I. — Lésions radiculo-ganglionnaiiies

Les lésions anatomiques observées au niveau de la moelle et des racines rachidiennes, tout en différant d’intensité selon que la compression a été

h Dans plusieurs publications récentes, .1. Paiusot (Congrès de Nantes, 23 août 1909, Rei ^ mcdic. de l’Est, 19111, n°* \ et 5, etc.) vient d’insister à nouveau sur ce point avec justeraiso cl le manomètre qu'il a fait construire facilite la mesure de la tension du liquide cep i< rachidien cl permet d'évaluer scs variations au cours de la ponction lombaire.

LA COMPRESSION RADICULO-MÉDULLAIRE

faible ou forte, courte ou prolongée, paraissent bien, du moins si je m’en rapporte aux cas que j’ai observés moi-même ou que mes élèves ont étudiés sous ma direction1, avoir un siège précis et invariable, un type histologique particulier, un mécanisme pathogénique identique.

La lésion primitive siège au niveau des racines rachidiennes, particulièrement au niveau de la racine postérieure dans son trajet à travers le canal durai, jusqu’au ganglion; ce point a été solidement établi par les belles recherches de Nageotte.

Déjà, à l’œil nu, dans les cas favorables, je veux dire ceux dans lesquels la compression radiculo-médullaire s’est montrée à un haut degré, on observe une sorte d’hydropisie du canal durai et des masses ganglionnaires correspondantes qui affectent un aspect pseudokystique tout particulier. L’ouverture du canal durai est transformée en une sorte de fossette et le canal lui-même peut quelquefois permettre l’introduction d’un fin stylet; celui-ci, poussé avec précaution, pénètre jusqu’au ganglion, parfois même il en fait le tour, au moins en partie, et, de temps en temps, on a la sensation de petits obstacles que l’on surmonte, ceux-ci étant dus à la présence de fines travées fibreuses que déchire le stylet.

On peut donc, à l’œil nu déjà, se rendre compte qu’il existe une véritable dislocation des différents faisceaux qui, normalement, constituent les racines rachidiennes antérieures et postérieures; les fibres radiculaires, au lieu de former un paquet serré, sont écartées les unes des autres et même la masse ganglionnaire ne constitue plus un tout complet; non seulement elle baigne à sa périphérie dans le liquide céphalo-rachidien, mais même celui-ci a parfois pénétré dans les mailles ganglionnaires, au moins dans la partie proximale du ganglion (pi. XVII, fig. i).

A l’aide du microscope, on voit que la lésion consiste essentiellement en une irruption du liquide céphalo-rachidien qui s’est déposé à travers les mailles du tissu conjonctivo-vasculaire des racines; il s’est produit un élargissement considérable des divers espaces conjonctifs, d’où une dislocation spéciale des fascicules nerveux.

Ce processus ne se limite pas strictement au canal durai : si nous examinons une racine depuis la moelle jusqu’au ganglion nous voyons que déjà près de la moelle, il y a un élargissement des espaces conjonctivo-vasculaires de la racine postérieure. Cet élargissement, à ce niveau, est limité uniquement aux grandes travées conjonctives et respecte les trabécules de deuxième

• ,Jn0 Partie des détails qui vont suivre a été empruntée à un travail de mon ancien cher c clinique P. Lejonne : La compression radiculo-ganglionnairc dans les tumeurs de l’cncéplmle. ( L' Encéphale , mars 1907.)

ordre qui cloisonnent en logettes chaque fascicule radiculaire. Cet écartement des divers fascicules s’exagère à mesure que l’on s’éloigne de la moelle, et, au point précis où l’arachnoïde et la dure-mère s’accolent l’une a l’autre pour constituer à la racine une sorte de gaine, on constate que le contact normal des deux méninges avec la racine n’existe plus; le canal durai a un diamètre deux ou trois fois plus grand que normalement; tantôt il a conservé sa forme arrondie, tantôt il est plus ou moins ovalaire; les fascicules radiculaires sont séparés les uns des autres; tandis que les uns sont restés arrondis, d’autres ont été comprimés, étirés, de sorte que, sur une coupe transversale, ils affectent la forme de bandes, de rubans, parfois plaqués à la face interne du canal durai (pl. XVII, fig. 2 et 3). A travers la cavité du canal durai, cheminent des travées conjonctives très minces, filamenteuses, qui cloisonnent plus ou moins celle cavité.

Cet état lésionnel s’exagère à mesure qu’on se rapproche du ganglion et atteint son maximum un peu au-dessus du pôle proximal de celui-ci, au niveau de cette « zone fragile » dont Nageotte a bien montré les affinités patholo-

giques.

Mais, arrivé au ganglion, probablement à cause de l’épaisseur et de la résistance des travées conjonctives, le processus de dislocation est beaucoup moins accusé qu’au niveau des filets radiculaires et diminue très rapidement dès qu’on s’éloigne du pôle médullaire du ganglion.

