SPÉCIALEMENT DANS LES HOPITAUX

J'ai l'honneur de communiquer à l'Académie deux faits de contagion directe de fièvre typhoïde que j'ai eu l'occasion d'observer Tannée dernière à l'hôpital Saint- Louis. Une jeune fille entre dans mon service pour une dothiénentérie : 10 cà 15 jours après, deux de ses voisines sont prises de la même affection, alors qu'il n'existait ni dans la salle, ni dans l'hôpital aucun cas de ce genre.

^ Je n'ai pas voulu publier ces faits au moment où sévissait à Paris une épidémie de fièvre typhoïde, pour ne pas ajouter encore à l'émotion causée par cette épidémie. Mais aujourd'hui, les circonstances n'étant plus les mêmes,

(1) Communication à l'Académie de médecine, séance du 10 iuillet 1883.

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j'ai pensé que leur relation pourrait peut-être offrir quelque intérêt et provoquer de nouvelles recherches sur ce sujet. Les voici résumées aussi succinctement que possible.

Une domestique âgée de 18 ans, Valentine X... est admise le 4 janvier 1882 à l'hôpital Saint-Louis, au n° 22 de la salle Saint-Thomas (aujourd'hui salle Biert).

Il y a 17 mois, elle a quitté la province pour venir se fixer à Paris. Elle habitait près de l'hôpital Saint-Louis, rue Alibert, dans une maison où personne, m'a-t-on assuré, n'était atteint de fièvre typhoïde et dans un quartier qui (en y comprenant l'hôpital) était alors indemne de cette affection. Du 20 au 25) décembre, cette jeune fille éprouve des malaises, de la lassitude, elle ne dort plus, se plaint de maux de tête et de vertiges ; le 26, elle est obligée de prendre le lit.

A son entrée, le 4 janvier, on constate tous les signes d'une fièvre typhoïde : peau chaude, langue saburrale, taches rosées sur l'abdomen, rate augmentée de volume, douleurs à la pression dans la fosse iliaque droite, sept ou huit garde-robes séreuses dans la journée.

L'affection évolue, bien caractérisée et sans particularité remarquable.

Le 22 janvier on croit à un commencement de convalescence, mais, le 27, il se produit une rechute avec fièvre, prostration ; le 30, réapparition de la diarrhée et, le 2 février, éruption de taches rosées lenticulaires. Cette rechute se poursuit sans accidents jusqu'au 18 du même mois, date à laquelle cessent les symptômes fébriles et commence la convalescence, La première victime de la contagion est une jeune fille

de 17 ans, blanchisseuse, couchée au n^ 21, dans un lit contiguà celui do la première malade. Elle avait été admise dans la salle le 10 janvier — 6 jours après l'entrée de sa voisine — pour une ulcération située au genou droit, laquelle, par ses caractères objectifs, paraissait être syphilitique, mais dont il n'était pas possible, à ce moment, de déterminer la nature devant le silence ou l'ignorance de la malade. Le diagnostic put néanmoins être porté ultérieurement à son insu. On apprit de samère qu'elle avait été contaminée vers l'âge de 3 ans et traitée à l'hôpital de Lourcine pour des plaques muqueuses.

Le 22 janvier, elle vomit l'huile de foie de morue qui entrait dans son traitement quotidien et, le soir même, elle est prise de fièvre ; mais il y avait déjà deux jours qu'elle se sentait courbaturée. — Il s'est donc écoulé, depuis son entrée jusqu'aux premières manifestations de la maladie, une période de 11 jours, pendant lesquels elle s'est trouvée au voisinage d'une dothiénentérie en pleine évolution.

Cette jeune fille nous a déclaré — et une enquête nous a montré l'exactitude de son assertion — qu'il n'existait aucun cas de maladie analogue dans la maison qu'elle habitait ni dans les maisons voisines ; de plus, elle nous a affirmé qu'elle n'avait été en rapport, avant son admission à l'hôpital, avec aucune personne atteinte de fièvre typhoïde. Nous pouvons donc admettre que la maladie a été contractée dans nos salles après une incubation de 9 à 10 jours.

La fièvre typhoïde était probable le 22 janvier en raison de la fièvre, de la céphalalgie et d'une épistaxis survenue dans la nuit, mais elle ne devint certaine que le 27, date

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à laquelle on constata la présence de taches rosées, de la diarrhée, une sensibilité anormale dans la fosse iliaque droite et enfin un gonflement bien appréciable de la rate.

Le 3 février, les symptômes commencent à s'amender et, le 10, la malade entre définitivement en convalescence.

Le mars, elle était tout à fait guérie.

