DE LA PROPAGATION DK LA DIPHTÉRIE A PARIS

quer le tableau suivant, relatif à la mortalité de la rougeole, de la variole, de la scarlatine et de la coqueluche, comparée à celle de la diphtérie.

Ce tableau montre :

1" Qu'il existe une progression notable pour la rougeole et la coqueluche ;

2° Que le nombre des cas de morts par variole a notablement décru, sauf pendant les années 1880 et 1881, époques d'épidémie ;

3° Que les chiffres relatifs à la scarlatine sont à peu de chose près les mêmes, sauf certaines élévations correspondant également à des épidémies ;

4° Que le nombre des décès par coqueluche a suivi une progression régulière et presque constante.

L'amélioration, sous le rapport de la variole, s'explique aisément par l'énergie et la sûreté des mesures prophylactiques que nous employons contre elle.

Le caractère essentiellement capricieux de la scarlatine donne la raison de l'état stationnaire accusé par le chiffre de mortalité. En revanche, ce chiffre ne permet de rien préjuger sur le nombre réel des cas. De toutes les maladies contagieuses, la scarlatine est probablement celle dont le pronostic est le plus variable. Tantôt, disait Darwin au siècle dernier, elle est aussi bénigne qu'une piqûre de puce, tantôt elle présente la gravité de la peste la plus maligne.

Les faits qui précèdent montrant une augmentation presque égale dans les chiffres relatifs à plusieurs maladies contagieuses de nature différente, nous permettent de supposer, sans forcer l'analogie, à propos de la diphtérie, que l'accroissement du nombre des cas ne soit dû ni

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

1^ ^ ce -t< -t< co ic es r.^ «M c". c; o o co

L-- ce CC' CO te r-i 1-1 t- ce ce- C-. se — "M T-l C o C-l l— (M ce -f C: 'M ce — C~. 1 -

i-l rH r— 1 r-i ^ ^ r-l (M « r-i C'I Cl CI

aNixyiavos

l~ 1- -i- a = 1- '-Z -f L- 1- 'Z. 1- ce i ~ i^-f'-H^r-i :=-hce-f — -+'M-j'œot~ce

r-i CI

c. cooc(MC5 3 sit;3î-+it-coc:>— 11— iicO'— i—

r-i — l ce lo >c o <M (M oo o -c ce ce ;r 1^ ce ^cei-Hcece i— ir— i -t-o-t'ci^

I OOi— irH C^R=lC:iC(M-+li— lr-lI~SC(NCi;CCf—

"m (Tir^-i n rur 1 co ic -H t- ^ o c<î -*< ec "M cï: >c — ■ t=

1^ -f fM T— 1 H c: ce -M ce le ce ce —

— ' o co ^ ^ o CI TO «e Cl 1* cC' t— 00 1— 1 c ce ic ce ~. t- " ce ce

I— 11— II— 11— 11— ICI-Hi— IC^IIMO —

cecccTiieco r rou^i— «cewCîoo— ii— iciie-r ■— icooceco c:t~-t<c:c:rti^i^'Mcco — o>— icicii— 1 r-t cicii— iiocacqie-^-iNtr

aKIXVTOTOS

o<Mt-<Mt~ a R-)'ccoocccec)0"e--ri^co — -*oot-cot~ (Mco:ccccec:iDc:ie-T-i3C-.

i—l 1— ICI 1— l I— 1 ce-T'r-t

aïoiavA

lo -* a K Cl 12 ce ce ~. — c — — C<0 ococicet— 1 Ot— i^>et~cecz;^w-r:c»e t- ce Ci I— 1 c) ce — o o i; -r

Cl -H

aaoaonoa

SRorxvAïïasao

ce-i^ — ceo R Rcer-HiCîw^^cii-^i— — tececc ^ Cl ^ 1,0 oo ta ce oo o ^ ce Cl — i~

CQ ic la le »s o ce co o i: ~. C-. r-. o c

-■COOO ClOOOOOOOOXO

t— ooo occsooooooocio

dooo t— ooooooOoocio

:>Oi0 05C a K^i^rt-^oocooccececvir cïcoi— ICO loco^cscct — — occe---r oo C3 as Ci oooocîCîCîc: — — ' ri cq IM

— 11— I— — . — 1 r— I C<1 (M IM <>< (M

i(;oi-~cocsOi-ic<ce-=rioot-ooc:o —

ooceoccocxîooccoooocecoooQoaoïxioooooooo

DE LA mOPAGATION DE LA DIPHTÉRIE A PARIS 33

à la nature de la maladie, ni aux constitutions individuelles, mais à une facilité plus grande dans la transmission du contage. C'est sur cette transmission que nous allons nous arrêter.