A côté de la lésion de la racine postérieure, on observe d’ordinaire une lésion de même nature au niveau de la racine antérieure; mais celle-ci, toujours d’intensité moindre, est dans certains cas très discrète (pl. XVII, fig. 2).

La raison de la différence entre l’intensité des lésions des deux racines tient probablement, ainsi que le pensent Sicard et Ceslan 1 à ce fait que la racine antérieure se divise en moins de fascicules que la racine postérieuic, ([uc la gaine d’enveloppe est plus épaisse et surtout que les culs-de-sac arachnoïdiens pénètrent beaucoup moins profondément au niveau de la racine antérieure que de la racine postérieure.

Telle est la lésion primitive, lésion uniquement mécanique, que nous observons au niveau des racines et des ganglions rachidiens; elle est 1 indice d une compression radiculaire intense et prolongée.

A côté de ce type grave, il y a place pour un type léger : dans ce dernici, les modifications, augmentation de volume du ganglion, élargissement du canal durai, passent à peu près inaperçues au point de vue maciosco

pique.

Au microscope, on voit que les diverses travées conjonctives sepaiant

les

I. Sicahl) cl Cestan. Société médicale des hôpitaux, 24 juin 190t.

F. Raymond

Pathologie nerveuse, Pl. XVII.

Figure i

Figure 2

Figure 3

H. Delarue, Editeur

Fig. 1. — Coupe longitudinale d’un nerf radiculaire. — Dissociation de la racine postérieure au niveau de la zône fragile; cavité remplie de liquide s’étendant jusqu’au ganglion dont l’extrémité proximale est déprimée.

Fig. 2. — Coupe transversale du nerf radiculaire au niveau de la zône fragile. — La racine antérieure presque normale contraste avec la racine postérieure dissociée.

Fig. 3. — Dessin d'un fragment de la fig. 2 à un plus fort grossissement. — Certains fascicules nerveux baignent en pleine cavité au milieu du liquide céphalo-rachidien; d’autres sont plaqués à la périphérie, à la face interne du sac durai.

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ilôts de tissu nerveux sont souvent creusées de mailles plus ou moins larges; on sent qu elles ont subi un commencement de distension, un espace existe entre la racine et la face interne du canal durai, il y a eu séparation des racines d’avec la paroi du canal par le liquide céphalo-rachidien sous

pression.

Tous les intermédiaires, on le conçoit, peuvent exister entre le type grave et le type léger.

A côté de cette lésion fondamentale, il faut faire une petite place aux lésions vasculaires : les veines centrales ou périphériques sont parfois dilatées, un peu plus remplies de sang qu’il n'est habituel. Autour des vaisseaux veineux, autour des capillaires, il n’est pas rare de rencontrer quelques cellules rondes, des globules blancs parfois réunis en petits amas; plus rarement, il y a de petites hémorragies interstitielles. Ces troubles circulatoires peu importants paraissent secondaires à l’irritation mécanique et nettement subordonnés à celle-ci.

Enfin, signe négatif fort important à mon avis, je n’ai jamais observé de multiplication des cellules conjonctives, pas d’amas diapédétiques, rien qui rappelle une inflammation ; à peine, à travers les lamelles et les faisceaux conjonctifs, existe-t-il quelques cellules plates en nombre un peu plus considérable qu’à l’état normal.

Le type lésionnel que je viens de décrire, l’écartement mécanique de la charpente conjonctivo-vasculaire des racines dans le canal durai, existe dans les cas accentués sur toute la hauteur de la moelle, mais 1 intensité des lésions diminue sensiblement de haut en bas : maxima dans toute la chaîne ganglionnaire cervicale, très marquée encore dans la région dorsale, moins grande au niveau des ganglions lombosacrcs. Macroscopiquement, les ganglions et le canal durai peuvent paraître aussi dilatés a la région lombaire qu a la région cervicale; mais, même alors, le processus histologique, la dislocation et l’écartement des fascicules, sont moindres dans les régions inférieures que dans les régions supérieures.

Dans les casmoins intenses, cette distension existe d ordinaire uniquement à la région cervicale; il semble qu’alors le processus puisse agir racine par racine, attaquant Tune et respectant la voisine, selon que telle racine sera plus vulnérable que telle autre, pour une raison permanente (inclinaison particulière de son trajet, pénétration profonde des culs-de-sac arachnoïdiens entre scs fascicules) ou seulement toute fortuite (toute cause ayant pu amener un tiraillement de la racine, un traumatisme par exemple).

Étudions maintenant le retentissement de la lésion initiale sur le tube nerveux : celui-ci peut réagir localement dans son trajet radiculaire, avec maximum au niveau du canal durai, ou à dis lance au niveau de la zone

d’enirée des racines postérieures et de l’épanouissement de leurs fibres dans les cordons postérieurs; le processus est d’ailleurs, dans les deux cas, à peu près semblable.