La contagion ne saurait non plus être douteuse chez une autre malade de la même salle, dont le lit, au n" 8, se trouvait à quelques mètres de celui qu'occupait Valentine X... et dans la rangée du côté opposé.

Cette femme, Éigée de 23 ans, journalière, était entrée à l'hôpital dix mois auparavant pour des syphilides ulcéreuses de la face, du tronc et des membres, et récemment elle avait été affectée d'une bronchite et d'une pleurésie gauche, de nature tuberculeuse.

Du 4 au 19 janvier, on n'observe chez elle aucun phénomène particulier, étranger à la syphilis ; les ulcérations du tronc et des membres s'étaient même cicatrisées, et celles de la face avaient notablement diminué en étendue ; mais le 20, c'est-à-dire 16 jours après l'entrée de la première malade, et presque en même temps que la seconde, elle se plaint de céphalalgie, de courbature et même de défaillances. L'apathie habituelle de la malade donne d'abord le change ; en raison de l'intensité toute spéciale de la céphalalgie, je crus à une simple manifestation de la syphilis et je prescrivis l'iodure de potassium à doses plus élevées.

Ce ne fut que le 30 janvier que le véritable diagnostic fut porté : il existait en effet dumétéorisme, des taches rosées sur l'abdomen, de la diarrhée, de ladouleur dans la fosse iliaque droite et une notable tuméfaction delà rate.

La marche de la maladie fut celle d'une dothiénentérie adynamique, qui se compliqua le 10 février d'une légère pleurésie du côté gauche, côté déjà affecté. L'application de deux vésicatoires fit disparaître l'épanchement, mais la convalescence ne commença guère qu'à la fin du mois et elle fut de longue durée.

Afin de prévenir le développement de nouveaux cas, je fis évacuer la salle.

La literie fut renouvelée, les murs furent lavés et les latrines désinfectées au moyen d'une solution de chlorure de zinc.

Avant de rechercher comment la contagion a pu se produire chez mes deux malades, je désire appeler un instant l'attention sur cette particularité que l'une et l'autre étaient affectées de syphilis. Il semblerait, d'après ces faits et d'autres du même genre dont j'ai été témoin, que la syphilis crée une sorte d'aptitude à recevoir, quel qu'il soit, le germe typhoïdique. En effet, lorsque la première malade fut admise dans la salle Saint-Thomas qui compte 42 lits, il y avait dans cette salle six cas de syphilis (syphilide ulcéreuse 2, et syphilides papuleuses ou papulo-squameuses 4), 8 cas de scrofule (adénopathie 2, ulcérations 2, lupus 4), et 23 cas d'affections diverses de la peau (eczéma, lichen, psoriasis, purpura et ecthyma) ; 1 cas de maladie du cœur, 1 cas d'ictère, 1 cas de pelvipéritonite, 1 cas de maladie de Bright et enfin 1 cas de phtisie pulmonaire. Sur ces 42 malades, une quinzaine n'étaient pas âgés de plus de 25 ans, 3 avaient dépassé la cinquantaine, le reste avait de 25 à 40 ans. 11 est à noter aussi que plusieurs d'entre elles n'habitaient Paris

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que depuis dix à quinze mois. Or, ce fut précisément chez deux syphilitiques que se déclara la fièvre typhoïde.

Au reste, ce n'est pas la première fois que je vois la fièvre typhoïde apparaître chez des sujets syphilitiques. Parmi les cas qui se sont présentés à mon observation, il en est trois surtout dont j'ai gardé le souvenir. Dans les deux premiers, il s'agissait de- jeunes gens (23 et 27 ans) affectés d'un chancre induré ; chez le troisième malade, âgé de 34 ans, la syphilis, datant de 3 ans, ne se manifestait que par des plaques muqueuses. Tous trois succombèrent. La dothiénentérie, comme on le voit, semblerait acquérir de la gravité lorsqu'elle survient dans le cours de la syphilis.

Les monographies les plus récentes consacrées à l'étude soit de la fièvre typhoïde, soit de la syphilis, sont absolument muettes sur ce point. Je fais toutefois une exception pour Liebermeister (1) qui parle d'un malade admis à l'hôpital de Bâle pour la syphilis, et qui, à la fin d'un traitement par le calomel, fut pris d'un typhus abdominal grave.

