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L’IIÉRÉDO- ATAXIE CÉRÉBELLEUSE

Comme on le voit, les examens anatomiques des différents membres des familles qui servirent de base à la description de l’hérédo ataxie cérébelleuse, s’éloignent singulièrement du type anatomique de l’atrophie simple de l’appareil cérébelleux, établi d’après les cas de Nonne et de Fraser. Ainsi que le fait remarquer Barker, la famille américaine et la famille française présentent entre elles une grande analogie ; et d’ailleurs, les différences anatomiques légères, qui les séparent, sont les mêmes chez les différents membres de chaque famille : dans la famille Haud..., le faisceau de Gowers est plus touché que le faisceau cérébelleux direct, contrairement à ce qui s’observe dans la famille de Sanger-Brown. Notons en effet avec quelle régularité les particularités anatomiques présentées par chacune dè ces familles ont été retrouvées chez chacun des membres atteints; et comment l’évolution de leur affection s’est conformée aux lois de l’hérédité, en dépit des diverses circonstances physiologiques et morbides, dont fut entourée la vie de chacun des individus.

Or, si l’on étudie les observations anatomo-cliniques des autres cas d’hérédoataxie cérébelleuse, publiés ces dernières années par Neff, Clarke, Barker, on constate que la présence d’altérations, plus ou moins identiques à celles de la famille Haud... et de la famille de Sanger-Brown, est la règle presque générale.

Nous allons voir que les résultats de l’examen anatomo-histologique du cas Henri B..., dont ^observation clinique se trouve au début de ce chapitre, se rapprochent de très près des constatations faites dans les cas qui précèdent1.

Autopsie. — Les hémisphères cérébraux sont de dimensions normales. Pas de méningite, ni de lésions des vaisseaux. Le cervelet est un peu diminué de volume, ainsi que les pédoncules cérébraux, la protubérance, le bulbe ; la moelle frappe également par sa gracilité. Les méninges spinales sont entièrement saines.

Cervelet. — Le cervelet est légèrement atrophié dans toutes ses dimensions, mais ne présente pas de modifications macroscopiques. Les méninges sont saines et la consistance du cervelet n’est pas modifiée.

a) Cortex. — La couche moléculaire est indemne. La couche des cellules de Purkinje est au contraire notablement altérée. Les cellules de Purkinjesont extrêmement réduites en nombre. On n’en constate plus que dix ou douze sur une lamelle. De grands espaces en sont complètement dépourvus. Le volume des cellules qui restent n’est pas diminué.

La couche des grains n’est pas sensiblement modifiée, le volume de ses éléments est normal, leur nombre est seulement très légèrement diminué.

Il n’existe en aucun endroit de sclérose névroglique ou conjonctive, ni d’altérations vasculaires ou méningées.

b) Substance blanche centrale. — Celle-ci est nettement décolorée d’après les méthodes

1 . Cet examen aélé fait par M. Lhermitte, chef du laboratoirede la Clinique de la Salpêtrière.

de Weigert et de Pal. Les fibres myéliniques sont rares et présentent, en certains endroits, des varicosités, des renflements moniliformes.

c) Noyaux centraux. — Les noyaux dentelés ne sont pas atrophiés. Cependant on remarque une diminution du réseau des fibres à myéline, tant au niveau de la face externe du noyau, qu’au niveau de sa partie centrale. Cette raréfaction des fibres myéliniques prédomine cependant au niveau de la cloison. Les cellules nerveuses des noyaux dentelés sont peu abondantes et entourées de nombreux noyaux de névroglie.

Noyaux du toit : diminution du nombre de leurs cellules nerveuses ; prolifération légère de la névroglie.

d) Pédoncules cérébelleux supérieurs. — Ils sont grêles, et le nombre des fibres qui les constituent est diminué. Nous avons déjà noté que les fibres de ces pédoncules qui émergent des noyaux dentelés étaient raréfiées. Cette raréfaction s’atténue d’ailleurs sur les coupes supérieures, et dans leur trajet intra-encéphalique, les pédoncules cérébelleux supérieurs apparaissent normaux.

