BIBERON

BIBERON' et autre

SEUL alimentation en même temps.

Le biberon fournit, comme on voit, le plus fort contingent, 70 cas,soit: 81.39 0/0.

Ces résultats pris en bloc sont instructifs ; ils le sont bien davantage quand on insiste sur le détail des faits. Dans un certain nombre de cas, les mères ont bien essayé de donner le sein; mais, au bout d'un temps variable, généralement court, elles ont dû y renoncer pour des motifs divers. Ainsi, telle mère, aussi dévouée que possible, est obligée de cesser d'allaiter parce qu'elle est affaiblie et n'a plus assez de lait ; telle autre parce qu'elle a une excoriation du mamelon, etc., etc. Elles sèvrent leur enfant et le mettent au biberon. En hiver, au printemps et à l'automne la substitution est parfois sans inconvénients; en été, c'est une cause fréquente de diarrhée pouvant devenir rapidement cholériforme ; dans plusieurs cas de mon enquête, j'ai relevé l'influence de cette cause.

Il me paraît inutile de relater les dangers bien connus du biberon, surtout de celui dont on se sert communément en France (nettoyage difficile, présence très fréquente, sinon constante, de végétations cryptogamiques, etc.). Il suffit, du reste, de jeter les yeux sur les rapports

annuels présentés par M. le Préfet de Police au Ministre (le l'Intérieur, sur la protection des enfants du premier âge, pour se rendre compte des effets désastreux de co mode d'allaitement artificiel.

Si le biberon ne vaut rien, le lait ne vaut guère mieux, je parle du lait commercial. Au point de vue de sa composition chimique et de ses propriétés nutritives, il ne rappelle que de fort loin le liquide organique sécrété par la vache. On l'écréme, on l'additionne d'eau, on y mélange du bicarbonate de soude, etc. Il est presque impossible de dire, sans une analyse chimique correspondant à chaque cas, quelle mixture arrive au public à la suite de toutes ces sophistications. Il y a pourtant des degrés indiqués approximativement par les prix courants. Dans toutes les crémeries des quartiers ouvriers on trouve du lait à 20, 30 et 50 centimes le litre. Nombre d'enfants sont élevés exclusivement avec les deux qualités inférieures. Arrivé dans la famille, le lait n'est pas encore au degré de dilution nécessaire pour que le nourrisson puisse le prendre ; on le croit du moins. La mère, qui a entendu dire que le lait pur est trop fort pour les enfants de moins de six mois, le coupe avec un zèle louable. Or, le producteur avait écrémé parce qu'il est marchand de fromages à la crème ou de beurre en même temps que de lait ; il avait mouillé pour pouvoir livrer son article au même prix que son concurrent. Le crémier — souvent il y a un intermédiaire, le marchand de lait en gros — mouille à son tour. Combien mettez-vous d'eau, demandait un de mes confrères à la petite fille d'un de ces honorables commerçants ? « Je no sais pas. Monsieur, répondit-elle, c'est papa qui fait cela. » On mouille le lait dans les établissements de détail, sans

LE CHOLÉRA. INFANTILE

remords et sans hésitations. Les intéressés sont absolument surpris quand on prononce le mot de falsification à propos d'une simple addition d'eau (1).

Quelque chose de plus grave, c'est le mélange de bicarbonate de soude. Le lait, écrémé et mouillé, se conserve mal surtout pendant les chaleurs de l'été. On tient à sa réputation. Chaque laitier a son point d'honneur. Certains, dit M. Girard (-2), emploient le bicarbonate de soude avec un tel succès qu'ils jouissent de la réputation de vendre du lait qui ne tourne jamais. La même opération avait été faite chez le fermier, et pour peu que chaque opérateur ait du zèle et la main un peu lourde, on arrive à des doses qui sembleraient excessives, si elles n'avaient été constatées à l'aide de méthodes rigoureuses.

Ces additions répétées, ajoute quelques lignes plus loin M. Girard (3), expliquent comment le Laboratoire a pu trouver jusqu'à 8 grammes de bicarbonate de soude dans un litre de lait.

Les pauvres mères ne se contentent même pas de mouiller : chfxcune a sa panacée, son infusion ou sa décoction rafraîchissante, dépurative, fortifiante, contre les gourmes, les maux de dents, etc. Ces petites recettes ne sont pas toujours anodines ; certaines d'entre elles, simplement laxatives pour un adulte, sont des véritables pur-

(1) Le monillage, surtout :\ Paris, expose encore i\ un grave danger. Il peut introduire dans l'économie des germes typlioïdiques. Dans deux cas de fièvre typhoïde observés chez un enfant de douze mois et un autre de quinze, je crois avoir constaté cette étiologie .

(2) GiEAED. Documents sur les falsifications des maticres alimentaires et sur les travaux (ho Laboratoire municipal, 1885, p. 291.

(3) Op. cit., même page.

ÉTUDES n'HYGIÈNE PUBLIQUE

gatifs pour les enfants; par leur administration quotidienne, on arrive au catarrhe intestinal et nous savons trop comment il fmit. Plus d'une fois, dans mon enquête, des mères m'ont exprimé de tardifs regrets sur ces pratiques qui leur avaient été conseillées par une voisine mal avisée, et dont elles reconnaissaient malheureusement trop tard les tristes effets.

