II. — Déductions cliniques

De la confrontation des observations des auteurs avec celles recueillies dans mon service, il me paraît possible de tirer sinon un tableau clinique du moins une esquisse de la symptomatologie de la compression radiculo-ganglionnaire dans les tumeurs de l’encéphale.

La compression radiculo ganglionnaire dans les tumeurs cérébrales peut se Iraduire par un syndrome clinique assez net et qu’il est facile de diagnostiquer pour peu qu'on ait l’attention attirée de ce côté, mais le plus fréquemment la symptomatologie est obscure, la lésion reste latente pendant la vie et sa découverte est une surprise d’autopsie; c’est qu’on se heurte à une difficulté dans l’observation des phénomènes cliniques : si l’on interroge le malade à la période du début au moment où un examen minutieux est possible, on l’observe trop tôt, avant que les manifestations cliniques qui demandent pour apparaître une compression radiculo-médullaire d’assez longue durée aient eu le temps de se montrer; si l’on examine le malade alors que la tumeur cérébrale évolue depuis longtemps, on risque de voir les phénomènes de compression radiculo-médullaire masqués par la symptomatologie toujours

I. Voir l’observation complète de ce malade, dans le chapitre précédent de cet ouvrage : Tumeurs du corps calleux, première observation personnelle, page 341.

plus bruyante propre a la tumeur elle-même et à la compression cérébrale quelle détermine.

Le plus souvent, la compression radiculo-ganglionnaire, si je m’en rapporte aux constatations faites dans mon service, demeure presque latente; le malade se plaint parfois de quelques douleurs à la nuque, d’un peu d’engourdissement au réveil au niveau des bras ou des jambes et sur ces mêmes régions d’une sensation désagréable d’eau qui coule ou encore de carton mouillé.

C’est à ces simples phénomènes subjectifs que se réduit fréquemment le syndrome de compression ; on conçoil qu’ils puissent passer inaperçus si on ne les recherche pas de parti pris, minutieusement, chez des sujets à intelligence encore normale et en dehors des paroxysmes douloureux d’autre origine qui peuvent masquer leur existence. Ces signes cliniques peu accentués correspondent sans doute au point de vue anatomique à des lésions de dégénérescence récentes.

Si la compression radiculo-médullaire est plus forte et surtout si elle s’exerce depuis longtemps, le processus lésionnel s’accentue et à des modifications histologiques plus graves correspondent des phénomènes cliniques plus marqués.

Le symptôme qui éveille avant tout autre l’attention, c’est la diminution progressive, puis la disparition des réflexes rotuliens. Ce phénomène, très objectif, observé dans un cas de tumeur cérébrale doit faire immédiatement penser à la compression radiculo-médullaire s’il n’existe aucune autre cause susceptible de l’expliquer.

Bientôt d’ailleurs, les réflexes acbilléens s’abolissent à leur tour. Les réflexes tendineux des membres supérieurs sont d’ordinaire mieux conservés, mais ils

disparaissent également dans les cas accentués.

L’état des réllexcs cutanés est variable et ne paraît pas avoir de signification précise.

En dehors des troubles des réflexes, les autres phénomènes de compression médullo-radiculaire sont d’une recherche plus difficile et d’une appréciation plus délicate. Parfois le malade présente quelques troubles de la marche, il lance un peu les jambes, vacille légèrement s’il se retourne avec brusquerie. La main éprouve une légère incertitude avant de saisir un objet. On conçoil qu’il faille une analyse soignée pour mettre en évidence ces légers phénomènes ataxiques et les distinguer des troubles cérébelleux, surtout s il s agit dune tumeur du cervelet.

On observe assez fréquemment des troubles de la sensibilité subjective ou objective : le malade se plaint de quelques douleurs, survenant paifois par accès, mais ne passant pas comme des éclairs et n’ayant pas 1 acuité des

LA COMPRESSION RADICULO-MÉDULLAIRE

douleurs tabétiques; en général, c’est plutôt une sensation d’endolorissement. C’est à la nuque avec irradiations au niveau des bras que j’ai le plus fréquemment observé ces phénomènes douloureux.