L’entrecroisement des pédoncules est normal, ainsi que le noyau rouge.

e Pédoncules cérébelleux moyens. — Ils sont un peu décolorés à partir du point où ils pénètrent dans la substance blanche centrale des hémisphères cérébelleux, mais leurs fibres constituantes ne présentent pas d’altérations. Les noyaux du pont sont riches en cellules et celles-ci sont normales en tous points ; il n’existe pas de réaction névroglique.

f) Pédoncules cérébelleux inférieurs et corps restif ormes. — Les corps restiformes sont légèrement atrophiés et on constate qu'un certain nombre de leurs fibres ont disparu. La décoloration est surtout marquée au niveau de la partie centrale, où il existe une source de démyélinisation accusée mais peu étendue. La pâleur du corps restiforme et du pédoncule cérébelleux moyen contraste avec la coloration foncée de la racine descendante du trijumeau : les fibres de cette racine sont en nombre normal et nullement altérées.

g Les fibres arciformes externes sont normales.

h) Les fibres cérébello-olivaires et les olives bulbaires présentent des modifications notables. Les olives sont, en apparence, saines; leurs contours sont bien dessinés et la substance grise offre de belles circonvolutions d une épaisseur normale. Cependant les cellules nerveuses sont nettement diminuées, de nombre surtout, dans la moitié ventrale de l’olive.

Les fibres de la cloison sont raréfiées ainsi que celles qui sortent du hile. Celles-ci sont extrêmement clairsemées et on n’en peut suivre que quelques-unes sur les coupes horizontales du bulbe.

Les noyaux juxta-olivaires ne sont pas lésés.

Cerveau. — Dans aucune région de l’écorce, il n’existe de lésion vasculaire. En de certains endroits, la pie-mère est légèrement épaissie. Par la méthode de Nissl, on constate seulement de très légères altérations cellulaires : chromatolyse, excentialion des noyaux, gracilité des prolongements protoplasmiques, accompagnées d une proli

fération modérée de noyaux névrogliques.

Le réseau des fibres tangentielles est peu abondant et les fibres ladiaires et iiilena

diaires sont moins grosses que sur un cerveau normal.

L’HÉRÉDO-ATAXTE CÉRÉBELLEUSE

Il n’existe nulle part de dégénération. Les noyaux centraux (couche optique, noyau caudé, lenticulaire) sont absolument sains. Le corps calleux et ses prolongements sont en tous points normaux.

Pédoncules cérébraux. — Normaux.

Protubérance. — Son volume est un peu moindre que celui d’une protubérance d’adulte normal, mais les faisceaux moteurs et sensitifs sont normaux. Les pédoncules cérébelleux supérieurs, tout en restant un peu plus grêles que normalement, ne présentent pas trace de dégénération.

Le faisceau longitudinal postérieur et le faisceau central de la calotte sont normaux.

Les noyaux des nerfs crâniens et les libres qui émanent n’offrent pas de modifications.

Bulbe. — Intégrité des faisceaux moteurs ainsi que des noyaux et des fibres intraencéphaliques des nerfs bulbaires.

Le faisceau latéral du bulbe est pauvre en fibres, comme le corps restiforme, ainsi que nous l’avons vu plus haut.

Le noyau latéral du bulbe ne parait pas lésé.

Au niveau de la partie inférieure du bulbe, on constate que les cordons postérieurs présentent une dégénération diffuse aussi étendue au cordon de Goll qu’au cordon de Burdach, mais visible seulement par la méthode de Marchi. Les cordons postérieurs apparaissent, en effet, avec cette méthode, comme criblés de granulations noires.

Par la méthode de Weigert, on ne constate aucune dégénération dans le cordon de Burdach, mais une dégénération ancienne du cordon de Goll, surtout prononcée à la partie interne. On peuj^uivre jusque dans l’intérieur des noyaux de Goll et Burdach les fibres dégénérées; mais les noyaux eux-mêmes ne présentent pas de lésions notables.

Moelle. Faisceaux. Cordons postérieurs. — Région cervicale. — Les fibres myéliniques sont raréfiées dans les zones radiculaires moyennes et les fibres qui restent sont très inégales de taille, séparées par du tissu névroglique. Dans la région cervicale supérieure (C. V I et C. VII), il existe une dégénération analogue au niveau des zones radiculaires moyennes, suivant deux bandes convergentes vers la commissure grise postérieure; celles-ci occupent la partie interne du cordon de Goll et la partie moyenne du cordon de Burdach.

Région dorsale. — Dégénération sur le même type, mais moins prononcée que dans les segments cervicaux.

Région lombaire. — Dégénération diffuse, un peu plus marquée toutefois au niveau de la partie interne avoisinant le septum médian.

Région sacrée. — Les cordons postérieurs sont sains.

Dans les régions lésées et au niveau des zones de dégénération, les vaisseaux sont sains, et la sclérose est uniquement névroglique.

Cordons latéraux. — Région cervicale. — Des deux côtés, le faisceau de Gowers est en grande partie dégénéré, le faisceau cérébelleux direct présente une raréfaction très nette de ses fibres.

Les zones dégénérées présentent une certaine prolifération névroglique.

Faisceaux pyramidaux sains.

