COURS AUXILIAIRE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Messieurs, il y a deux ans, La Faculté a, pour la première fois, associé le corps des agrégés à son enseignement : c'est pour cette raison que je suis appelé à faire cette année, à côté de l'éminent professeur, M. Charcot, un cours auxiliaire d'anatomie pathologique.

Le sujet que je suis chargé de traiter, est l'anatomie pathologique des voies digestives. Leurs altérations ont été l'objet de très nombreux travaux, aussi sont-elles aujourd'hui bien connues. Je ne veux pas dire pourtant que sur ce terrain il ne reste plus rien à découvrir, et que la science ait prononcé son derniermot. Ainsi, comme nous le verrons plus tard, des lésions que l'on croyait connues et auxquelles on rattachait tout un complexus symptomatique, sont loin de l'être ; leur nature peut même être mise en doute. Je citerai, par exemple, certaines altérations que l'on trouve parfois sur la surface de la muqueuse gastrique, et que l'on a considérées pendant longtemps comme le dernier terme d'une inflammation.

Comment nos connaissances se sont-elles successivement accrues sur cette partie de la science ? Comment, après une longue période d'hypothèses sans aucune base solide, avons-nous marché si vite dans une voie que ne connaissaient point les anciens ? Il n'y a là rien d'extraor-

(1) Umoii màJinrlr, 1881, 3'' série. T. M, p. 13 et 2G.

dinaire, rien qui soit spécial au sujet dont je dois vous entretenir. En effet, l'étude de l'anatomie pathologique pour tous les organes et pour tous les appareils a été entreprise à la même époque et poursuivie par la même méthode.

Longtemps avant que Ton ne songeât à chercher les traces d'un processus dont le résultat final avait été la mort, on avait essayé de le deviner ; on avait expliqué les symptômes observés pendant la vie d'après les systèmes prédominants de l'époque, et naturellement, comme ces conceptions péchaient par la base, leurs interprétations, et, si je puis m'exprimer ainsi, l'anatomie pathologique divinatoire reposant sur elles, n'avaient pu rien apprendre. Un exemple vous fera mieux comprendre ce que je viens de vous dire. Depuis que l'on s'est occupé de médecine, on a parlé de difficultés de digestion, c'est-à-dire de dyspepsie. Les écrivains anciens, comme ceux du moyen âge, comme nous-mêmes, connaissaient parfaitement les accidents éprouvés par toute personne qui digère mal ; elle a la tête lourde, la bouche pâteuse, la langue chargée, l'haleine plus ou moins fétide ; à cela s'ajoutent souvent des éructations ou des nausées. Voilà le fait matériel, visible pour tous et décrit par tous de la même manière, avec des variantes légères.

A côté de cette unanimité, vous trouvez une confusion doctrinale dont il me serait difficile de vous donner même une idée. On reconnaît parfaitement que quelqu'un digère mal ; mais pourquoi digère-t-il mal ? A cela les humoristes répondaient que les liquides de l'économie se modifiaient. L'estomac était pour eux comme une sorte de marmite close, dans laquelle le suc gastrique avait les

COUUS ArXirjAIUK l) AXATUMII'; l'AllIOLOilHiUK 2.J

mômes fonctions que l'eau dans un digesteur. Était-il trop chaud, il brûlait avec une rapidité excessive les matières alimentaires, et attaquait les parois mômes du vase qui le contenait ; la preuve, c'est que certains dyspeptiques avaient une sensation de chaleur très pénible dans le ventre et môme de brûlure à l'épigastre. Le suc gastrique était-il trop froid, la couche superficielle du bol alimentaire était à peine touchée, celui-ci circulait presque intact dans l'intestin grêle et le gros intestin, et le malade passait de la dyspepsie à la bradyspepsie, de la bradyspepsie à la lienterie, et ainsi par toute la succession symptomatique de M. Purgon.