Bien que le lait commercial à bon marché constitue la base de l'alimention des bébés dans les classes nécessiteuses de la population, certaines personnes un peu plus timorées, un peu plus défiantes, préfèrent s'adresser directement aux vacheries, espérant que là au moins elles auront des chances d'échapper à la savante dichotomie du mouillage. Je suppose qu'elles aient eu la main heureuse et soient tombées sur une vacherie honnête, dont les patrons ne pratiquent point ce petit tour de passe-passe qui consiste à traire devant le client dans un vase d'étroite encolure, lesté préalablement avec une quantité convenable d'eau. Le lait qu'elles achètent est-il toujours irréprochable ? Nullement. J'ai eu bien souvent l'occasion de constater, lorsque j'ai visité des vacheries, en qualité de délégué du Conseil d'hygiène, avec quel sans-gêne on traite la propreté dans la plupart de ces établissements. La litière est sale, les bêtes ont les trayons souillés. Chaque fois que je demandais pourquoi on ne les lavait pas, on me faisait la même réponse : « Ce serait trop long. » On ne saurait imaginer jusqu'à quel point les seaux sont mal tenus I Ils restent dans l'étable exposés à toutes les souillures de l'air ambiant ; pas plus que le pis des vaches, ils ne sont lavés au moment de la traite.

line faudrait pas croire qu'on mette la moindre discré-

LE CHOLÉRA INFANTILE

tion dans le choix de la denrée qu'on livre. Tant qu'une vache donne du lait on le débite, qu'elle ait une pneumonie, qu'elle soit phtisique, ce qui est souvent le cas à Paris, qu'elle ait la fièvre aphteuse, peu importe. Le lait est mélangé et vendu ; il n'a guère de valeur nutritive et, de plus, il peut être cause du développement d'une maladie sérieuse ; j'ai indiqué naguère l'état de nos connaissances sur la transmission delà tuberculose par le lait (1) ; depuis lors, M. David (2) a attiré l'attention sur la possibilité de la communication de la fièvre aphteuse de l'espèce bovine à l'espèce humaine dans les mêmes conditions.

Cette nocuité du lait de Paris est mise en évidence à chaque instant. Un des enfants sur lesquels ont porté mes recherches était élevé à la campagne au lait de vache ; il est ramené à Paris ; on l'alimente de la même manière ; on s'occupe même de lui avec plus de sollicitude qu'auparavant. Cet enfant appartenait à une famille d'ouvriers aisés, était proprement tenu ; on ne lui donnait même pas da lait de la dernière qualité. Malgré tout, il fut pris de diarrhée verte dix jours après son retour et enlevé en 48 heures.

Parmi les 20 enfants de la seconde subdivision du premier groupe de notre tableau (enfants élevés au biberon et prenant en même temps une autre alimentation), nous en trouvons :

15 âgés de moins de six mois ; 5 âgés de six mois à un an.

(1) OiiLiviER (A.). Rapport sur la tuberculose à Paris etsajfrophylaxie, ISSi, et Études d'hygiène puiliqwe, 1886, p. 113.

(2) David (Th.). La stomatite apJtteusc et son origine. [Arch. gèn. de méd., 1878, vol. II, p. 445.)

ÉTUDES d'hYGTÉNE PUnLIQU)-;

Indépendamment du lait on leur donnait, aux premiers comme aux seconds, des panades, des potages au gruau, au tapioca, du chocolat, etc. Une pareille alimentation est presque toujours inortelle dans les premiers mois de la vie ; elle aboutit à l'étiolement, aux troubles digestifs, au gros ventre, à la diarrhée et finalement au choléra.

Les enfants élevés au sein ont fourni, comme on l'a vu, un chiffre faible, 6/86 soit 6.97 0/0. Cette particularité a été signalée par tout le monde et à propos de toutes les épidémies. Je crois même qu'on aurait tort de prendre cette proportion pour normale. Dans tous les cas mentionnés ici, la diarrhée s'est développée à la suite de circonstances accidentelles retentissant sur l'alimentation et sur l'état général. L'un deux prend le sein d'une personne qui perd son propre enfant de broncho-pneumonie ; la santé du nourrison se ressent naturellement des préoccupations de la nourrice. L'impression que lui cause son propre malheur modifie les qualités de son lait ; l'enfant prend la diarrhée dont il meurt.

Un second appartenait à une famille plongée dans une misère noire ; à voir la mère, on se demandait comment elle avait pu allaiter pendant quatre mois. De plus, cet enfant était né avant terme.

Un troisième était nourri au sein et au petit pot.

Le quatrième cas est celui de la petite fille qui succomba à une diarrhée cholériforme a fr2c;o?'e constatée le 14 juillet.

Les deux derniers (enfants de 3 semaines et de 2 mois) avaient un catarrhe intestinal léger et moururent subitement pendant un orage.

En serrant de près ces faits, on est obligé de distraire ces six cas du nombre total des diarrhées d'alimentation,

LE CHOLÉRA INFANTILE

do telle sorte que la statistique nous conduit à cette conclusion qu'on peut soumettre aux méditations de toutes les mères : que les enfants élevés au sein ne meurent presque jamais du choléra infantile.

Les 10 cas restants constituent ce qu'on pourrait appeler le bilan des écarts de régime, écarts absurdes, incompréhensibles, auxquels je refuserais de croire si on ne me les accusait pas tous les jours. Une mère apporte à la consultation de l'hôpital de la rue de Sèvres un enfant débilité atteint de catarrhe aigu ou chronique des voies digestives, et dont le ventre est volumineux. Je lui demande à chaque fois :

Comment nourrissez-vous votre enfant ? — Au sein ou au biberon. — Puis ? — Avec un peu de panade. — Puis encore? — Avec de la soupe grasse. — Est-ce bien tout? Le plus souvent, ce n est pas tout ; la viande, les pommes de terre, sont ajoutées au lait et à la soupe comme plus substantielles. Plus d une fois la mère impatientée s'est refusée à parcourir un à un les degrés de cette gradation, et elle a coupé court à l'interrogatoire en répondant: Eh ! mon Dieu, l'enfant est affamé, il se démène et crie lorsque nous sommes à table ; nous ne voulons pas le voir souffrir, et nous le faisons manger comme nous.

