TAT1I0GÉNIE DES PARAPLÉGIES

s’applique, non plus seulement aux paraplégies urinaires, mais à toutes les paraplégies d’origine périphérique. J’ai rappelé dans la première partie de ce travail que le sympathique a ses origines, sinon en totalité, au moins pour la plus grande partie, dans la moelle elle-même, de sorte que l’intégrité fonctionnelle du système ganglionnaire est étroitement subordonnée à l’intégrité de l’axe spinal. Ce rapport physiologique ne doit jamais être perdu de vue ; les troubles qu’on observe du côté de la vessie, de l’intestin, de l’estomac, en un mot, dans le domaine du sympathique, avant le développement de la paraplégie, ne sont pas toujours le résultat d’unejmaladie primitive de l’un de ces viscères, ils peuvent être les symptômes initiaux d’un état morbide de la moelle.

Bien loin qu’il s’agisse alors d’une altération spinale d’origine périphérique, il s’agit d’une altération d’origine centrale, dont les premières manifestations périphériques intéressent les fonctions des viscères abdominaux , au lieu de porter comme d’ordinaire sur la motilité ou sur la sensibilité. La nécessité de cette distinction n’a point échappé à Gull, et entre autres faits qu’il cite pour la justifier, il en est un qui est complètement démonstratif, parce que l’autopsie a légitimé le diagnostic. Dans ce cas, une dyspepsie rebelle avait précédé l’apparition des phénomènes paralytiques ; puis une paraplégie survint, et l’examen cadavérique a montré qu’il s’agissait d’une myélite, dont les premiers symptômes avaient été des troubles gastriques (1).

J’ai observé un cas tout à fait analogue, à l’autopsie

(1) Gull, On Paralysis ofthe lower Exlremities conséquent upon Discase of the Uladdcr and Kidneys ( Guy's Hospital Reports , 1861).

PARAPLÉGIES d’üRIGINE PÉRIPHÉRIQUE. 369 près. Une femme de quarante-huit ans m’est arrivée, se plaignant de faiblesse dans les jambes et de douleurs abdominales, avec constipation et diarrhée alternatives. Il me fut aisé de constater que cette prétendue faiblesse dans les jambes était une véritable paraplégie ; étant couchée, la malade exécutait avec beaucoup de difficulté les mouvements commandés , la force de l’impulsion musculaire était grandement diminuée, surtout à gauche ; et dans la station debout cette femme ne pouvait faire quelques pas qu’en traînant la plante des pieds sur le sol. De plus, la sensibilité était notablement compromise dans le membre inférieur droit. La malade affirmait de la manière la plus positive que les douleurs de ventre, la constipation opiniâtre, puis la diarrhée, avaient précédé de plusieurs semaines l’affaiblissement des jambes ; tout se réunissait donc pour justifier l’idée d’une paraplégie d’origine intestinale. Néanmoins, en raison des troubles de la sensibilité, en raison d’une douleur fixe au niveau des dernières vertèbres dorsales (douleur qui existait aussi dans les observations précédemment citées de Stanley), je rejetai ce diagnostic, et conclus à l’existence d’une myélite. Ma conclusion ne péchait que par excès, une simple congestion rachidienne était en causes. Sans me préoccuper des accidents intestinaux, j’ai fait faire des applications de ventouses sur la région dorsolombaire, et les phénomènes des deux ordres se sont amendés avec une rapidité surprenante. Cette circonstance n’était pas conciliable avec l’existence d’une myélite, mais elle me semble suffire à elle seule pour démontrer que tous les accidents étaient sous la dépendance d’une congestion méningo-spinale , d’autant

JACCOUD.

370 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

mieux que cette femme était à l’époque de la ménopause.

Une troisième cause d’erreur doit être signalée, ce n’est pas la moins importante. Avant d’admettre chez un malade une paraplégie fonctionnelle, il faut être bien certain qu’il y a paraplégie. Or, bon nombre d’observations laissent dans le doute à cet égard. On parle de faiblesse dans les jambes, de difficulté pour se tenir debout, de l’impossibilité de la progression sans appui; mais, je le demande, tout cela est-il bien étonnant chez des individus qui ont des reins suppurés ou dégénérés, ou bien la vessie enflammée, ou bien des tumeurs de la prostate? Cela est-il beaucoup plus extraordinaire chez les malades qui ont été affaiblis par une diarrhée plus ou moins ancienne?