Sans doute, nos conclusions ne sauraient avoir une précision mathématique, parce que nos renseignements sont malheureusement incomplets. Néanmoins on doit tenir compte, avant tout, des éléments suivants :

1" L'agglomération.

On peut dire que c'est là une cause banale, mais c'est - à coup sûr une cause efficiente et essentiellement active. Plus il y a d'enfants dans un espace donné, plus les rapports sont fréquents, plus il y a de chance de voir des cas nombreux de diphtérie.

Il est difficile, en formulant cette proposition, de ne pas songer aux cités ouvrières, aux anciennes maisons de certaines rues, les rues de Montreuil et du faubourg Saint- Antoine, par exemple. Les enfants, c'est-à-dire les sujets les plus aptes à prendre la diphtérie, sont plus nombreux là que partout ailleurs ; déplus, les occasions de contamination se présentent à toutes les heures. L'isolement légendaire des habitants d'une même maison, à Paris, n'existe point dans les quartiers ouvriers. Qu'un enfant soit malade, c'est un va-et-vient continuel des petits voisins du même palier, et souvent du même escalier, et de leurs parents. Il seraitimpossiblede créer artificiellement, en supposant qu'on le voulût, des conditions aussi favorables à la propagation d'une affection transmissible. Qu'arrive-t-il lorsque les accidents se sont aggravés, qu'un médecin a vu l'enfant et a conseillé de le transporter à l'hôpital ? Cinq ou six autres sont déjàpris ; de sorte

34 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

qu'en consultant les registres des hôpitaux d'enfants pour une époque donnée, on est absolument certain de trouver une série d'entrées de petits malades appartenant à une même maison ou à des maisons voisines.

Les enfants soignés à l'hôpital cessent d'être dangereux. Mais il en est d'autres qui, n'étant pas confiés à l'Assistance publique, sont traités à domicile. Pour eux, quoique les conditions qui ont si singulièrement aidé au développement de la maladie soient moins fâcheuses, parce qu'ils appartiennent à des familles plus aisées, mieux logées et veillant avec plus de sollicitude à la protection de leurs enfants, pour eux, dis-je, ces conditions, malgré tout, existent toujours ; et c'est peut-être en en tenant compte, qu'on arriverait à s'expliquer sans trop de peine la succession et la filiation des épidémies de différents quartiers, à différentes époques.

Un cas ne reste presque jamais isolé, dans l'acception rigoureuse du mot. Un enfant diphtérique contamine àpeu près sûrement un ou plusieurs autres enfants ; qu'un de ceux-ci se trouve lui-même dans un milieu comparable à celui dont nous avons parlé, et voiLà une épidémie créée.

Le fait arrive d'autant plus facilement que, dans les centres de population, rien ne prévient le public de l'existence de ces cas isolés, rien ne Paver tit du danger et ne le porte à prendre des précautions contre lui. 2" Le mode de transport des malades.

A Paris, il y a un autre mode de propagation aussi certain et plus périlleux peut-être que le premier, parce qu'on ne s'en défie pas. C'est la contagion à la suite du transport des malades et par l'intermédiaire des voitures publiques. On en a cité des exemples d'une authenticité

DE LA PROPAGATION DE LA DIPHTlîniE A PATllS 35

indiscutable à propos de la variole. On en trouverait facilement à propos de la diphtérie. En voici un, très instructif, que je dois à l'obligeance de M. le D'' Ribemont. Le regretté professeur Parrot fut un jour appelé à donnerdes soins à trois enfants de la même famille atteints simultanément d'angine diphtérique ; tous les trois moururent. En recherchant la cause de cette infection, M. Parrot découvrit que, quelques jours auparavant, ces enfants avaient été conduits en promenade dans une voiture qui avait servi le matin même au transport d'un jeune diphtérique à l'hospice des Enfants-Assistés.