Donner à un pauvre bébé de moins d'un an l'alimentation d'un adulte, c'est absolument comme si l'on voulait engraisser un animal herbivore avec de la viande crue (1).

(1) En 1870, moa collègue et ami le docteur Chalvet présenta à la Société de biologie plusieurs jeunes chiens du même âge, les uns allaités par la mère, les autres élevés au biberon, d'autres enfin nourris d'aliments autres que le lait. La différence de poids entre ces animaux était frappante. Cette différence ne pouvait tenir qu'aux différences d'alimentation,

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Un de mes faits est relatif à un enfant d'un an qui, dès le huitième mois de sa vie ne prenait plus le sein ni le biberon ; on lui faisait manger des panades, des potages, du chocolat et môme du pain ! Et dire que peut-être certains enfants mis à ce régime y résistent !

Dans les 9 cas qui forment avec le précédent la dernière série, les parents déclaraient, non sans une nuance d'orgueil, qu'ils donnaient une excellente nourriture à leurs enfants : plus il les voyaient débiles, alanguis, plus ils multipliaient les potages et les panades ; lard, charcuterie, viande bouillie ou rôtie, tout était bon pour ces pauvres êtres qu^on tuait ainsi lentement mais sûrement, dans l'espérance illusoire qu'on les fortifiait et qu'on les aidait à grandir.

11 y a une autre circonstance dont on ne tient presque jamais compte : c'est l'état du système dentaire. La mastication est une fonction indispensable à l'enfant comme h l'adulte. Quand elle s'exerce d'une manière imparfaite, le tube digestif en ressent vite et violemment les effets. Voici ce que je relève dans mes notes :

Un enfant de 15 mois, mort de choléra, mangeait de tout à table avec ses parents : il n'avait que 6 dents.

Même alimentation chez un petit garçon de 17 mois qui n'avait que 8 dents. Une diarrhée cholériforme, apparue peu de temps après un repas copieux de viande et de pommes de terre, l'enlève en 24 heures.

Le retard de l'évolution dentaire est une contre-indication absolue à l'usage des aliments solides.

(Comptes reiuhcs de la Soc. de biologie, séance du 19 janvier 1870, 5° série, t. II, p. 18). Consulter aussi le mémoire suivant du même auteur : Des moyem pratiques de prévenir la mortalité des enfants nouveau-nés, 1870.

LE CPIOLÉRA INFANTILE

Un fait m'a frappé dans un certain nombre de cas, c'est l'absence de transmission d'individu à individu. Il est presque impossible de trouver des conditions plus favorables à cette transmission que celles que j'ai pu constater dans 12 cas. Il y avait dans les familles des enfants de moins de 2 ans autres que les petits malades, couchant dans les mêmes pièces qu'eux, exposés aux émanations des garde-robes et des linges souillés laissés à l'air libre parfois plusieurs jours de suite :1e lait qu'ils buvaient, l'eau ou les décoctions dont on l'additionnait, n'étaient nullement conservés dans des vases clos. Les germes pathogènes, s'il y en avait, devaient se trouver répandus en grande quantité dans l'atmosphère, et se mélanger aux liquides alimentaires. Malgré cela, les autres enfants sont restés bien portants. La similitude d'alimentation n'a même pas suffi pour provoquer le développement de la maladie chez eux. Cette immunité tenait à ce qu'ils étaient plus âgés et plus vjgoureux.il est probable que si le choléra infantile était franchement contagieux, les choses se seraient passées autrement (1).

Je ne veux pas donner le détail de ces 12 faits, j'en citerai seulement quelqueç-uns des plus caractéristiques.

Un enfant de 8 mois est enlevé par la diarrhée cholériforme en 20 heures ; son frère âgé de 22 mois couchait dans la même pièce et à côté de lui ; il n'eut pas le moindre trouble digestif ni avant ni après la mort du malade.

(1) Il y a d'autant plus de raison d'admettre la non transmission, que mon enquête a été faite 5, G et quelquefois 7 ou 8 jours après la mort des petits malades ; et cela par suite du temps exigé pour que la notification de la cause du décès me parvînt par voie administrative.

ÉTUDES D'hYGIÈNK PUBLIQUE

Un autre enfant de 4 mois lutte pendant trois jours contre le choléra qui finit par l'enlever. La sœur, âgée de 2 ans, ne prend rien.

Chez un troisième, qui mourut seulement au bout de 6 jours, on ne prit pas plus que pour les précédents le soin d'enlever rapidement les linges souillés ou les déjections ; sa sœur, qui n'avait pas encore atteint sa deuxième année, resta bien portante.

Enfin deux autres malades moururent au bout de 6 et 8 jours, ils ne communiquèrent rien à leurs frère et sœur.

J'ai été un peu surpris en face de ces faits, car j'étais presque disposé au début à admettre le caractère contagieux de la maladie qui sévissait ainsi. Ils sont difficiles à concilier avec une pareille hypothèse. Du reste j'aurai l'occasion d'y revenir en discutant la nature du choléra infantile.

En résumé, l'analyse de nos 86 cas nous a montré comme causes efficientes communes de cette maladie :

1° Le mode d'alimentation et la qualité des aliments ;

2° L'influence de la température agissant directement, mais surtout indirectement par les changements qu'elle provoque dans la constitution même des substances alimentaires.

Si nous nous en rapportions exclusivement au nombre des décès enregistrés du mois de juillet au mois d'octobre 1887, nous admettrions que cette année-là nous nous sommes trouvés en présence d'une épidémie, et que tous les étés des épidémies analogues se développent à Paris.