Région dorsale. — La région marginale antéro-latérale de la moelle présente une diminution notable de ses fibres. En certains points, celles-ci ont complètement disparu, remplacées par un tissu de sclérose névroglique, surtout au niveau du faisceau cérébelleux direct.

Faisceaux pyramidaux sains.

Région lombaire. — Légère démyélinisation marginale. Pas de lésion des faisceaux pyramidaux.

Cordons antérieurs. — Ne présentent pas de lésions.

Substance grise. — Le canal de l’épendyme est très dilaté dans la région cervicodorsale.

Corne postérieure. — Peu de cellules nerveuses sont conservées. La colonne de Clarke n’est représentée que par quelques rares cellules atrophiées ; le réseau mvélinique est très raréfié et les fibres qui le composent sont irrégulières, moniliformes, pigmentées.

Les collatérales réflexes sont peu altérées.

Corne antérieure. — Sur toute l’étendue de l’axe gris, on est frappé de la disparition de la plupart des cellules radiculaires antérieures ; il en reste quelques-unes, très rares, au niveau du groupe antérieur interne, et celles-ci sont très atrophiées. Le réseau mvélinique est peu dense, formé de tronçons défibrés, irréguliers et moniliformes.

Les racines postérieures présentent des fibres grêles très nombreuses par rapport aux fibres d’un diamètre normal ; un grand nombre de fibres ont disparu et sont remplacées par un tissu névroglique peu dense.

Racines antérieures. Extrêmement riches en fibres grêles.

Méninges saines. — En aucun endroit, on ne peut constater de phénomènes inflammatoires. Les vaisseaux sont sains.

Nerfs périphériques. — Ne présentent pas de dégénération, mais une légère sclérose interstitielle.

Muscles absolument sains.

En résumé, l’étude anatomique a montré des lésions évidentes de dillérents systèmes anatomiques des centres nerveux : 1° de l’appareil cérébelleux ; 2° des voies sensitives spinales ; 3° du système moteur médullaire. Les lésions du système cérébelleux dans ses centres et dans ses voies efférentes ou afiérentes sont les plus importantes à considérer.

Si donc, dans une vue d’ensemble, on envisage les résultats de 1 examen anatomique des observations d’hérédo-ataxie cérébelleuse publiées depuis la description primordiale — un certain nombre deccs autopsies concernant les cas qui ont servi de base à cette description — , on constate: a) que 1 atrophie isolée

L’HÉRÉDO-ATAXIE CÉRÉBELLEUSE

du cervelet est une altération rare, paraissant être le substratum de l’hérédoataxie cérébelleuse de P. Marie, dans son type le plus pur; b) que, dans la plupart des observations, dites d’hérédo-ataxie cérébelleuse, en réalité types plus ou moins hybrides dès le début ou à un certain degré de leur évolution, l’atrophie du cervelet est variable dans son aspect, inconstante même, et qu’il s’y ajoute, en tous cas, des lésions bulbo-protubérantielles, spinales, et même radiculaires.

Et nous exposerons, ainsi qu’il suit, l’anatomie pathologique de ce groupe de types actuellement connus sous le nom d’hérédo-ataxie cérébelleuse, et dont nous nous réservons de donner une autre classification.

1° L’atrophie simple, loin d’atteindre uniquement le cervelet, porte encore presque toujours sur la moelle, le bulbe et la protubérance, et souvent aussi sur le cerveau (Nonne, Menzel, Barker). D’ailleurs, il est à remarquer que les atrophies considérables des cas Nonne et Fraser n ont plus guère été relevées.

Même, dans plusieurs cas, le cervelet est relativement moins réduit de volume que le bulbe et la moelle (famille Ilaud...), et certaines observations, comme celles de la famille de Sanger Brown, comportent un cervelet de configuration normale. D’autre part, nous avons vu que, dans la maladie de Friedreich, le cervelet participe quelquefois à la réduction de volume qu’offrent les segments inférieurs de l’appareil nerveux; et que même il peut présenter une atrophie volumétrique très considérable, comme dans l’observation précédente de Mélie F..., et comme dans le cas d’Auscher.

De plus, le cervelet, dans les cas rangés sous l’étiquette d’hérédo-ataxie cérébelleuse, s’est présenté sous des aspects différents. Tantôt c’est un cervelet plus petit que normalement, mais avec développement proportionnel des parties constituantes : c’est le cervelet en miniature, résultat d’un arrêt de développement à une époque indéterminée de la vie. Tantôt, il présente des modifications de sa configuration externe, en rapport avec une certaine atrophie de ses éléments constitutifs, mais avec des variations considérables dans l’ intensité et même dans la localisation de cette atrophie.

