ET L'INSPECTION DES ÉCOLES

PREUVES QUE L'IMPETIGO EST CONTAGIEUX. — UNE ÉPIDÉMIE DANS UNE ÉCOLE A PAEIS. — FAITS OBSERVÉS A LA CONSULTATION DE L'HOPITAL DES ENFANTS. — AUTO-INOCULATIONS. — CARACTÈRES FRAPPANTS DE LA MALADIE. — MESURES A PRENDRE POUR ÉVITER LA TRANSMISSION DANS LES ÉCOLES.

Depuis cinq ans, j'ai eu souvent Foccasion de voir aux consultations de l'hôpital des Enfants-Malades de nombreux cas d'impétigo classique, de cet impétigo dont la plupart des pathologistes ontrattaché uniquement l'origine soit au lymphatisme, soit à la scrofule. Il m'a semblé qu'indépendamment des prédispositions personnelles, la maladie présente parfois une cause efficiente d'une importance beaucoup plus grande au point de vue de l'hygiène scolaire: cette cause, c'est la contagion. J'ai été souvent frappé de ce fait que Ton m'amenait, les uns après les autres, tous les enfants d'une même famille atteints successivement d'impétigo ; dans certains cas, les parents étaient pris eux-mêmes à leur tour.

Voici ce que j'apprenais en les interrogeant : Le premier cas s'était montré d'habitude chez un enfant qui allait à école ; un de ses camarades, placé près de lui, avec lequel il jouait souvent, présentait depuis quelque temps à

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

la face, sur le cuir chevelu, une éruption semblable à la sienne.

Ces faits attirèrent mon attention sur la possibilité de la transmission de l'impétigo d'individu à individu dans les établissements scolaires. Des observations plus nombreuses et très concluantes, que j'eus l'occasion de faire au mois de novembre dernier, me décidèrent à tenter de provoquer sur ce sujet une enquête de l'autorité compétente.

Plusieurs enfants de l'école communale et de l'asile maternel de la rue Lacordaire furent amenés à ma consultation pour des pustules impétigineuses. Comme ces écoles sont placées, au point de vue de l'hygiène, sous la surveillance directe des médecins-inspecteurs nommés par la Ville de Paris, j'appelai sur ce point l'attention de mon collègue, le docteur Levraud, membre du Conseil municipal, qui s'empressa d'aviser de cet état de choses le directeur de l'Enseignement primaire de la Seine, M. Carriot. Celui-ci voulut bien me charger de visiter l'école et l'asile de la rue Lacordaire, en compagnie de mon confrère, le docteur Destreux, médecin-inspecteur de ces deux établissements, qui me prêta un concours aussi obligeant qu'éclairé.

Permettez-moi, Monsieur le Préfet, de porter à votr connaissance les renseignements que j'ai recueillis dan cette visite et d'en tirer les conséquences hygiénique qu'ils comportent.

L'impétigo a été constaté dans les familles suivantes : 1° Famille Kiener. — Blanche, âgée de trois ans et demi

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 149

grosses pustules de la face. Cette enfant va régulièrement à l'asile. Au moment où elle est prise, plusieurs de ses petites camarades présentent depuis quelque temps un impétigo analogue au sien.

L'impétigo se montre, dans cette famille, chez une autre petite fille âgée de deux ans ; chez le frère, âgé de dix ans (pustules aux lèvres et sur le pavillon de Toreille du côté droit). Un autre frère, de sept ans, échappe à la maladie.

2° Famille Gerfaut. — Un garçon de quatre ans, fréquentant l'asile indiqué ci-dessus, est atteint d'impétigo. Son frère, âgé de dix ans^ en est pris un peu plus tard.

3° Famille Calino. — Un petit garçon fréquentant le même asile est pris le premier (impétigo de la face). Son frère, âgé de huit ans, qui l'embrasse souvent, est atteint bientôt d'une éruption analogue autour des lèvres.

4^ Famille Colas. — Marie, âgée de trois ans, va à l'asile ; impétigo des lèvres. Denis, son frère, âgé de dix ans, a bientôt lui-même une éruption croûteuse de la face; il se gratte à l'un des coudes, probablement après s'être gratté à la face, et une éruption analogue à celle du visage s'y développe.