LE CHOLÉRA INFANTILE

Dans l'état actuel de nos connaissances on s'exposerait, en parlant de la sorte, à tomber dans l'équivoque. Le sens généralement accordé aujourd'hui au mot épidémie fait songer à une maladie transmissible d'individu à individu, quel que soit d'ailleurs le véhicule du contage, quel que soit le mode de contagion. Peut-on dire, en adoptant ce point de vue, qu'il y ait de véritables épidémies de choléra infantile ? Non, si c'est une maladie d'alimentation frappant simultanément un grand nombre d'individus placés dans des conditions, sinon identiques, du moins très analogues ; non, s'il n'existe pas dans les excrétions morbides un élément spécifique capable de se répandre au loin, de passer d'un organisme dans un autre, ou, pour employer une expression hippocratique, de contaminer les eaux, les airs et les lieux. On ne saurait donc résoudre définitivement la question d'épidémicité qui prime tout dans l'hygiène individuelle et la prophylaxie, sans discuter la nature même de la maladie, sans arriver sur ce point à une idée précise et vraisemblable.

Il est fâcheux qu'on ait employé dans la dénomination le mot « choléra » qui désigne aujourd'hui surtout la maladie asiatique ayant plusieurs fois ravagé l'Europe. Les enfants n'ont, par rapport à elle, aucune immunité. Si les nouveau-nés sont atteints un peu moins souvent que les autres personnes, cela tient à ce que les eaux dangereuses entrent pour une faible part dans leur alimentation et qu'elles ne sont employées le plus souvent que bouillies. Mais si le choléra estival se rapproche du choléra indien par ses dangers et une partie de ses symptômes, ii en diffère absolument par ses origines, son développement et sa nature. Un médecin américain, Par-

1^-^ ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

lish (1), l'avait appelé, en 1826, maladie d'été [Summer disease). Ce terme avait l'avantage de n'impliquer aucune idée fausse sur son essence même ; mais il était vague et peu juste. La diarrhée dangereuse des jeunes enfants est plus commune en été qu'en hiver, mais elle n'est nullement propre à une saison ; toutes les statistiques le prouvent. Les ressemblances symptomatiques avec le choléra vrai sont nombreuses. Dans les deux cas, il y a des vomissements séreux, des garde-robes séreuses en grande quantité ; on a même noté la présence de grains riziformes. Le refroidissement des extrémités, la petitesse et la disparition du pouls, le collapsus final s'observent dans l'une comme dans l'autre affection. Lorsque beaucoup d'enfants d'une même ville meurent de diarrhée en temps de choléra, on peut se demander si ce n'est pas la maladie importée qui les enlève ; mais, en 1887, il n'y avait pas lieu de se poser cette question à Paris, car il n'y eut pas un seul décès par choléra asiatique.

Le choléra des enfants est spécial ; c'est un syndrome correspondant à des lésions connues ; mais il est difficile d'aller plus loin, et de dire si cette apparente uniformité du tableau symptomatique ne dissimule point des entités morbides différentes qu'il faut combattre par des moyens différents (2).

(1) Pareish. Eemarks on the Prophylactic and the Treatment of Choiera infantium. The North amerioan mecl. and snrg. Journal, 1826.

(2) Indépendamment des traités spéciaux des maladies des enfants, on pourra consulter sur cette question : Trousseau. Lcçonn de clinique médicale, 18G2, t. III. — LORAIN. Article Choléra infantile du JSfonveau diclionnaire de médecine et de clùrurgie ^n'aUques, 1867, t. VII, p. 493. — Parrot. De Vathrcpsie, 1877, p. 185. — Du Cazal. xVrticle Diarrhée du Dict. encycl. des sciences médicales, \%M, 1' " série, t. XXIX.

LE CHOLÉRA INFANTILE

A une époque où l'analyse des germes spécifiques a été poussée aussi loin qu'elle Test de notre temps, il eût été extraordinaire qu'on eût négligé cette source d'information et qu'on n'eût pas cherché l'élément morbigène dans les selles diarrhéiques. Depuis 1884, surtout, cette recherche a été faite en Allemagne et en France. Dans un travail sur l'intestin étudié à l'état physiologique et à l'état pathologique, Nothnagel (1) décrivait entre autres schizomycètes un bacille particulier, différent du bacterium terme connu de vieille date, et lui attribuait une influence décisive dans le développement de la maladie, et cela avec d'autant plus de vraisemblance que plus le processus se prolongeait et prenait d'acuité, plus les bacilles étaient nombreux. On ne saurait dire que ces recherches, les premières pourtant, si l'on s'en rapporte à la date de leur publication, aient été antérieures à celles d'un autre médecin allemand, Baginsky (2). Celui-ci qui avait fait, il y a 12 ou 14 ans, une première étude sur les affections intestinales aiguës des enfants, affirmait, dans un ouvrage paru la même année que celui de Nothnagel, qu'il avait vu depuis longtemps le bacille décrit par lui, qu'il en avait montré des

p. 159. — WiDERHOFER. Article Cholérainfantilc dans GerliariH: Hamlhuch (1er KinderkranWbeiten, 1880, t. IV, 2° partie, p. 548. — Ebstein. Dcr (tente Brcidurclifall âer SangUn(js und seim? Behandlung, in Prarj. med. Woclienschr., 1881, n" 33. — Hknoch (Ed.). Zfifo?^ cli7d(jîics .mr les maladies des enfants. Trad. franç. sur la 2° édition allemande, par le D'- Hendrix, Paris, 1885, p. 389. — Comby (J.) . La diarrhée infantile {Bulletin médical, 1887, p. 299).

