DÉBUT. — EXPLORATION DU RACIIIS

riqiie. Arrivé à ce point, le diagnostic palhogénique est bien près d'être achevé.

Au surplus, la rapidité ou la lenteur n'est pas la seule circonstance dont le médecin ait à tenir compte dans l'appréciation clinique du début de la paraplégie ; les phénomènes qui ont précédé ou accompagné l'impuissance motrice ont par eux-mêmes une grande valeur ; il en est trois, entre autres, sur lesquels il est presque toujours possible d'être nettement renseigné, et qui ont, isolés ou réunis, une signification absolue : ce sont la fièvre, les douleurs rachidiennes avec irradiations dans les membres inférieurs, et les mouvements convulsifs, coïncidant avec les premiers phénomènes d'akinésie. En possession de ces données, on peut se prononcer hardiment pour une paraplégie organique. La situation n'est pas moins bien définie , nialgré l'absence des symptômes précédents, lorsque chez un individu qui n'était affecté d'aucune maladie de l'intestin ou des organes génito-urinaires, la paraplégie a été précédée de dysurie, de rétention ou d'incontinence d'urine complète ou incomplète, ou bien encore d'une constipation opiniâtre, dont les purgatifs énergiques avaient peine à triompher.

Signes tirés de l'exploration du raciiis. — Je n'entends point m'occuperen ce moment des douleurs rachidiennes, spontanées ou provoquées ; cette importante question ne doit pas être séparée de l'étude des troubles de la sensibilité ; je veux simplement signaler la nécessité d'une exploration méthodique de la colonne vertébrale, au point de vue des déformations et des intumescences du Sfiueletle. Cet examen doi' précéder l'étude des caractères delà paraplégie; car s'il révèle l'existence d'unelésion

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osscas() (osléilc, aboès IVoid, dcvialion anguleuse du mal de PolL, elc), il donne d'emblée la solution du diagnostic paLhogénique. Chez les malades maigres, à système musculaire peu développé, ce n'est pas seulement sur la série des apophyses épineuses que doit porter l'exploration; on peut alors, en déprimant fortement les tissus, arriver de chaque côté de la ligne médiane jusque sur la saillie des apophyses transverses, et toutes les fois qu'elle est possible, cette investigation doit être faite ; elle décèlera souvent des altérations qui ont échappé aux premières recherches. J'ai cité précédemment une observation du professeur Piorry, dans laquelle la constatation d'une tuméfaction anormale sur l'une des apophyses transverses, a fixé le diagnostic.

Deux causes d'erreur peuvent fausser les conclusions de cet examen, il suffit de les avoir présentes à l'esprit pour les éviter : on ne prendra pas pour une déformation pathologique la saillie considérable que font, chez certains individus, les deux dernières vertèbres cervicales; on ne rattachera pas à une paraplégie récente un vice de conformation congénital, ou une déviation qui aurait précédé la paralysie d'un très-grand nombre d'années, à moins que cet état du squelette n'ait été le point de départ d'un travail morbide nouveau, contemporain du développement de la paralysie.

Signes tirés de la mgtilité. — Chez tout paraplégique, il faut examiner successivement trois espèces de mouvements : les mouvements volontaires, les mouvements réflexes et les mouvements passifs.

Mouvements volontaires. — Cette source de signes est stérile, et la raison s'en conçoit sans peine ; la paraplégie

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résultant conslainment d'un trouble dans la motilité volontaire, c'est là un caractère commun à toutes les variétés ; et comme l'observation ne peut saisir aucune relation nécessaire et certaine entre telle ou telle condition pathogénique, et les caractères de la perturbation motrice volontaire, l'appréciation sémiotique, en définitive, a peu de lumières à attendre de cet ordre de phénomènes. Dans un cas, cependant, elle peut en être aidée; la perte complète des mouvements volontaires, l'impossibilité absolue d'exécuter une seule contraction musculaire, même dans la station couchée, indique à coup sûr ou une paraplégie organique, ou une paraplégie hystérique ; il est alors facile de conclure d'après les autres signes. Mais dans toutes les autres circonstances, il serait téméraire de fonder un diagnostic pathogénique sur la considération des mouvements volontaires; quelque incomplète, en effet, que soit l'akinésie, ce seul caractère ne permet pas d'exclure la possibilité d'une paraplégie organique, car certaines lésions de la moelle, en raison de la lenteur de leur marche ou de leur localisation, peuvent se traduire pendant un temps souvent fort long, par une paralysie très-incomplète des membres inférieurs. Au point de vue du pronostic, en revanche, ces caractères ont une grande valeur ; d'une manière générale, on peut annoncer que la paraplégie est d'autant plus grave que l'abolition des mouvements volontaires est plus absolue.

Mouvements réflexes. — Les conditions physiologiques des mouvements réflexes permettent de pressentir les indications diagnostiques qui peuvent en être déduites. Ces mouvements, qu'ilest si dilTicile de déterminer à l'état normal, sont d'autant plus facilement produits, d'autant

hSli SÉMIOTIQUE DES PARArLÉGIES.

plus intenses, d'aulanL plus étendus, que la moelle est plus complètement isolée de l'innervation prépondérante de l'encéphale ; de là cette conséquence pratique : lorsque chez un paraplégique, des mouvements réflexes succèdent h l'excitation la plus légère des membres inférieurs, c'està-dire, lorsque ces mouvements sont facilement mis en jeu, lorsqu'ils sont en même temps plus énergiques et plus générahsés que chez les individus sains, il est certain que le segment de moelle auquel aboutissent les nerfs excités à la périphérie, est soustrait à l'influence cérébrale , il est certain qu'une altération matérielle quelconque a interrompu la continuité des voies de communication entre le cerveau et cette portion de l'axe spinal. L'exagération bien constatée des mouvements réflexes chez un paraplégique est donc à elle seule un signe positif de paraplégie organique. J'ajoute que la valeur de ce signe est absolue : les mouvements réflexes, loin d'être exagérés, sont normaux ou nuls dans toutes les paraplégies névrolytiques, que la névrolysie soit le fait de l'ischémie, de la dyscrasie anémique, d'une dyscrasie toxique, ou d'une perversion fonctionnelle. Ce fait est parfaitement en harmonie avec les idées que j'ai exposées louchant le mécanisme de ces diverses paraplégies; j'ai montré que dans tous ces cas, les voies delà transmission motrice étant intactes, la paralysie résulte de la diminution ou de l'anéantissement de l'excitabiHté propre de la moelle ; il n'est donc pas surprenant que dans de telles conditions, les mouvements réflexes soient diminués ou nuls, puisque ces mouvements sont l'expression la plus directe de l'excitabilité intrinsèque du centre nerveux rachidien.