Notons que dans ce cas les sujets n'étaient déjà plus dans le milieu où fut prise la maladie, qu'un certain intervalle s'était écoulé entre le moment où le cocher avait débarqué le premier enfant à l'hôpital et celui où d'autres étaient montés dans sa voiture, que par conséquent, l'agent de la contagion enfermé dans un espace restreint avait conservé plusieurs heures son activité. Que doit-il arriver, lorsque des enfants malades et des enfants bien portants sont réunis pendant un certain temps dans un même véhicule ? Il est impossible de méconnaître l'imminence du danger de contamination. Et cependant la chose arrive tous les jours, sur' toutes les lignes d'omnibus qui passent au voisinage de certains hôpitaux. J'ai vu plusieurs fois des enfants soigneusement tenus sur les genoux de leur mère venir, souvent de fort loin, à la consultation des Enfants-Malades. Je les examinais quand c'était mon tour de service : ils avaient qui le croup, qui une angine diphtérique. Dans l'omnibus qui les avait amenés se trouvaient non seulement des adultes, mais encore d'autres enfants. Et personne ne se doutait du danger !

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Dès l'instantoù il est démontré que la cause immédiate et ordinaire d'une maladie est sa transmission d'un individu à un autre, dès l'instant où nous ne connaissons ni l'agent de cette transmission, ni le moyen de le détruire ou de le neutraliser, la prophylaxie rationnelle se trouve réduite à une seule chose, l'isolement. Le meilleur moyen de ne pas prendre la variole, dit l'Ecole de Salerne, c'est d'éviter tout contact avec les varioleux. Reste à savoir jusqu'à quel point nous pouvons nous rapprocher de cet isolement absolu ou schématique dans les conditions mésologiques avec lesquelles nous devons compter : il est évident qu'il est impossible d'établir des mesures quarantenaires de quartier à quartier, de maison à maison, autrement dit de procéder pour la diphtérie comme on le fait pour la peste et la plupart des autres maladies exotiques dans les villes du littoral. Il serait également fâcheux de rester dans l'expectative, de ne point provoquer, à défaut de mesures radicales, des mesures d'atténuation dont l'utilité devient si frappante, comme on l'a vu à la suite de la création des pavillons d'isolement dans nos hôpitaux. Essayons d'établir les indications fondamentales sur lesquelles nous nous appuieronspour provoquer ces mesures utiles.

Il faut:

1" Rendre inoffensif autant que possible le malade luimême et le milieu dans lequel il est soigné;

2° Éviter que ses déplacements puissent créer un nouveau foyer dangereux.

DE LA PROPAGATION DE LA DIPIITÉIUE A PAllIS 37

A la première indication correspondent des mesures d'isolement et de désinfection qui, pour être employées contre plusieurs maladies contagieuses, n'en sont pas moins efficaces.

C'est la famille même qu'il faut avoir d'abord en vue : s'il y a plusieurs enfants, on aura soin de leur faire quitter la maison et surtout l'appartement dans lequel un cas s'est montré. Peut-être pourrait-on étudier certaines disposi- tiens qui faciliteraient singulièrement la mise en pratique de cette mesure. Tous les médecins des bureaux de bienfaisance ou des sociétés de secours mutuels pourront porter le même témoignage sous ce rapport. On constate l'existence d'un cas de diphtérie, de rougeole ou de variole dans une famille d'ouvriers occupant un logement de une ou deux pièces ; la première chose que l'on fait, c'est d'avertir le père ou la mère du danger couru par les autres enfants, et de les engager à les envoyer ailleurs pendant quelques jours. Et quatre fois sur cinq, le père ou la mère répondent : — Comment voulez- vous que nous fassions ? les envoyer où ? par quels moyens ? — Malheureusement, le médecin est obligé, en face de ces questions, de se borner à conseiller le transport du petit malade à Phôpital. N'y aurait-il pas quelquefois moyen de procéder autrement, de laisser soigner ce dernier à domicile et d'isoler ses frères et sœurs pendant quelques jours dans des asiles préparés dans ce. but ? Nous avons des établissements pour les enfants cachectiques ou affaiblis, des maisons de convalescence ; ne serait-il point possible, d^ établir, sans trop grands frais, des services d'isolement pour les enfants bien portants de la ville, en cas de maladies contagieuses dans les familles pauvres ? Personne ne

38 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

songe aujourd'hui à modifier la législation existante dans le sens de la séquestration nécessaire des malades, à créer des espèces de lazarets dans lesquels on ferait transporter, par autorité de justice, les enfants atteints d'affections contagieuses. Dans ce cas, il faut tenir compte des répulsions instinctives de certaines personnes pour les hôpitaux, de cette sollicitude plus touchante qu'éclairée qui fait que beaucoup de mères veulent continuer à veiller elles-mêmes leur enfant, à lui donner des soins, même lorsqu'elles sont dans les plus mauvaises conditions pour le faire.