(!) Nothnagel. Bcitraegc :vr B/ii/siologie und PatJwloni'i des Darms, 1H84.

(2) Laginsky (A.). Praotische Beitraege ziir Kinderlicilkunde. Die Vevdaunnfiskranliluiiten dcr Kinder, 1884, p. 54 et 96.

préparations à ses assistants et à ses élèves, que s'il n'avait rien publié sur ce point, c'est qu'il avait commencé une série de recherches sur la physiologie et la pathologie du tube digestif dans le jeune âge, et qu'il ferait connaître les résultats obtenus par lui seulement lorsqu'il se croirait autorisé à les considérer comme définitifs.

Baginsky était d'accord sur un point avec son compatriote : c'est que le microbe qu'ils avaient vu tous les deux, qu'ils trouvaient en quantité extraordinaire dans les selles diarrhéiques, était un agent infectieux, probablement la cause réelle de la maladie.

Au mois de novembre de la même année, MM. Damaschino et Clado (1) présentèrent à la Société de biologie des préparations microscopiques etmicrophotographiques d'organismes constatés par eux dans les selles de très jeunes enfants atteints de diarrhée verte ; ces organismes avaient la forme bacillaire.

Trois ans plus tard, M. Hayem communiqua à l'Académie de médecine (24 octobre 1887) un travail fait dans son laboratoire par M. Lesage (2), travail dans lequel ce jeune et habile observateur décrivait un bacille spécial qu'il avait trouvé dans la diarrhée verte des enfants du premier âge. Il l'avait cultivé, isolé, inoculé aux animaux et avait

(1) Comptes rendus de la Société de Biologie, 1884, p. 636.

2 Lesage (A ) De la diarrUe verte des enfants Au premier agr. l^BMetin médical, 1887, p . 1089.) - Ue la dyspepsie et de ^^ ^ f^^^'^^^^^^ des enfants du premier âge. {Revue de médecme, 1887, p. 1009 1 1888. P- 30. Du hacille de la diarrhée verte des enfants du premier '^i^^-i^^l^J'^^ pkys. norm. etpatlwl., 1888, p. 212.) - A rapprocher de ces travaux : SèvesiKE. Sur une forme de IroncU-pneumonie vn^ectieuse d'or>g.ne mt sUnaU (Bull, et ménu de la Soe. méd. des hôpitaux, 1887, séance du Ujan^ .,p. l-D

LE CPIOLÉRA INFANTILK i^'

produit chez eux des diarrhées analogues à celles des enfants.

Les organismes décrits par MM. Nothnagel, Baginsky, Damaschino et Clado, Lesage, sont-ils identiques ? C'est probable, mais on ne saurait l'affirmer aujourd'hui. Considérons le fait comme admis. Cette découverte démontre-telle la spécificité du choléra infantile ? Démontre-t-elle que le bâtonnet dont il est question est la cause unique et constante de la maladie? C'est ce que nous allons discuter.

Je n'ai pas la prétention d'élucider la question, encore moins celle d'opposer à des recherches sérieuses et estimables un septicisme préconçu et de parti pris.

Il me semble pourtant que la présence de schizomycètes dans les affections intestinales à diarrhée profuse, quelle que soit leur nature, quelle que soit leur origine, est à peu près de règle. Si l'on trouve dans la diarrhée a frigore des adultes, par exemple, un organisme analogue, aussi bien au point de vue biologique qu'au point de vue morphologique, à celui du choléra des enfants, c'est un argument formidable contre sa spécificité. Tous les observateurs que j'ai cités sont unanimes à admettre la présence du bacille dans les selles diarrhéiques infantiles et à la surface de la muqueuse ; Baginsky l'a trouvé jusque dans les glandes de Lieberkûhn, mais aucun d'eux, que je sache, n'a démontré qu'on le trouve exclusivement dans le choléra infantile et la diarrhée verte ; aucun d'eux n'a démontré que son développement est la cause véritable et efficiente de la maladie, que ce n'est point plutôt un de ses effets ; que cet organisme ne s'est pas reproduit en si grande quantité uniquement parce qu'il a trouvé dans les

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sécrétions intestinales augmentées, modifiées, un milieu de culture éminemment propice.

Donc, en admettant l'unicité d'un bacille dans la maladie en question, en admettant qu'on le trouve toujours, qu'il n'y a pas môme de dissentiment entre les observateurs sur son essence, nous restons en présence de cette indétermin?iion, je ne dis pas insoluble, mais irrésolue jusqu'ici. Est-ce un effet? Est-ce une cause? L'altération des sécrétions intestinales peut retentir sur l'économie de bien des manières, affaiblir la résistance vitale d'êtres frôles encore par des procédés nombreux. Un milieu acide devient alcalin ou vice versâ, des ptomaïnes et d'autres produits de décomposition sont mis en liberté dans un canal aussi important que le canal alimentaire ; c'est plus qu'il n'en faut pour engendrer un de ces cercles vicieux pathologiques dont on ne sort guère que par une catastrophe. Les liquides intestinaux sont altérés parce que sous rinfluence d'une irritation ou d'irritations répétées la sécrétion se fait mal : plus on va, plus la sécrétion se fait mal parce qu'à chaque minute les causes d'irritation locale augmentent .

L'intérêt de cette question n'est point exclusivement doctrinal comme on pourrait le croire. Si le choléra infantile est contagieux, l'isolement domine la prophylaxie, et il est contagieux s'il est causé par un bacille susceptible d'être transporté au dehors, d'y vivre, ne fûtce que fort peu de temps, et de rentrer dans l'organisme d'un autre individu.