Enfin, l’atrophie cérébelleuse est extrêmement variable au point de vue histologique; l’atrophie en masse de tous ses éléments est un fait plutôt rare ; le plus souvent, cette atrophie prédomine sur la substance grise, par atrophie de cellules de Purkinje; mais dans certains cas aussi, comme dans celui de Rydel, les cellules de Purkinje, ainsi que celles des noyaux centraux, ne présentent aucune anomalie.

Si l’on se reporte au chapitre précédent, on remarque que des modifications histologiques; analogues à celles-ci, ont été observées à l’autopsie de plusieurs cas de maladie de Friedreich (cas de Mélie F.. , cas d’Auscher, cas de Ferrero). On serait donc peu fondé à considérer l’atrophie cérébelleuse, macroscopique

ou histologique, comme un caractère différentiel entre les deux syndromes d'ataxie héréditaire.

2° Dans la presque totalité des cas d’hérédo-ataxie cérébelleuse, des lésions bulbaires et médullaires, dégénératives ou atrophiques, s’adjoignent aux lésions cérébelleuses.

ci) Les altérations bulbo-protuberantielles sont presque constantes, mais très variables, en localisation, en étendue, et en intensité.

Le bulbe est souvent réduit dans son volume, surtout dans la partie inférieure. Il présente d ordinaire une atrophie plus ou moins considérable de la substance réticulée, portant sur la substance grise et sur la substance blanche, principalement a la partie inférieure, et une dégénération plus ou moins accentuée du cordon latéral, de la terminaison des faisceaux de Goll et de Burdach et des noyaux correspondants.

La dégénération est fréquente de la terminaison du faisceau de Gowers et du cordon latéi’al du bulbe ; de même la dégénération du faisceau cérébelleux direct et du corps restilorme, surtout dans sa partie centrale.

Les noyaux du bulbe : noyau du cordon latéral, noyaux du nerf vestibulaire (noyau de Deiters, de Bechterewr et noyau triangulaire), noyaux du plancher du quatrième ventricule, présentent assez souvent, mais avec une grande variabilité, soit une diminution numérique de leurs cellules, soit une atrophie simple des cellules, soit même des altérations de celles -ci.

Le faisceau longitudinal postérieur présente parfois une raréfaction assez accentuée.

On a constaté, sur les olives, une diminution de l’épaisseur de leurs parois, et surtout la diminution du nombre de leurs cellules, de même qu’une raréfaction des fibres péri-olivaires. Les pédoncules cérébelleux, l’inférieur surtout, sont fréquemment diminués de volume, leurs fibres nerveuses étant raréfiées ; les fibres ponto-transversales sont, parfois aussi, raréfiées et grêles.

6) Les lésions médullaires sont plus constantes encore, ce sont surtout : la dégénération des faisceaux de Goll, de Burdach, et cérébelleux direct; puis, avec moins de constance et d’une façon moins accentuée, la dégénération des faisceaux de Gowers et pyramidaux croisés; et aussi des lésions de la substance grise : dilatations ou oblitérations épendymaires, atrophie souvent très considérable de la colonne de Clarke, diminution du nombre et du volume des cellules des cornes antérieures, dans loulou partie de la moelle ; parfois même, lésions atrophiques de certains groupes cellulaires, dans la région dorsale le plus souvent, et surtout à la base des. cornes antérieures; enfin d’une manière inconstante, raréfaction et atrophie des fibres nerveuses de la corne postérieure.

L'HÉRÉDO-ATAXIE CÉRÉBELLEUSE 03

Meme, les racines postérieures et antérieures ont également présenté, dans quelques cas, des anomalies dans le nombre et le volume des fibres nerveuses; le fait était déjà relaté dans la première observation de Nonne.

•) Ces altérations bulbaires et médullaires, considérées dans leur topographie, sans être toujours identiques à celles de la maladie de Friedreich, présentent avec elles la plus grande analogie. Mais, tout d’abord, mettons en fait qu il est impossible de prétendre qu’il existe un type pur des altérations bulbospinales de la maladie de Friedreich, ou de l’hérédo-ataxie cérébelleuse ; il n y a que des cas particuliers, des types anatomo-pathologiques différents selon chaque famille, et variant même parfois chez chacun des membres.