5° Famille Charvet. — Jeanne, âgée de six ans, fréquente l'asile et présente des cicatrices d'impétigo de la face. Louis, son frère, le fréquente également et porte de nombreuses croûtes dans la même région.

G'' Famille Sibelli. — Impétigo de la face chez les deux sœurs.

7° Famille Merer. — Petit garçon de six ans (du même asile) est égratigné à la face, et autour de l'égratignure se forment des pustules, puis des croûtes d'impétigo. Son

150 ÉTUDiw d'hygikne publique

frère, âgé de quinze mois, est pris à son tour et présente actuellement des croûtes d'impétigo sur les lèvres. Un autre, âgé de trois ans, est atteint en dernier lieu.

A la même époque, M. le docteur Destreux observait, dans deux autres familles de sa clitentèle, des cas d'impétigo de même origine.

Famille Martin. — Deux petits garçons, qui n'allaient pas encore à l'asile, furent atteints d'un impétigo à croûtes jaunes de la face. Cette famille habite dans la môme maison que la famille Merer dont il a été question plus haut ; les enfants jouaient souvent ensemble.

Famille Collas. — Albert, âgé de neuf ans, Alice, de huit ans, puis deux enfants plus jeunes de la même famille sont successivement atteints d'impétigo. Dans une maison voisine, où ces enfants allaient souvent jouer, d'autres présentaient, depuis un certain temps, des croûtes jaunâtres de la face et du pavillon de l'oreille droite.

Outre ces faits, j'ai eu, comme je l'ai dit, l'occasion d'en voir un assez grand nombre d'autres à l'hôpital. Je me borne à en donner trois des plus intéressants et des plus caractéristiques au point de vue de la transmission.

Observation I. — Jeanne Thubaud, âgée de sept ans, fréquente assidûment une école maternelle de la rue de Vaugirard. Elle raconte qu'elle avait pour voisin une autre fillette ayant depuis un certain temps, sur le visage, des croûtes d'un jaune de miel. Ses parents ont remarqué, il y a quelques jours, une éruption de vésicules au pourtour des lèvres ; elles étaient remplies d'un liquide séreux qui devint bientôt trouble, puis purulent. Après

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 151

leur rupture, ces vésicules furent remplacées par des croûtes jaunâtres. Au moment où l'enfant fut amenée à ma consultation, elle en avait sur le menton, sur les lèvres, le front, et jusque sur le cuir chevelu ; une plaque du diamètre d'une pièce de 2 francs se trouvait sur la main droite, il y en avait aussi quelques autres sur le bras droit ; les unes présentaient la couleur jaunâtre déjà indiquée, d'autres une teinte verdâtre ; toutes déterminaient un léger prurit. Les phénomènes généraux, presque insignifiants, consistaient en une réaction fébrile légère avec un peu d'inappétence. On eut facilement raison de cet impétigo à l'aide de cataplasmes d'amidon, pour faire tomber les croûtes, et de lotions ultérieures à la liqueur de Van Swieten.

Obs. II. -Le 13 novembre 1887, on amena àla consultation un petit garçon de trois ou quatre ans appartenant à une famille qui compte 5 enfants (2 garçons et 3 filles), qui furent successivement atteints d'impétigo.

Le premier pris fut le fils cadet, qui allait à l'école communale ; il eutune éruption pustuleuse, puis croûteuse, au niveau des commissures labiales, ensuite sur le visage et sur quelques points des membres supérieurs. Sa mère croyait qu'il avait pris sa maladie en buvant dans un verre non rincé dans lequel avait bu, quelques instants auparavant, un charbonnier malpropre. Je ne sais d'où elle tenait ce renseignement, peut-être de l'enfant, peutêtre de ses camarades ; dans l'un comme dans l'autre cas son authenticité est trop discutable pour qu'il nous puisse fournir une bonne notion étiologique. Ce qu'il y a de certain, c'est que, dix jours environ après l'apparition des

ÉTUDES d'hygién]); publique

premières pustules labiales, les autres enfants, qui embrassaient comme d'habitude leur frère, furent atteints à peu près simultanément d'impétigo ; quand je les ai vus à la polyclinique, ils avaient tous des croûtes disséminées sur la face, la nuque et même les membres. Ici encore, la maladie venait de l'école et avait fait tache d'huile après sou entrée dans la famille.