Les troubles de la sensibilité objective sont fréquents; en des points correspondant le plus souvent aux parties douloureuses, le long du bord interne des avant-bras et des bras, par exemple, il existe des zones d’hypoesthésie, concernant en général tous les modes, paraissant affecter une distribution radiculaire. En général, ces zones d’hypoesthésie sont assez mal délimitées, les bords n’en sont pas nets; mais elles semblent peu varier d’un jour à l’autre et, dans les cas où elles existent, je les ai toujours trouvées semblables à elles-mêmes. Dans un récent cas de tumeur du cervelet, Balint 1 a observé des troubles de sensibilité objective assez accentués, qu’il a tendance à rapporter aux lésions des racines postérieures; c’était une hypoalgésie assez considérable avec hypoesthésie moins accentuée, affectant le type radiculaire, à peu près symétrique des deux côtés, remontant jusqu’à la vme racine cervicale, descendant jusqu’aux dernières paires lombaires et laissant complètement intactes les vic et vne dorsales des deux côtés.

Les sensibilités profondes ne sont pas respectées : la sensibilité osseuse est parfois touchée, on peut observer de l’hypoesthésie et surtout de la diminution dans la durée de conductibilité des vibrations du diapason : cette étude de la sensibilité osseuse au diapason ne devra jamais être omise à l’avenir chez les malades atteints de tumeur cérébrale. La sensibilité articulaire est quelquefois émoussée, mais ces troubles m’ont toujours paru légers et localisés uniquement aux extrémités (doigts et orteils).

Enfin j'ai constaté chez un malade l’existence de crises gastriques et surtout intestinales rappelant les crises viscérales du tabes, apparaissant soudain et disparaissant sans motif, vraiment intolérables et seulement calmées, d’une manière imparfaite, par de hautes doses de morphine: je crois pouvoir les attribuer à la compression radiculo-ganglionnaire et aux lésions médullaires qui en dépendent.

Peut-on décrire, à l’exemple d’Hoffmann, un syndrome médullaire encore plus objectif, caractérisé par une ataxie marquée et par de violentes douleurs fulgurantes, en un mot par des symptômes vraiment tabétiformes?

Aucun cas probant n’a encore été publié, nous avons vu quelles réserves il convenait de faire à propos de l’observation d’Hoffmann; toutefois, étant donné mon premier cas, qui par certains côtés s’en rapproche, je n’oserais affirmer qu’un tel tableau clinique ne puisse s’observer exceptionnellement.

1. Rai.int. Contribution à la physiologie et à la pathologie des racines sensitives de la moelle. {Zeitschrift J. Klin. Medic., 1909, II. 1,p. 17.)

PATHOLOGIE NEKVEUSE

On pourrait, dans des cas analogues, être amené à faire le diagnostic différentiel avec le tabes : la ponction lombaire serait alors d’un grand secours, la lymphocytose à peu près constante dans le tabes manquant presque toujours dans les tumeurs cérébrales.

Mais il faut bien savoir que dans la majorité des cas la compression radiculo-ganglionnaire même assez accentuée ne se traduit que par des symptômes assez effacés qui demandent à être cherchés.

Assez fréquemment on n’observe qu'une diminution légère des réflexes; parfois on ne constate aucun signe clinique.

Cependant, là encore, nous avons à notre portée un moyen simple de mettre en évidence l’excès de pression du liquide céphalo-rachidien en la mesurant au manomètre au cours de la ponction lombaire. Il convient de donner au sujet une attitude toujours la même, la pression intrarachidienne variant avec la position du malade : le sujet étant placé bien à plat, dans le décubitus latéral gauche, la pression du liquide céphalo-rachidien oscille chez l’homme normal entre 12 à 14 centimètres d’eau; ce sont les chiffres qu’ont fournis à Lcjonne de nombreuses recherches ; ils concordent d’ailleurs avec ceux que Quincke avaient établis antérieurement. Dans les tumeurs cérébrales où existent des phénomènes de compression radiculo-ganglionnaire, la pression s’élève au moins à 25 centimètres et atteint parfois 40 centimètres d’eau. Dans les recherches entreprises dans mon service et portant sur les maladies chroniques du système nerveux les plus variées, je n’ai jamais rencontré une augmentation aussi marquée de la pression intrarachidienne.

Il est donc possible, au moyen du manomètre, de rendre objective l existence de l’excès de pression subi par la moelle et les racines du fait du liquide

céphalo-rachidien. L’évaluation à vue d’œil de la iorce du jet du liquide pendant la ponction lombaire ne suffit pas; si le liquide coule avec violence, la pression est certainement augmentée, mais il peut s’échapper goutte a goutte avec une pression néanmoins forte, le fait a été plusieurs lois observé1.

Anatomie pathologique