Ceci dit, si, dans une vue d’ensemble, on compare les lésions qui constituent, en général, le substratum de l’ataxie cérébelleuse et de l’ataxie spinale, on remarque que, dans cette dernière, on observe d’ordinaire une dégénération plus complète et plus totale des cordons postérieurs, surtout pour le faisceau de Burdach, une altération plus constante des faisceaux pyramidaux croises, l’atrophie plus fréquente delà zone de Lissauer, et une atrophie numérique et constitutive plus intense des cellules des cornes antérieures, des fihres nerveuses de la corne postérieure et des fibres radiculaires. Quant aux lésions bulbo-protubérantielles, elles sont de meme nature et de même topographie. 1

Malgré ces différences, le parallélisme est évident, des lésions bulbo-médullanes dans l’un et l’autre des deux groupes de faits. Si l’on y ajoute les analogies constatées dans les lésions cérébelleuses, et surtout si l’on oppose le nombre considérable des formes de transition au nombre minime des types relativement purs, il est permis d’en conclure que l’ataxie spinale et l’ataxie cerebelleuse ont un substratum commun : l’allération de l’appareil cérébelleux tans ses centres, dans ses voies afférentes et efférentes, à laquelle s'ajoutent.

dans des proportions et suivant des types variables, des altérations des systèmes connexes.

Existe-t-il du moins, dans l’histologie des lésions de l’hérédo-ataxie cérébelleuse, des caractères différentiels suffisant à la distinguer? Les observations de Nonne et de Fraser avaient mis en relief l’absence de sclérose, et .onde ajoute : « Peut-être est-ce là la base anatomique de la distinction qu’il aucta établir plus tard entre l’atrophie cérébelleuse scléreuse, accidentelle, non amiliale, et l’atrophie cérébelleuse simple, familiale?» Nous verrons P us oin ce qu il fautpenser decelte façon de voir. Mais on doitdès maintenant icjc er celle ancienne opinion qui voyait, dans ce caractère de simple a rop ne, avec proportion normale des éléments, attribué à l’hérédo-ataxie

cérébelleuse, un caractère qui l’eût distinguée de la maladie de Friedreich, considérée comme une sclérose primitive des cordons postérieurs.

11 faut dire tout d’abord que, dans l’état actuel de la question, il paraît très difficile, pour ne pas dire impossible, d’établir la nature intime des divers processus histologiques qui constituent le substratum, tant du syndrome de Friedreich, que du syndrome de P. Marie.

Il est déjà difficile de savoir si la réduction volumétrique du système nerveux, et en particulier de l’appareil cérébelleux, est, dans l’un et l’autre des deux syndromes, le fait d’un arrêt de développement, ou le résultat d’une atrophie régressive de certaines parties de l’appareil bulbo-spinal ou cérébelleux.

Thomas et Roux ont très nettement posé la question dans leur mémoire de 1901, et ils ne veulent point la résoudre d’une façon définitive. La vérité est, sans doute, dans une hypothèse éclectique, qui admell’existence d’une certaine petitesse congénitale du névraxe, et l’adjonction d’une réduction volumétrique acquise, portant spécialement sur certains systèmes, et tenant à l’atrophie ou à la disparition de certains groupes d’éléments du système nerveux.

Ensuite, comment doit-on considérer les altérations de la maladie de Friedreich? Sont-elles le résultat d’altérations atrophiques d’ordre régressif,

amenant à leur suite une dégénération fasciculaire vallérienne ou même rétrograde? Si cette hypothèse est satisfaisante pour certaines dégénérations, comme celles du faisceau cérébelleux direct et du faisceau de Gowers, elle ne peut s’appliquer à toutes, et il paraît certain que le processus dégénératif peut atteindre d’emblée certains faisceaux de la moelle, comme les cordons postérieurs et le faisceau pyramidal.

Mais quelle est l’origine même de ces altérations dégénératives? Doit-on voir dans celui-ci le résultat d’un processus toxi-infectieux, ou le fait d’une simple atrophie régressive ? Or, nous avons vu précédemment que, s’il est vrai qu’on observe fréquemment à l’autopsie, dans la maladie de Friedreich, des lésions de sclérose conjonctivo-vaseulaire, néanmoins, cette affection ne saurait être considérée comme le fait d’une sclérose périvasculaire relevant d’un processus toxi-infectieux, mais comme une scléiose suitout névioglique, de nature particulière, et pouvant se développer secondaiiement pai lappoit à un processus dégénératif primitif.

Dès lors, si elle est en réalité secondaire au processus atrophique et dégénératif, cette sclérose de la maladie de hricdicich na pas 1 importance primordiale qu’on lui avait attribuée, et ne saurait servit de base a la distinc tion qu’on a voulu faire entre les lésions cerébelleuses, obseivées dans cette affection, et l’atrophie simple du cervelet, alors consideiéc comme propie a l’hérédo-ataxie cérébelleuse.