D’un autre côté, lorsque les organes génito-urinaires, contenus dans le bassin, sont le siège d’une phlegmasie ou de toute autre lésion à marche chronique, on sait encore avec quelle fréquence le travail inflammatoire se propage par contiguïté aux couches cellulaires de la cavité pelvienne , et je ne pense pas qu’on se rende coupable d’une hypothèse bien hardie en admettant que dans ces cas-là les muscles abdomino-cruraux ont été directement atteints, de sorte qu’ils ne peuvent plus obéir à l’impulsion de l'innervation motrice intacte. Toujours est-il qu’aucune autopsie ne renverse cette interprétation. Gull l’a adoptée ; et Friedberg a groupé les faits de ce genre sous le nom significatif de myopathia propagata , afin d’indiquer nettement qu’il n’y a pas alors perturbation dans le système nerveux (1).

(1) Friedberg , Pathologie und Tlierapie der Mushellahmung . Leipzig,

Dans in livre qui date de 1815, et dont l’auteur expose en termes fort

PARAPLÉGIES UTÉRINES.

Quels que soient, du reste, les enseignements de l’avenir, touchant ces altérations musculaires, constatées par Friedberg dans une autopsie qui trouvera sa place un peu plus loin, la remarque précédente conserve toute sa valeur ; dans bien des cas, les auteurs n’ont pas distingué entre la faiblesse des membres inférieurs , qui n’est, si j’ose ainsi dire, qu’une fraction de l’asthénie générale, et la paraplégie vraie; ou du moins, ils n’ont pas mis le lecteur en état de se convaincre que ce diagnostic a été fait. Il est d’autant plus urgent d’y regarder de trèsprès, que l’un des médecins qui ont le plus insisté sur la paraplégie liée aux affections des voies urinaires, Spencer Wells, déclare formellement que « l’affaiblissement des membres inférieurs est plutôt une extrême débilité qu’une paralysie réelle » (1).

Paraplégies utérines . — L’existence simultanée d’une paraplégie réelle et d’une altération des organes génitourinaires étant admise , on n’est pas encore autorisé à qualifier la paralysie de fonctionnelle ; il faut être, au préalable, bien assuré qu’il n’existe aucune condition organique matérielle qui puisse en rendre compte.

Cette observation a trait principalement aux paraplégies utérines. Brown-Séquard les classe parmi ses paralysies

explicites la théorie des paraplégies réflexes, telle que Graves l’a formulée dès 1832, *je trouve mentionné ce fait intéressant : le célèbre vétérinaire Youatt a souvent observé chez les grands animaux l’existence simultanée de la néphrite et de l’inflammation des muscles lombaires.

Henoch, Vergleichende Pathologie der Bewegungsnerven des Mcnschen und der Hausthiere ( Denksch . des deutschen Vereins fur Heilwissenschaft, Berlin, 1845).

(1) Spencer Wells, Incomplète Paralysis of the lower Eoctremities con nrcled with Disease ofthe Urinary Organs (Med. Times and Gaz., 1857).

372 PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

réflexes, au moins pour le plus grand nombre des cas: ainsi présentée, l’assertion n’est pas acceptable; le plus souvent, la paralysie est due à la compression des nerfs lombo-sacrés. On sait que ce sont les travaux de Nonat (1) qui ont en France fixé l’attention sur cette variété de paraplégie ; c’est dans ces travaux mêmes que je trouve les preuves de l’origine toute mécanique de la plupart de ces paralysies. C’est dans la métrite interne, et surtout dans le phlegmon péri-utérin que ces troubles de motilité apparaissent de préférence. Dans l’une et dans l’autre circonstance, il y a donc dans les organes pelviens une modification de volume, qui peut, à elle seule, rendre compte de la paralysie toujours incomplète que l’on observe en pareil cas. « La perte de la myotilité, dit Nonat, n’est jamais complète; les membres affectés ne peuvent exécuter que des mouvements partiels et très-limités. » C’est aussi ce qui a lieu dans ces paralysies post-puerpérales dont j’ai rapporté plus haut quelques exemples d’après Romberg ; la compression n’agit que sur un certain nombre de cordons nerveux, les muscles correspondants sont seuls immobilisés, et la perte de ces mouvements isolés produit la gêne et la diminution de la motilité générale des membres.

