P A T II O L 0 G I E N E R V E U S E

familiales se trouvent donc réunies les lois de l’hérédité conservatrice ou hérédité des caractères légués (lois de l’hérédité ininterrompue, de l’hérédité collatérale, de l’hérédité latente, de l’hérédité sexuelle), et celles de l’hérédité progressive ou hérédité des caractères acquis (lois d’hérédité homochronique et homotopique).

Deux grands facteurs antagonistes interviennent à chaque nouvelle génération pour fixer ou annihiler les caractères morbides héréditaires : on les exprime sous le nom de lois de l’hérédité fixée ou constituée, et lois de l’hérédité mêlée ou bilatérale. Les maladies familiales, dans leur transmission, suivent d’assez près les règles de l’hérédité mendélienne. Les maladies familiales ont tendance à s’éteindre sous l’influeuce des lois de la sélection naturelle. Elles font partie du cadre général de la dégénérescence.

Pour qu’une maladie héréditaire puisse être considérée comme familiale, il faut qu’elle réunisse les caractères fondamentaux précédemment énumérés et qu’elle obéisse aux lois de l’hérédité progressive. On peut poser en règle générale que, seules peuvent être réellement familiales, les affections du système nerveux qui possèdent un substratum anatomique assez profond et bien déterminé.

Pathogénie et pliysio-palhologie des maladies nerveuses familiales. — Le premier ascendant d'une génération morbide hérite d’une prédisposition morbide. L’origine de celle-ci est complexe et réside dans l’hérédité des générateurs eux-mêmes et dans les causalités morbides intervenues au moment de la génération et dans la période de développement embryonnaire. On a démontré l’existence de synergies physiologiques entre les organes homologues de la mère et du fœtus. Gomment un caractère acquis peut-il se transmettre aux descendants? Comment des cellules génératrices sont-elles influencées par des modifications anormales survenues dans les différents appareils de l’organisme? Comment faut-il envisager la tare héréditaire qui est l’origine de la maladie familiale? Quel est le mécanisme de la transformation régressive des éléments nerveux qui constitue le substratum de chacune de ces maladies? 11 faut distinguer cette transformation régressive des lésions ordinaires de la sénilité du système nerveux. L’usure fonctionnelle d’Edinger n’est pas la cause unique de cette régression dégénérative des éléments nerveux; celle-ci peut être sous la dépendance de plusieurs facteurs dont la nature varie suivant les cas considérés. Le terme très général de « sénescence physiologique prématurée de certains systèmes anatomo-fonctionnels » indique que les multiples conditions physiologiques ou morbides, qui apparaissent au cours de 1 évolution de 1 organisme, interviennent dans la genèse des altérations qui frappent certains systèmes constitutionnellement méiopragiques.

Classification des maladies nerveuses familiales. — Les types de ces maladies sont très nombreux; il est souvent impossible d’établir une distinction tranchée entre les différents syndromes familiaux, étant donnée la fréquence des formes mixtes et combinées. Pour éviter une subdivision excessive, il faut réunir en groupes synthétiques les nombreux types familiaux. La classification qui nous paraît la plus conforme à l’étal de nos connaissances actuelles est une classification suivant les différents systèmes fonctionnels des appaieils nerveux et de relation : syndromes lamiliaux de l’appareil de l’équilibre et du tonus; syndromes familiaux de l’appareil moteur central ou système pyramidal ; syndromes familiaux de 1 appaieil moteur périphérique ou système neuro-musculaire; syndromes lamiliaux des appaieils sensoriels, syndromes familiaux de l’appareil psychique; syndromes familiaux mixtes.

LES MALADIES FAMILIALES DU SYSTÈME NERVEUX

Introduction

Duclaux a dit, avec raison, de l’hérédité, qu’elle est la grande force qui gouverne le monde.

Pour nous, médecins, le livre de Y hérédité morbide doit toujours être ouvert sous nos yeux, car il nous renseigne avec plus de certitude qu’aucun autre sur ce que nous avons à prévoir, en présence d’un cas pathologique, relativement à son évolution, à sa terminaison et à ses conséquences possibles, pour l’individu considéré et pour ses descendants.