Obs. III. —Le 29 novembre dernier, un petit garçon de cinq ans et demi, atteint de la même forme d'impétigo, est encore amené à la consultation. Il allait à l'asile et était placé à côté d'un autre enfant ayant des croûtes sur la face. L'hygiène domestique de la famille àlaquelle il appartenait laissait à désirer. Les enfants couchaient dans une chambre mal éclairée, peu aérée, d'une propreté douteuse ; ils étaient eux-mêmes mal tenus et mal nourris. Le petit malade, très affectueux envers sa mère, ses frères et sa sœur, les embrassait souvent. Un même peigne servait à tous ; tous eurent de l'impétigo, d'abord au cuir chevelu, puis à la face et même aux membres supérieurs.

Je l'ai dit dès le début, ces faits me paraissent autant d'arguments en faveur de la contagiosité; mais, avant de les commenter et d'en tirer des conclusions, j'ai l'intention de rappeler brièvement l'opinion de ceux qui se sont occupés de la question et les raisons sur lesquelles elle repose.

En 1857, Devergie (1) admet, le premier, la contagiosité

(1) Devergie. Traité pratique des maladies de la peau, 2" édit., 1857, p. 339.

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 153

de l'impétigO;, particulièrement chez les enfants : il peut être communiqué, disait-il, « par contact de bouche abouche d'enfant à enfant, ou d'enfant à adulte ». Sept ans plus tard, Tilbury Fox (1), essayant d'élucider définitivement la question, donna une description permettant de distinguer nettement l'impétigo contagieux de l'impétigo vulgaire d'origine lymphatique ou scrofuleuse ; il montra en outre, que la première variété était inoculable.

En 1871, Kaposi(2) reconnut également l'existence d'un impétigo de la face à la fois contagieux et parasitaire ; il le rattacha même à l'eczéma.

Plus tard (1877), M. E. Vidal (3), généralisant l'idée do contagion, pratiqua dans les différentes formes des autoinoculations qui réussirent dansplus de la moitié des cas. D'après lui, l'inoculabilité est le véritable critérium qui permet de distinguer l'impétigo de l'eczéma qui lui ressemble.

Aujourd'hui, ces idées sont admises à peu près par tout le monde (4). On reconnaît qu'il existe une forme d'impétigo contagieux, mais on ne va pas plus loin ; on n'a rien fait de précis pour déterminer cette forme au point de vue morphologique et connaître les conditions dans lesquelles elle se transmet.

(1) T. Fox. JBritish med. Joimi., 1864 ; et Shin diseascs, 3° édit., Lonclon, 1873, p. 223.

(2) Kaposi. Leçons sur les maladies de la peau, traduites et annotées par E. Besnier et A. Doyen, 1881, 1. 1, p. 560 et 561.

(3) Vidal (E.). InocvlaUlité de qnelqves affections cutanées (Congrès international de Genève, 1877, et tirage à part, p. 11 et 13).

(4) HiLLAiRET et Gaucher. I^ra/ï-é théorique etjyratique des maladies de la peau, 1885, t. I, p. 521 et 529. - Le professeur Hardy {Traité pratique et descriptif des maladies de la peau, p. 775) conteste l'existence de l'impétigo contagieux.

l'^* ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

En citant encore deux noms, ceux de M. Zit(l), de Prague, et Comby (2), j'en aurai fini avec cet historique, que je ne puis donner au complet dans ce rapport où j'étudie l'impétigo, surtout au point de vue de l'hygiène. M. Comby a eu le mérite de montrer l'importance que peuvent présenter les localisations de l'impétigo sur les régions délicates et vulnérables, particulièrement les muqueuses oculaire, nasale et buccale. J'insisterai un peu plus sur le travail du médecin de Prague, parce que les faits qu'il renferme présentent une précision dans les détails qui lui donne une importance particulière dans la question.

M. Zit (qui, en cinq ans, a relevé 40 cas d'impétigo contagieux) a observé cette maladie dans il familles. Dans la première, pauvre, mal nourrie, mal logée, l'impétigo, pris à l'extérieur par un des enfants, est communiqué aux quatre autres et même au grarid-père et à la grand'mère.

Une seconde famille, également mal logée, se compose, outre le père et la mère, de trois enfants ; ils sont pris les uns après les autres.