Le passage suivant, quej’extrais encore du livre deNonat, ne me paraît laisser place à aucune hésitation. « La para-

(1) Nonat, Traite pratique des maladies de Vulèrus. Paris, 1860. — - Les premières observations de l’auteur remontent à 1850.

Voyez aussi les thèses inaugurales de deux élèves de Nonat:

Esnault, Des apralysies symptomatiques de la métrite et du phlegmon péri-utérin ( thèse de Pars, 1857).

Vallin, Des paralysies sympathiques des maladies de l’utérus et de scs annexes (thèse de Paris, 1858).

PARAPLÉGIES UTÉRINES.

lysie liée à une métrite interne peut occuper les deux membres à la fois. Dans les cas où il y a en même temps métrite interne et phlegmon péri-utérin, tantôt la paralysie occupe exclusivement le membre correspondant au côté du phlegmon ; tantôt elle occupe les deux membres, mais alors elle prédomine du côté de l’engorgement » . Si de l’exposé didactique je passe à la relation des faits, j’y trouve une nouvelle confirmation de mon opinion.

Dans l’observation 8*2, c’est une femme qui a une paralysie de la jambe droite avec un phlegmon péri-utérin à droite, et l’auteur note expressément que la paralysie diminua dans le même rapport que la tumeur. Celle-ci était située dans le ligament large droit; elle était grosse comme une orange , solide, non fluctuante, douloureuse à la pression, adhérente à l’utérus et à la paroi du bassin.

Dans l’observation 8 h, mêmes phénomènes: la jambe gauche est entièrement paralysée du mouvement, la jambe droite seulement engourdie ; incontinence d’urine permanente. Utérus en rétroflexion, engorgé; dansle ligament large gauche, tumeur phlegmoneuse grosse comme un œuf de poule.

Dans l’observation 80,1a paralysie, limitée d’abord à la jambe droite, reconnaît pour cause une tumeur assez volumineuse, solide, située en arrière et à droite de l’utérus. Un peu plus tard, l’immobilité s’étend à la jambe gauche, la paraplégie se complète ; mais une nouvelle condition est entrée en jeu, c’est l’anémie résultant des émissions sanguines, et l’auteur lui-même fui impute l’aggravation des phénomènes paralytiques. Ils ont disparu sous l’influence d’un traitement ferrugineux et de l’électrisation.

Je rappelle ici cette observation qui m’a été communiquée par Bernutz, et que j’ai citée en m’occupant des paraplégies organiques par compression des nerfs périphériques; l’ouverture de la tumeur dans le rectum a fait disparaître presque immédiatement les accidents de paralysie. Dans le fait même de Brown-Séquard, la paraplégie me paraît s’être rattachée à une action mécanique, car l’utérus était en antéflexion, il était congestionné et trèsvolumineux, et la paralysie a été guérie par l’application d’un bandage.

Dans les deux cas qui ont été communiqués par Wolf à Raoul Leroy (1), l’influence d’une action mécanique sur le développement de la paraplégie ne peut être mise en doute. Quant aux cas de Hunt, il est impossible de les apprécier; Stanley, dans son mémoire, dit que le docteur Hunt lui a rapporté des exemples de paraplégie, développée dans le cours d’une maladie de l’utérus, et c’est tout; il n’y a pas d’autres détails.

Je ne prétends point nier d’une manière absolue que les lésions de l’utérus et de ses annexes ne puissent amener une paraplégie fonctionnelle ou névrolytique, d’après le mécanisme que j’ai exposé plus haut; mais je veux dire que c’est là l’exception, et que toutes les fois que le toucher vaginal révèle l’existence d’un état organique, qui peut déterminer par compression les accidents paralytiques, toutes les fois aussi que les symptômes dénotent une congestion rachidienne, c’est à ces conditions qu’il faut rapporter la paraplégie ou la parésie observée; invoquer alors le phénomène toujours exceptionnel de

(1) R. Leroy, loc. cil., obs. 44 et 45.

