SENSIBILITÉ

alléralion concomilanlc de la sensibilité, du momcnl que la lésion reste bornée au système kinésodique de la moelle. D'un autre côté, l'existence de l'hyperesthésie, ou de l'anesthésic cutanée dans l'une quelconque de ses Ibrmes (perte de la sensation de contact, de lieu, de douleur, de température), ne fournit par elle-même aucune indication précise; la raison, c'est que la coexistence des troubles de sensibilité et des troubles de motilité est observée dans un grand nombre de paraplégies, quelle qu'en soit d'ailleurs la condition palhogénique. On se souviendra cependant que l'altération parallèle et, si j'ose ainsi dire, proportionnelle de la motilité et de la sensibilité est beaucoup plus fréquente dans les paraplégies organiques que dans toutes les autres, et l'on pourra tirer de ce fait un renseignement au moins probable. La raison anatomique de cette induction sémiotique a été donnée précédemment ; elle se trouve dans le petit volume de la moelle, lequel permet difficilement à une lésion de rester exactement et constamment limitée à l'une des parties de l'organe; la phlegmasie chronique à forme scléreuse présente une remarquable dérogation à ce principe général.

11 résulte de là que, dans la majorité des cas, l'exploration de la fonction de sensibilité dans les membres paralysés fournit peu de lumières au diagnostic pathogénique. Mais il est quelques circonstances dans lesquelles les indications sémiotiques tirées de ces désordres prennent au contraire une valeur palhognomoniquc, en ce sens qu'elles suffisent pour révéler l'existence d'une paraplégie organique. Ces cas sont plus rares que les autres, j'en conviens; mais ils le seraient infiniment moins, si le médecin, éclairé par des notions pliysiologiiiucs précises,

Z|9/| SÉMIOTIQUE DES PAnArLÉGIES.

avait soin, chez tous les paraplégiques, de faire à ce sujet les recherches nécessaires.

L'hypereslhésie, qui est par elle-même un signe quasi indifférent, parce qu'elle est observée dans des paraplégies tout à fait dissemblables (organiques, hystériques, toxiques), devient un signe certain de paraplégie organique lorsqu'elle présente le caractère suivant : le simple contact de l'un des membres inférieurs détermine des sensations douloureuses dans l'autre membre. Ce phénomène est de l'ordre de ceux qui ont été désignés sous le nom de sensations associées {\); il indique que la portion de moelle à laquelle aboutissent les nerfs excités par le contact, est le siège d'une excitabilité anormale, qui se traduit par des manifestations douloureuses excentriques dans le membre du côté opposé; comme signe d'une altération matérielle de l'axe spinal, il a une valeur absolue; il dit même plus, car il indique en même temps que cette altération n'a pas encore désorganisé le tissu nerveux. J'ajoute que si l'existence du phénomène est significative, son absence ne suffit point pour exclure la paraplégie organique, de sorte que par l'ensemble de ses caractères, ce signe est comparable à celui qu'on tire de l'exagération des mouvements réflexes.

Alors' même que les membres inférieurs ne présentent ni hypereslhèsie, ni anesthésie, Texploration de la sensibilité peut fournir une indication qui n'est point à négliger. Des recherches attentives font souvent conslaler dans ce cas un retard évident dans la perception de l'excitation périphérique, qui a été portée sur les téguments des

(1) Voyez page ddS.

ANESTIIÉSIË DUULOUniiUSE. /i95

membres paralysés. L'impression détermine iiien une sensation, par conséquent elle arrive bien jusqu'à l'encéphale, mais un intervalle appréciable sépare ces deux actes ordinairement simultanés; les voies de communication entre les nerfs cutanés et le cerveau sont plus lentement parcourues, et ce retard, qui peut aller jusqu'à trente secondes (Romberg), révèle clairement l'existence d'un obstacle dans les voies de transmission; c'est donc un signe positif de lésion matérielle, soit dans les conducteurs périphériques, soit dans les organes centraux. Si donc ce signe est constaté chez un paraplégique, il dénote une paraplégie organique; l'examen des autres phénomènes montrera si l'altération siège dans les nerfs ou dans la moelle elle-même. Tout en indiquant l'existence d'une lésion dans le système rachidien, ce signe, de même que le précédent, apprend en même temps que les cordons de transmission ne sont pas désorganisés, car dans ce cas il n'y aurait pas retard dans la perception, il y aurait absence totale de sensation.