Dans une maison ressemblant aux précédentes par la pénurie, la mauvaise disposition, la faible aération des pièces habitées, l'impétigo se développe successivement chez sept enfants d'une môme famille et aussi chez la mère et la domestique.

(1) ZiT. Impétigo contagiosa bel Kindern {ArcJi. fur Kind erheilkùnde, 1887, T. VII, 3° cahier, p. 361 ; et analyse dans la Revve de médecine de Venfancc, 1887, p. 275).

(2) Comby. Note sur quelques formes et localisations de l'impétigo chez les enfants, 1887, France médicale, 1887, p. 1831,

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 155

Dans les autres familles, les choses se passent sensiblement de la même manière; ce sont presque toujours de pauvres gens, dont l'hygiène est défectueuse, dont les enfants sont peu surveillés, mal tenus ; il n'y a guère de différence qu'à propos du nombre des cas et des renseignements sur l'origine même de la maladie. Une petite fille d'un faubourg de Prague la rapporte, comme les enfants dont nous avons parlé, de l'école où elle va ; il paraît que l'éruption était chose si commune dans ce milieu, que la maîtresse avait elle-même des pustules sur les doigts (C famille). Dans un autre cas, c'est encore de l'école qu'est venue la contamination (8^ famille). A la polyclinique du docteur Zit, un étudiant prend une éruption des doigts après avoir touché les croûtes ou les pustules d'une des malades dont l'observation est rapportée (11^ famille).

L'impétigo, dira-t-on, n'est pas une maladie grave; on peut la mépriser et lui laisser la libre pratique dans tous les milieux, même dans les écoles populaires ; il est peu probable que, si jamais l'on soumet une pareille proposition au suffrage des mères de famille d'une circonscription scolaire, elle réunisse la majorité, tant la perspective de voir leurs enfants défigurés par un exanthème disgracieux leur sourira peu. Une maladie même superficielle, même bénigne, est toujours un accident que l'on doit éviter par tous les moyens, surtout par les moyens rationnels et peu dispendieux.

Pour l'impétigo, c'est chose facile, car ce n'est point une affection insidieuse et hypocrite qui se dissimule sous le masque d'une autre, ou se propage pendant les incertitudes d'une période d'invasion longue et mal caractérisée ; c'est, au contraire, pour tous les praticiens, une

lo6 KTUiJES D'nY(irr.;N]j puhliquk

vieille connaissance dont un seul coup d'œil donné môme en passant permet de constater l'identité. En quelque point du corps qu'il se développe, il y débute par des pustules disséminées ou discrètes qui se dessèchent, se rompônt et sont suivies de croûtes dont la coloration varie du jaune miel au vert épinard ou au brun. L'éruption se fait lentement; on a tout le temps nécessaire pour l'observer. Si on l'examine dès le début, on s'aperçoit qu'elle s'élève à la surface d'une macule primitive rougeâtre ; elle n'est pas douloureuse par elle-même ; c'est à peine si elle produit un peu de prurit ; mais, si on la gratte, si on l'irrite, à une sensation simplement désagréable se substitue une sensation pénible. Les croûtes sont rondes ou ovales, paraissent collées sur la peau; elles se confondent en certains points par leurs limbes et se résolvent, pour ainsi dire, en plaques unies et larges d'autant plus épaisses que l'épiderme est lui-même plus épais dans la région où elles siègent. Chose curieuse, ces croûtes s'observent seulement sur les parties où l'enfant peut porter sa main, spécialement les parties découvertes ; il n'y a presque jamais d'impétigo sur l'abdomen, il n'y en a jamais sur le dos. Cette particularité de distribution semble bien indiquer qu'on n'est point en présence d'une éruption consécutive à une affection générale des humeurs organiques, mais bien d'une affection toute locale, transportée mécaniquement d'une région à une autre. Cette hypothèse est vraisemblable, car habituellement il n'y a pas, ou presque pas de fièvre.

L'impétigo, abandonné à lui-même, n'étant pas entretenu par des applications irritantes ou des grattages inopportuns, suit une marche bénigne. Les croûtes se dé-

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 157

tachent facilement, ne laissant après elles que des taches pigmentées ; jamais elles ne produisent de froncements cicatriciels.

La durée est relativement longue, surtout lorsque les parents sont négligents et ne nettoient les petits malades qu'à de rares intervalles.