PARAPLÉGIES UTÉRINES.

l’épuisement, c’est, je crois, chercher bien loin l’explication d’un symptôme, dont la genèse n’a rien de mystérieux. On voit, en tout cas, combien il serait dangereux de réunir toutes les paraplégies utérines sous le cher unique de paraplégies fonctionnelles, puisqu’on rapprocherait ainsi au point de vue pathogénique, et au point de vue thérapeutique, des faits complètement dissemblables. En somme, je ne puis juger cette question que d’après les observations actuellement connues ; or, en m'en tenant strictement à ces documents, et en rejetant toute hypothèse, je ne trouve aucun cas de paraplégie d’origine utérine qui mérite positivement, et sans contestation possible, la qualification de paraplégie fonctionnelle; jusqu’ici le mécanisme de l’épuisement ne me semble démontré que pour les faits dans lesquels la lésion utérine détermine une paralysie dans les membres supérieurs ; mais ces faits sont infiniment rares; trois fois seulement, Nonat a vu la paralysie utérine affecter simultanément le bras et la jambe du même côté , jamais il ne l’a vue atteindre isolément les membres supérieurs.

Que l’on tienne compte de toutes les conditions précédentes, que l’on apporte dans ces appréciations une rigueur qui est indispensable, si l’on ne veut pas encombrer la science d’observations et d’interprétations erronées, et l’on verra déjà singulièrement décroître le nombre des paraplégies fonctionnelles d’origine périphérique. Eh bien! ce n’est pas tout encore, et j’ai à signaler une dernière circonstance, qui montre à elle seule la nécessité d’une prudente réserve, pour ne pas dire d’une sage défiance.

S 76 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Résultats des autopsies. — Paraplégies urinaires . — Les premiers observateurs qui ont signalé l’existence de ces paraplégies ont invoqué l’intégrité de la moelle et de ses enveloppes comme leur plus puissant argument; c’est là, en effet, pour la théorie, une condition sine qua non . Une seule exception peut être admise, c’est le cas où l’on observerait dans la moelle les lésions caractéristiques, qui résultent de l’inertie fonctionnelle (1), et ce cas, jusqu’ici, ne s’est pas présenté; de là résulte que l’intégrité du centre nerveux rachidien est le critérium le plus important de la paraplégie vraiment fonctionnelle. Or, les autopsies sont rares, très-rares ; dans l’ordre qui m’occupe, la paraplégie urinaire et la paraplégie à fri gore en ont seules fourni quelques-unes, et malheureusement pour la théorie, ces autopsies sont loin d’être aussi souvent muettes que quelques auteurs le supposent.

Avant même qu’on eût appliqué le microscope à l’élude des altérations morbides de la moelle, des lésions appréciables à l’œil nu avaient été constatées. L’exposé fort succinct de l’examen cadavérique dans la quatrième observation du mémoire de Stanley, renferme cette indication : cerveau et moelle sains, à l’exception d’une vascularité insolite dans les membranes spinales, à partir de la première vertèbre lombaire.

Dans la 6e observation, la congestion était encore plus marquée, car elle avait déterminé une légère effusion de liquide. L’autopsie ayant été faite seize heures après la mort, est-il dit, la moelle fut trouvée saine, mais il y avait une turgescence notable des vaisseaux sanguins

(1) Voyez page’IGS.

PARAPLÉGIES URINAIRES.

dans les membranes et dans la substance de la portion lombaire ; quelques drachmes de fluide transparent étaient contenues dans l’arachnoïde. Il est vrai que l’auteur ajoute que ni l’une ni l’autre de ces conditions n’était suffisante pour expliquer la paraplégie ; mais ce n’est là qu’une assertion, et la preuve fait défaut.

L’observation qu’E. Fournier rapportait en 1858 à la Société de biologie (1) est, à mon sens, fort instructive. Le malade était paraplégique, et rendait des urines purulentes, et de plus, la paraplégie n’était pas complète. En présence de ces trois conditions, Graves et Stanley, d’autres avec eux, n’auraient pas manqué d’admettre une paraplégie urinaire fonctionnelle. A l’autopsie, on trouve, avec une altération profonde des reins et de la vessie, une tumeur ronde, grosse comme une petite noix, placée dans le canal vertébral , à l’origine de la région dorsale , entre la dure-mère et la pie-mère, unie à ces membranes par des adhérences cellulaires faciles à rompre, et placée au devant de la moelle. Celle-ci avait moins de volume à ce niveau qu’au-dessous.