Convenablement explorée et physiologiquement interprétée, l'aneslhésie cutanée, qui est muette par ellemême, devient une source de renseignements importants. Le phénomène connu sous le nom à'anesthésie douloureuse est un signe positif de lésion spinale ; voici en quoi il consiste : dans les points des membres inférieurs où une exploration méthodique a fait constater une anesihésie complète, le malade accuse des douleurs spontanées, plus ou moins vives, plus ou moins fréquentes. Vu l'abolition de la sensibilité cutanée, ces douleurs ne peuvent être autre chose que les manifestations excentriques d'un travail morbide central, et la réunion de ces deux

[l?Q SÉMIOTIQUE DES TARArLÉGIES.

. symptômes élablit immcdialement l'origine vérilablc de la paraplégie. L'aneslbésie douloureuse coïncide constamment avec l'cxagcralion des mouvements réflexes; le moindre attouchement sur les parties qui sont le siège de celte anestliésie, le simple chatouillement avec la barbe d'une plume, provoque des secousses réflexes énergiques, souvent très-étendues ; la raison physiologique de cette coïncidence se conçoit aisément : les deux phénomènes sont les effets d'une même cause, à savoir, l'accroissement de l'excitabilité de la moelle, au niveau ou au-dessous de la lésion, qui a interrompu les voies de la transmission encéphalique.

L'anesthésie cutanée prend une signification bien plus précise, lorsqu'on a déterminé si elle provient d'un défaut de conductibihté dans les nerfs périphériques, ou d'un arrêt de transmission dans la moelle. L'origine centrale de l'anesthésie n'est point à elle seule l'indice d'une altération matérielle de l'axe spinal, c'est vrai, mais dans ce dernier cas cette altération est au moins probable, tandis que dans le premier on peut hardiment se prononcer pour la négative ; il est donc utile d'être éclairé sur ce point, et de ne pas s'en tenir à cette notion vague : il y a aneslhésie cutanée. Deux procédés d'exploration peuvent être employés pour résoudre la question : l'un, basé sur l'étude des mouvements réflexes, a été proposé par Slich, il y a déjà plusieurs années (1); l'autre, basé sur l'emploi de l'électricité, a été récemment indiqué par Benedikt (2).

(1) Slicl), Empfchlmg dcr Erregung von Reflexbewegungen als diagnosiisches IlilfsmiUel {Annalen des Charité Krankenhauses su Berlin, 185G).

(2) Beneilikl Morilz, Die Méthode der clektrischenUnlersuchung des Nervensyslems su diagnoslifchcn Zweckcn {Allg. Wien. med. ZcHung, 18G3).

ORIGINE DE l'ANESTHÉSIE. 497

Le principe qui dirige l'exploration est toujours le même; un exemple sera le plus clair des exposés.

On a constaté chez un paraplégique l'anesthésie de la plante du pied, par exemple; alors on applique les pôles d'un appareil disposé pour l'électrisation de la peau (courant superficiel) sur les rameaux et le tronc du nerf sciatique, en remontant de l'extrémité du membre vers la racine; si, dans ces investigations successives, on arrive sur un point où le passage du courant détermine une sensation perçue, l'épreuve est terminée : il est bien évident que l'origine de l'anesthésie plantaire est périphérique ; la cause siège dans les rameaux ou dans le tronc du nerf, mais le plexus sacré, la queue de cheval et la moelle . ont conservé leur conductibilité pour les impressions. Si, au contraire, l'expérience donne des résultats négatifs, si en remontant jusqu'au lieu d'émergence du sciatique, on constate toujours l'absence de sensation, il est certain que la condition de l'anesthésie ne réside point dans le tronc ou les rameaux périphériques du nerf, elle siège ou dans le faisceau sacré ou dans la moelle. Que l'examen du malade démontre alors qu'il n'existe chez lui aucune cause de compression sur les nerfs pelviens, et l'origine centrale de l'anesthésie est nettement étabUe. Il n'en résulte pas nécessairement, je le répète, que la modification centrale qui produit ce symptôme soit une altération matérielle; mais le fait est plus probable que lorsque la perte de la sensibiUté est le résultat d'une modification bornée aux nerfs périphériques. Le diagnostic, en tout cas, ne peut que gagner à être exactement circonscrit.