A un premier degré, il y a une désintégration granuleuse de la myéline; celte désintégration prend rarement toute l’épaisseur d’une gaine myélinique donnée ; le plus souvent, tout en gardant plus ou moins sa configuration générale, malgré un certain degré de dilatation et d’amincissement, la gaine se charge de granulations noires dispersées çà et là. Parfois, ces granulations se fondent les unes dans les autres et alors elles constituent une bande noire entourant en demi-cercle le cylindraxe; tantôt elles sont placées à côté les unes des autres et nettement individualisées. Meme, des granulations analogues, mais très petites, se montrent, bien que plus rarement, dans l’épaisseur môme du cylindraxe : on se rend compte delà situation vraiment inlracylin draxile de ces granulations, en faisant varier la vis micrométrique d’une manière appropriée.

Jamais les modifications myéliniques ne s’accompagnent de corps granuleux; on n’en rencontre aucun dans les espaces interstitiels, particulièrement dans les gaines lymphatiques périvasculaires.

De même, les granulations myéliniques sont presque toujours intratubulaires; les granulations interstitielles sont beaucoup plus rares.

Un degré de plus, et il y a démyélinisation presque complète.

Le cylindraxe ne présente pas, le plus souvent, d’altérations appréciables. Au contraire, dans le type grave, il est tantôt gonflé, gros, pale, parfois vésiculeux, remplissant complètement la gaine, tantôt petit, souvent replié sur lui-même et comme plaqué à la périphérie du tube; mais dans tous les cas que j’ai observés, même dans les plus accentués, le cylindraxe persistait et

pouvait toujours être reconnu.

Le processus lésionnel du tube nerveux dans les nerfs radiculaires suit la lésion mécanique de la charpente conjonctivo-vasculaire et lui est proportionnel; il prédomine donc à la région cervicale pour diminuer graduellement jusqu’à la région sacrée. De même, dans chaque segment radiculaire envisagé depuis la moelle jusqu’au ganglion, il existe un maximum de lésions païen chymateuses dans le canal durai au niveau de la « zone de Nageoltc », la où, précisément, nous avons trouvé, développés a leur degré le plus marque, 1 élaigissementet la dislocation des travées conjonctives.

Il n’y a pas de lésions appréciables du côté des cellules du ganglion rachidien ; peut-être quelques-unes ont-elles disparu dans les cas où existe l’écartement des travées conjonctives du pôle médullaire du ganglion , mais celles qui restent et qui sont assurément la grande majorité mont toujours semblé parfaitement saines.

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La description donnée par Nageotte 1 2 des lésions dont il a eu le grand mérite de découvrir le siège diffère en plusieurs points importants de celle que je

viens de tracer.

« Le siège de la lésion est sur le trajet du nerf radiculaire un peu au-dessous du point où cesse la cavité sous-arachnoïdienne » ; on peut, je crois, considérer ce point comme acquis, avec cette petite réserve que c’est plutôt au niveau même de la terminaison de la cavité qu’un peu au dessous.

Quant à la lésion elle-même, il faut distinguer les lésions parenchymateuses et les lésions interstitielles. Au point de vue parenchymateux, il s’agit d’un processus localisé, limité à une étendue restreinte des tubes nerveux, non destructif, affectant le caractère d’une névrite segmentaire périaxile; jusqu’ici, je suis pleinement d’accord avec Nageotte; mais il n’en va plus de même en ce qui concerne les lésions de la charpente conjonctivo-vasculaire.

Pourtant Nageotte a parfaitement vu et figuré « une intumescence gangli forme située au-dessus du ganglion rachidien » sur le trajet de certains nerfs radiculaires, mais au lieu de la décrire comme une cavité due à une dislocation de la trame conjonctivo-vasculaire, il la considère comme une lésion de « périnévrite, véritable néoplasme inflammatoire développé aux dépens des méninges (arachnoïde et dure-mère), qui, progressivement, se transforment dans cette région en périnèvre (gaine lamelleuse et tissu périfasciculaire) ».

A la constitution de ce néoplasme inflammatoire concourent également u des lésions d’endonévrite caractérisées par une hyperplasie du tissu conjonctif intrafasciculaire avec augmentation du nombre de ses cellules et par des altérations locales des tubes nerveux. Ces lésions frappent les racines antérieures aussi bien que les postérieures. »

Retenons encore de cette description que les altérations veineuses font totalement, défaut et que les vaisseaux n’offrent que des altérations peu importantes; « en un mot, c’est un néoplasme inflammatoire banal sans caractère défini. »

Nous retrouvons ce tableau anatomique sans changement appréciable dans les dernières éditions de Cornil et Ranvier 2 et du Traité de médecine ''.

Nageotte fonde sur trois cas l’étude histologique qu’il donne de cette lésion radiculaire; j’ai négligé de parti pris les détails qu’il donne sur le premier de ces cas, assez différent, d’ailleurs, des deux autres, car il est probable qu’il s’agit là d’un cas où des lésions syphilitiques se sont surajoutées.

1. Sur la nature cl la palhogénie des lésions radiculaires de la moelle (pii accompagnent les tumeurs célébrales. [Rev. neurol. , 4904, p. 1.)