Les maladies familiales du système nerveux forment un groupe nosologique aussi intéressant par ses caractères particuliers, qu’il est important par le développement qu’il a pris dans la pathologie nerveuse. Qu’on envisage leur anatomie ou leur physiologie pathologique, leur symptomatologie ou leur évolution, elles se présentent avec une physionomie si personnelle qu’on ne saurait les confondre avec aucune autre maladie. Du début à la fin, leur marche est fatale; aucun des grands processus qui peuvent atteindre l’organisme durant sa vie n’est la cause de leur apparition : il suffit, en effet, d’être le descendant d’une génération tarée, et d’être atteint de la tache originelle pour être, à l’âge prédestiné, la victime de ces maladies. Elles ne représentent pas, comme tant d’autres, une lutte de l’organisme contre un agent morbide quelconque — et qui dit lutte dit victoire possible. — Résultant de la dystrophie constitutionnelle de certains éléments nerveux, elles sont simplement l’effet d’une transformation régressive de ces éléments. Aussi les a-t-on appelées, quelquefois, maladies d’ évolution. En réalité, ce nom de « maladie » qui leur est communément donné n’est pas même très exact, car, en fait, elles représentent moins des processus morbides que des variétés anormales du développement et de l’évolution de l'appareil nerveux.

De la sorte, les maladies familiales font partie des maladies héréditaires :

I individu naît avec la « constitution pathologique » qui créera la « maladie constitutionnelle ».

On ne saurait donc comprendre comme familiales les alï'ections apparaissant comme l’effet de l’atteinte simultanée de plusieurs membres d’une meme famille par un processus survenant accidentellement, après la naissance ou pendant la vie intra-utérine.

Les diplégies cérébrales constituent un exemple très net de cette dislinc-

tion à établir : le syndrome de Liltle s’observe assez souvent chez plusieurs enfants d'une même famille, tous nés dans des conditions défavorables : le syndrome est alors fraternel. Mais, d’autre part, il existe quelques faits de diplégie transmis par les parents à leurs descendants comme une tare dystrophique constitutionnelle : il s’agit alors d’un syndrome familial.

Mais si toutes les maladies familiales sont héréditaires, toutes les maladies héréditaires sont loin d’être familiales et, pour définir celles-là, il est nécessaii'e de préciser leur place et leurs limites dans le vaste cadre de l’hérédité pathologique.

C’est ainsique l’on doit éliminer du groupe des maladies familiales les affections où l’hérédité se manifeste par la transmission à la cellule primitive ou à l’embryon de germes spécifiques : ainsi la syphilis héréditaire ou la tuberculose d’origine utéro-placentaire ; ce qui est alors transmis n’est point, en effet, un caractère constitutionnel, c’est un agent morbide d’ordre accidentel, et qui, d’ailleurs, peut disparaître. De même, les tares dystrophiques acquises pendant la vie embryonnaire, relevant de troubles de la nutrition maternelle ou d’une imprégnation toxique, ayant entravé le développement post-conceptionnel, ne sauraient, évidemment, rentrer dans leur cadre. D’ailleurs, ce ne sont point même, à proprement parler, des affections héréditaires, mais bien des maladies fœtales.

Enfin, parmi les qualités anormales ou les altérations morbides survenues originellement dans la constitution initiale des éléments des tissus et des organes, c’est-à-dire parmi les tares héréditaires proprement dites, il faut encore, à notre avis, faire une distinction et n’accorder la dénomination d’hérédo-familiales qu’à un groupe d’entre elles relativement restreint.

Il y a lieu, tout d’abord, de séparer de l’hérédité nerveuse cette classe de faits si nombreux dans lesquels des générateurs atteints de troubles de la nutrition, d’infections ou d’intoxications aiguës ou chroniques, transmettent à leur descendance soit une prédisposition generale au développement des maladies nerveuses, soit une prédisposition spéciale à 1 acquisition de telle affection cri particulier. Une telle hérédité morbide, essentiellement vaiiable d’ailleurs, suivant l’étal du générateur à l’époque ou même au moment précis de la conception, telle l’hérédité chez les descendants d alcooliques (béré), n’est pas la reproduction d’un caractère morbide constitutionnel de 1 ascendant; et c’est pourquoi les affections présentées par chacun des membres de la descendance sont souvent dissemblables, bien qu’elles soient rattachées à une même hérédité pathologique. Ces affections sont des maladies d hérédité plutôt que des maladies héréditaires, et quand elles se présentent sous une forme analogue chez plusieurs descendants de même génération, elles méritent seulement le nom de fraternelles que leur avait donné Féré.

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Mais dans l’étude de l’hérédité nerveuse proprement dite, il est encore nécessaire d’établir des distinctions, et il faut en particulier préciser les points de contact et de divergence qui existent entre la « prédisposition névropathique» et la u transmission des caractères anormaux constitutionnels ».

L’existence d’une prédisposition particulière, héréditairement acquise, chez un grand nombre, pour ne pas dire la plupart des malades atteints d affections neiveuses, est une question dont les premières assises ont été établies en France par Esquirol, Lucas, Morel, Moreau de Tours, Yulpian, Charcot, et depuis par Féré, pour ne citer que les plus grands noms. Leurs travaux ont montré les rapports de parenté existant entre l’aliénation mentale et les maladies nerveuses, avec ou sans substratum anatomique connu, et ont mis en lumière ce « fond commun d’origine », c’est-à-dire l’hérédité, qui les réunit en une même famille, à laquelle Féré a donné le nom de jamille névropathique .

