ET MOYENS PROPRES A LA PREVENIR
CONTAGIOSITÉ A LA PÉRIODE D'INVASION. — CHANCES DE CONTAGION DANS LES HOPITAUX ACTUELS D'ENPANTS. — PROMISCUITÉ AUX CONSULTATIONS ET DANS LES DISPENSAIRES. — MESURES A PRENDRE POUR PAIRE DISPARAITRE CES DANGERS (1).
La diffusion de la rougeole est considérable à Paris depuis deux mois. Les hôpitaux d'enfants regorgent de malades qui en sont atteints. Cette circonstance tientelle à une influence épidémique et périodique mal connue, au-dessus des ressources de l'hygiène? Tient-elle, au contraire, à l'action exagérée de causes ordinaires que nous pouvons diminuer dans de notables proportions ? Cette seconde opinion est seule conforme aux faits ; je vais tâcher de le démontrer.
(1) Union médicale, 1887, t. 43, p. 121.
HYGIÈNE PUDUQUE
Il — I
* ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE
La rougeole est une maladie spécifique et contagieuse ; voilà qui est aujourd'hui hors de doute. Dans quels milieux se produit la contagion ? Il suffit au praticien, pour répondre, de jeter un regard autour de lui. La contagion se produit à l'hôpital, en ville, à l'école, dans l'intérieur même de la famille.
L'idée de contagion, officiellement admise par l'administration de l'Assistance publique, a inspiré dans ces derniers temps une série de mesures excellentes. Pour la rougeole, il y a maintenant, dans tous les hôpitaux d'enfants, des services d'isolement. C'est quelque chose. Est-ce suffisant ? Non, à coup sûr. Tout le monde est d'accord aujourd'hui sur le caractère contagieux de la rougeole pendant l'éruption, et surtout dès le début des prodromes, alors qu'elle n'est caractérisée que par le catarrhe oculo-nasal, l'enrouement, la toux, or ces manifestations sont souvent trompeuses. A ce moment un séjour de quelques instants dans la chambre d'un malade suffit à un enfant pour qu'il soit touché par la contagion rubéolique.
J'ai insisté, il y a deux ans, dans un rapport lu au Conseil d'hygiène publique et de salubrité (1), sur les dangers créés par les consultations d'hôpital, surtout par les consultations des hôpitaux d'enfants.
« Voici, disais-je, comment les choses se passent : Un enfant est malade, on l'amène sans savoir si on le laissera ; souvent on n'en a pas l'intention ; ce qu'on veut, c'est un
(1) La rougeole à Paris, etc. Eapporfc adressé à M. le préfet de police, président du Conseil d'hygiène et de salubrité du département de la Seine, dans la séance du 6 juin ISS-t. (Arch. gén. méd., sept. 1884, et Études d'7t,7/giè7ie 2}i<-^'^ii(l'^''^i 1886, p. 46.)