Je crois, à cette occasion, devoir rappeler également l'opinion que, au mois d'octobre de l'année dernière, M. Bucquoy exprimait devant la Société médicale des hôpitaux, au sujet des baraquements que l'administration de l'Assistance publique avait l'intention de construire à Lourcine. « Un foyer de fièvre typhoïde à Lourcine, disait-il, ce serait d'autant plus dangereux que les fièvres typhoïdes que je reçois de cet hôpital sont toujours d'une gravité exceptionnelle (2). »

(1) Article Ahdominaltyplius du Ziemssen's Handluch der Speciéllen Pathologie und Therajne, 2'^ édit. 187G, vol. II, p. 48 et 49.

(2) Union médicale, 1882, t. II, p. 105i.

A quoi tient cette apparente prédisposition des individus atteints de syphilis à prendre la fièvre typhoïde? Il est bien probable qu'elle est seulement la conséquence de l'état de faiblesse, d'asthénie que détermine si souvent la syphilis.

Mais là n'est point la partie essentielle de ma cominunication ; j'ai tenu surtout à montrer que la fièvre typhoïde peut, dans une salle d'hôpital se transmettre de malade à malade ; les faits que je viens de rapporter le démontrent, il me semble, d'une manière très nette. En effet, à l'époque où ils se passaient, il n'y avait pas d'épidémie de fièvre typhoïde à l'hôpital Saint-Louis ; depuis plusieurs mois aucun individu atteint de cette maladie n'avait été reçu dans mon service et même dans tout l'hôpital ; enfin, l'état sanitaire du quartier ne laissait absolument rien à désirer sous ce rapport. Il était donc impossible d'invoquer une cause locale, un foyer d'infection qui eût pu expliquer le développement de la maladie. Si la contagion est évidente ici, peut-on en dire autant de la voie par laquelle elle s'est produite ? En ce qui concerne la première jeune fille, la réponse est facile. Son lit était contigu à celui de la malade venue du dehors ; elle était donc exposée à tout instant aux émanations des selles et des linges souillés de sa voisine.

Il n'est pas aussi facile de se rendre compte du mode de contagion pour la deuxième malade, couchée dans la rangée opposée de la salle. Cependant, si l'on considère qu'en raison de la saison froide les fenêtres ne pouvaient être ouvertes aussi souvent qu'il eût été désirable pour renouveler l'air, il n'est pas irrationnel d'admettre que le principe, le germe contagieux ait pu s'étendre même à une distance de quelques mètres.

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La transmission de la dothiénentérie dans les petites localités n'est plus aujourd'hui contestée par personne, depuis les travaux de Leuret (1), de Gendron (2), de Bretonneau (3), de Piedvache (4), etc. Il n'en est pas de même pour ce qui est des grandes agglomérations et notamment des hôpitaux.

Les faits de contagion à l'hôpital sont rares, exceptionnels même, a-t-on dit. Andral (5) les niait absolument. Chomel (6) n'en a observé que 4 cas en 19 ans et Louis (7), dans toute sa carrière, n'en a pu recueillir que 3. Enfin Murchison (8) rapporte qu'en 9 ans il n'a pas vu la fièvre typhoïde se développer une seule fois par contagion dans son service d'hôpital où l'on admettait en même temps

(1) Leueet. Mémoire sur la dotldénenlérite observée à Nancy au commencement de l'année 1828 {Arch. gén. mécl., 1828. T. XVIII,

(2) Gbndeon (E.). Dothiénentéries observées aux environs de Château-du-Loir {Arch. gén. deméd., 1829. T. XX, p. 185 et 3G1). — Bccherches sitr les épidémies de -fièvre typhoïde dans les petites localités {Journal des Conn. méd.-chir., 1834, 1, p. 193, 225, 295, et t. Il, p. 12, 129.

(3) Beetonneau. Notice sur la contagion de la dothiénentérie (Arch. gén. de méd., 1829. T. XXI).

(4) Piedvache (J.). Recherches sur la contagion de la fièvre typlwïde (Mém. de VAcad. nat. de méd., 1850. T XV, p. 239).

(5) Andeal (G.). Clinique médicale, 4" édit. 1839. T. I, p. 473 et 474.

(6) Chomel (A. -F.). Leçons de clinique médicale {fièvre typhoïde), 1834, p. 322 et 323.

(7) Louis (P.-C.-A). Recherches analomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la maladie connue sons le nom de fièvre typhoïde. 2° édit. 1841, p. 374.

(8) MUECHISON (Charles). La fièvre typhoïde. Trad; par Lutaud, avec introduction et notes par Henri Gueneau de Mussy. Pa.ris, 1878, p. 58.

Consulter aussi : Botjchaed (Ch.). Étioloqie de la fièvre typhoïde. Communication faite au Congrès médical international de Genève, brochure in-8. Paris, 1867.

les typhoïcliqnes et les gens atteints des affections les plus diverses. Aussi n'hésite-t-il pas à conclure que : « lorsque la dothiénentérie prend naissance dans un hôpital, c'est qu'il y a un défaut radical dans les dispositions sanitaires de l'établissement et que l'eau potable ou l'air sont contaminés par des matières excrémentitielles en décomposition».