Il serait, aujourd hui, superflu de vouloir démontrer par des exemples la réalité de cette conception ; il suffît de se reporter à l’étude si complète qu’a faite Féié de cette « famille névropathique1 » pour se rendre compte qu’elle constitue un groupe bien homogène et bien défini.

Il ne faudrait cependant pas la croire isolée des autres manifestations de 1 hérédité constitutionnelle, et la considérer comme le fait d’une tendance morbide rigoureusement spécialisée, et invariablement limitée au développement des troubles de l’appareil nerveux. Depuis longtemps, on a remarqué quelle contractait des alliances avec les grandes diathèses constitutionnelles, le « lymphatisme » et surtout Y « arthritisme », si bien que Charcot réunissait ces deux groupes de tendances héréditaires sous le nom d’hérédité neuroaithiitique. El, à 1 époque actuelle, où le rôle est mieux connu des perturbations humorales et des viciations des fonctions glandulaires sur la nutrition des éléments nerveux, il est encore plus facile de concevoir quels rapports peuvent exister entre l’hérédité névropathique et certaines hérédités diatliésiques, comme celle de « la cholémie familiale » par exemple.

, Mais il faut bien retenir que cette notion de prédisposition héréditaire névropathique ne s’applique qu’au fond originel commun d’où dérivent, diversement réparties, associées, et parfois même suppléées, les manifestations nerveuses des descendants. Dans le développement de celles-ci, à côté du facteur héréditaire, des conditions étiologiques déterminantes interviennent toujours pour une grande part. Et c’est pourquoi cette prédisposition névropathique, loin de se manifester toujours sous une même forme chez 1 ascendant et le descendant, affecte au contraire, le plus souvent, le type de

L Féhé. La Famille névropathique. 1898. Alcan, éditeur.

V hérédité dissemblable, encore appelée hérédité de transformation ou de substitution.

Ce sont là des caractères qui la distinguent de cette transmission héréditaire des caractères anormaux constitutionnels qui constitue à elle seule la condition originelle, nécessaire et suffisante, du développement des maladies familiales, maladies dont l’évolution s’accomplit, pour parler en général, en toute indépendance des processus morbides survenant pendant la vie. Bien que vivant dans des conditions totalement dissemblables et soumis à des influences morbides intercurrentes extrêmement variées, les membres de générations successives voient se développer, à un même âge, une maladie semblable, ayant pour caractéristiques fondamentales la progressivité, l’inéluctabilité, et comme substratum un complexus histologique indépendant de toute réaction de défense ou d’inflammation.

Tout d’abord reconnue et étudiée en pathologie nerveuse, la question des maladies familiales s’est étendue peu à peu à tous les domaines de la pathologie, et actuellement on reconnaît à tous les appareils, pour ainsi dire, la possibilité de présenter des manifestations d’ordre familial.

Sans faire une trop longue digression dans le domaine de la pathologie médicale tout entière, rappelons les belles études qui ont été poursuivies, ces dernières années, sur les maladies familiales du système digestif (mérycisme, vomissements périodiques), du foie et des voies biliaires (cholemie familiale de Gilbert et Lereboullet), du rein (travaux de Charrin et Delamarre, Castaigne et Rathery), du système circulatoire et du sang, des glandes internes, de la peau, etc. De telle sorte que l’on peut dire que tous les tissus, tous les organes, sont susceptibles de présenter une lare héréditaire et congénitale, amorce de la maladie familiale.

D’autre part, on avait remarqué, de longue date, à quel point ceitaines malformations du squelette ou certaines anomalies de la configuration extérieure avaient tendance à se transmettre de génération en génération. Ces malformations familiales sont restées jusqu’à ces derniers temps à 1 étal de description isolée.

Mais en même temps que l’on a cherché à établir a quelles lois generales obéissait la genèse de ces conformations vicieuses familiales, on a iemarqué qu’elles portaient le même cachet d’origine que les maladies familiales. Et, dans un récent ouvrage, Apert1 montre que les malformations et les maladies familiales forment en réalité un même groupe nosologique.