L’observation toute récente de Mannkopff peut être rapprochée de la précédente. Un individu qui présentait des symptômes de néphrite et de cystite est pris de douleur en ceinture, d’irradiations douloureuses dans les jambes, et il devint paraplégique ; la paralysie était complète dans le membre gauche, incomplète dans le droit. La mort a lieu au bout de six semaines, et l’on constate une suppuration de la région cervicale et des deux médiastins, un épaississement des plèvres dans leur moitié

(1) E. Fournier, Paraplégie , urines purulentes , etc. (Gaz. méd. de Paris, 1858).

PATliOGENlE DES PARAPLÉGIES.

postérieure, une infiltration purulente dans plusieurs trous intervertébraux, et une tumeur graisseuse enflammée située entre les vertèbres et la moitié postérieure gauche de la dure-mère : cette tumeur , qui commençait au niveau de l’extrémité inférieure du renflement cervical, se prolongeait de haut en bas dans l’étendue de quelques pouces (1)..

Dans trois cas de paraplégie consécutive à des blennorrhagies et à des rétrécissements de l’urèthre» Gull (2) a constaté à l’autopsie des lésions phlegmasiques profondes dans le système rachidien. Chez un individu atteint de blennorrhagie, l’inflammation des reins, de la vessie et du bassin s’était propagée jusqu’aux veines du canal vertébral et des méninges; une méningite aiguë avait été le résultat de ces lésions vasculaires.

Dans le second fait qui concerne un homme de vingtneuf ans, la paraplégie avait succédé à une rétention d’urine, qui était elle- même le résultat d’une striciure uréthrale; Habershon, qui a fait l’ouverture, a trouvé une méningite spinale aiguë et un ramollissement de la moelle.

Dans le troisième cas, il s’agit d’un homme de vingt et un ans qui avait été pris de paraplégie pendant le cours d’une gonorrhée chronique; la moelle était ramollie.

Les autopsies n’ont pas été moins significatives lorsqu’on les a complétées par l’examen microscopique. Il est

(1) Mannkopff, Paraplégie bei einem complicirlen Rückenmarksleiclcn (Berlin. Klin. Wochenschr., 1864).

(2) Gull, On Paraplegia (Gay’s Hospital Reports , II, 1856).— Cases of Paraplegia associaled with Gonorrhœa and Striciure of lhe Urelhra ( Med .chir. transaction , 1856).

PARAPLEGIES URINAIRES.

évident, en effet, que lorsque le système rachidien paraît normal à l’œil nu, on n’est point encore en droit de conclure qu’il est réellement intact; c’est alors, au contraire, que l’intervention du microscope est le plus utile. Gull a spécialement insisté sur la nécessité de cet examen complémentaire, qui seul peut donner aux conclusions une valeur réelle. Je ne connais, pour la paraplégie urinaire, que trois autopsies complètes : de ces trois cas, deux appartiennent au médecin anglais que je viens de citer; le troisième, plus récent, a été observé par Kussmaul. Deux fois sur trois des altérations considérables ont été révélées par le microscope; et dans ces deux cas, le système nerveux semblait, à première vue, parfaitement normal.

Le malade de Gull était un homme de vingt ans qui était devenu paraplégique tandis qu’il était affecté de blennorrhagie et de syphilis (sic). L’examen de la moelle a montré une dégénérescence atrophique, avec dépôt abondant de graisse dans les cordons antérieurs, surtout à la région dorsale (1).

Le fait de Kussmaul est plus intéressant encore; nonseulement il montre la nécessité absolue des recherches microscopiques, mais il nous fait connaître, en dehors de la moelle, une lésion nouvelle, dont l’influence sur la paraplégie ne peut être mise en doute. Un homme de cinquante-huit ans fut pris de paraplégie dans le cours d’une cystite chronique. A l’autopsie, Kussmaul trouve, avec la lésion de la vessie, une péritonite par propagation, une dégénérescence athéromateuse des deux artères hypogas-

(1) Gull, loc. cil. (Mémoire de 1856, in Med.-chir. Transact. ).

380 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

triques, et une transformation graisseuse de la plupart des tubes nerveux dans les deux nerfs sciatiques. La prétendue paraplégie fonctionnelle était donc une paraplégie organique de cause périphérique. Deux conditions l’avaient produite : l’altération des nerfs et l’altération des artères. L’auteur fait remarquer, avec raison, que cette dernière circonstance peut être suffisante lorsque du moins la lésion est très-prononcée, en raison des troubles nutritifs qui en résultent pour le plexus sacré (1).