Cette forme d'impétigo est contagieuse. Cela ressort nettement des faits rapportés dans ce travail.

A l'école, un enfant en est atteint; après, le voisin est pris. Dans la famille de celui-ci, la maladie s'étend aux enfants d'abord, aux parents parfois, après une période d'incubation assez longue pour qu'il ne soit pas possible d'admettre l'explosion simultanée d'une même affection dyscrasique ou constitutionnelle. Les choses se sont ainsi passées à l'asile et à l'école de la rue Lacordaire. Dans trois cas typiques qui se présentent àla consultation de l'hôpital des Enfants-Malades, je fais une enquête soigneuse et je me trouve en présence de circonstances identiques. A Prague, Zit note la même chose dans les familles qu'il observe: l'impétigo vient plusieurs fois de l'école, passe d'un enfant aux autres, et même aux personnes qui en prennent soin ou sont le plus souvent avec eux.

On inocule l'impétigo et on obtient des éruptions correspondant aux points d'inoculation. L'observation montre qu'il passe d'un individu à un autre ; l'expérimentation prouve que chez le même individu, il peut être transporté artificiellement d'une région à une autre. lime paraît difficile, en présence de pareils faits, de discuter ou même de mettre en doute la contagiosité.

On n'a pas trouvé Tagent pathogène ; cela ne prouve qu'une chose, que nos connaissances sont encore imparfaites.

^«^^ ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Il me semble inutile d'insister longuement sur les conditions qui favorisent la transmission de la maladie. Les enfants chétifs, mal nourris, dont la peau est imparfaitement nettoyée, présentent un degré de réceptivité plus élevé que les autres ; les particules minérales ou organiques, les débris d'épiderme sont autant de causes de prurit et d'exulcérations mécaniques. Ces exulcérations facilitent l'inoculation comme la finesse même de la peau dans le jeune âge. Puis les occasions de contagion dans les salles d'asile et les écoles sont extrêmement fréquentes ; les taquineries, les caresses suffisent pour qu'elle ait lieu. Si la maladie siège sur le cuir chevelu, la mère la répandra infailliblement en se servant du même peigne pour tous ses enfants.

Est-il bien difficile d'éviter qu'elle se propage dans les asiles et les écoles? Je ne le crois pas. Tous les médecins-inspecteurs connaissent le tableau clinique dont j'ai essayé de reproduire les principauxtraits, tous savent par quels caractères frappants on distingue l'impétigo des affections non contagieuses qui présentent avec lui une ressemblance superficielle. Au cuir chevelu, parexemple, on peut voir une séborrhée qui le rappelle, mais, en y regardant de près, on s'aperçoit vite que les croûtes qu'elle produit sont de véritables concrétions formées par des amas solidifiés de sécrétion huileuse qui coule d'une manière irrégulière et diffuse et lisse les cheveux comme une pommade.

Distinguer l'impétigo delà teigne tondante vésiculeuse ou compliquée d'autres éruptions, dupemphigus aigu, etc., c'est affaire du thérapeute et non de l'hygiéniste, car, comme ces maladies se communiquent de sujet à sujet, la

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 159

prophylaxie est la même. Je ne parle pas de l'eczéma impétig'ineux dont la contagiosité n'est pas prouvée ; c'est une affection si parfaitement repoussante, que les directeurs d'écoles et les chefs d'institutions prescrivent, sans même prendre l'avis du médecin, un congé obligatoire aux enfants qui en sont atteints.

S'il est prouvé, comme je le crois, que l'impétigo dont j'ai parlé est contagieux, la conduite à tenir est indiquée. La création des salles d'asiles ou écoles maternelles, à côté des écoles primaires, arendu d'incontestables services à la population ouvrière des grandes villes. Il serait fâcheux que ces établissements jouissent d'une mauvaise renommée au point de vue sanitaire, qu'outre les éléments de l'instruction correspondant à leur âge, les enfants en rapportassent des dermatoses, non pas mortelles, mais répugnantes et susceptibles d'être gagnées parleurs frères ou sœurs. Les autorités scolaires sont armées de règlements bien conçus, permettant de combattre et surtout de prévenir les propagations morbides par l'école.