Les solidistes imbus d'idées mécaniques, méprisaient les liquides, et ce qui chez Hippocrate était une coction, devenait pour Cœlius Aurelianus une trituration. L'estomac était une sorte de presse. Ses parois s'induraientelles, l'affrontement était imparfait et une partie des aliments sortaient tels qu'ils étaient entrés. Se ramollissaient-elles, au contraire, le môme résultat était obtenu par un mécanisme opposé. Si les hypothèses des deux principales écoles de l'antiquité eussent été exactes, on n'aurait trouvé, à l'autopsie des individus morts par suite de troubles digestifs graves et prolongés, que des estomacs brûlés par places, durs comme des pierres ou bien flasques comme des vessies mouillées.

L'étude régulière et méthodique de l'anatomie pathologique n'a commencé, vous le savez, qu'avec Morgagni. Avant lui, on faisait des autopsies, mais si rarement que les erreurs ne pouvaient ôtre rectifiées. On avait, à la vérité, des collections de faits, telles que le sepulchretum, de Théophile Bonet, mais elles étaient surtout des

recueils de faits rares et étrangers, et le vrai y était si bien mêlé au faux, qu'il était presque impossible de distinguer sûrement l'un de l'autre. L'étude de l'anatomie humaine ne datait guère, d'ailleurs, que de Vésale et, pendant les cent cinquante ans qui suivirent, elle fit des progrès si rapides, qu'au commencement du XVIII« siècle, la voie était toute préparée pour l'anatomie pathologique à laquelle elle servait de base.

Les débuts furent modestes : avant de discuter, on se contenta de décrire. Tel individu avait-il présenté pendant la vie des phénomènes déterminés, à l'autopsie on trouvait des lésions et on concluait avec vraisemblance que si un autre individu offrait les mêmes symptômes, on aurait des chances sérieuses de rencontrer chez lui les mêmes désordres. C'est pour cela que la langue nosographique se modifia ; elle devint plus précise et plus anatomique ; on parla moins de concoctio imperfecta, d'induratio, etc., la dyspepsie perdit du terrain, ou plutôt on lui donna la valeur qu'elle devait avoir, on la regarda comme un symptôme commun à un certain nombre de maladies essentiellement différentes.

Il était bien difficile. Messieurs, que l'anatomie pathologique et la clinique, destinées à s'expliquer et à se compléter l'une par l'autre, pussent marcher longtemps côte à côte, sans que l'une cherchât à empiéter sur le domaine de l'autre. Dès l'instant où les lésions principales et habituelles des voies digestives furent connues, on se dit que des productions singulières, telles que le cancer, n'avaient pu apparaître et se développer en un jour, que la longue durée de la maladie, ses variations, ses arrêts, devaient correspondre à d'analogues variations de la lésion que

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l'on avait constatée. Dès lors, ranatomie patliologiquo perdit sou caractère descriptif ; par contre, les doctrines et les dissentiments reparurent. Tant qu'il s'agissait de modifications simples, tangibles, tout le monde s'entendait. Voilà ce que nous avons vu, disait-on. D'autres regardaient et voyaient la même chose. Mais lorsqu'il s'agit de savoir comment Js'était produite la lésion, quel en avait été le point de départ, on ne s'entendit plus. L'esprit de système fit un retour offensif. Brown, qui était un érudit et en même temps un professeur d'une remarquable valeur, avait pu rallier, au XVIII'' siècle, des partisans nombreux autour d'un système qu'il avait édifié de toutes pièces, sans avoir presque jamais observé par luimême. La vie, pour lui, ne s'entretenait que par incitation. Elle n'était que le résultat de l'action des incitants sur Vincitabilité des organes.... Si cette action est dans de justes proportions, c'est la santé parfaite ; si elle est trop forte ou trop faible, c'est la maladie qui est dite sthénique dans le premier cas, asthénique dans le second.... Et voyez. Messieurs, la toute puissance des mots. Si Ton eût demandé à un sectateur convaincu de Brown ce qu'il entendait par ce système, quels phénomènes physiques, quelles modifications de structure correspondaient à cette abstraction, il eût été probablement fort embarrassé. On était à une époque où l'on voyait des organes et non des tissus, où le microscope que Leuwenhoek avait utilisé déjà pour l'étude de certains points des sciences naturelles, n'était pas connu des médecins. Coux-ci ne soupçonnaient même pas l'existence des cellules composant nos organes, ni les modifications vasculaires et nutritives, que détermine dans un tissu une excitation extérieure.