Le procédé de Stich, d'une appHcation plus facile,

JACCOUD. 32

498 SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

donne des résultats qui ne sont pas moins satisfaisants; peut-être même les causes d'erreur sont-elles moins nombreuses, par cela seul qu'on ne fait pas intervenir un agent particulier, qui échappe, en partie du moins, au contrôle du médecin. La région privée de sensibilité est-elle le point de départ de mouvements réflexes? voilà toute la question. Si la réponse est affirmative, tout est dit : l'origine de l'anesthésie est centrale; car pour qu'un mouvement réflexe ait eu lieu, il a fallu nécessairement que l'impression périphérique pût arriver à la moelle, et puisqu'il y a anesthésie, c'est-à-dire défaut de sensation, il faut qu'une cause quelconque interrompe les voies de la transmission centripète au-dessus du point de la moelle, qui a été le siège de l'acte réflexe. Si, au contraire, cette première épreuve est négative, si l'excitation de la partie insensible ne provoque pas de mouvement réflexe, on ne peut se prononcer d'emblée ; on suit le trajet des nerfs, et l'on recherche par des excitations successives (l'éponge imbibée d'eau chaude est l'agent le plus commode) si un segment plus élevé des téguments, animé par le même nerf sensible, est le point de départ de l'acte réflexe; ces conditions se réalisent-elles, la valeur de l'épreuve est aussi absolue que dans le premier cas, mais la signification en est précisément inverse, Forigine périphérique de l'anesthésie est ainsi mise hors de doute. Lorsque enfin l'expérience>st négative jusqu'à la racine du membre, la question reste sans réponse , l'absence totale de mouvements réflexes étant également compatible, soit avec la perte de la conductibilité dans les troncs et les rameaux nerveux périphériques, soit avec une altération de la moelle.

ORIGINE DE l'ANESTIIÉSIE. h9d

En résumé, la méthode de l'analyse physiologique permet, dans un grand nombre de cas, de découvrir la véritable origine de l'anesthésie cutanée; or, l'anesthésie d'origine centrale chez un paraplégique , est un signe sinon absolu , au moins important, de paraplégie organique. Il est fort désirable que l'on accorde désormais à ces phénomènes toute l'attention qu'ils méritent.

Les faits que j'ai observés jusqu'ici ne sont pas assez nombreux pour que je puisse formuler une conclusion plus rigoureuse ; je dirai cependant que dans deux cas de paraplégie hystérique avec anesthésie, j'ai constaté que la perte de sensibiUté était d'origine centrale, et que chez un homme atteint d'une paraplégie saturnine qui a guéri, j'ai pu déterminer nettement l'origine périphérique de l'anesthésie, par l'exploration des mouvements réflexes. Ce résultat est en parfaite harmonie avec les expériences de Gusserow(l) qui, dans l'intoxication saturnine (rapide), a toujours trouvé du plomb en abondance dans les muscles, tandis qu'il n'a jamais pu en déceler même une trace dans la moelle épinière.

Je passerai rapidement sur l'exploration de la sensibi- Uté musculaire; autant elle est féconde en indications sémiotiques de premier ordre, lorsqu'il s'agit de l'ataxie du mouvement, autant elle est stérile dans les paraplégie. L'intégrité de cette sensibilité ne prouve absolument rien quant à l'existence ou à l'absence d'une lésion de la moelle ; et l'anesthésie musculaire ne devient un signe de paraplégie organique que lorsqu'elle coïncide avec des

(1) Gusserow, Unlmuchmgen Uber Ble'mrgifmg (Virchow's ArchlVi XXI, 1861).

500 SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

irradiations douloureuses ou des secousses convulsives dans les membres ; ce sont donc en réalité ces derniers symptômes qui assurent le diagnostic.

Les renseignements fournis au pronostic par les troubles de sensibilité, se déduisent naturellement de leur signification diagnostique. En tout état de cause, une paraplégie avec altération de la sensibilité est toujours plus sérieuse, parce que les désordres dans la sphère sensitive indiquent que la lésion ou la perversion fonctionnelle intéresse à la fois le système spinal antérieur et le postérieur. Parmi les troubles de sensibilité, les plus sérieux, cela va sans dire, sont ceux qui se rattachent nécessairement à une .lésion matérielle de la moelle : ce sont les manifestations excentriques, l'hyperesthésie avec irradiations douloureuses à distance, l'anesthésie douloureuse. L'anesthésie d'origine centrale, sans avoir une signification aussi absolue, est cependant toujours plus inquiétante que l'anesthésie d'origine périphérique. Enfin, lorsque chez un paraplégique l'exaltation de la sensibihlé et les douleurs excentriques disparaissent pour faire place à une anesthésie complète, sans que les autres phénomènes présentés par le malade annoncent une guérison prochaine, on peut hardiment prononcer le malum hippocratique ; car ce signe indique que la lésion qui avait d'abord interrompu les voies de transmission dans la moelle, a amené la désorganisation du tissu nerveux dans une étendue plus ou moins considérable. Ainsi est démontrée la proposition que j'émettais dans l'introduction de ce hvre : appuyée sur l'observation, la physiologie et l'anatomie pathologique, la sémiologie peut aujourd'hui soumettre entièrement le pronostic à l'empire du diagnostic, et

substituer aux formules empiriques de l'antiquité, des arrêts bien et dûment motivés.