Le mieux, c'est de tâcher que ce sentiment, assurément naturel et respectable, ne puisse être préjudiciable ni au reste delà famille,ni aux voisins; c'est d'offrir l'isolement gratuit, c'est-à-dire l'éloignement momentané des enfants encore bien portants. Il va sans dire que le transport des malades à l'hôpital est toujours la première et la meilleure des précautions pour eux, surtout étant données les conditions actuelles de l'Assistance publique à domicile. Ajoutons que les frères et sœurs d'un malade qui auraient été ainsi isolés, ne devraient être reçus à l'école qu'au bout de huit à dix jours, alors qu'on aurait la certitude qu'ils ne pourraient être eux-mêmes le point de départ d'une nouvelle épidémie.

Pour les moyens de transport, rien n'est plus simple. Il suffit d'étendre à la diphtérie les mesures prises pour la variole et d'attacher soit aux mairies, soit aux commissariats de police un nombre suffisant de voitures qui seraient mises gratuitement à la disposition des familles sur le vu d'un certificat du médecin constatant la nature de la maladie.

DE LA PROPAGATION DE LA DIPHTlÎRiÉ A PARIS 39

Jusqu'à présent, nous n'avons envisagé la question qu'au point de vue doctrinal et scientifique, sans nous préoccuper de l'application des préceptes formulés. Nous allons nous trouver en présence de difficultés contre lesquelles la statistique est impuissante. Un arrêté, un règlement de police sont fortement exposés à rester lettre morte, si leur exécution n'est assurée par de sérieuses dispositions pénales. Nous n'en sommes malheureusement pas là, la législation sanitaire, si précise en Angleterre, en Belgique, en Allemagne, en Hollande, laisse encore beaucoup à désirer en France. Tout ce que nous pouvons faire, c'est de demander beaucoup à l'initiative privée, d'exposer dans des instructions précises et très simples les idées'du Conseil sur la prophylaxie des maladies contagieuses et les précautions à prendre contre elles. Sans doute, nous n'aurons pas raison par ces procédés de la force d'inertie, des habitudes prises, des négligences volontaires. Le remède ne pourrait nous être fourni que par le pouvoir législatif ; mais en admettant que la mauvaise volonté ne soit pour rien dans la dixième partie des cas, que l'ignorance seule soit le grand coupable, nous aurons quelques chances d'améliorer un jour cet état de choses, si par voie de la presse ou de l'affichage, nous popularisons pour la diphtérie, une instruction analogue à celles que le Conseil d'hygiène a déjà rédigées pour la variole, la fièvre typhoïde et le choléra (1).

(1) Dans sa séance du 9 mai, le Conseil d'hygiène publique et de salubrité a approuvé l'instruction suivante sur les précautions il prendre contre la diphtérie :

Indications générales. — La diphtérie est une affection éminemment contagieuse.

40 lÎTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Toute relation des enfants avec les dii)ht6ri tiques doit être évitée.

On ne connaît, jusqu'à ce jour, aucun médicament (lui préserve sûrement de la dii)htérie.

Il est important de surveiller attentivement le début de tout mal de gorge.

II importe, surtout ou temps d'épidémie, de nourrir les enfants aussi bien que possible, et de ne pas les soumettre à l'action prolongée du froid humide .

Conduite à tenir quand un cas de dipktMnc se déclare dans une famille. — V II estindispensable d'éloigner immédiatement toute personne qui ne concourt pas au traitementdu malade, et surtout les enfants.

2° Les personnes qui soignent le malade éviteront de l'embrasser, de respirer son haleine, et de se tenir exactement en face de sa bouche pendant les quintes de toux.

Si ces personnes ont des crevasses ou de petites plaies, soit aux mains, soit au visage, elles auront s oin de les recouvrir de collodion .

Elles se nourriront bien, et devront sortir plusieurs fois dans la journée au grand air. Elles prendront la précaution de se laver préalablement le visage et les mains avec de l'eau renfermant, par litre, 10 grammes d'acide borique ou 1 gramme d'acide thymique .

Enfin elles éviterontde séjourner nuit et jour dans la chambre dumalade.