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Nous aussi, Messieurs, nous avons eu notre Brown et notre école physiologique, celle de Broussais. C'était encore une école qui n'observait pas rigoureusement les faits. Broussais voyait avec l'esprit; peu lui importait de contrôler par la vue ce qu'il croyait la vérité. Aussi, avait-il une haine profonde contre Bayle qui avait, un des premiers, bien décrit la tuberculose péritonéale ; contre Laënnec, le véritable chef de l'école moderne, l'homme qui, à force de patience est arrivé à nous donner le moyen d'entendre, pour ainsi dire pas à pas, la lésion à mesure qu'elle progresse. Les partisans de l'école physiologique ne voyaient dans le canal digestif que des imflammations, des gastrites, des entérites, des colites, aiguës ou chroniques, et pourtant on allait à l'hôpital, on observait des malades, on faisait des autopsies, et j'ajouterai, on ne constatait pas souvent, ni pendant la vie, ni après la mort, les caractères traditionnels des phlegmasies. C'étaient, néanmoins, des inflammations, parce que le maître l'avait dit, et, comme le sang était en cette circonstance le grand coupable, la cause première de tout, on saignait au début, au milieu, à la fin, on saignait toujours !

Le vent a tourné et la réaction est venue; elle a heureusement été moins systématique que la doctrine qui l'avait amenée. C'est à l'anatomie pathologique que nous devons cette heureuse transformation. Elle a dit aux hypothèses : vous n'irez pas plus loin... ! — En ce qui concerne le tube digestif, elle a trouvé depuis longtemps un auxiliaire précieux dans la physiologie expérimentale. Si Spallanzani ne nous eût pas appris en partie l'action du suc gastrique, nous n'aurions aucune raison de rejeter

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toutes les suppositions dont nous venons de parler, et de ne pas croire que ce suc est simplement un liquide inerte destiné à cuire les aliments. Après Spallanzani est venu Magendie, qui a montré le véritable mécanisme du vomissement, puis Tiedmann et Gmelin, Lassaigne, etc., qui nous ont appris la composition de la salive, de la bile, du suc intestinal, et enfin, Claude Bernard, qui a nettement démontré le rôle physiologique que remplit le suc gastrique dans les phénomènes de la digestion. De sorte qu'aujourd'hui nous avons pour nous guider dans l'étude de l'appareil digestif la connaissance presque complète des fonctions normales de ses parties constituantes, celle de l'aspect clinique des troubles dynamiques et en dernier lieu, celle des altérations cadavériques. Lorsque ces trois éléments sont réunis, nous approchons de la certitude, mais malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi. Par exemple, un individu succombe à la suite d'une dyspepsie grave et prolongée, et à l'autopsie, on ne découvre absolument rien. Disons toutefois que, dans les cas de ce genre, les recherches histologiques n'ont pas toujours été faites, ou ne l'ont pas été avec le soin désirable.