Signes tirés des fonctions génito-urinaireset intestinales.—Le mode d'excrétion de l'urine et des matières fécales, les qualités de l'urine excrétée, enfin l'état des fonctions génitales, tels sontles divers ordres de faits dont le médecin doit se préoccuper.

Les développements dans lesquels je suis entré lorsque j'ai étudié l'action de la moelle sur les mouvements de l'intestin et de la vessie, et sur la sécrétion urinaire (1), - permettent de comprendre la raison physiologique des signes tirés de ces diverses fonctions. Due à la paralysie des muscles expulseurs de l'urine et des fèces, la rétention de ces produits est une indication de grande valeur; elle ne se retrouve que dans les paraplégies organiques et dans les hystériques, et par cela seul qu'il circonscrit le diagnostic entre ces deux termes, ce signe acquiert une incontestable importance. Ce phénomène, comme nous l'avons vu, est parfois un symptôme de début, et la signification en devient alors plus positive encore. La paralysie des muscles intestinaux se révèle par une tympanite plus ou moins considérable, et par une constipation tellement opiniâtre, que l'administration réitérée de plusieurs purgatifs, produit à peine une ou deux évacuations. Dans tous les cas, avant d'attacher à ces désordres une signification précise, il faut prendre soin de s'assurer par un examen minutieux que le malade ne présentait, avant sa paraplégie, aucun trouble dans l'excrétion de l'urine ou des matières fécales; il faut être

(1) Voyez pages 150-15G et pages 189-194.

502 SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

certain, en un mot, que ces phénomènes sont liés à la paraplégie, et qu'ils sont avec elle les effets contemporains ou successifs d'une même cause. Ces précautions prises, on peut conclure sans défiance.

L'incontinence qui succède si fréquemment à la rétention, et qui parfois est, elle aussi, un phénomène de début, est plus caractéristique encore, c'est un signe certain de paraplégie organique. Il importe seulement de distinguer la véritable incontinence d'urine due à la paralysie du sphincter, de la miction par regorgement que produit souvent la rétention. Dans ce dernier cas, la vessie est toujours pleine, ce qu'il est facile de constater par l'examen et la percussion de la région hypogastrique ; aussi le cathétérisme donne-t-il issue à une quantité considérable de liquide; dans l'incontinence vraie, l'urine s'écoule passivement au dehors à mesure qu'elle arrive dans la vessie ; aussi cet organe est vide ou à peu près, et si l'on y introduit une sonde, on ne retire qu'une trèsfaible quantité de liquide, qui s'est accumulée sous l'influence du décubitus dorsal dans le bas-fond du réservoir urinaire. D'autre part, les paraplégiques atteints de rétention d'urine conservent presque toujours la sensibilité vésicale, de sorte que si la distension de la vessie dépasse certaines limites, et que la miction par regorgement n'ait pas lieu, les malades éprouvent de vives douleurs, et réclament à grands cris l'intervention du médecin; dans l'immense majorité des cas, au contraire, les paraplégiques avec incontinence ont perdu en même temps que la contractiUté du sphincter, la sensibilité de la muqueuse, et cet ensemble de caractères différentiels rend vraiment toute erreur impossible.

L'incontinence n'est pas toujours complète d'emblée; on observe assez souvent une période transitoire, qui est tout aussi significative pour le diagnostic. Dans ces caslà, l'urine peut encore s'accumuler dans la vessie, il y a parésie et non paralysie du sphincter ; si la sensibilité vésicale a survécu à la contractilité musculaire, le malade a conscience du besoin d'uriner, mais une fois que ce besoin se fait sentir, il ne peut retenir ses urines au delà de quelques secondes ; en dépit de ses efforts, l'évacuation involontaire a lieu ; à l'inverse de ce qui se passe dans l'incontinence complète, l'urine est rendue d'une façon intermittente et en certaine quantité à la fois, et non pas d'une manière continue et goutte par goutte. Cette phase est ordinairement l'avant-coureur de l'incontinence absolue ; comme cette dernière, elle se rattache à la paraplégie organique. Les paraplégiques avec incontinence ont leur linge imprégné d'urine, ou bien ils sont obligés d'avoir constamment entre les cuisses un urinai, dont les émanations concentrées choquent l'odorat lorsqu'on découvre le lit ; c'est pour cela que ces malades exhalent une odeur nauséeuse, que l'on a comparée à l'odeur de souris ou à celle de la paille humide des étables.

Quoiqu'on ait pu dire, les qualités de l'urine excrétée ne fournissent que rarement des renseignements positifs. Certes, lorsque chez un paraplégique dont les organes urinaires sont reconnus sains, l'urine est fréquemment alcahne, lorsqu'on s'assure, en outre, par les moyens précédemment indiqués (1), que cette urine arrive alcaline dans la vessie, on peut d'après ce seul signe, soupçonner

(1) Voyez page 189.