La contagion à l'hôpital n'est pas fréquente, cela est incontestable et la raison en est, ainsi que l'ont fait justement remarquer mon vénéré maître Grisolle (1) et MM. Hardy etBéhier (2), que beaucoup de personnes ont déjà payé leur tribut à la maladie à une époque antérieure. Néanmoins, si on regarde de près les faits, on reconnaît qu'elle n'est pas aussi rare qu'on le croit généralement. Ainsi, pour ma part, c'est la cinquième fois qu'en dehors de toute épidémie, je vois, dans une salle d^hôpital, un individu, étant seul atteint de fièvre typhoïde communiquer cette affection à l'un de ses voisins. Ily a quelques mois, M. le professeur Brouardel signalait au Conseil d'hygiène publique et de salubrité deux faits de ce genre qui s'étaient passés dans son service.

Il est généralement admis que les médecins, les élèves en médecine, les infirmiers et infirmières ne sont presque jamais atteints parla contagion. C'est là une opinion qui est loin d'être exacte. Si l'on dressait la liste de tous ceux qui, en donnant des soins à des typhoïdiques, sont devenus malades à leur tour, cette liste serait assez longue.

(1) Grisolle (A.). Traité de pathologie interne, 9°édit., 1865, p. 50.

(2) BÊHiER (J.) et Hakdy (A.). Traité élémentaire de jpathologie interne, t. IV, isSO, p. 128.

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J'ai en souvenir deux de mes collègues d'internat et une dizaine d'étudiants qui ont ainsi trouvé, la mort.

Je ne puis donner ici tous les cas mentionnés par les auteurs. Je me bornerai à en rappeler quelques-uns. Il en existe plusieurs dans les intéressants rapports de M. Ernest Besnier sur les maladies régnantes, spécialement dans celui qui est relatif à l'épidémie de 1876. Liebermeister, dans l'article que j'ai déjà cité, raconte que le professeur Zimmermann a observé à l'hôpital de Bâle, pendant l'épidémie de 1872-1873, 6 ou 8 cas de typhus abdominal chez des étudiants, des infirmiers et des infirmières. M. Henri Queneau de Mussy, dans son étude magistrale sur la théorie du germe contage nous apprend que sir William « a vu deux fois, avant l'invention du thermomètre à maxima, les élèves contracter la fièvre typhoïde des malades, dont ils prenaient simplement les températures plusieurs fois par jour et la tête presque sous les couvertures » (p. xl). Dans l'épidémie dernière, d'après M. Quinquaud (1), la fièvre,, typhoïde avait, à la fin du mois de novembre, déjà frappé dans les salles de nos hôpitaux 8 malades, 11 infirmiers ou infirmières, 4 religieuses et 1 élève en médecine. Enfin, en serrant la question de près, ne pouvons-nous pas admettre que quelques cas de fièvre typhoïde peuvent se développer chez de jeunes sujets à la suite de visites faites par eux à des camarades atteints de cette maladie. Le fait a été souvent observé et considéré comme une simple coïncidence; peut-être mériterait-il une autre exphcation.

Il ressort de ces faits que la fièvre typhoïde à l'hôpital

(1) Quinquaud. Reme scientifiitie, 1882. T. 11^ p. 685 •

de même qu'en ville, est contagieuse. Elle ne l'est assurément pas autant que le typhus, la variole, la rougeole, la scarlatine ou la diphtérie, mais elle l'est suffisamment pour appeler l'attention et provoquer la prescription de certaines mesures hygiéniques. Sans demander pour les typhoïdiques des salles d'isolement, comme pour les personnes affectées des maladies que je viens de citer, j'estime que dans les hôpitaux, indépendamment des soins de propreté, de la désinfection des linges, des bassins et des cabinets d'aisance, il conviendrait :

r D'éloigner des malades atteints de fièvre typhoïde les personnes jeunes et non encore acclimatées ;

2° De prévenir le public du danger qu'il peut y avoir pour ces personnes à rendre des visites, surtout si elles sont répétées, aux typhoïdiques.

Pour ce qui concerne les élèves en médecine et le personnel hospitalier, la possibilité d'une contagion peut leur faire prendre certaines précautions, rien de mieux ; mais nous savons bien que cela ne nuira en rien à leur assiduité auprès des malades, au zèle et au dévouement dont ils nous donnent chaque jour la preuve.