conseil, une ordonnance. La salle est ouverte à tout le monde, sans distinction, sans différences d'aucune sorte. Le seul ordre suivi est l'ordre d'arrivée. Une simple céphalalgie, un embarras gastrique, un soupçon de malaise, donnent droit à l'entrée, au même titre que l'angine ou la fièvre éruptive la plus grave. Tous les petits malades sont assis l'un près de l'autre. Ce serait la plus extraordinaire des choses si, dans cette touchante communauté, il ne s'étabhssait point une vraie solidarité morbide, un échange non pas de bons procédés, mais d'affections le plus souvent dangereuses. De plus, les infirmiers vont et viennent. Des rapports entre la consultation et les salles ont lieu à chaque instant. Qu'arrivet-il ? des enfants qui n'avaient ni rougeole ni diphthérie en arrivant à la consultation, les y prennent. Ils entrent à l'hôpital pour une autre maladie : paralysie infantile, mal de Pott, etc. Treize ou quatorze jours après, on voit apparaître l'éruption. Un dit : c'est un cas autochtone, interne, et on accuse l'atmosphère nosocomialo. L'atmosphère de l'hôpital n'aurait probablement rien produit de pareil, si le petit malade n'avait point passé dans la salle de consultation en même temps qu'un ou plusieurs autres enfants en pleine période d'invasion ou même d'éruption de la rougeole. Je me place, bien entendu, dans l'hypothèse qu'il n'y en avait pas un autre cas dans la salle au moment de l'entrée. »
Ces considérations s'appliquent plus rigoureusement peut-être à la rougeole que je ne pouvais le dire dans cet exposé général. Plusieurs jeunes sujets qui n'ont pas d'éruption aujourd'hui, mais qui en auront demain, sont placés à côté d'enfants de tout âge, aptes à recevoir la
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contagion. On les isolera dès qu'on verra la première tache de l'exanthème ; mais, avant qu'on ne soit arrivé à cette mesure, l'enfant a répandu la rougeole partout où il a passé : il l'a répandue dans la salle de consultation, il la répandra dans les salles de médecine et de chirurgie. On dirige les petits malades qui ont une éruption nette vers le pavillon des rubéoliques, mais les autres ? Ceux qui ont les yeux rouges, larmoyants, sensibles à la lumière vont en chirurgie pour leur conjonctivite. Ceux qui toussent ou bien ont lavoixrauque sont envoyés en médecine. Lesuns et les autres peuvent y rester deux, trois ou quatre jours sans que rien attire l'attention du côté de la peau. Mais un matin, apparaît l'éruption qui explique le processus ; l'on enlève l'enfant, mais il est presque infaillible que treize ou quatorze jours plus tard, il faudra en enlever d'autres. Cet enfant a marqué son passage dans la salle comme il l'avait marqué à la consultation.
Voilà le mal ; mais le remède ? nous l'avons sous la main pour ainsi dire. Il faut isoler dès la période d'invasion ; letoutestde la reconnaître, et c'estsouventpossible. Dans les conditions actuelles, lorsque le médecin a près d'une centaine d'enfants à examiner à chaque consultation, la sélection initiale n'est pas toujours praticable ; le consultant doit, malgré tout, s'attacher au symptôme prédominant et s'en inspirer dans sa conduite à l'égard du petit malade. Vouloir qu'il fasse une analyse clinique approfondie de la toux ou du larmoiement, c'est vouloir l'impossible, étant donné le temps dont il dispose. Que peut-on donc dans ces conditions ? Suivre l'exemple de l'autorité juridique ; créer, par rapport à la contagiosité, les deux classes de prévenus et d'inculpés. Il existe un
pavillon ou un service d'isolement, soit ; mais on ne doit parvenir à cette enceinte ultime que par des degrés disposés de telle sorte que, lorsque l'enfant a une rougeole franche et reconnue telle, on puisse hardiment affirmer que, depuis l'instant où il a franchi le seuil de l'hôpital, il n'a contaminé personne.
Pour atteindre ce but, il faut un interne de consultation comme je l'ai demandé il y a près de deux ans (1). Ce sera le magistrat chargé de la première instruction. Soupçonne-t-il une rougeole à la période d'invasion (carje ne parle aujourd'hui que delà rougeole) ? il la signale et, si l'enfant est admis à l'hôpital, on ne devra l'envoyer ni dans une salle commune où il pourrait donner la maladie, ni dans le pavillon d'isolement où il pourrait la prendre s'il ne l'avait pas, mais dans des salles spéciales, isolées ellesmêmes et destinées exclusivement aux individus suspects de maladies contagieuses. Ainsi, il faut défendre la consultation publique du danger de la contamination venant du dehors ; ne pas exposer l'enfant suspect à une contamination certaine, protéger enfin les petits malades des services de médecine et de chirurgie.
U7i interne de consultation pour examiner les enfants dès leur arrivée et les classer, des salles d'attente et d'o6servation pour chaque variété de maladies contagieuses : voilà les éléments indispensables de leur prophylaxie à l'hôpital.