3° A Paris, les familles qui désirent faire soigner leurs enfants :\ l'hôpital, s'adresseront le plus tôt possible au poste central de police de leur arrondissement ou au commissariat de police de leur quartier, et il sera mis gratuitementà leur disposition, sur le vu d'un certificat de médecin, une voiture pour le transport.

Mesure.1 de désinfection. — [° Les matières rendues à la suite de quintes de toux ou de vomissements seront désinfectées i\ l'aide d'une solution contenant, par litre d'eau, 50 grammes de chlorure de zinc ou de sulfate de cuivre.

Les lingesj vêtements, etc . , souillés par le malade seront immédiatement lavés avec une de ces solutions, puis plongés dans l'eau maintenue bouillante pendant une heure au moins.

Les cuillers, tasses, verres, etc., ayant servi au malade devront, aussitôt après, être plongés dans l'eau bouillante.

2' Quelle que soit l'issue de la maladie, la désinfection delà chambre est indispensable. On fera des fumigations delà manière suivante

Après avoir fermé toutes les ouvertures, ou placera sur un lit de sable une quantité de soufre concassé, proportionnelle à la capacité de la pièce (120 grammes par mètre cube) ; puis on versera sur ce soufre un peu d'alcool que l'on enflammera avant de sortir de la chambre.

DE LA PROPAGATION DK LA DIPHTKIUE A PABIS 41 La chambre restera close peudnnt viugt-quatre heures, puis sera largement aérée.

Les vêtements, linges, draps et couvertures ayant servi au malade seront désinfectés, avant d'être envoyés il la lessive, avec une des solutions indiquées précédemment.

Les matelas seront ouverts et laissés dans la chambre pendant la fumigation.

SES PROGRÈS INCESSANTS — SA MORTALITÉ ~ NÉCESSITÉ DE MESURES PROPHYLACTIQUES (1)

II y a trois mois, j'avais l'honneur d'appeler votre attention sur l'augmentation toujours croissante du nombre des cas de diphtérie àParis.Vous avez bien voulu prescrire les mesures prophylactiques que le Conseil vous a proposées. Malheureusement, la diphtérie n'est paslaseule affection contagieuse particulière aux enfants, avec laquelle doive compter lapopulation parisienne.il y en a une autre aussi commune, plus commune même, dont personne ne se défie, que tout le monde méprise pour ainsi dire, parce qu'on la considère comme inoffensive. Je veux parler de la rougeole. Ily a sous ce rapport des traditions, des préjugés d'autant plus difficiles à déraciner qu'ils remontent au moyen âge. On a toujours considéré les fièves éruptives comme un mal nécessaire, comme des exanthèmes critiques et salutaires auxquels personne ne doit échapper. Ce fut là un des grands obstacles cà la propagation de la vaccine au commencement du siècle ; c'est aujourd'hui encore un des arguments des anti-vaccinateurs ; mais la

(1) Ce rapport adressé à M. le Préfet -de police, président du Conseil d'hygiène publique et de salubrité du département de la Seine, a été lu dans la séance du 6 juin 1884.

44 i5tudes d'hygiène puulique

variole frappe les adultes, elle est souvent mortelle ; le préjugé a donc eu la frayeur pour adversaire.

La rougeole est nécessaire et elle n'est pas grave. Voilà deux idées encore essentiellement populaires aujourd'hui, deux idées qui s'opposent à ce que l'initiative individuelle réalise aucune mesure prophylactique.

Ces idées sont absolument fausses : la rougeole est une fièvre accidentelle, nuisible, et qu'il faut prévenir autant que possible. Elle n'est pas grave, dit-on; mais sur un total de 57.024 décès qu'il y a eu à Paris en 1883, par exemple, 1.058 on été dus à la rougeole, ce qui fait une proportion de 18.55 p. 1.000 ou bien près de 2 p. 100.

C'est la rougeole qui, cette même année, figure immédiatement après la diphtérie (1,951 cas], parmi les maladies dont la contagion est admise par tout le monde.

Il est bon de faire ici une distinction. La diphtérie est une maladie qui affecte de préférence les enfants ; mais si elle est transmise à des individus de tout âge, elle est à peu près également grave chez tous. Sous ce rapport, la rougole est infiniment plus bénigne : en admettant que sa contagion soit plus facile, ce qui est le cas, la gravité décroît à mesure que l'âge avance.