L’HÉRÉDO- ATAXIE CÉRÉBELLEUSE

Mais il y a plus; c’est que : 1" il existe des cas de maladie de Friedreich dans lesquels l’atrophie dégénérative du cervelet s’observe à un degré très accentué, et sans sclérose névroglique appréciable (exemple le cas précédent de Mélie F...); et 2“ que dans nombre de cas d’hérédo-ataxie cérébelleuse, des lésions de sclérose s’ajoutent à 1 atrophie des éléments du cervelet.

En effet, s’il est des cas d’hérédo-ataxie cérébelleuse où, dans l’appareil cérébelleux, l’atrophie cellulaire et la dégénération des fibres ne s’accompagnent d’aucun processus de sclérose, il en est d'autres, où il existe une certaine prolifération névroglique ; et même, dans deux cas, Spiller observait des lésions de sclérose d’origine conjonclivo-vasculaire, ce qui lui laissait à penser que peut-être l’infection jouait un rôle important dans le développement de cette maladie familiale (cette hypothèse ne fut d’ailleurs jamais confirmée).

Enfin même, si l’on voulait établir une distinction entre ces différentes formes histologiques, observées dans des cas ayant tous présenté le syndrome de l’hérédo-ataxie cérébelleuse, et si l’on voulait mettre dans un cadre spécial les cas qui n’ont pour substratum anatomique qu’une atrophie cérébelleuse pure et simple, en prenant cette lésion comme base de classification, on se heurterait à ce fait, qu’il existe des atrophies cérébelleuses simples qui ne sauraient rentrer dans le groupe de l’hérédo-ataxie cérébelleuse familiale, car ce sont des atrophies ni héréditaires ni familiales.

Dejerine et Thomas^pnt en effet décrit, à côté des lésions cérébelleuses acquises, sous le nom d 'atrophie olivo-ponto -cérébelleuse, une affection non familiale qui se rapproche par plusieurs points des lésions atrophiques familiales, et qui se caractérise anatomiquement par une atrophie systématique de l’écorce cérébelleuse et des noyaux d’origine de ses principales voies afférentes, atrophie primitive, indemne de toute lésion de sclérose inflammatoire et de toute prolifération névroglique. Et, plus récemment, Thomas, en 1905 l 2, llalo Rossi, en 1907 ~, ont décrit des cas d 'atrophie cérébelleuse primitive el dégénérative, différant des précédents par ce fait que l’atrophie se limite presque exclusivement à la substance grise de l’écorce cérébelleuse, mais s’en rapprochant en ce que les altérations consistent seulement, ici encore, en une raréfaction et une atrophie simple des cellules, constituant une atrophie primitive parenchymateuse, sans lésions de sclérose.

A vrai dire, la palhogénie de ces atrophies, olivo-ponto-cérébelleuses de Dejerine et Thomas, cérébelleuses pures de Thomas et Rossi, est encore inconnue; peut-on invoquer quelquefois, comme dans un cas de Murri, l’influence d’une

1. Thomas. Atrophie lamellaire des cellules de Purkinje. {lievue neurologique, 1907 )

2. Italo Rossi. Atrophie primitive parenchymateuse du cervelet, à localisation corticale. (Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, janvier 1907.)

toxi-infection, intestinale ou autre ? Mais on sait qu’elles ne ressemblent en rien au cervelet infectieux, pas plus d’ailleurs qu’au cervelet sénile, dont Anglade et Calinette ont récemment fait une étude minutieuse. En effet. « la sénilité cérébelleuse ne se manifeste pas par une atrophie en masse; elle se caractérise, au contraire, par des atrophies très limitées, qui sont des plaques de sclérose ordinairement péri-vasculaires ; ces plaques tendent à se nécroser pour former des lacunes *. »

D’autre part, ces atrophies cérébelleuses ou olivo-ponto-cérébelleuses primitives se distinguent des atrophies congénitales simples, où le cervelet est plus petit qu’un cervelet normal, mais où toutes les parties qui le composent sont normalement et proportionnellement développées. En cela, les atrophies olivo-ponto-cérébelleuses et cérébelleuses pures se rapprochent des atrophies dégénératives familiales du système cérébelleux; mais, d’un autre côté, elles s’en séparent nettement: 1° parce qu’elles sont rigoureusement localisées dans une partie du système cérébelleux, contrairement àces dernières qui s’étendent toujours plus ou moins aux systèmes anatomiques en rapport avec le cervelet; 2° parce qu’elles n’apparaissent pas, comme les atrophies familiales, sur un appareil nerveux présentant une dysgénésie plus ou moins généralisée, et caractérisée par une anomalie volumétrique intéressant tout ou partie de ses différents segments ; 3° parce que l’âge avancé auquel elles débutent, l’absence, dans tous les cas, d’une hérédité analogue, ne permettent pas de leur attribuer une origine congénitale et familiale.