Avant d'arriver par déduction à cette idée de la contasion, il est bon de demander des renseignements à l'observation vulgaire. Sans doute les recherches de labora-

LE CHOLÉRA INFANTILE

toire atec leurs instruments perfectionnés, leurs méthodes rigoureuses, leur ensemble de faits observés dans le même milieu et dans des conditions dont on est maître, comportent, lorsqu'elles sont faites consciencieusement, une forte présomption de vérité ; mais la simple et traditionnelle observation n'est pas non plus à dédaigner. Quand bien même on m'aurait démontré, par des examens microscopiques et des cultures, qu'une maladie doit être contagieuse, je continuerai d'admettre qu'elle ne l'est pas, si des individus, placés dans les meilleures conditions pour la prendre, continuent de se bien porter à côté de ceux qu'elle tue.

J aidéjràdit ce que j'avais noté de plus frappant à propos de la contagion dans les cas sur lesquels a porté mon enquête. J'ai été obligé d'arriver à une conclusion formellement négative ; j'y suis même arrivé par une autre voie. J'ai eu souvent, en qualité de délégué du Conseil, à faire des enquêtes dans des cas de choléra nostras ou européen développé chez des adultes (1). Or, celui-ci n'est pas contagieux : jamais il ne m'a paru tel, et la plupart de ceux qui l'ont étudié jusqu'à ce jour ne le croient pas, plus que moi, transmissible. Le Français né malin... l'appelait au XVIII'' siècle trousse-galsLiit, parce qu'il apparaissait très souvent à la suite d'excès nocturnes de toute nature. C'est un catarrhe gastro-intestinal suraigu, accidentel, qui aboutit au collapsus sous l'influence de conditions multiples individuelles ou causales (boissons froides, refroidissements, aliments altérés, etc.). Si la

(1) EapjJorts généraux sur travaux du Conseil d'Itypène puhlique et de salubrité, 1872-1877, p. 88; 1878-1880, p. 129.'

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diarrhée estivale des enfants ressemble un peu au choléra indien, elle ressemble bien davantage au choléra nostras. Dans bien des cas, soudaine comme lui, correspondant comme lui à la saison chaude, elle est individuelle comme lui, et ne menace pas davantage les voisins du malade.

L'analogie est d'accord avec l'observation directe : les statistiques ne sont pas en faveur de la contagion ; l'analogie ne l'est pas davantage.

Avant que les recherches bactériologiques aient eu définitivement raison de ces deux objections, nous sommes obUgés de nous en tenir à l'étiologie que nous avons indiquée plus haut, et de proposer des mesures prophylactiques réglées d'après elle.

Il suffit de renvoyer au tableau statistique donné au début pour démontrer la nécessité immédiate de la mise en vigueur de toutes les mesures d'hygiène qu'on peut supposer avec quelque raison capables de combattre efficacement un état morbide qui, pour plus de 4,000 enfants, aboutit chaque année à la mort et est un agent redoutable de dépopulation. La raison d'humanité, l'intérêt de la patrie comme celui de la société exigent qu'on l'étudié et qu'on le supprime, si c'est possible, ou tout au moins qu'on restreigne ses efïets. Une partie des causes sont hors de notre portée ; j'ai déjà dit que nous ne pouvions rien contre l'action déprimante directe de la température. Pour le choix du mode d'alimentation et la nature des aliments, nous pouvons quelque chose, mais nous sommes loin d'être également armés dans les deux cas.

LE CHOLÉRA INFANTILE

Lorsque l'enfant est nourri maladroitement, sans mauvaise intention, cette circonstance est en dehors de la compétence de l'Administration. Personne ne peut songer à créer des agents chargés d'aller voir si les mères nettoient bien les biberons, ou si elles ne coupent pas le lait avec des ingrédients capables de donner la diarrhée.

A l'ignorance, cà la sottise, à la superstition, nous ne pouvons opposer que des avertissements. Nous ne devons pas craindre, je l'ai déjà dit bien des fois, déjouer le rôle de « la voix qui crie perpétuellement dans le désert », pour faire l'éducation hygiénique de la fraction la plus nombreuse de la population.

Ce qui tient à des sophistications, à la rapacité, tout cela peut être réprimé ; il faut le réprimer. Personne ne sait à combien de convois d'enfants correspondent les bénéfices illicites d'un crémier sans scrupules réalisés dans le cours d'un seul été ! Il faut faire des procès, toujours, quand même, partout, cà ceux qui mettent de l'eau dans le lait; plus les magistrats infligeront de milliers de francs d'amende et de mois de prison, mieux cela vaudra. Le falsificateur est un être nuisible qui veut gagner et gagne sans se préoccuper s'il tue ; c'est un contrebandier pire que ceux de la frontière, car, eux au moins luttent à main armée contre des hommes armés, tandis que l'honorable petit boutiquier qui double son gain sans bruit, sans course hasardeuse dans la montagne, en faisant tout doucement, en dehors des regards curieux du public et des agents de l'autorité, une cuisine très productive, répand presque sûrement la destruction, non pas parmi ses adversaires, mais parmi ses voisins et ses clients.

L'addition du bicarbonate est nuisible, il y a bien long-

KTIJDl'iS D'il YfilKNK PUBLIQUE

temps qu'on le sait. J'ai dit plus haut quelle énorme quantité avait été trouvée au Laboratoire municipal dans certains laits. Les falsificateurs le tiennent en médiocre estime, le Laboratoire municipal. C'est une institution diabolique, une entrave apportée à la liberté du commerce ! C'est vrai, quand on entend le commerce comme eux. Tous ceux qui considèrent la salubrité des denrées alimentaires comme une question vitale dans Thygiène d'une grande ville, sont, au contraire, unanimes à rendre hommage aux services qu'il a rendus et qu'il rend chaque jour.