Il suffira, j'en ai la conviction, de signaler ces désiderata à l'Administration pour qu'elle s'empresse de les faire disparaître. Le Conseil municipal, qui a montré tant de
(1) Loc. cit. ArcJi,. gén. de méd., sept. 1884, et Études dliygiène pnbliqve, 1" série, 1886, p. 53.
t> ÉTUDES d'iIYGIKNE PUBLIQUE
fois une sollicitude digne d'éloge pour ce qui touche à l'hygiène de la Cité, fournira certainement les fonds nécessaires dès qu'on les lui demandera.
Nous avons suivi dans les salles d'hôpital les rubéoleux à la période d'invasion; mais ceux qui n'entrent pas, ceux qui ont été contaminés à la consultation et qui retournent dans leurs familles, tous ceux-là sont des propagateurs involontaires de la maladie. Je puis dire, sans crainte d'être contredit, qu'actuellement les salles de consultation des hôpitaux sont les origines certaines d'épidémies locales, à foyers souvent éloignés les uns des autres, et sans connexions apparentes. Nous venons de voir qu'il y a moyen de remédier à cet état de choses.
Il y a d'autres milieux aussi favorables à la transmission des germes : les écoles. On pourrait dire, si l'on ne craignait de faire un rapprochement fâcheux, que la diffusion de rinstruction populaire présente, à côté d'avantages sans nombre, l'inconvénient de favoriser dans une certaine mesure la propagation des microbes pathogènes parmi les masses. Il est consolant sans doute de voir les écoles se multiplier, leurs salles se remplir, mais il est fâcheux que ces écoles puissent servir à la propagation de la rougeole ; il est fâcheux qu'un enfant qui a pris cette maladie de son voisin la donne à ses frères ou sœurs qui n'ont point encore dépassé l'âge auquel la mortalité est véritablement effrayante dans cet exanthème. Est-il impossible de concilier les exigences de l'enseignement primaire et la prophylaxie des maladies contagieuses ? Nous trou-
vons-nous en présence de ce dilemme : ou fermer les écoles publiques, ou attendre la rougeole avec un flegme oriental, résignés d'avance à ce qu'elle prélève son tribut funèbre sur les jeunes enfants? Je ne crois pas que l'esprit le plus paradoxal et le plus chagrin puisse jamais émettre une pareille conception. On peut, à mon avis, diminuer le nombre des cas de rougeole contractée dans les écoles au point de le réduire à une quantité négligeable. Que faut-il pour cela? Répandre chez les instituteurs la connaissance des notions élémentaires, aujourd'hui définitives, qui concernent la contagion, les amener à prendre l'avis du médecin dès qu'il supposent qu'un enfant se trouve à la période d'invasion de la rougeole. Quel inconvénient y aura-t-il à inviter les parents à garder chez eux leur enfant pendant quelques jours ? Aucun. Si les phénomènes qu'il a présentés ne se rattachent point à la maladie, on pourra mieux le soigner dans sa famille que s'il avait continué à fréquenter l'école. Si, au contraire, il est atteint de cette affection, ne vaut-il pas mieux qu'il garde la chambre pendant la période d'invasion que de s'être exposé dans des allées et venues à des refroidissements capables de produire des complications graves. Les mesures prophylactiques n'ont donc aucun inconvénient pour ceux qui en sont l'objet, elles protègent ceux que l'on veut protéger.
Reste la famille : là, notre action est moins efficace. Nous nous heurtons à l'ignorance, au parti pris, aux impossibilités matérielles. On ne sait pas que l'enfant a la rougeole avant d'être rouge, on ne sait pas qu'à ce moment il peut la donner à ses frères et sœurs ; on ne sait pas que la rougeole, souvent insignifiante pour les enfants
o ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE
d'un certain âge, est une calamité pour les petits enfants ; on ne le sait pas, et, malheureusement on est obligé de l'avouer, souvent on ne veut pas le savoir. Contre la mauvaise volonté, la défiance, la routine, nous n'avons qu'une ressource, l'éducation hygiénique; mais, celle-ci se fait toujours lentement. Contre l'ignorance, nous pouvons recourir aux instructions précises, simples, compréhensibles pour tous comme celle qu'a rédigée Delpech, il y a quelques années, au nom du Conseil d'hygiène et de salubrité de la Seine (1).