Dans une encyclopédie aujourd'hui classique en Angleterre, Wilson Fox rangeait, en 1868, les causes des troubles stomacaux de toute nature sous deux divisons principales : celles qui tendent à diminuer la sécrétion du suc gastrique, et celles qui tendent à l'exagérer ou à la pervertir. Ce n'est pas le moment de passer en revue et de discuter les opinions de cet éminent médecin. Je désire cependant vous mentionner une des causes qu'il a mise dans sa première classe, que les anciens n'avaient même pas soupçonnée, et qui explique bon nombre de dyspep-

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sies que l'on eût, il y a vingt ans, appelées essentielles : c'est la dégénérescence et l'atrophie des glandes de l'estomac. Beaucoup de troubles digestifs à marche lente et torpide, ayant pour caractère fondamental l'absence de réaction fébrile et de douleur, ainsi qu'une durée qu'il n'est pas possible de déterminer, beaucoup de dyspepsies, dites atoniques, n'auraient pas d'autre cause. On avait bien noté l'amincissement de la muqueuse stomacale, mais on n'avait songé ni à ses conséquences sur l'appareil glandulaire, ni à la relation qui peut exister entre la suppression partielle, Tinsuffisance de cet appareil et les symptômes cliniques. C'est aux anatomo-pathologistes modernes surtout, que nous sommes redevables de la connaissance de ces faits importants. Handfield Jones, Habershon, Rokitansky, Fenwick, Wilson Fox, ont montré qu'il s'agissait d'une dégénérescence graisseuse des glandes et des éléments conjonctifs du stroma muqueux. Toujours, dans ces cas, il y avait eu pendant la vie des troubles dyspeptiques rebelles ; Fenwick a même prouvé par l'expérimentation que la muqueuse ainsi altérée avait perdu son pouvoir digestif.

Quelleest l'origine de cette dégénérescence graisseuse ? Nous aurons l'occasion plus tard de discuter cette question et de voir ce que nos moyens d'étude actuels nous ont appris de positif à ce sujet. D'ailleurs, s'il reste quelque doute sur les causes, il n'en est pas de même pour les conséquences.

Dès l'instant où une fonction aussi importante que la digestion gastrique est troublée, on comprend parfaitement que les échanges organiques s'en ressentent, que l'hématopoièse s'exécute mal, et Beau n'avait pas tort en

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insistant énergiquement sur un tel fait, en lui accordant une importance considérable. Vous le savez, Messieurs, pour ce pathologiste, la dyspepsie était la source de presque toutes nos maladies, le cancer et même la syphilis pouvaient en dériver! S'il eût limité à ce qu'il appelait les accidents secondaires de la dyspepsie, le cadre des affections consécutives à celle-ci, on eût admiré sa perspicacité clinique, et ses vues doctrinales eussent été indiscutables. Vous avez pu constater, Messieurs, par ce rapide exposé, que des questions aussi concrètes en apparence que celles qui concernent l'anatomie pathologique des voies digestives, touchent un peu à toutes les méthodes, à tous les systèmes, qu'ellen'excluent ni la discussion pathogénique, ni l'intervention de la clinique, qu'à côté de la description pure et simple de la lésion, il y a la recherche de son mode de développement, de ses connexions avec les accidents observés pendant la vie. C'est précisément là ce qui donne de l'intérêt à l'étude à laquelle nous allons nous livrer; une constatation sèche et isolée ne nous apprend presque rien. Pourquoi les archéologues prendraient-ils tant de peine à décrire des fragments de pierres informes pour reconstituer des inscriptions à moitié effacées par le temps, si leurs recherches ne devaient contribuer à faire revivre pour nous des civilisations et des peuples disparus? Pourquoi noterions-nous avec tant de soin même les changements de coloration ou de volume des organes ? Pourquoi rechercherions-nous les modifications de structure, si nous n'espérions pas remonter de proche en proche jusqu'au désordre initial, établir en un mot toute la chronologie de la maladie depuis sa première manifestation jusqu'à la mort?