504 SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

avec toute raison, l'existence d'une altération de la moelle, et notamment d'une myélite ; mais l'absence d'alcalinité n'exclut point la possibilité d'une pareille lésion, il importe de s'en souvenir; et tout récemment encore, chez un homme dont la myélite a été constatée à l'autopsie, j'ai trouvé l'urine constamment acide jusqu'à la veille de la mort, et j'ai à plusieurs reprises appelé l'attention des élèves sur ce fait, qui montre, avec bien d'autres, le danger de l'assertion trop absolue de Brown-Séquard (d). Ainsi, l'alcalinité constatée avec les précautions requises est un bon signe de paraplégie organique, mais la conservation de la réaction normale de l'urine n'indique rien ni pour ni contre, de sorte que l'importance pratique de ce signe est en réalité peu considérable.

Nous savons, par quelques expériences de Schifî, que l'urine contient de l'albumine et surtout de la glycose, après la destruction de la moelle dorsale; on pourrait croire d'après cela que l'albuminurie et la glycosurie doivent occuper une large place dans la sémiotique des paraplégies ; il n'en est rien cependant, et pour deux raisons : l'urine ne devient pas nécessairement albumineuse ou sucrée, toutes les fois que la moelle dorsale est altérée ou détruite, d'où résulte que l'absence du phénomène ne prouve quoi que ce soit ; d'ailleurs son existence n'est pas plus démonstrative, car si l'on se place au point de vue clinique, on reconnaîtra facilement que l'albuminurie ou la glycosurie constatée chez un paraplégique, ne peut avoir de valeur réelle que dans des cas tout à fait exceptionnels ; il faut, en effet, être bien certain que ces

(1) Brown-Séquard, loc. cit., p. 65.

phénomènes n'existaient pas déjà avant le début de la paralysie.

Reste la présence du pus dans l'urine. Entraînés par la théorie, plusieurs auteurs ont commis à ce sujet l'erreur contraire à celle que je viens de signaler : cherchant partout des paraplégies dites urinaires, toutes les fois qu'ils trouvent des urines purulentes chez un paraplégique, ils raisonnent d'après cette idée, que l'altération de l'urine, et conséquemment celle des organes urinaires, a précédé la paralysie. Or c'est là une hypothèse dont ils seraient bien souvent embarrassés de fournir la preuve ; puis, toujours guidés par la théorie, ils infèrent de cette première conclusion hypothétique que la paraplégie est de l'ordre des fonctionnelles ou des réflexes. Je crois devoir m' élever encore ici contre cette manière de voir : l'urine purulente chez un paraplégique est souvent sans valeur, parce qu'il faut compter avec la possibilité d'une coïncidence; dans le cas où il est prouvé que l'altération de l'urine a succédé à la paraplégie, on peut voir dans cet état de l'urine un signe positif de lésion de la moelle ; et dans les cas très-rares où les renseignements anamnestiques sont suffisants pour établir que la suppuration des organes urinaires a précédé la paralysie, on n'est point autorisé à admettre une paraplégie fonctionnelle, puisque les observations com;j/è/es démontrent qu'il existe alors des altérations appréciables dans la moelle, dans les nerfs, et peut-être même dans les muscles (1).

Quant aux fonctions génitales proprement dites, elles peuvent offrir à Tapprécialion trois phénomènes bien

(1) Voyez le chapitre consacré aux paraplégies fonctionnelles.

608' SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

différents : le priapisme, les pertes séminales et l'impuissance. Le premier de ces symptômes est rare : lorsqu'il ne peut être attribué à une excitation accidentelle et momentanée, c'est-à-dire lorsqu'il existe pendant un certain temps, c'est un bon signe de paraplégie organique, il permet même de présumer le siège de la lésion, et de la rapporter h la portion cervicale de la moelle ; de même les pertes séminales : les pollutions survenant chez un paraplégique qui n'y était pas sujet avant d'être paralysé, sont un témoignage à peu près certain d'une lésion de l'axe spinal. Il n'en est plus ainsi lorsque le malade a déjà éprouvé des phénomènes de ce genre avant d'être atteint de paraplégie; alors il est permis de songer à une paraplégie fonctionnelle par épuisement de la moelle; on n'oubliera pas toutefois que la paraplégie a nimia venere peut être liée à une dégénérescence amyloïde.

L'impuissance ou, pour parler plus exactement, le défaut d'érection est un phénomène commun à un trèsgrand nombre de paraplégies, et qui par cela même ne fournit que peu de lumières au diagnostic. On l'observe dans les paraplégies organiques, soit primitivement, soit consécutivement au priapisme; on le rencontre également dans certaines paraplégies toxiques, et notamment dans l'intoxication par le sulfure de carbone ; dans ce dernier cas, il n'y a pas seulement impuissance physique, il existe aussi, si j'ose ainsi dire, une impuissance morale, c'est-àdire une absence complète de désirs.