Mais le débitant de lait qui croit avoir réalisé un progrès sérieux en gardant bien liquide, pendant plusieurs jours, un lait écrémé et mouillé, comprendra difficilement comment certaines personnes peuvent regarder comme une chose nuisible un pareil progrès, d'autant mieux qu'il l'aide à grossir ses profits. Il n'y a qu'un moyen de faire vite son éducation à cet égard, c'est de lui dresser des procès-verbaux. Il n'y a qu'un endroit où il puisse bien apprendre l'action sur l'économie du bicarbonate de soude introduit dans le lait : à la police correctionnelle.

A cet égard la lumière est faite depuis longtemps. Le bicarbonate de soude n'empêche le lait de tourner que parce qu'il neutralise l'acide lactique à mesure qu'il se produit. Les mères qui croient bénévolement donner un aliment à leurs enfants, leur administrent un purgatif, et elles en répètent inconsciemment l'administration plusiers fois par jour. Quand elles font bouillir le lait, et cela arrive souvent, c'est pire encore ; à 70° le bicarbonate de soude perd de l'acide carbonique et se transforme

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en carbonate de soude; plus on élève la température, plus cette transformation est marquée, de telle sorte que le lait de bon nombre de nourrissons de Paris est un apozème blanc dont le principe actif est le lactate de soude, un purgatif, en solution dans de la lessive pure et simple au carbonate de soude déjà purgative elle-même.

Le Conseil d hygiène s'est, du reste, préoccupé de cette question à plusieurs reprises. En 1876, M. Bouchardat, chargé de l'étudier spécialement et ayant surtout en vue les avantages qu'offre la conservation du lait, admettait une tolérance de 50 centigrammes de bicarbonate de soude par litre. M. Girard (1) ne croit pas, non plus, qu a cette dose il ait une influence sur les qualités du lait. Si elle n'eût jamais été dépassée, il n'y aurait certes pas lieu de soulever la question en présence de laquelle nous nous trouvons ; mais en admettant que depuis le premier jusqu'au dernier degré de l'échelle tout le monde respectât scrupuleusement le texte de la loi, nous aurions encore affaire à un fermier qui a tout intérêt à empêcher le lait de tourner, à un marchand de lait en gros qui a tout intérêt à empêcher le lait de tourner, à un crémier au détail qui a tout intérêt à empêcher le lait de tourner.

Nous n'avons ni le droit ni le moyen de refuser à l'un la tolérance que nous accordons aux autres. Il est donc bien entendu que s'ils peuvent démontrer qu'ils n'ont pas dépassé la dose réglementaire de 50 centigr., ils n'ont pas fraudé. L'addition trois fois répétée de 50 centigr. de bicarbonate de soude nous en donne 1 gr. 50 par litre. Il n'y a plus de fraudeur devant la loi,mais il y a dans le commerce

(1) Of. cit., p. 291,

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des laits nuisibles. « J'estime, disait M. Proust, dans un rapport adopté à l'unanimité par le Conseil (séance du 28 octobre 1887), que l'addition du bicarbonate de soude au lait, aliment de premier ordre, très souvent prescrit aux malades et aux enfants, ne doit être ni autorisée, ni tolérée. » C'est également mon opinion.

Les autres procédés de conservation ne représentent pas la perfection même; ni les uns ni les autres ne permettent de remplir ce double desideratum : livrer au public un lait de bonne qualité, et ne pas le faire payer trop chei-.

Le froid est un bon agent, malheureusement un peu cher, c'est-à-dire qu'on le considère comme tel étant donnés les bénéfices que produit actuellement le commerce du lait. Ceux qui emploient la réfrigération ont un modus faciendi ingénieux, ayant pour résultat la livraison au public du lait mouillé, appelé par euphémisme lait conservé à la glace. Leur manière de faire consiste à la mettre dans les vases au lieu de la placer autour d'eux. Malgré tout, la conservation par le froid vaut mieux que l'addition du bicarbonate de soude ; elle est excellente lorsqu'elle est faite en grand au moyen d'appareils frigorifiques.

La chaleur est également utile. A la température de l'ébuUition les gaz du lait sont chassés, les ferments stérilisés ; il ne tourne plus. « L'usage de faire bouillir le lait, dit M. Girard (1), présente cependant quelques inconvénients. Si l'ébuliition rend le lait moins altérable, c'est au prix de certaines modifications : la coagulation des matières albuminoïdes, notamment, rend le lait plusindi-

(1) GlEARD. Oj). cit.,v- 290.

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geste ; en outre, l'ébullition lui enlève le goût et l'onctuosité qui sont particuliers au lait frais.

« Il vaut mieux soumettre le lait à une température comprise entre 85° et 90° ; on évite ainsi une partie des inconvénients précédents, tout en assurant la conservation. )) , •

Il faut espérer que dans un avenir prochain la rapidité des transports permettra d'avoir à la première heure et plusieurs fois par jour, dans tous les quartiers de Pans, du lait frais de bonne qualité, et cela grâce à la construction du Métropolitain que j'appelle de tous mes vœux, ne fût-ce que pour la réalisation de l'espoir que je viens d'exprimer.

J'ai insisté sur le lait importé ; ce que j'ai dit ailleurs montre que le lait produit sur place ne va.ut pas mieux. Je ne saurais que répéter ici ce que je demandais naguère à propos de la tuberculose (1) ; il faudrait ou expulser les vacheries des grandes villes par mesure de police, ou organiser un service d'inspection vétérinaire sérieux. M. le docteur Mangenot (2) terminait un travail présenté l'année dernière à la Commission d'hygiène du XIIP arrondissement par des conclusions qui me paraissent bien conçues et tout à fait pratiques. 11 demande : « 1° que des vétérinaires soient chargés de l'inspection hygiénique et sanitaire des vacheries ; 2° que la tuberculose soit inscrite, au même titre que la péripneumonie, au titre P"" du paragraphe 1 de la loi du 21 juillet 1881 ; 3° que chaque

(1) Dclatulerculose à Paris {Études d'hygiéjie j^nhliqtie, 1866, p. 162).