L’importance de cette observation est considérable: chez les individus qui succombent avec une paraplégie urinaire, ce n’est pas seulement dans la moelle et ses membranes qu’il faut rechercher des lésions macro ou microscopiques, c’est aussi dans les nerfs périphériques et dans les vaisseaux artériels du bassin.

Si nous rapprochons les résultats fournis jusqu’ici par les autopsies, nous verrons que la paraplégie dite urinaire peut être l’effet de conditions organiques multiples et diverses, savoir : la méningite et la myélite de la partie inférieure de la moelle ; la phlegmasie des muscles abdomino-cruraux ( myositis propagata de Kussmaul et Friedberg) ; la névrite et la dégénérescence qui en est la suite (neuritis propagata de Kussmaul) ; l’artérite déformante ( endarteritis deformans ) des vaisseaux du bassin.

La connaissance de ces lésions indique les obligations que doit remplir une autopsie pour être complète; aussi est-il permis d’affirmer qu’il n’est pas une seule observation qui démontre péremptoirement le caractère fonc-

(1) Kussmaul, Zur Lehre von cler Pavaplegia urinaria (Wurzburger med. Zeitschrift , VI, 1863).

PARAPLEGIES A FRIGORE.

tionnclle de la paraplégie urinaire. L’autopsie négative de Gull à laquelle Brown-Séquard attache un si grand prix est insuffisante, malgré l’emploi du microscope, parce que l’observateur s’est préoccupé exclusivement de l’état de la moelle.

Paraplégies à frigore. — La science n’est pas riche en autopsies complètes concernant la paraplégie à frigore ; celles qui existent ne sont guère favorables à la théorie de la paralysie fonctionnelle.

Walford a rapporté le fait suivant : Un homme de cinquante et un ans est exposé à l’humidité ; puis il dort quelques heures en plein air dans ses habits mouillés. Deux jours après, il est paraplégique; trois jours plus tard, la paralysie prend une marche ascendante, et le malade meurt douze jours après le début des accidents.

Voilà une paraplégie à frigore s’il en fut; quelques auteurs l’appelleront rhumatismale; j’ai exposé plus haut les motifs qui m’empêchent d’accepter cette manière de voir. A l’autopsie, foyers de ramollissement disséminés dans la moelle , quantité considérable de liquide spinal (1).

Chez un homme de trente-sept ans, observé par Oppolzer, la paraplégie avait succédé à une chute dans l’eau glacée; c’est encore un ramollissement considérable de la moelle qui fut constaté à l’autopsie. L’examen microscopique a fait voir que les éléments nerveux étaient détruits, surtout dans les cordons antéro-latéraux ; dans le foyer principal qui siégeait au niveau de la sixième

- (1) Walford, Softening of the Spinal Corel ( Associât . med. Journal , 1854).

382 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

dorsale, les tubes nerveux n’étaient plus reconnaissables, on trouvait en abondance des granulations moléculaires et des gouttelettes de graisse (1).

Mon savant ami, le professeur Frerichs, m’a rapporté le fait suivant: Far une température très-basse, un enfant était resté assis pendant plusieurs heures sur une pierre ; le lendemain il est pris de fièvre intense ; le surlendemain il est paraplégique, et il meurt dans l’espace de quelques jours. A l’autopsie, on a trouvé une méningite exsudative généralisée dans tout le canal vertébral.

Dans ces trois circonstances, l’action du froid avait déterminé une méningo-myélite, et l’on pourrait avancer, pour atténuer la valeur de ces observations, que dans la plupart des cas la paraplégie à frigore est suivie de guérison, qu’il n’y a pas lieu de songer alors à l’existence d’une phlegmasie de la moelle, et qu’en conséquence ces faitslà doivent être distingués des précédents, et rapportés à un épuisement momentané de l’excitabilité, résultant de l’impression anormale subie par les nerfs cutanés. Je ne veux pas le nier; je me bornerai à faire remarquer qu’en l’absence d’autopsies probantes, ce n’est là, en définitive, qu’une hypothèse : la myélite ne débute pas par la destruction des éléments nerveux; les altérations initiales peuvent rétrograder et guérir; et il est fort possible qu’entre les cas de guérison et les cas de mort, il n’y ait, au total, qu’une différence de degré. Cette hypothèse, assurément, vaut bien la précédente. Au surplus, s'il est rationnel et logique de classer les phénomènes morbides

(1) Oppolzer, Acu/e Entzündung mit parlieller Erweichnng desRücken marks ( Spital’s Zeitung , 1860).