La distinction primitivement établie entre les deux groupes d affections

1. Apert. Maladies familiales et maladies congénitales. 1!H)7. J. -R. Baillière, dditcui.

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reposait surtout sur la date de leur première manifestation : soit dès la naissance, soit plus tard. Mais celte différence de pure chronologie est en réalité peu fondée : on sait, en effet, que telles conformations vicieuses, classées comme malformations, celle des organes génitaux, par exemple, ne s’accusent qu’à la puberté; et l’on verra que bien des maladies familiales, pour n’envisager que celles du système nerveux, ont comme substratum anatomique, en dehors même du processus atrophique et sclérogène ayant pour cause la tare héréditaire de tel système, certaines anomalies de développement de l’axe nerveux, existant certainement dès la naissance (nanisme du système cérébello - spinal , dans la maladie de Friedreich et l’hérédo-ataxie cérébelleuse).

De plus, l’association de maladies et de malformations familiales n’est pas chose rare. Parfois, même, la maladie familiale semble être la conséquence de l’hérédité d’une déformation qui paraît primitive : c’est ainsi que le développement exagéré, dans certaines familles, de l’apophyse clinoïde anté rieure du sphénoïde serait la cause de certaines formes d’atrophie du nerf optique. Et, d’autre part, les intéressantes études qui, depuis quelques années, se sont attachées à démontrer les relations existant entre les fonctions de plusieurs glandes internes et le développement de certains appareils, appareil génital, cutanéo-graisseux, osseux, etc,, décèleront sans doute un jour quelles relations causales existent entre certaines anomalies familiales et les maladies héréditairement transmises de telle ou telle de ces glandes internes.

Enfin, ce qui permet surtout de réunir en un même groupe et sous le nom d’affections familiales ces manifestations diverses d’une évolution vicieuse, qu’elles portent sur un organe externe ou interne ou sur tout un système anatomique ou histologique, c’est l’identité du déterminisme pathogénique qui préside à leur développement, et qui est fondé sur les lois générales de la transmission héréditaire des caractères morphologiques normaux ou anormaux. Nous n’avons d’ailleurs en vue, dans ce chapitre, que l’étude des maladies familiales du système nerveux.

Caractères généraux des maladies nerveuses familiales

Résultats de la tendance innée du germe à évoluer sur un type anormal, les maladies familiales, avec leurs caractères primordiaux de progressivité et d’inéluctabilité, sont, suivant l’expression de Londe, devenue classique, des maladies gui tendent à créer , à côté du type normal de l’espèce, un type anormal, et presque une variété dégénérée.

Envisagées de la sorte, les maladies familiales du système nerveux forment un groupe relativement restreint, et dont les limites sont bien déterminées par un certain nombre de conditions fondamentales.

1° Elles atteignent plusieurs sujets d’une même famille : enfants d’une même génération, ascendants et descendants considérés dans des générations successives ou interrompues; et chez chacun des membres d’une même famille, elles se manifestent sous un aspect symptomatique analogue, ou, pour mieux dire, suivant un syndrome clinique exprimant l’atteinte d’un même système anatomo-fonctionnel de 1 appareil nerveux.

-° Elles apparaissent à des périodes de la vie qui sont sensiblement les mêmes chez tous les individus atteints d’une même famille, et elles ont le plus souvent, chez chacun d’eux, une évolution identique.

3" Elles naissent sous la seule influence du phénomène de la transmission héréditaire, indépendamment de l’intervention de toute condition morbigène acquise après la conception ; et leur évolution ne paraît même pas, en général, être influencée par les processus morbides survenus au cours de la vie intra ou extra-utérine.

Toutefois, si ces caractères doivent être regardés comme fondamentaux, et nécessaires pour déterminer la nature familiale d’une affection, ils comportent néanmoins des exceptions, quand on considère, non plus une maladie dans son type général, mais un cas particulier.

il faut noter en premier lieu qu’il existe des cas isolés, aberrants, des maladies présentant d’ordinaire le type familial. Doit-on rejeter ces cas isolés hors de 1 affection familiale dont ils présentent pourtant les caractères symptomatiques? Or, on sait combien souvent il est difficile d’établir avec certitude les antécédents d’un individu, et d’autant plus que le type anormal qu’il reproduit ne se retrouve parfois que dans une génération très éloignée. Il faut, en outre, tenir compte de ce fait, que les membres de la même famille, morts en bas âge, pouvaient présenter la tare initiale ayant, chez l’un des membres adultes, atteint sa complète évolution. Il est évident, enfin, qu’il existe dans toute génération morbide un premier individu atteint, et que la transmission de son affection dépend essentiellement de sa faculté procréatrice; de fait, les cas aberrants de maladies familiales s’observent surtout dans celles de ces affections qui, touchant profondément les sujets dès leur adolescence, les empêchent par cela même de procréer.