Les instituteurs peuvent être les agents actifs de cette propagande licite. Il n'y aurait qu'à mettre à leur disposition des exemplaires imprimés en nombre suffisant pour qu'ils les distribuassent aux enfants, aux familles avec lesquelles il se trouvent en relation. On ne les lira pas toujours ; qu'on en prenne connaissance une fois seulement sur cent et qu'on en tienne compte, c'est un résultat qui n'est pas à dédaigner.
Le manque de ressources est un autre obstacle. Pour peu qu'on s'entretienne de ces questions avec les médecins des bureaux de bienfaisance de la population parisienne, on entend presque toujours répéter les mêmes choses : « Un de vos enfants a la rougeole, dit le médecin, il faudrait éloigner les autres. — Mais où voulez-vous que je les mène ?» — Telle est la réponse habituelle. J'ai, dans une autre publication (2), indiqué le remède. Il
(1) Eapport à M. le Préfet de police sur les symptômes auxquels les instituteurs pourraient reconnaître le début ou l'existence de maladies contagieuses. Paris, 1879.
(2) De la propagation de la diphthérie à Paris, etc. Kappnrt lu au Conseil d'hygiène publique et de salubrité dans la séance du 18 avril 1884
faudrait que l'initiative privée, si spontanée chez nous lorsqu'on lui signale une œuvre de charité à faire, que les Sociétés philanthropiques, que les administrations s'ingéniassent à créer des asiles dans lesquels les familles pauvres tenant à soigner à domicile un de leurs enfants atteint d'une maladie contagieuse pourraient placer les autres enfants jusqu'à ce que tout danger de contagion ait disparu.
Cette idée de création d'espèces d'hôpitaux pour des sujets bien portants semble paradoxale, mais elle n'est paradoxale que dans la forme. Je suis de ceux qui croient que les maladies contagieuses sont des éventualités accidentelles, dont on peut avoir raison à la longue avec des précautions rationnelles. Les améliorations instinctives, non raisonnées de l'hygiène publique ont fait disparaître les pandémies des siècles précédents : nous ne connaissons plus lamiliaire anglaise du xvi^ siècle ; la peste est reléguée dans les tribus nomades du plateau de l'Iran. Ne pouvons-nous donc obtenir quelque chose d'analogue pour des maladies dont nous connaissons en grande partie, grâce aux recherches de la science moderne, les causes et le mode de propagation ?
{Berne mensuelle des maladies de Venfance, juin 1884, et Études d'hygiène puUi que, 1886, p. 37).
PEOPHYLAXIE DES lALADlES CONTAGIEUSES
CHEZ LES ENFANTS (0
HISTOIRE DE DEUX PETITES ÉPIDÉMIES DE SCARLATINE. — MORTALITÉ PAR LA SCARLATINE A PARIS EN 1886. — STATISTIQUE DE LA SCAR- LATINE DANS LES HOPITAUX DE PARIS. — COUP D'ŒII. SUR UNE AUTRE MALADIE ÉPIDÉMIQUE. LA COQUELUCHE EN 188G. — NÉCES- SITÉ DES MESURES A PRENDRE POUR PRÉVENIR LA DIFFUSION DES MALADIES CONTAGIEUSES. — CE QUE DEVRAIT ÊTRE UN HOPITAL DANS LEQUEL L'ISOLEMENT SERAIT RATIONNEL. HOPITAUX INTRA- MUROS ET EXTRA-MUROS.
Deux épidémies de scarlatine sévirent dans les premiers mois de l'année 1886, l'une au collège Stanislas, Tautre au Petit Séminaire de la rue Notre-Dame-des- Ghamps.