PARAPLÉGIES A FRIGORE.

d’après la similitude des conditions organiques qui les produisent, il est dangereux, il est impossible de les réunir d’après la cause occasionnelle qui leur donne naissance. C’est pourtant ce que l’on prétend faire en établissant un groupe de paraplégies à frigore ; on oublie ainsi que le froid peut agir de bien des façons diverses pour produire la paraplégie, et l’on rapproche des faits disparates, qui ne présentent qu’un seul caractère commun, l’identité de la cause occasionnelle. Un exemple, entre bien d’autres, peut montrer les conséquences d’un tel principe de classification : j’ai rapporté plus haut une observation de Valentiner (1), dans laquelle le début d’une sclérose mortelle de la moelle a coïncidé avec Faction de l’eau froide sur les membres inférieurs; ce sera donc là une paraplégie à frigore (2)?

(1) Voyez page 250.

(2) Si les autopsies sont rares, Je fait clinique, en revanche, compte de nombreux documents. Le développement de la paralysie, et plus spécialement de la paraplégie, sous l’influence du froid, est connu depuis des siècles. Galien en rapporte un cas très-net : « Alius lapidi frigido corpore nudus insidens crurum paralysin expertus est. » Cummius a vu deux individus être atteints dans des circonstances analogues : « Sic duos qui» diutius puteum exhausturi in frigido morabantur, inferiorum partium omnium correptos fuisse paralysi observavit Cummius. » (Citation de Dolæus.) Pour m’en tenir aux contemporains , j’indique quelques travaux qui ont plus spécialement trait à cette forme de paraplégie.

Graves, loc. cit.

Watson, Lectures on lhe Principles and Practice of Physic. London, 1843.

Abeille, Études cliniques sur la paraplégie indépendante de la myélite. Paris, 1854.

Eaumann , Therapeutische Beobachlungen ( Würtemb. Correspond . Blatt, 1856).

W. Moore, Case of Reflex Paraplegia ( Dublin Hosp. Gaz ., 1859).

Smith, Paraplegia occurring in young Children induced by Exposure to Wet and Culd ( Lancet , 1861).

Worms, De la paraplégie périphérique par refroidissement (Gaz. hebdom., 1863).

PATIIOGÉNIE DES PARAPLÉGIES.

Pourcequiestdcs autres variétés deparaplégie d’origine périphérique, je serai beaucoup plus bref : le champ de l’hypothèse est encore ouvert; car si je m’en tiens à la paraplégie, qui est ici seule en cause, je cherche en vain des observations complètes, qui donnent le droit d’affirmer le caractère purement fonctionnel de ces paralysies. Nos connaissances physiologiques nous permettent de les attribuer à l’épuisement de l’excitabilité spinale; mais ce n’est là qu’une présomption; je ferai même remarquer que cette présomption n’est pas également légitimepourtousles faits, que l’on a rapprochés sous le titre fa paraplégies réflexes. Dans quelques cas, les circonstances qui précèdent le développement de la paraplégie présentent une analogie réelle avec l’expériment physiologique , qui a pour but d’épuiser l’excitabilité nerveuse : c’est ce que l’on observe, par exemple, dans les paraplégies vermineuses (1), dans celles qui sont produites par l’onanisme ou par des excès de coït, dans celles enfin qui succèdent à des névralgies. On

(i) Les convulsions déterminées par les vers intestinaux nous indiquent, du reste, le mécanisme de cette forme de paralysie. Dans le premier cas, l’excitabilité, anormalement accrue, produit des mouvements involontaires; dans le second , l’épuisement de cette excitabilité amène l’impuissance motrice. De toutes les paralysies vermineuses, la paraplégie est la forme la plus rare. Münnich en a rapporté un exemple très-net : Un enfant de trois ans est pris subitement, de paraplégie, et quelques jours après de strabisme gauche. L’expulsion de plus de vingt lombrics est suivie d’une guérison presque instantanée.

Monnicli, Wunderbare und verkannte Zuftllle durch Würmer (Hufcland's Journal, \ LV, 1817).

Voyez aussi :

Gibson, Paralysis from Intestinal Irritation. Trichocephalus dispar : ( Lancet , 1862).