Une deuxième remarque générale ressort des nombreuses observations publiées ces dernières années : c’est que les divers syndromes cliniques qui constituent les maladies familiales se manifestent et évoluent d’une façon rarement identique, pour chacune des familles morbides considérées. 11 existe, dans ces types anormaux, une variété pour ainsi dire infinie, en rapport

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avec les innombrables causalités qui ont exercé leur influence sur les générations antérieures avant d’en arriver à créer une espèce dégénérée du genre. C’est pourquoi le dénombrement et la classification des maladies familiales du système nerveux sont particulièrement difficiles, et c’est pourquoi chacune de ces dernières années a vu éclore de nouveaux syndromes qui n’étaient que des modes particuliers de maladies déjà classées.

Mais, d’autre part, s’il est vrai, d’une façon générale, que les malades d’une même famille offrent un type clinique analogue, il faut remarquer que cette analogie n’est pas toujours absolue, et qu’il existe même parfois des différences, assez grandes en apparence, entre les syndromes présentés par chacun d’eux. La véi'ité est que ces divers syndromes font toujours partie d’un même groupe physiopathologique, et sont toujours l’expression de la déviation d’un même système fonctionnel suivant une orientation de même sens.

L ’innéité, l’absence de toule cause efficiente acquise pendant la vie restent donc, en dernière analyse, comme les caractères constants et fondamentaux des maladies familiales. Nous verrons cependant que, si elle ne supporte pas d’exception, cette loi de l’innéité comporte quelques amendements nécessaires.

D’ailleurs, ces caractères généraux des maladies familiales sont en quelque sorte des caractères extrinsèques, puisqu’ils ne déterminent un cas particulier qu’en fonction des antécédents héréditaires du sujet. Or, les maladies familiales du système nerveux possèdent encore des caractères intrinsèques, suffisants pour identifier un cas particulier, en dehors même delà connaissance des conditions qui précèdent. De fait, nous trouverons dans leur symptomatologie, dans leur évolution, dans leur anatomie pathologique, des attributs sinon fondamentaux, du moins assez constants pour les caractériser, et permettant de diagnostiquer le syndrome présenté par tel sujet, considéré en dehors de sa famille.

La symptomatologie des maladies nerveuses familiales est l’expression pure et simple des troubles apportés dans les fonctions des faisceaux ou des groupes cellulaires qui dégénèrent on s’atrophient. C’est-à-dire qu’il ne s ajoute ici aucun des symptômes généraux ou localisés qui se rencontrent dans la plupart des affections acquises du système nerveux, et qui manifestent soil l’atteinte parallèle de l’organisme en général sous l’influence du même processus causal, soit l’existence d’un élément inflammatoire destiné a disparaître plus ou moins complètement en laissant des reliquats.

D’autre part, quelle que soit l’opinion admise en ce qui concerne la ques-

tion de l’existence anatomique d’affections systématisées, primitives, du système nerveux, il est certain que les maladies familiales représentent au point de vue clinique le groupe le plus nettement caractérisé d’affections systématisées du névraxe. Elles sont, en effet, l’expression du trouble fonctionnel apporté dans tout un système; et il est même à noter que fréquemment, bien que les lésions soient en apparence limitées, les symptômes de l’affection attestent que le système altéré a été touché dans toute son étendue, tout au moins par des troubles fonctionnels. On en trouve un exemple typique dans l’existence de syndromes mentaux, sans lésions cérébrales apparentes, dans des affections familiales de la moelle.

D’ailleurs, pour être systématisées, très souvent les manifestations cliniques ressortissent simultanément à plusieurs systèmes anatomo-fonctionnels; et même nous aurons l’occasion de voir dans les chapitres suivants combien rares sont les formes pures et « unisystématisées » comparativement à la fréquence des formes complexes, et « polysystématisées », surtout en ce qui concerne les affections familiales intéressant les faisceaux médullaires.

Il faut faire une remarque à ce sujet : c’est que l’innervation et la musculature des organes de la respiration et de la circulation, des sphincters et de l’appareil génital, restent le plus souvent respectés, du moins jusqu’à une phase très avancée de l’affection. Les maladies familiales, variétés déviées du type normal, atteignent surtout les organes de la vie de relation, et beaucoup moins ceux de la vie végétative. C’est pourquoi, d’ailleurs, elles ont le temps de se fixer sur des générations successives, avant que le grand stigmate de la dégénérescence, la stérilité, n’apparaisse comme un effet de la sélection naturelle pour amener la déchéance de cette race nouvelle et mal adaptée.

Il importe encore de mettre en évidence l’évolution des maladies familiales, d’une part chez l’individu, et d’autre part au cours des générations successives. En général, leur début est lent et insidieux, si bien que souvent on ne saurait dire exactement à quel moment elles ont commencé. Leur marche est toujours progressive. Jamais de rétrocession ; jamais de symptôme qui s’efface ou disparaisse, du moment qu’il s’est montré. Parfois l’évolution se précipite sous l’influence de certaines causes, d’ordre traumatique ou loxiinfectieux: mais la règle est la progressivité insensible, lente et continue, vers la déchéance plus ou moins totale du système atteint. Comme elles atteignent rarement les organes de la vie végétative, c’est donc, le plus souvent, une complication intercurrente, résultat de l’immobilisation ou delà cachexie, qui termine ces maladies.