Peut-être, néanmoins, serait-on en droit de penser qu’une certaine prédisposition héréditaire favoriserait le développement de ces atrophies simples, non familiales. Mais une telle prédisposition ne serait pas suffisante pour faire rentrer ces atrophies cérébelleuses, isolées et non transmissibles, dans le cadre des maladies familiales.

Celte courte étude comparative des atrophies cérébelleuses n’a d'autre but que de déterminer quelle est la place, parmi celles-ci, des atrophies dégénératives familiales, et de montrer que les caractères histologiques de l’atrophie dégénérative simple, sans sclérose conjonctivo-vasculaire ou névrogliquc, ne sauraient être considérés comme appartenant en propre aux affections familiales de l’appareil cérébelleux.

1 . Anglade et Calmette. Sur le cervelet sénile. (Nouvelle Iconographie de la Salpetriere, septembre-octobre 1907.)

L’HÉRÉDO- ATAXIE CÉRÉBELLEUSE

Le syndrome familial cérébello-ataxique Classification des différents types

En résumé, la distinclion nosologique de la maladie de P. Marie et de celle de Friedreich ne peut être exprimée d’après leurs caractères histologiques, pas plus qu’elle n’a pu être établie sur la topographie de leurs lésions, pas plus qu’elle n'est ressortie de l’étude de leurs manifestations cliniques.

Il semble donc bien difficile, à l’heure actuelle, d’accepter la conception primitivement émise par P. Marie, qui présentait le syndrome d’hérédo-ataxie cérébelleuse et l’ancienne maladie de Friedreich comme deux espèces morbides distinctes.

Toutefois l’évolution et l'âge du début différents dans les deux affections, le début fréquent de la maladie de Friedreich par l’abolition des réflexes, et par des phénomènes caractéristiques de lésions médullaires, l’absence dans un certain nombre de cas de Friedreich, d’altérations profondes du cervelet, portent peu à admettre l’opinion émise par Scliultze : « L’hérédo- ataxie cérébelleuse familiale n’est pas autre £kbse que la maladie de Friedreich à ses débuts. »

Plus proche déjà de la vérité était la théorie de Londe : la maladie de Friedreich et l'hérédo-ataxie cérébelleuse sont deux représentants d’un même groupe morbide; dans la seconde, la maladie commence parle cervelet; dans la première, elle débute parla moelle. Toutefois, cette théorie se heurte encore à ce fait qu’on ne peut attribuer au syndrome d’hérédo-ataxie cérébelleuse un substratum réellement propre et commun à tous les cas, et qu’on ne peut voir en lui la traduction de lésions cérébelleuses constantes et nécessaires. Nous avons vu, en effet, que ce syndrome a pu être observé dans sa pureté chez des malades dont l’autopsie a montré le peu d’intensité des lésions cérébelleuses par rapport aux altérations médullaires (exemple : les cas fondamentaux de Sanger-Brown), et que, d'autre part, le syndrome de Friedreich a eu plusieurs fois, comme substratum, des lésions cérébelleuses bien plus marquées que dans bien des cas d’hérédo-ataxie cérébelleuse.

Il serait mieux encore de voir dans la maladie de Friedreich, dans le syndrome de Marie, dans les formes de transition, des types morbides ayant tous, comme point commun, l’atteinte du système cérébelleux dans ses centres, ou dans ses voies afférentes ou efférentes. Le mot d’hérédo-ataxie cérébelleuse, prenant une plus large extension, pourrait alors désigner le syndrome commun (démarche cérébelleuse, ataxie statique et cinétique, asynergie,

troubles du tonus), qui traduit cette atteinte du système cérébelleux, et qui réunit, dans un même groupe, des types morbides par ailleurs assez distincts, et qui tirent leurs caractères différentiels : 1° de leur localisation différente sur l’appareil cérébelleux; 2'1 de l’adjonction, aux troubles de l’appareil de l'équilibre et du tonus, de manifestations spinales, bulbo-protubérantielles, radiculaires même, témoignant de l’atteinte d’appareils voisins ou connexes par le meme processus. La fréquence, d’un « fonds cérébelleux » commun, dans nombre d’affections familiales, semble d’ailleurs indiquer l’existence d une prédisposition toute spéciale du système cérébelleux aux manifestations héréditaires.

Il y aurait alors à décrire, dans ce "grand groupe d 'affections cérébelloataxiques hèrédo -familiales :

Un type spinal, où l’abolition des réflexes, l’incoordination des mouvements, les troubles trophiques s’ajoutent au syndrome cérébelleux commun ; c’est le syndrome de Friedreich.