Dans les paraplégies suite de coït et d’onanisme , la genèse est déjà plus complexe, puisqu’à l’épuisement direct de l’excitabilité spinale, qui résulte d’une excitation rendue anormale par son retour trop frequent,

PARAPLÉGIES INTESTINALES.

peut alors, non sans raison, arguer de cette affinité pathogénique pour admettre un simple épuisement fonctionnel; mais, pour les paraplégies d’origine intestinale (entérite, superpurgation) (1), j’avoue que la présomption de tout à l’heure me semble plus que hasardée. Trois conditions parfaitement matérielles, la congestion méningo-spinale, l’hydropisisie rachidienne, l’anémie de la moelle, peuvent être invoqués avec non moins de vraisemblance ; et en l’absence de données anatomo-pathologiques, il est certainement plus sage de ne pas échafauder une théorie sur une hypothèse. Au point de vue médical d’ailleurs, il n’est guère croyable à priori, que toutes

vient s’ajouter une perte matérielle. Indépendamment des faits classiques de Tissot, d’Ollivier et de Lallemand, voyez sutf ces paralysies :

Deslandes, Traité de l’onanisme et des abus vénériens . Paris, 1835.

Bourbon, De l'influence du coït et de l’onanisme dans la station debout sur la production des paraplégies (thèse de Parij, ^>859).

Russell, Paraplegia from Exhaustion of the Spinal Cord (Med. Times and Gaz., 1863).

Dans les paraplégies qui succèdent aux excès de coït, et d’une manière plus générale, aux pertes séminales, la moelle est parfois atrophiée, et, d’après Virchow, cette atrophie est le plus souvent due à un dépôt de matière amyloïde dans la substance grise.

Pour les paraplégies succédant à des névralgies, voyez Notta (Arch. gén. de méd., 1854), et Brown-Séquard ( loc . cit.). Dans plusieurs des faits de Notta, la névralgie avait déterminé d’abord une atrophie musculaire ; il n’y avait pas alors paraplégie dans le sens précis de ma définition. Il en est de même des faits rapportés; par Bonnefin, dans sa thèse sur Y atrophie musculaire consécutive aux névralgies (Paris, 1860).

(1) Pour la paraplégie suite d’entérite, voyez :

Graves, Leçons de clinique médicale , traduction de Jaccoud. Paris,

Zabriskie, De la paralysie sympathique d’affection des viscères (Gaz. méd. de Paris, 1842).

Sur la paraplégie par hypercatharsis, voyez Helwig, Jos. Frank, et les travaux de Hervier, Des paraplégies essentielles causées par les drastiques (Gaz. méd. de Lyon, 1857 ; Montpellier médical, 1861).

JACCOUD.

386 PATHOGÉNIE DES PARAPLÉGIES,

ces paralysies soient similaires dans leur mécanisme pathogénique; il est fort vraisemblable, au contraire, que Fétat organique du système nerveux doit différer dans chaque cas particulier, suivant les conditions antérieures ou actuelles de l’individu malade. Bien loin donc qu’on soit autorisé à formuler une théorie générale pour tous ces faits, le rapprochement qu’on veut en faire est en lui-même une tentative prématurée.

Deux raisons m’ont décidé à garder le silence au sujet de la paraplégie résultant de la dentition. Dans bon nombre de cas, ce travail physiologique est une simple coïncidence, et la paralysie est du genre de celle qui est connue sous le nom de paralysie essentielle de l’enfance ; nous verrons bientôt ce qu’il convient de penser du caractère fonctionnel de cette paralysie. Dans d’autres circonstances, la paraplégie succède à une irritation intestinale plus ou moins ancienne, de sorte que, au point de vue pathogénique, elle rentre naturellement dans le groupe des paraplégies d’origine intestinale (1).

En résumé, les paraplégies qui se développent sous l’influence d’une excitation périphérique anormale, ne sont point similaires quant à leur processus pathogénique; il n’est donc pas possible de les qualifier toutes indistinctement de fonctionnelles.

Dans le plus grand nombre des cas (on pourrait dire

(1) Voyez, sur ce sujet, les traités d’Underwood, Kennedy et West, et en outre Fliess (le Scalpel , 3e année).

Delcour, Première dentition (Ann. méd. de la Flandre occidentale , 2e année).

Macario, Brown-Séquard, loc. cit.