Cette règle de l’évolution fatalement progressive n’est d’ailleurs pas sans comporter de nombreuses exceptions, et celles-ci se feront mieux jour encore

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lorsque certaines affections, encore mal classées, prendront rang dans le groupe des maladies familiales. Ainsi, dans le groupe des myopathies, des maladies de Friedreich, on a vu des sujets chez lesquels les symptômes subissaient un temps d’arrêt considérable; et on a même observé certaines atrophies musculaires progressives qui parurent s’arrêter définitivement dans leur évolution, soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement.

Nous avons dit plus haut qu’un des caractères généraux des affections familiales était le déterminisme de l’âge auquel la maladie débutait, chez les membres atteints d’une même famille. Or, à cette loi générale, si souvent vérifiée d’une manière frappante, il est cependant encore quelques réserves à faire.

Tout d’abord, il existe un certain parallélisme entre l’âge et le mode de début : c’est ainsi que, dans certaines familles entachées d’ataxie héréditaire, les cerébelleux débutent tardivement, et les spinaux d’une façon précoce. En second lieu, il n’est pas rare que les accidents commencent de plus en plus tôt dans des générations successives. (Exemple : les hérédo - ataxiques de Voisin et Macé de Lépinay.) Ce fait est, d’ailleurs, loin d’être en contradiction formelle avec la loi générale : il est simplement la preuve d’une accentuation progressive de la déviation du type dégénéré, par rapport au type normal.

Comme on le voit, ces attributs symptomatiques et évolutifs des maladies familiales les distinguent considérablement des affections acquises du système nerveux, et chacun de leurs groupes possède encore des particularités cliniques qui permettent de les diagnostiquer d’emblée et de présager de leur nature familiale, en dehors même de la connaissance des antécédents, et lors même que ceux-ci sont négatifs.

Et c’est là un point essentiel qui distingue encore les maladies familiales des affections dérivant de la prédisposition névropathique héréditaire, puisque celles-ci ne diffèrent aucunement des affections purement acquises, et que seule la recherche des antécédents permet alors de donner à l’hérédité le coefficient de causalité qu’elle mérite.

E’anatomie pathologique des maladies familiales a comme caractère essentiel, que les altérations, primitives ou secondaires, restent toujours systématisées à un ou plusieurs appareils anatomo-physiologiques. Les lésions ne sont jamais disposées d’une manière régionale, c’est-à-dire que jamais elles n’intéressent d’une façon diffuse tous les éléments d’une région, comme le font les processus inflammatoires ou néoplasiques. D’ailleurs, les maladies familiales ne sont pas les seules à présenter co caractère de systématisation anato-

mique ; et elles se rapprochent en cela de certaines maladies non familiales, qui les avoisinent d’ailleurs en d’autres points : la sclérose latérale amyotrophique, l’atrophie musculaire type Aran Duchenne, etc.

L’examen macroscopique du système nerveux central montre souvent l’existence d’atrophies intéressant soit les parties constitutives d’un même système fonctionnel, soit plusieurs segments du névraxe, soit même celui-ci dans sa totalité. Cette réduction de volume du névraxe tout entier est sans aucun doute congénitale : tantôt alors, les parties composantes présentent leur disposition et leur conformation normales ; tantôt, elles offrent au surplus des malformations également congénitales. Au contraire, les atrophies partielles et systématisées sont, selon les cas, ou le fait d’un arrêt de développement du même ordre, mais plus localisé, ou la conséquence d’une atrophie régressive des éléments constitutifs des systèmes atteints. Nous savons d’ail-

leurs que l’atrophie macroscopique des parties intéressées est loin d’être proportionnelle à l’altération des éléments, car elle dépend, en majeure partie, de la proportion plus ou moins grande de tissu de remplacement.

D'une façon générale, on ne trouve pas, à l’autopsie des maladies familiales, de productions scléreuses nodulaires ou en traînées, intéressant à la fois les éléments nerveux nobles et le tissu vasculo-conjonctif. La sclérose reste une sclérose fasciculaire et non une sclérose nodulaire. A cette règle, il est cependant des exceptions; dans un certain nombre de faits, on a relaté l’existence de lésions conjonctivo-vasculaires et interstitielles, paraissant de nature inflammatoire qui soulèvent alors un point de pathogénie, différent pour chacun des cas. Remarquons, d’ailleurs, que certaines altérations conjonctivo-vasculaires et méningées ont pu etre considérées comme secondaires aux processus dégénératifs.

