbe, il est reporté de dehors en dedans et d'arrière en avant, et après avoir décrit ce trajet curviligne, il retombe en masse sur le sol avec une force acquise, proportionnelle à l'étendue de l'arc parcouru. Lorsque ces phénomènes sont très-marqués, c'est-à-dire lorsque la projection en dehors est considérable, la comparaison classique est on ne peut plus juste ; les mouvements décrits alternativement par les pieds rappellent tout à fait le mouvement semi-circulaire de la faux. Les caractères de ce type, il est vrai, ne sont pas constamment aussi prononcés ; mais sous une forme atténuée, ils sont toujours reconnaissables; une projection curviligne excentrique, au lieu d'une projection reclihgne dans un plan parallèle à l'axe longitudinal du corps, par suite, une oscillation cadencée, une relation alternative des deux moitiés du bassin, enfin la percussion quasi passive du sol par tous les points de la plante du pied simultanément, voilà les