Il est bon de noter que chez les paraplégiques qui guérissent, le défaut d'érection est un symptôme souvent très -tenace, et qui survit pendant un temps plus ou moins long à tous les autres accidents.

troubles de nutrition. 507

Signes tirés de la température, de la circulation et

DE LA nutrition DANS LES MEMBRES PARALYSÉS. — Il est

des paraplégies qui persistent des semaines et des mois, sans être compliquées d'aucun phénomène imputable aux désordres de l'innervation vaso-motrice ; la valeur de ce signe négatif n'est pas absolue, mais cependant, comme il est très-exceptionnellement observé dans les paraplégies organiques, il peut inspirer une présomption légitime en faveur d'une paraplégie indépendante de tonte lésion de l'appareil rachidien. Je ferai remarquer toutefois que ce signe n'a pas une grande utilité clinique : certaines lésions de la moelle tuent sans produire aucun symptôme bien net du côté des vaso-moteurs, ou bien elles déterminent des accidents de ce genre, lorsqu'elles ont atteint le dernier période de leur évolution ; de là résulte que le médecin n'est jamais certain que ces désordres manqueront définitivement ; il se peut qu'au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, les symptômes qui ont fait défaut jusqu'alors apparaissent subitement, et le diagnostic prématuré basé sur ce seul signe, en serait grandement compromis. Une simple présomption dont la confirmation sera cherchée dans les autres symptômes, voilà le seul enseignement qu'on puisse tirer de ce phénomène négatif.

La conclusion est bien différente lorsque des désordres persistants sont constatés dans la sphère de l'innervation végétative; deux types opposés peuvent se présenter à l'observation, ils ont tous deux une grande importance comme signes de paraplégie organique. Dans le premier type, les vaisseaux sanguins sont dilatés, turgides, la température des membres paralysés est manifestement accrue, et la sécrétion cutanée est augmentée, ainsi qu'on peut en

608 SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

juger par les sueurs abondantes qui recouvrent les membres abdominaux. Dans le second type, les vaisseaux sont resserrés, la température est abaissée, elle l'est souvent à ce point qu'elle est à peine plus élevée que celle de l'air ambiant (1), en même temps la peau est sèche, elle se recouvre d'écaillés (ichthyose des paraplégiques), des eschares se produisent sur les points qui sont le siège d'une pression permanente, et cet ensemble de phénomènes, qui constitue une véritable cachexie locale, est souvent complété par une transsudation séreuse plus ou moins abondante dans les couches celluleuses des membres. Ces désordres qui révèlent l'abaissement considérable du processus végétatif peuvent être primitifs, mais le plus ordinairement ils succèdent au premier groupe de symptômes, qui dénote au contraire l'exagération, l'activité anormale de la fonction de circulation dans les membres paralysés. Cette première période échappe souvent à l'observation parce qu'elle est de courte durée, parce qu'elle exige des recherches thermométriques spéciales, enfin, parce que le médecin n'assiste pas toujours aux premières phases de la maladie.

Dans certains cas, le même paraplégique présente au même moment sur différents points de ses membres la réalisation des deux types; ce mélange des deux formes est toujours temporaire, et à moins que la guérison n'ait lieu, cet état transitoire fait bientôt place à la forme cachectique pure.

Les phénomènes du second type fournissent un signe certain, absolu, de paraplégie organique : ceux du premier

(1) Barensprung, Miiller's Archiv, 1852.

ont la même importance et la même signification lorsqu'ils ont une certaine durée; cette réserve est nécessitée par certaines paraplégies hystériques, dans lesquelles on observe momentanément un accroissement de la circulalion et de la température dans les membres paralysés; mais dans ce cas ces symptômes sont fugitifs, peu marr qués, et jamais, ils ne sont remplacés par les désordres opposés. Quant aux indications pronostiques de ces acci-r dents, elles découlent naturellement des notions précé-^ dentés; tous ces phénomènes sont graves, puisque tous dénotent une lésion de la moelle, mais le second type est bien plus redoutable que le premier, parce qu'il suppose une altération plus étendue ou plus profonde du centre nerveux.

Les troubles vasculaires et leurs suites sont généralement plus précoces et plus marqués, lorsque la paraplégie est accompagnée d'anesthésie; mais cette relation n'a rien d'absolu, ni de constant.

Ces symptômes, dont la signification clinique est si positive, dont l'interprétation meVZeca/e est si nette, sont pour le physiologiste un véritable écueil et, pour dire toute ma pensée, ils sont absolument inconcihables avec l'hypothèse d'un seul ordre de nerfs vaso-moteurs. Quelques mots suffiront pour l'établir.