Au point de vue anatomique comme au point de vue clinique, les maladies

familiales du système nerveux apparaissent donc comme le prototype des affections systématisées. Mais il s'en faut qu’elles soient toujours rigoureusement localisées à l’un seulement des systèmes anatomo-physiologiques de l’appareil nerveux, et encore moins à l’une des parties de chacun de ces systèmes. Nous aurons plus tard l’occasion de voir, a propos des atrophies musculaires héréditaires et progressives, combien sont fréquents les laits où s associent des lésions réparties sur tout le système neuro-musculaire, ht de 1 élude des maladies familiales du névraxe ressortira cette notion générale que toutes, pour ainsi dire, peuvent être regardées comme des scléroses combinées. D ailleurs, il est à remarquer (pie toutes les lésions histologiques trouvées a 1 autopsie ne se sont pas toujours manifestées pendant la vie par des symptômes en rapport avec leur intensité; certaines d’entre elles ont même pu passer complètement inaperçues. De telle sorte que nombre de syndromes familiaux,

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cliniquement simples et unisystématisés, ont en réalité pour substratum des lésions complexes et combinées.

En présence des lésions de sclérose et d’hyperplasie des tissus de soutènement, d une part, et des altérations atrophiques des éléments nobles, d’autre part, la question qui s’est constamment posée est celle de savoir quel est le processus primitif, du moins au point de vue pathogénique. Certains auteurs avaient voulu voir dans la sclérose névroglique de la maladie de Friedreich une véritable sclérose primitive. Mais, déplus en plus, on se rattache à cette théorie, soutenue par Edinger, qui attribue la prolifération du tissu de soutènement a une destruction de l’équilibre qui existe normalement entre les éléments nobles et les éléments de ce tissu de soutènement. La prolifération né\ioglique, qui tend à se substituer aux éléments nerveux en état de dystrophie, serait donc un phénomène pathogéniquement secondaire.

Cette hyperplasie des tissus de soutènement se borne, dans la plupart des cas, au remplacement volumétrique des éléments nobles atrophiés ; d’autre fois, comme dans la myopathie pseudo hypertrophique ou dans la névrite interstitielle de Dejerine et Sottas, elle prend un développement exagéré. Mais, de toute façon, persiste ce caractère négatif essentiel : l’absence de îéaction inflammatoire. Il n’y a nulle part aucune trace de lutte, aucune réaction de défense. Il s agit simplement de la disparition d’un système de

cellules ou de fibres qui, peu à peu, se dissolvent, pour ainsi dire, sans laisser de traces.

Il serait d autre part intéressant de connaître exactement, pour chaque categorie de maladies familiales, quel est le siège, sur toute l’étendue du système neuronal intéressé, du trouble de nutrition primitif dont découle la dégénération de ce système, ou de savoir, en d’autres termes, si le processus initial est une atrophie cellulaire ou une dégénération cylindraxile.

Visiblement influencé par la conception ancienne du tabes spasmodique et des scléroses fasciculaires primitives et systématisées, Strumpell avait admis, pour les maladies familiales, la possibilité de l’altération primitive de certains faisceaux et, en particulier, du faisceau pyramidal. L’hypothèse d’Erb fut sensiblement différente : il considérait, en effet, de telles dégénérations asciculaires comme l’expression d’un trouble atteignant tout le neurone, mais pouvant se manifester tout d’abord dans les points éloignés du centre.

Depuis lors, les méthodes cytologiques nouvelles ont permis d’étudier plus finement les lésions cellulaires ; et l’on est plus à même aujourd’hui de vériicr que, dans un grand nombre de cas, les dégénérations fasciculaires sont en rapport avec une atrophie cellulaire du même neurone.

En pathologie nerveuse, on se trouve loin du fait expérimental pur et simple de la dégénéralion wallérienne. D une part, on connaît les faits

de dégénération et d’atrophie rétrograde et, d’autre part, il est manifeste que l’atrophie cellulaire de tels neurones, en rapport de simple contiguïté avec les extrémités des libres d’un faisceau, réagit encore considérablement sur le trophisme des mêmes libres. Enfin, ce fait qu’une dégénération fasciculaire commence par l’extrémité périphérique de cylindraxes, est loin d’indiquer qu'il s’agit d’une dégénération primitive fasciculaire, même lorsque les cellules d’origine ne présentent pas d’altérations apparentes, car il est possible qu’elles soient atteintes de troubles fonctionnels.