(2) Les VacJicries du XIIl" arrondissement et leur lait, 1887. Consulter aussi l'important rapport de M. A. Goubaux : liajJJ^ort sur les Vachéries du déjJartement de la Seine, 1886.

KTUDICS d'hygiène PUHLIQUK

iiourn««eui' et tout débitant de lait aient un carnet qui devra être communiqué à toute personne le demandant, sur lequel les inspecteurs inscriront leurs observations, la date des prélèvements et le résultat des analyses des échantillons prélevés ; 4» que, outre l'analyse chimique, le Laboratoire municipal fasse l'analyse biologique des échantillons de lait à lui adressés par les vétérinaires sanitaires. »

Ces mesures seraient excellentes ; mais il serait préférable encore que l'industrie privée arrivât à créer autour de Paris un grand nombre de vacheries modèles dans lesquelles les animaux ne passeraient à l'étable que le temps strictement nécessaire.

J'ai dit industrie privée; certaines personnes prétendent que si ces établissements étaient créés parles administrations publiques, ils fonctionneraient mieux ; c'est probable. Pour mon compte, l'intervention de l'administration municipale, à propos d'un fait qui intéresse à un si haut point l'hygiène publique, me paraît désirable à tous points de vue.

J'ai insisté sur le lait, parce que c'est principalement sur lui que la sollicitude de l'Administration peut s'exercer. Mais il s'en faut de beaucoup que l'alimentation de l'enfant par le lait de vache, môme excellent, représente la prophylaxie idéale et définitive de la diarrhée cholériforme. Pour la prévenir sûrement et toujours, il n'y a qu'un moyen : l'allaitement aussi long que possible. Si la mère est faible, si elle est obligée de travailler au dehors pendant la journée, l'alimentation mixte par le lait de femme et le lait de vache vaut beaucoup mieux que l'allaitement exclusivement artificiel. Que celui-ci soit fait seul, ou qu'il

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soit fait en même temps que le premier, il exige des soins nombreux et particuliers, une propreté méticuleuse des biberons, chose difficile pour la plupart de ceux qu'on emploie aujourd'hui. Depuis quelques années, la sagacité des industriels s'est exercée sur ce point de l'hygiène infiintile. Il existe des appareils excellents qui n'ont que le tort d'être peu répandus, peu connus ; leur avenir appartient à la publicité et à la spéculation industrielle. Espérons que de simplification en simplification on arrivera à un instrument parfait au point de vue hygiénique, accessible à tous par la modicité de son prix.

Les mères feront bien de ne pas sevrer pendant l'été, mieux vaut avant ou après ; il est toujours dangereux de changer le mode d'alimentation à l'époque de prédilection de la diarrhée cholériforme. Les prétendus succédanés du lait (farine lactée, etc.) ne peuvent remplacer le lait pour les enfants.

J'ai dit tout ce que l'on pouvait dire des panades, des bouillies, des potages ainsi que des aliments solides. Ils sont mauvais dans les six premiers mois de la vie ; les dents ne sont pas poussées, par conséquent la mastication est impossible. A cet égard, les enfants se trouvent dans des conditions analogues à celles des vieillards qui ont perdu les leurs ; j'ai vu souvent, à l'hospice des Incurables d'Ivry, des dyspepsies rebelles, des diarrhées regar* dées à bon droit comme suspectes, céder à une modification de l'alimentation telle que des substances demi-solides ou liquides étaient seules introduites dans l'estomac.

Une autre circonstance anatomique propre à l'enfant, c'est le développement imparfait de l'appareil glandulaire du canal digestif. Si les sucs sécrétés sont suffisants pour

ÉTUDKb d'hYGIÈNL; PUBLIQUE

la digestion du lait, ils peuvent ne pas être aptes à préparer celle des aliments solides (Baginsky) (1).

Quand je pense que les parents des petits malades de l'hôpital de la rue de Sèvres auraient un remords s'ils n'arrivaient pas près de leurs enfants, quel que soit leur âge, les poches garnies de biscuits, d'oranges, de sucreries achetées à l'éventaire des marchands qui stationnent à la porte, je me demande de quelle manière on peut bien régler l'alimentation dans la plupart des familles populaires I

Arrivé à la fin de ce long rapport, je formule ainsi mes conclusions définitives :

La diarrhée cholériforme des enfants est presque toujours une maladie d'alimentation ; c'est de ce côté qu'on doit diriger les mesures préventives.

1° 11 faut entraver par tous les moyens possibles le commerce du lait falsifié ; il appartient à l'Administration de prendre des mesures dans ce sens.

2° Il faut éclairer la population sur la meilleure manière de nourrir les enfants, et la prévenir des dangers d'une alimentation intempestive.

En conséquence, j'ai l'honneur de proposer au Conseil de vouloir bien adopter l'instruction suivante pour être portée, s'il le juge convenable, à la connaissance du public, de préférence au début de la saison chaude (2).

(1) Baginsky. (JntersueJmngen ûher Ben Darmcanal des menschUchen Kinders {VirchoTv's Arch., 1882, t. 89). Consulter aussi ■• Pilliet. Sur l'évolution des cellules glandulaires de l'estomac. [Journ. de VAnat. et de la Physiol., 1887, p. 463.)

(2) Cette instruction a été adoptée dans la séance du 22 juin.

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