« Les enfants chez lesquels le médecin-inspecteur, pendant sa visite, aura reconnu les symptômes d'une affection contagieuse, dit l'article 14 du règlement du 15 décembre 1883(1), seront immédiatement renvoyés chez leurs parents avec une lettre d'avis indiquant le motif de ce renvoi.

« Cette lettre fera connaître aux parents que l'enfant

(1) Inspection médicale dea écoles primaires et des écoles maternelles publiques de la ville de Paris.

IGO

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

ne pourra être admis de nouveau dans l'établissement qu'après s'être présenté à la consultation du médecininspecteur et en avoir obtenu un certificat constatant que sa rentrée peut avoir lieu sans inconvénients. » Mais il est impossible d'exiger du médecin-inspecteur une étude de pathologie à propos de chaque maladie, de chaque école, de chaque enfant ; il est impossible d'exiger qu'avant de prendre une mesure, de délivrer un certificat, il ait fait un travail préparatoire d'observations, de recherches et de critiques pour se former une opinion personnelle sur les points au sujet desquels la science n'est pas encore tout à fait fixée* C'était le cas pour la contagiosité de l'impétigo.

On a suivi, pour l'inspection médicale des écoles une procédure irréprochable. Une instruction, rédigée par notre regretté collègue Delpech (1) et adoptée par le Conseil d'hygiène dans la séance du 22 août 1879, sert de guide aux médecins.

Depuis lors, une série d'instructions analogues ont été publiées par la Société de médecine publique et d'hygiène professionnelle : je n'en mentionnerai que deux : celle de M. Lailler (2) et celle de M. Thorens (3) . Or l'empétigo n'est mentionné dans aucun de ces documents.

(1) Indication sommaire des premiers symptômes des maladies contagieuses qui peuvent atteindre les enfants de 2 à 14 ans admis dans les salles d"asile et les écoles primaires, 1879.

(2) IjAhajer. Instructions concernant les maladies contagieuses du cuir chevelu chez les enfants, à Vusage des 2)arent.i, des instituteurs, institutrices et directrices d'écoles. [Revue d'hygiène et de iwlicc sanitaire, 188G, p. 575.)

(3) Thoeens. Instructions sur les maladies contagieuses qui 2>eu'vcnt atteindre les enfants dans l'âge scolaire, etc. (Ibid., 1886, p. 835.)

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 161

Parmi les auteurs qui se sont occupés de l'hygiène scolaire et ont parlé de l'impétigo, je n'ai trouvé que M. Layet (1) et MM. Dubrisay et Yvon (2). Le premier recommande d'éloigner de l'école les enfants atteints d'impétigo. Les seconds sont également affirmatifs sur ce point : « L'affection, disent-ils, n'offre par elle-même aucun danger, mais elle est contagieuse et il est prudent d'éloigner de l'école les enfants qui en sont atteints. »

C'est depuis longtemps mon opinion. On m'objectera peut-être que toutes les formes ne sont pas contagieuses ; qu'à côté de la variété, signalée par Devergie et classée par Tilbury Fox, il y en a d'autres qui ne se donnent jamais ; qu'on n'a pas jusqu'ici trouvé un moyen satisfaisant de diagnostic différentiel ; qu'enfin en excluant toutes les formes on s'expose à porter préjudice aux progrès d'enfants atteints d'une dermatose légère et sans danger pour leurs voisins. C'est ce que je disais à PAcadémie de médecine lorsque j'ai proposé (3) de rayer la pelade du cadre des maladies contagieuses et de considérer les enfants qui en sont atteints comme sujets seulement à caution et non comme dangereux. Il y a pourtant une différence, c'est que pour distinguer les maladies du cuir chevelu qui ressemblent à la pelade et se transmettent de celles qui ne se transmettent pas, on a des procédés presque infaillibles de recherche ; puis, j'ai défendu seulement les enfants et les jeunes gens arrivés à

(1) Layet (Alix). Article École du Blet, encycl. des scie7ices méd, V" série, t. 32, p. 501.

(2) Dubrisay et Yvon. Manuel d'hygiène scolaire, 1887, p. 176.

(3) A. Ollivier. Bull, de VAcad. de méd., 27 déc. 1887.