Je vous ai déjà dit, Messieurs, et je vous répète encore que, sous ce rapport, nous sommes dans de meilleures conditions que nos devanciers. Nous avons déjà un secours de première valeur dans l'histologie ; nous avons encore la pathologie expérimentale entrevue par Spallanzani, inaugurée par Màgendie et devenue entre les mains de Claude Bernard un de nos moyens de recherche et de contrôle les plus puissants et les plus sûrs. La chimie, la physique, l'histoire naturelle, ont depuis longtemps la possession complète de leur méthode; la médecine, qui les a devancées toutes, qui a plus d'une fois contribué à lears progrès, n'avait eu jusqu'à notre époque qu'une partie de la sienne ; on observait soigneusement, minutieusement, on n'expérimentait pas. Ce sera l'honneur du XIX" siècle d'avoir nettement vu cette lacune et contribué à la combler. L'expérimentation a sa place à côté de la clinique et de l'anatomie pathologique ; sans elle, l'une et l'autre sont souvent incomplètes et manquent de contrôle. J'aurai plus d'une fois l'occasion de vous le prouver dans le cours de ces leçons, car il sera longtemps encore impossible de toucher à n'importe quelle partie des sciences médicales sans utiliser les travaux de Claude Bernard, et sans montrer l'application des lois qu'il a formulées avec une si admirable précision.

Je ne saurais, sans sortir de mon rôle, vous exposer ici l'anatomie normale des voies digestives, vous décrire leur structure et leur développement ; néanmoins, j'aurai soin de vous donner plus tard des points de comparaison pour vous permettre de reconnaître et d'apprécier les changements morbides de leurs différentes parties ; je vous résumerai brièvement tout ce qu'il est utile de connaître

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relativement à leur disposition et à leur structure ; c'est vous dire que chaque leçon aura son introduction anatomique.

A propos d'anatomie, permettez-moi de vous rappeler que les études d'embryogénie qui passaient autrefois pour presque inutiles, et qu'on laissait dans un discrédit complet, ne sont pas sans intérêt, même au point de vue spécial qui nous occupe. Vous savez que, dans le strict sens anatomique, la délimitation entre les muqueuses et la peau se fait à l'entrée même des orifices naturels. Eh bien ! parmi les cavités qui font suite à ces orifices, j'appellerai particulièrement votre attention sur l'une d'elles, la bouche, par exemple. Bien qu'elle soit recouverte par une membrane muqueuse, elle peut être atteinte de diverses maladies analogues aux affections de la peau. Le psoriasis n'épargne pas la langue. L'érythème de la bouche est analogue aux érythèmes cutanés : il peut exister enfin des vésicules d'herpès aussi bien à la face interne des joues, au pharynx, que sur la peau des lèvres. Dans le beau livre de mon savant maître, M. le professeur Lasègue, vous trouverez décrites des angines qui « accomplissent leur évolution à la façon des exanthèmes, c'est-à-dire qui, limitées à quelques-uns des éléments anatomiques de la membrane muqueuse, donnent lieu aux lésions spécifiques désignées sous les titres de vésicule, de pustule, de bulle, etc. C'est assez dire que la pathologie cutanée, si riche d'observations et assise sur des fondements si solides, sert et doit servir de type pour constituer la pathologie des membranes muqueuses de la gorge » (l).

(I) Traité des angines, 1860, p. 2.

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Ces relations de la peau et des muqueuses que la clinique démontre, l'embryogénie pouvait nous les faire prévoir. Vous savez qu'après la segmentation du vitellus et la formation de la vésicule blastodermique, il existe finalement trois feuillets aux dépens desquels se développent les différents organes de l'embryon.

Du feuillet externe, une partie, en se déprimant, forme les parois du canal médullaire qui contiendra les centres nerveux ; tout le reste constituera, en même temps que Tépiderme cutané avec toutes ses annexes, la couche épithéliale des cavités qui s'ouvrent à la surface de la peau, et en particulier celle de la bouche.