Un type cérébelleux, dans lequel, aux phénomènes cérébelleux proprement dits (asynergie, dysmétrie, tremblement kinétique, diadococinésie, etc.), s'associent, d’une part, des troubles du tonus : exagération des réflexes, et d’autre part, différentes manifestations céphaliques : atrophie des nerfs optiques, vertiges, etc. ; c’est le syndrome de P. Marie, ou hérédo-ataxie cérébelleuse proprement dite.

Un type bulbaire, où prédominent les vomissements, la dyspnée, l’arythmie cardiaque ; et un type bulbo-protubérantiel, caractérisé par des phénomènes auditifs, des troubles de la musculature oculaire, des spasmes faciaux.

Un type généralisé , comme dans le cas de Menzel, et que représente bien le malade Henri R... dont nous venons de rapporter l’observation.

Or, la variabilité des types dans cette affection familiale n’a rien qui puisse étonner si on la compare aux autres maladies du système nerveux. Dans le tabes, par exemple, à côté de la forme inférieure, la plus commune, ne distingue-t-on pas les formes cervicale, cérébro-bulbaire? Dans la sclérose en plaques, outre le type classique, cérébro-spinal, n’existe-t-il pas des formes fruste, cérébrale, spinale, bulbaire ou cérébelleuse ? La sclérose latérale amyotrophique n'est-elle pas tantôt spinale, tantôt bulbaire, par son début, et ne réunit-on pas les deux formes, quoique différentes dans leur symptomatologie et leur évolution, sous une même dénomination?

De plus en plus, en effet, dans l’étude des maladies du système nerveux, on tend à réunir dans fies groupements synthétiques des espèces morbides consiflérées comme distinctes par les premiers observateurs. La nosographie fies « atrophies musculaires familiales » nous en fournira un évident exemple.

Allons plus loin ; si les différences qui existent dans la topographie des

L’ IIE RÉ DO -ATAXIE ©ÈRE BELLEUSE !l!l

lésions de 1 appareil de 1 équilibre et du tonus suffisent à expliquer les variations symptomatiques qui distinguent les différents types du syndrome fondamental « cerebello-ataxique familial », d’autres types, plus aberrants et plus complexes, sont manifestement sous la dépendance de l’association d’autres lésions, situées sur les appareils connexes ou voisins : appareil psychique, appareil moteur (système pyramidal ou système myélo-musculaire), appareil sensitif (système de la substance grise centro-postérieure ou système radiculoganglionnaire). Ces t\pes établissent ainsi la transition entre le syndrome cérébello-ataxique et d’autres syndromes liérédo-familiaux, ayant pour substratum des lésions dégénératives des systèmes cérébraux ou médullaires.

D une part, Pauh et Nonne, Lorrain ont observé des types intermédiaires a l’ataxie familiale et à la paraplégie spasmodique de Strümpell ; nous aurons à étudier cette question dans le chapitre suivant. Et d’autre part, la coexistence possible, assez fréquente peut-être, de lésions des cellules des cornes antérieures et d’un certain degré d’atrophie musculaire, au cours de la maladie de Friedreich, peut faire pressentir l’existence de formes de liaison avec les atrophies musculaires familiales; c’est un point que nous envisagerons dans un chapitre ultérieur.

Rappelons enfin que, dans des cas publiés dans la thèse de Mlle Pesker1, le syndrome cérébelleux s’associe à la fois à des signes accusés de déchéance intellectuelle et à une paraplégie spastique ; or, anatomiquement, cet état

correspond à une hypoplasie très accusée, sans sclérose, de tout l’axe cérébromédullaire.

Tous les cas plus ou moins analogues, ceux de Lenoble et Aubineau, de Baumlin, sont autant de problèmes cliniques que seuls de nombreux et minutieux examens anatomiques arriveront à résoudre.

En face de ces types complexes, dont le nombre augmente à mesure que la neuropathologie agrandit le champ de ses connaissances, je pouvais prévoir, il > a quelques années, qu’à côté des variétés frustes ou complètes du syndrome cérébelleux héréditaire, il y aurait lieu de décrire bientôt un syndrome cérébello-pyramidal, cérébello-cérébral, etc. Le chapitre qui suivra seia la démonstration de ce que j’avançais à celle époque, car, depuis’ lors, des cas nouveaux se sont fait jour, qui ont établi nettement la transition cnlie le syndrome cérébelleux et le syndrome spasmodique familial.

°r 11 n y a aucun intérêt, et il peut y avoir de grands inconvénients, à multiplier a 1 infini les espèces morbides de la pathologie nerveuse héréditaire et amihale. Ce qu’il faut, c’est accorder une importance prépondérante à la