H YG lÈNK PUBLIQUE. 1 1 -, i

162 ftïQDES D*1IYGIÈNE PUBLIQUE

l'Age où une absence prolongée de l'école est pour eux une calamité ; je n'ai jamais songé à étendre aux élèves des écoles enfantines le bénéfice des adoucissements que je proposais. Il y a d'ailleurs une différence sensible entre la durée de la pelade et celle de l'impétigo contagieux. Celui-ci est en général guéri après deux mois, tandis que la première maladie peut persister après un ou deux ans. Cette différence a son importance quand il s'agit d'appliquer une mesure quarantenaire.

Il me paraît donc indispensable :

1° De considérer comme contagieuses toutes les formes d'impétigo ;

2° De les placer sous le coup de l'article 14 de l'instruction préfectorale du 15 décembre 1883.

Si l'on veut aller plus loin et pousser la sollicitude jusqu'au sein même de la famille, on est à peu près désarmé ou du moins on ne possède guère qu'une arme, l'instruction. Recommander la propreté aux mères, les engager à ne point employer pour tous leurs enfants le peigne qui a servi à l'un d'eux ayant des croûtes dans les cheveux, etc., ce serait rationnel; je crains bien que ce soit lettre morte.

Je me borne donc à signaler une lacune et à exprimer le vœu qu'elle soit comblée.

J'ai montré qu'une affection manifestement contagieuse ne figure point dans l'instruction qui sert de guide aux maîtres, aux fonctionnaires chargés de veiller à la salubrité des écoles. Ce n'est malheureusement pas la seule; à l'impétigo on pourrait ajouter le pemphigus et l'ecthyma dont certaines formes sont transmissibles.

J'ai donc l'honneur de proposer au Conseil que désor-

l'impétigo contagieux et l'inspection des écoles 163

mais les enfants atteints d'impétigo, d'ecthyma, même d'eczéma impéfcigineux, soient éloignés momentanément des écoles, et qu'ils ne puissent y rentrer que munis d'un certificat du médecin-inspecteur constatant leur complète guérison (1).

(1) Après la lecture de ce rapport, le Conseil d'hygiène, dans sa séance du 22 juin 1888, vota la proposition suivante :

«Le Conseil appelle l'attention des médecins-inspecteurs des écoles sur la contagiosité possible de Timpétigo et de l'ectliyma chez les enfants qui fréquentent les asiles et les écoles communales ; et sur l'opportunité d'exclure des asiles et écoles les enfants atteints de cette affection. »

LE CHOLÉRA INFANTILE

SA DIFFUSION ÉPIDÉMIQUE A PARIS EN 1887, -- SES CAUSES. — SA NATUEE. — MESURES PROPHYLACTIQUES A PRENDRE CONTRE SON DÉVELOPPEMENT.

Dans le cours de Tété 1887, une épidémie de choléra infantile enlevait par semaine, à Paris, près de 125 enfants âgés de moins de deux ans. Chargé par vous d'étudier les circonstances qui avaient accompagné le début de cette épidémie et de chercher les moyens de prévenir, autant que possible, le développement ultérieur d'épidémies de même nature, j'ai l'honneur de vous communiquer les résultats de mon enquête (1).

Voici l'ordre que je compte suivre :

1° J'exposerai la relation pure et simple de l'épidémie, j'indiquerai sa durée et les causes que j'ai pu relever ;

2° Je discuterai la nature de la maladie à l'aide des documents que j'ai recueillis et de ceux qui existent dans la science, car cette discussion est indispensable pour servir de base à l'établissement de mesures prophylactiques rationnelles :

3° Enfin, je proposerai les mesures que me paraît

(1) Eapport présenté au Conseil d'hygiène et de salubrité du département de la Seine, le 11 mai 1888.

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

nécessiter la fréquence véritablement effrayante de cette maladie dans notre grande cité.

Si j'ai attendu aussi longtemps pour présenter ce rapport, c'est que je tenais à le faire à une époque de l'année voisine du moment où la diarrhée des enfants a son maximum de fréquence et, par conséquent, où l'urgence de mesures prophylactiques paraît le plus frappante.

§ 1". — L'épidémie qui avait débuté dans les premiers jours de juillet finit avec le mois de septembre.