La couche superficielle de la muqueuse buccale et celle de la peau ont donc chez l'embryon la même origine. Ce fait peut nous expliquer la grande analogie, sinon la similitude complète, qui existe entre quelques-unes de leurs affections. Aussi, est-ce avec juste raison que M. Lasêgue a pu dire, dans la préface de son Traité des angines : « Mon opinion, je dirai plus, ma conviction, est que la dermatologie doit étendre jusqu'à l'entrée de la gorge la sphère de ses attributions. »

Sans vouloir vous exposer aujourd'hui l'historique des travaux entrepris sur l'anatomie pathologique des voies digestives, je vous ferai seulement remarquer que, même de l'avis des auteurs allemands, et tout au moins pour les angines, c'est aux Français que l'on doit une grande partie des découvertes qui ont enrichi la science.

On ne peut parler des maladies de la bouche sans citer les noms de M. Rioord, qui signala le premier les ulcérations tuberculeuses, souvent regardées jusque-là comme syphilitiques et inutilement traitées par le mercure ; de

CUfUS AUXlMAUil'. u'aNATOMU'; l'ATJKJLOciK^I]'; 35

M. le professeur Trélat, qui en fit connaître les caractères cliniques.

Il n'est plus possible de faire l'histoire de la stomatite ulcéro-membraneuse sans rappeler les recherches de MM. RiLLiET et Barthez, et de M. Jules Iîergeron ; du muguet, sans mentionner les travaux des professeurs Robin et Gubler.

Pour les angines, je vous montrerai combien cette question était obscure avant que l'illustre médecin de Tours, Bretonneau, y ait porté la lumière. Il démontra que, dans les angines dites gangreneuses, la muqueuse était saine, et que ces angines n'étaient autres que des angines pseudo-membraneuses ; il considéra les unes et les autres comme des manifestations d'une maladie spécifique et de nature inflammatoire, qu'il appela diphthérite. Plus tard, Trousseau, vulgarisant et généralisant les idées de son maître, fit voir qu'il s'agissait dans ce cas non point d'une inflammation, mais d'une maladie générale spécifique, à laquelle il donna le nom de diphthérie. Jene saurais non plus, sans être injuste, passer sous silence la remarquable description que, dès 1846, Chomel fit de l'angine granuleuse, et l'importante monographie de son élève, M. Noël Queneau de MussY,sur ce même sujet. — Ce sont là. Messieurs, de belles découvertes qui honorent notre profession, et dont un pays a le droit de s'enorgueillir.

Je rappellerai également la découverte de l'ulcère simple de l'estomac que l'on confondait avec le cancer de cet organe, et que Cruveilhier a si bien décrit, il y a un demi-siècle, dans les 10" et 20^ livraisons de son Atlas, monument impérissable élevé àl'anatomie pathologique.

Je vous parlais tout à l'heure de Bretonneau et de la diphthérite. Nous aurons encore à citer son nom à propos de l'anatomie pathologique de l'intestin. Le premier il établit que l'altération des follicules est une lésion constante dans la fièvre typhoïde, et créa, pour désigner cette maladie, le nom de la dothiénentérie qui, par une rare bonne fortune, est resté dans notre langue au même titre que le mot diphthéritique.

Pour revenir à l'anatomie pathologique de la fièvre typhoïde, tout en reconnaissant ce que les histologistes allemands nous ont appris sur ce sujet, on ne doit pas moins consulter encore les beaux travaux de Louis. Sa description est et restera un modèle, et depuis plus de quarante ans, on ne fait que la reproduire sans presque rien y changer.

En terminant, je vous citerai encore la découverte faite par Thomas (de Tours), de l'ulcération des follicules comme lésion essentielle de la dysenterie, découverte complétée plus tard par les recherches de Masselot et Follet, — et enfin le récent et important travail du professeur Parrot qui, rapprochant un certain nombre d'affections très fréquentes chez le nouveau-né, a reconnu en elles les phases successives d'un même état morbide, d'une seule et même maladie, à laquelle il a donné le nom à'athrepsie. Le nom et la chose resteront, soyez-en sûrs, Messieurs, comme reste tout ce qui est basé sur ces deux assises fondamentales : la clinique et Panatomie pathologique.

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