Voici comment elles se développèrent et se comportèrent.
Collège Stanislas. — L'épidémie fit son apparition à la fin de 1885 et se prolongea jusqu'au milieu du mois de mars. Elle frappa 38 élèves :
(1) Ce rapport adressé à M. le Préfet de police, président du Conseil d'hygiène et de salubrité du département de la Seine, a été lu dans la séance du 3 juin 1887.
ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE
21 internes; 16 demi-pensionnaires; 1 externe ;
Sur ces 38 élèves :
5 étaient âgés de 13 ans.
La maladie se termina par la mort dans trois cas ; une fois, d'une manière subite, sans qu'on pût en savoir la cause ; deux autres fois, au milieu des symptômes de l'urémie.
Aucun renseignement ne m'a permis de fixer, ou même de soupçonner, le point de départ de l'épidémie ; je ne saurais dire non plus dans quel ordre la contamination s'est faite, mais il est certain que les cas les plus nombreux ont été observés parmi des jeunes gens d'un certain âge réunis dans le cours préparatoire aux grandes écoles du Gouvernement.
Sur le conseil de mon collègue des hôpitaux, le docteur Xavier Gouraud, médecin de l'établissement, on licencia les classes dans lesquelles s'étaient développés des cas de scarlatine ; on fit des fumigations soufrées dans les salles et les dortoirs, conformément aux prescriptions du Conseil d'hygiène et de salubrité. La rentrée eut lieu quinze jours plus tard et, depuis lors, l'état sanitaire du collège est resté satisfaisant.
MALADIES CONTAGIEUSES CHEZ LES ENFANTS 13
Petit Séminaire de la rue Notre-Dame-des- Champs. — L'établissement n'est séparé, comme on sait, du collège Stanislas que par la largeur de la rue.
Le 16 mars 1886, trois élèves de la première division (classes depuis la troisième jusqu'à la philosophie) furent pris de scarlatine. Le docteur Michaux, médecin de l'établissement, réclama le renvoi immédiat des malades dans leur famille.
Du 16 mars au 7 avril, pas de nouveau cas ; mais, à cette dernière date, deux élèves de la seconde division (de la septième classe à la troisième) furent atteints presque en même temps. Le lendemain apparurent deux autres cas.
Le 15 avril, trois enfants de la seconde division sont pris; un quatrième, sorti delà veille, est atteint aussi chez ses parents.
Le 16. Deux cas nouveaux.
Dans ces conditions, M. Michaux engage le supérieur à avancer les vacances de Pâques et à faire évacuer l'établissement. Cette mesure fut prise le 18. Il était temps. La veille encore, la scarlatine s'était développée chez un élève de la première division et un de la seconde.
Il y a donc eu quinze cas en tout, dont deux ou trois graves, pas de décès.
Notons qu'il n'est rien survenu dans la troisième division (enfants de huit à onze ans des classes de neuvième et de huitième). 11 y a un certain intérêt à rapprocher ce fait de ce qui s'est passé à Stanislas, où, comme on sait, les classes inférieures à la cinquième ont été épargnées.
L'âge des quinze malades se répartit de la manière suivante :
ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE
19 ans 1
Il fut assez facile de préciser l'origine de cette seconde épidémie. Il y a des relations fréquentes entre le personnel du collège Stanislas et celui du Petit Séminaire, et l'épidémie existait dans le premier établissement lorqu'elle éclata dans le second. On eut également recours aux mesures de désinfection déjà indiquées : fumigations soufrées des dortoirs, des salles d'étude et des classes, etc. Après la rentrée, U-n'y eut pas de nouveaux cas.
Il me semble utile de rapprocher de ces deux relations celle d'une petite épidémie observée, presque à la même époque, à l'École polytechnique, et sur laquelle M. le médecin-major Pierrot, médecin en chef de l'établissement, a bien voulu me fournir les renseignements suivants :
Le premier cas fut observé le 16 avril chez un élève de la seconde division, contaminé, selon toute probabilité, en ville, chez son correspondant. Le 20, deuxième cas chez un élève de la même étude ; troisième cas le 21.