Sur les graphiques dont je parle plus loin, et qui montrent, pour chaque année depuis 1B81, la marche du choléra infantile à Paris, il est facile de voir que c'est tous les ans à peu près la même chose; il y atout au plus des variations de quinze jours dans l'époque du début, c'est-à-dire que celui-ci a lieu parfois vers le 15 juin au lieu du P'' juillet ; il est probable que la moyenne de la température ambiante joue un rôle important dans cette particularité.

Les Bulletins de la. Statistique municipale accusent : Pour l'année 1881 un nombre total de 4,926 décès.

A partir de 1881, on aurait pu croire, jusqu'en 1886, la maladie régulièrement en décroissance. Or, l'été de 1886

LE CHOLÉRA INFANTILE

fut exceptionnellement chaud, malgré les pluies fréquentes d'une partie du mois de juillet et du commencement d'août. La température resta constamment élevée, surtout à partir du 15 août jusqu'au milieu de septembre.

Comme les Bulletins de Isl Statistique municipsile parlent exclusivement d'athrepsie et de gastro-entérite, il est possible que des maladies chroniques du tube digestif, distinctes du choléra infantile tel qu'on le décrit aujourd'hui, aient été rangées sous cette rubrique ; mais la même cause d'erreur existe pour toutes les années mentionnées, elle ne saurait donc modifier notablement les proportions. Les courbes que nous donnons montrent d'une manière saisissante l'élévation du nombre des cas.

C'est le 10 juillet 1877 que je fus invité, par avis officiel, à faire une enquête sur la diarrhée cholériforme alors régnante, et le dernier bulletin que j'ai reçu est du 30 septembre de la même année. Dans le cours de ces trois mois, la maladie a enlevé près de 1,500 enfants. Je n'ai pu faire une enquête minutieuse qu'à propos des cas qui m'ont été nominativement signalés : il y en a eu 88. Ce nombre doit être diminué de deux unités, parce que deux enfants qui avaient, disait- on, succombé à la diarrhée saisonnière étaient morts de toute autre cause. Une fillette de six ans fut prise, après avoir mangé beaucoup de fruits, d'une diarrhée glaireuse, puis sanguinolente ; malgré tous les soins qui lui furent donnés, elle succomba au bout de quatre jours. Tout fait supposer qu'il s'agissait d'une dysenterie grave et non d'un choléra saisonnier. L'autre enfant était un petit garçon de quatorze mois qui avait présenté du strabisme, des convulsions et des

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

paralysies partielles. La diarrhée ne s'était montrée chez lui qu'après l'administration de deux purgatifs. Les premiers symptômes sont ceux d'une méningite ; la diarrhée n'était qu'un épiphénomône dû au traitement.

Restent 86 cas. D'après les renseignements que j'ai pu recueillir près des parents, on avait observé chez tous les malades une diarrhée profuse, d'une durée variable, verte d'abord, puis séreuse, s'accompagnant de vomissements alimentaires, bilieux, et séreux, d'une soif inextinguible, d'une suppression des urines, d'une altération profonde des traits, enfin, de refroidissement, de convulsions, de collapsus. Parfois ces phénomènes étaient apparus brusquement et avaient tué les malades en quelques heures. Il est facile de reconnaître dans ce tableau clinique les caractères classiques des affections réunies sous les noms génériques de gastro-entérite, athrepsie foudroyante, diarrhée cholériforme, choléra infantile.

Il eût été préférable, sans aucun doute, de faire porter l'enquête sur l'ensemble des cas. Pour une seule personne c'était matériellement impossible. En second lieu, l'Administration n'était pas toujours avisée en temps utile; le plus souvent, elle ne l'était pas du tout. Faut-il conclure de là que les renseignements fournis par les 86 faits que j'ai réunis ne permettent de tirer aucune conclusion ! Je ne le crois pas. Ces faits ont été pris au hasard, dans presque tous les quartiers, sans idée préconçue. Il me semble qu'on peut admettre qu'ils donnent une image réduite de l'épidémie entière. Leur nombre relativement faible m'a permis de noter, à propos de chacun d'eux, une foule de particularités intéressantes pour le médecin et et pour l'hygiéniste.

LE CHOLÉRA INFANTILE

§ 2. — Nous allons examiner la répartition des cas suivant les arrondissements, suivant le sexe et l'âge, et signaler quelques particularités de la maladie ; puis nous discuterons son étiologie.

Répartition des cas suivant les Arrondissements.