L'hypérémie, l'augmentation de température et l'hypercrinie de notre premier type sont, d'après cette théorie, le résultat de la paralysie des nerfs vaso-moteurs ; l'ischémie et la cachexie du type opposé sont l'elîet de l'excitation de ces mêmes nerfs.

Or, ce dernier type, comme on le sait, est de beaucoup le plus fréquent ; il faudrait donc admettre que dans les

510 SÉMIOTIQUE DES PARArLÉGIES.

paraplégies organiques à cachexie locale, alors que tous les phénomènes morbides démontrent clairement l'anéantissement de l'excitabilité de la moelle, les nerfs vasculaires ont conservé cétte propriété, et qu'ils sont l'objet d'une excitation continue, c'est déjà fort invraisemblable; lorsque chez un paraplégique qui présente depuis des semaines ou des mois des eschares, de l'ichthyose et de l'œdème, le médecin constate un ramolUssement blanc diffluent dont les caractères inflammatoires initiaux ont depuis longtemps disparu, n'est-il pas en droit de demander au physiologiste où est alors la condition excitante , où est l'excitabilité des nerfs vaso-moteurs ? Ce n'est pas tout. Le physiologiste étudie ces deux ordres de phénomènes isolément, il produit à son gré l'un ou l'autre par l'expérimentation, et lorsqu'il en donne la théorie, il n'a point à songer à l'enchaînement pathologique de ces désordres; pour le médecin, au contraire, cette condition est la plus importante , c'est la première ; toute théorie qui n'est pas conciHable avec l'évolution morbide de ces symptômes, doit par cela seul être rejetée. Or, dans le cas actuel, la théorie est directement contraire à l'observation clinique : celle-ci enseigne et démontre que les phénomènes cachectiques, lorsqu'ils ne sont pas primitifs, succèdent aux phénomènes de suractivité; transporté dans la théorie physiologique, ce fait médical signifie qu'une phase d'excitation succède dans les mêmes nerfs à une phase de paralysie; cela est contraire à toutes les notions acquises touchant les fonctions nerveuses; il faudrait pour sauver la théorie que la cachexie des membres paralysés précédât l'hypérémie et l'hypercrinie, et c'est ce qui n'a pas lieu. L'hypothèse physiologique, ne soutenant

pas l'examen de robservation médicale, doil évidemment être laissée de côté.

J'ai montré, en étudiant l'innervation vaso-motrice (1), que la dilatation vasculaire et ses conséquences sont loin d'être toujours un phénomène paralytique; j'ai fait voir que l'existence d'une dilatation active par excitation de certains nerfs vaso-moteurs est aujourd'hui parfaitement prouvée ; en conséquence, la relation établie par quelques physiologistes, parBrown-Séquard entre autres, entre les phénomènes de suractivité dans les membres paralysés et la paralysie des nerfs vasculaires , n'est rien moins que justifiée. Je répéterai donc ici ce que je disais alors : si l'on veut une théorie physiologique des troubles nutritifs que le médecin observe chez les paraplégiques, il faut de toute nécessité s'adresser à la théorie des vaso-moteurs antagonistes (2), et faire la part de la dilatation active ; on comprendra alors que les vasomoteurs spinaux, d'abord excités, témoignent de cette excitation par l'exagération de leur activité normale, et produisent ainsi la dilatation des vaisseaux et l'accroissement de la chaleur, etc.; on comprendra de même que ces nerfs, après avoir été excités, peuvent être paralysés par les progrès de la lésion, ou paralysés d'emblée, de sorte que les vaso-moteurs sympathiques (constricteurs), délivrés alors de toute influence modératrice, produisent le resserrement des vaisseaux , l'abaissement de la température, et les désordres nutritifs qui sont la conséquence de cette circulation languissante. Alors au moins la théorie aura l'appui de l'observation clinique ; au premier

(1) Voyez pages 194 et sulv;

(2) Voyez page 202.

512 SÉMIOTIQUE DES PARAPLÉGIES.

type dans lequel le médecin ne peut absolument pas voir autre chose qu'un état de suractivité fonctionnelle, répond la période d'excitation des nerfs vasculaires ; au second type de phénomènes que le médecin, malgré toutes les physiologies possibles, ne pourra jamais regarder comme un état d'excitation, répond la période de paralysie de ces mêmes nerfs : ainsi s'explique la succession possible de ces deux états; ainsi s'explique enfin la fréquence de l'état cachectique, une lésion de la moelle pouvant, dans bien des cas, déterminer d'emblée la paralysie des vaso-moteurs spinaux sans excitation préalable. Quel que soit, au surplus, l'arrêt ultérieur des physiologistes sur cette question des vaso-moteurs, qui est encore un des desiderata de la science, la signification diagnostique et médicale des phénomènes que je viens d'étudier, n'en saurait être ébranlée; la sanction de l'observation clinique est ici définitive et absolue (1).