Pendant quinze jours environ, on n'en vit pas d'autres ; le quatrième cas survint seulement le 8 mai. A partir de ce jour-là, cinq autres élèves furent pris, tous appartenant à la même salle d'étude, ou bien à des salles et à des casernements voisins. Il y eut quatre cas dans la salle d'étude où s'était développé le premier; le dernier fait fut observé le 31 mai.
MALADIES CONTAGIEUSES CHEZ LES ENFANTS 15
Un sergent garde-concierge a été atteint, mais la maladie ne s'est pas propagée parmi les employés de l'école. Quatre ou cinq cas ont été bien nets, mais sans complication ; deux fois seulement l'urine a présenté des traces d'albumine.
Les moyens de désinfection employés dans cette circonstance furent les suivants (c'est d'ailleurs toujours aux même moyens qu'on a recours lorsqu'un cas de maladie
contagieuse se déclare à l'Ecole) :
1° Les casernements, salles d'étude, couloirs, furent lavés avec une lessive de potasse, et le lendemain, après dessiccation, avec une solution de chlorure de zinc à 2 0/0. Tous les matins, pendant une semaine, on jeta sur le sol des couloirs et des casernements du sable phéniqué à 2 0/0. Ce sable était balayé le lendemain et renouvelé.
2° Les effets, tels que vêtements, linges, literie, ayant appartenu aux élèves contaminés, furent immédiatement désinfectés à l'aide de vapeurs sulfureuses à raison de 30 grammes de soufre par mètre cube de la caisse à désinfection.
3° A l'infirmerie, les malades furent isolés, et des précautions furent prises pour qu'il n'y eût pas contact entre eux et le reste du personnel.
La petite épidémie (hôpital des Enfants-Malades) dont j'ai donné la relation dans mes Études cVhygiène publique (1) était à peu près contemporaine. Je fis sur elle une communication à l'Académie de médecine, dans la séance du 16 mars 1886.
Je n'ai pas eu connaissance d'autres épidémies locales.
(1) La scarlatine dans les hôpitaux d'enfants à Paris, 1886, p. 183.
16 ÉTUDES D'HYGlÈNli PUULIQUK
Les renseignements fournis par la Statistique municip aie semblent, au contraire, démontrer qu'elle ne s'est localisée dans aucun quartier.
Le tableau suivant montre que la diffusion épidémique de la maladie débuta à la fm de 1885 et au mois de janvier 1886, atteignit son maximum aux mois de juin et de juillet ; que la décroissance commença en août et alla s'accusant dans les mois suivants.
A. — Mortalité de la Ville de Paris par scarlatine, par chaque mois de Vannée 1886.
En résumé, la scarlatine a causé en 1886, à Paris, 389 décèS; c'est-à-dire deux fois plus qu'en 1882 (162) et
MALADIES CONTAGIEUSES CHEZ LES ENFANTS
en 1885 (192), et quatre fois plus qu'en 1883 (87) et 1884 (86). Pour trouver un chiffre plus élevé que celui de l'année dernière, il faut remonter à 1881 ; cette année-là, il y eut 451 décès.
Il est regrettable que la statistique municipale ne donne aucun renseignement sur le nombre des cas guéris. Nous ne pouvons recueillir que des données partielles en recourant aux statistiques des hôpitaux d'enfants. Voici les renseignements que je dois à l'obligeance des directeurs de ces étabhssements. Ils sont résumés dans les tableaux suivants, renfermant :
1° Le nombre des cas observés et le nombre des décès pendant chaque mois de l'année (Tableaux B, B', B" et C, C, C") ;
2° La proportion (guérison ou décès) par sexe et par âge (Tableaux D, D', D") ;
3° Les cas extérieurs et les cas intérieurs (Tableaux E, E', E").
HYGIÈNE rnbUQUfe.