Thomas et Roux ont ingénieusement interprété ce phénomène; ils se demandent : « Si la régénération observée après la section du nerf n’est pas une fonction de la cellule normale, en un mol, si la cellule nerveuse ne se régénère pas constamment, se détruisant sans cesse par son extrémité périphérique, mais repoussant constamment aussi du centre vers la périphérie. » « Il deviendrait alors facile, ajoutent-ils, d’admettre que cette fonction de la cellule peut être suspendue sous certaines influences, sans que la cellule ellemême s’atrophie, ou avant qu’elle ne s’atrophie; ce que l’on désigne habituellement du terme vague de dégénération pourrait n’être, dans certains cas, qu'une absence de régénération. »

Ce n’est, à vrai dire, qu’une hypothèse ; mais elle est intéressante en ce qu’elle généralise la question et substitue, au terme d atrophie cellulaire, le terme d’insuffisance de la fonction cellulaire. Et, en effet, il ne me parait pas douteux que dans l’évolution dystrophique de tel ou tel système anatomique, cette insuffisance fonctionnelle de la cellule précède pathogéniquement la dégénération de son prolongement.

Cette théorie, que j’ai soutenue en 1894, reprise par Jendrassik en 11197, se trouve d’ailleurs confirmée par ces faits de maladies familiales, dans lesquels certains des membres d’une même génération ne présentent qu une atrophie simple, numérique et volumétrique des éléments nerveux, alois que leurs frères et sœurs sontatteinls, en outre, de dégénérations fasciculaiies plus ou moins marquées. Mais ici intervient encore la question de la pathogénie des conditions déterminantes de la dégénération et de la sclérose dans les affections familiales : ces différents points d’histologie pathologique se préciseront au cours de l’étude particulière que nous ferons de certains syndromes familiaux.

Lois de la transmission des maladies nerveuses familiales

Dans le chapitre des maladies familiales, il est une partie que 1 on ne peut envisager que dans une vue d’ensemble, c’est la partie étiologique, celle qui

LES MALADIES FAMILIALES DU SYSTÈME NEKVEUX

concerne l’étude des causalités, du mode de développement, des lois de la transmission de ces affections.

Il semblerait logique de suivre ici l’ordre des faits et de considérer, en premier lieu, les causes premières de l'évolution vicieuse initiale qui crée, chez le premier ascendant, la déviation du type normal, et, en second lieu, les conditions et les modes de transmission de la maladie chez les descendants. Toutefois, comme la seconde partie de cette étude s’appuie sur des faits plus directs et plus objectifs, et comme elle est plus facile à mettre en lumière, nous envisagerons, tout d’abord, les conditions générales de l’hérédité qui président à la transmission des affections familiales.

Nous savons déjà que toutes les maladies héréditaires sont loin d’être familiales : est-il juste de dire que toutes les maladies familiales sont héréditaires?

L’hérédité saute aux yeux quand la maladie des descendants reproduit — souvent trait pour trait — l’affection des ascendants ; mais elle n’apparaît pas à première vue pour les cas initiaux de la famille morbide et pour les cas aberrants. Toutefois, nous montrerons que ces cas eux-mêmes sont le fait d’un

trouble de développement toujours créé par des phénomènes d’hérédité. De la sorte, on peut dire que les maladies familiales sont toutes, et toujours, de nature héréditaire, en faisant cette remarque que l’hérédité dont elles découlent peut être analogue ou hétérologue.

Le degré de fixité ou de variabilité des espèces animales ou végétales est le résultat de la combinaison, dans leur complexité d’action infinie, des diffé-

rentes lois qui régissent ces deux formes d’activité physiologique des êtres vivants : l’hérédité et l’adaptation. L’une de ces propriétés fondamentales des organismes, 1 hérédité, tend à maintenir la forme des générations suivant le type spécifique et immuable de l’espèce; l’adaptation, dans son sens le plus général, tend perpétuellement à transformer ces formes sous la pression des influences extérieures, pour aboutira modifier l’espèce et produire des variétés.

On connaîtles grandes lois de ces propriétés fondamentales des êtres vivants: Suivant les expressions de Darwin, d’Haeckel, ce sont, en premier lieu, les lois de l hérédité conservatrice , dont la plus générale est la loi de l'hérédité ininterrompue ou continue, qui se résume en ceci : que le semblable enfante son semblable. Elles peuvent être modifiées d’ailleurs par Y hérédité alternante on par l hérédité atavique.

Le sont, en second lieu, les lois d'hérédité progressive] et ici l’adaptation se relie àl hérédité, puisque l’organisme ne lègue pas seulement à sa descendance les propriétés reçues de ses ancêtres, mais aussi certaines particularités acquises pendant sa vie, dans sa période embryonnaire ou de constitution definitive. La formule générale qui exprime ce fait est la loi d'hérédité adaptée on acquise , complétée par celle de Y hérédité fixée on constituée , cette dernière