Indépendamment des symptômes précédents, on observe souvent dans les membres paralysés une atrophie secondaire des muscles, qui est, elle aussi, l'indice d'une altération profonde de la nutrition. Que cette atrophie résulte d'une substitution graisseuse ou d'une transformation fibro-conjonctive, peu importe, elle fournit, dès

(1) On a dit que les plaies, les ulcères de tout genre ne se cicatrisent que très-difficilement chez les paraplégiques; on a dit aussi que le travail de consolidation était insuffisant ou nul dans les os fracturés ; tout dépend de l'origine de la paraplégie : si elle n'est pas liée à une altération delà moelle, les phénomènes de cicatrisation ne présentent aucune anomalie; si la paralysie est le fait d'une lésion spinale, et si les membres sont le siège de troubles nutritifs, plus spécialement de ceux de notre second type, alors, mais seulement alors, la guérison des plaies, la consolidation des fractures seront retardées ou impossibles. C'est pour avoir confondu tous les cas que les auteurs ont émis sur ce sujet les assertions les plus contradictoires.

qu'elle est bien manifesle, une indication sémiolique considérable; cette lésion, en effet, ne se retrouve que dans les paraplégies organiques et dans les akinésies saturnines; dans ces dernières, elle est bien plus précoce, bien plus rapide, et comme d'ailleurs la considération des autres signes permettra toujours de distinguer entre ces deux espèces, on voit que, resserrant ainsi le champ des investigations , ce symptôme est bien près de résoudre le diagnostic. Mais il faut ajouter que cette indication sémiotique est toujours tardive; la rapidité de son apparition dans les paraplégies organiques est subordonnée à l'étendue et à la profondeur de la lésion ; elle varie donc dans chaque cas, mais il n'en est pas moins vrai que c'est là un phénomène secondaire , et que le médecin ne peut l'attendre pour prononcer son jugement. Quelques auteurs attribuent cette atrophie, que l'on retrouve parfois jusque dans les os, à l'inertie ù laquelle sont condamnés les membres paralysés; l'abolition de l'action nerveuse serait , d'après eux , sans influence sur le développement de ces lésions. C'est là une opinion que je ne puis accepter ; sauf la paraplégie saturnine, dans laquelle les muscles sont directement atteints par le poison , ces atrophies sont propres aux lésions profondes de la moelle , et il y a déjà dans ce seul fait une raison plausible pour les rattacher à ces lésions mêmes, et non pas simplement au repos forcé des parties; mais en outre, on voit des paraplégies complètes persister pendant plusieurs mois, sans que les muscles immobilisés présentent le moindre vestige d'atrophie; c'est ce qui a heu, par exemple, dans la paraplégie fonctionnelle des hystériques ; l'inertie est absolue, et l'atrophie

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manque, preuve évidente que le repos n'est pas la seule condition de son développement; en fait, ces désordres doivent être attribués à la suspension de l'influence continue qu'exerce la moelle sur le processus nutritif. Dans les paraplégies organiques anciennes, l'atrophie n'est pas bornée aux muscles et aux os, elle atteint également les nerfs et les cordons antérieurs de la moelle, au-dessous du point qui est le siège de la lésion primitive (1) ; mais ces altérations ne doivent être rappelées ici que pour mémoire, elles ne fournissent au médecin aucune indication sémiotique, et cela parce qu'elles ne sont pas appréciables ' par l'examen clinique ; tout au plus pourrait-on soupçonner cette atrophie secondaire de la moelle, d'après la date du début de la paraplégie. Tiirck, en effet, a conclu de ses recherches que cette lésion commence à se produire de cinq à six mois après que la moelle a cessé de rempUr ses fonctions de conductibilité; encore faut-il ajouter que celle conclusion s'applique à l'atrophie hémilatérale consécutive aux altérations de l'encéphale, et nous ne savons pas si ce terme est exact pour l'atrophie symétrique, qui succède aux lésions de l'axe spinal lui-même. L'atrophie des nerfs est beaucoup plus rapide, mais elle n'a lieu que lorsque le segment de moelle dans lequel ils prennent naissance est altéré dans sa totahté; s'il est simplement privé de ses communications avec le cerveau, les nerfs qui en naissent restent intacts, aussi longtemps que la constitution intime du segment demeure normale.

Signes tirés de l'exploration électrique. — L'ob-

(1) Voyez, page 176, l'exposé des travaux de Tilrck sur ce sujet*