On a déjà fait beaucoup pour la protection de la première enfance. La loi Roussel a prévu tous les inconvénients qui peuvent tenir au milieu et à la négligence et, depuis son application, un progrès incontestable a été réalisé. Du moment que le principe de la conservation, de la vie des nouveau-nés est admis dans la législation il n'est que juste d'en tirer toutes les conséquences qu'il comporte et de faire disparaître, autant qu'on le pourra, les causes qui menacent leur existence, même en dehors de la mau

LA HOUGEOLE A TARIS 45

vaise volonté des individus. La rougeole en est une, et plus nous allons, plus son importance augmente. En 1865, il y eut à Paris 343 décès par le fait de la rougeole; en 1869, 540 ; en 1873, 561 ; en 1879, 917 ;en 1883, 1,058.

Cette gradation régulière pourrait être attribuée à un accroissement correspondant de la population; mais ce n'est pas le cas. Si l'on prend la proportion du nombre de décès causés par la rougeole sur 100,000 habitants, on trouve qu'en 1865, cette proportion était de 18.8, tandis qu'en 1883 elle était de 47.1. Il y a donc aujourd'hui presque trois fois plus de décès par rougeole qu'il y a vingt ans.

Un seul mot suffît pour expliquer l'extension, comme il suffit pour expliquer la nature de la maladie : la contagion. Chercher les causes qui la favorisent, c'est chercher en même temps celles de l'augmentation du nombre des cas. Or, ces causes-là n'ont rien de spécial; elles sont faciles à concevoir, banales même. Une maladie contagieuse s'étend d'autant plus et d'autant plus vite, qu'à un moment donné un plus grand nombre d'individus aptes à recevoir l'action du contage se trouvent réunis autour d'un sujet atteint de cette maladie.

Inutile d'ajouter que cette aptitude est plus fréquente dans l'enfance qu'à toute autre époque de la vie, parce que la plupart des adultes et des vieillards ayant eu déjà la rougeole ne la prennent généralement pas une seconde fois.

Les communications entre les malades et les enfants bien portants, — c'est eux surtout que j'ai en vue, — ont lieu soit dans la famille, soit en dehors d'elle.

46 ÉTUDES D'HYaiKNE PUBLIQUE

Il me paraît superflu de répéter ce que j'ai déjà dit à propos des promiscuités dans les petits logements, des visites peu judicieuses (1). Il n'y a qu'un moyen pour atténuer ces mauvaises conditions : donner aux familles pauvres la possibilité d'envoyer dans des asiles gratuits d'isolement leurs enfants non malades jusqu'à ce que tout danger de contagion ait disparu. La nécessité paraît plus frappante encore pour la rougeole que pour la diphtérie, parce que, tous les médecins des bureaux de bienfaisance le diront, bien des gens hésiteront à se séparer d'un malade qu'ils regardent comme inolïensif et à l'envoyer à l'hôpital.

En dehors de la famille, les dangers de contagion sont nombreux et graves. Ils sont imminents partout où un grand nombre d'enfants bien portants sont réunis : dans les crèches, dans les salles d'asile, dans les écoles. Onpeut même dire que c'est de là que partent le plus souvent les épidémies : la contagion est d'autant plus grande qu'on ne sait le plus souvent, comme nous allons le voir, ni quand, ni comment elle peut avoir lieu.

A Paris, comme dans, toute grande ville, il y a d'autres foyers dangereux. Ce sont les dispensaires des bureaux de bienfaisance et les hôpitaux. Les conditions de propagation sont en partie les mêmes dans les deux cas, je m'occuperai des seconds seulement.

Voici comment les choses se passent : un enfant est malade, on l'amène à la consultation sans savoir si on le laissera ; souvent on n'en a pas l'intention : ce qu'on veut, c'est un conseil ou une ordonnance. La salle est ouverte

(1) Kapport sur la propagation de la diphtérie à Paris et sur les moyens qu'il conviendrait de prendre pour l'enrayer.

à tout le monde, sans distinction, sans différences d'aucune sorte. Le seul ordre suivi est l'ordre d'arrivée . Une simple céphalalgie, un embarras gastrique, un soupçon de malaise donnent droit à l'entrée au même titre que l'angine ou la fièvre éruptive la plus grave. Tous les petits malades sont assis l'un près de l'autre. Ce serait la plus extraordinaire des choses si, dans cette touchante communautéj il ne s'établissait point une vraie solidarité morbide, un échange, non pas de bons procédés, mais d'affections le plus souvent dangereuses. De plus les infirmiers vont et viennent. Ces rapports entre la consultation et les salles ont lieu à chaque instant. Qu'arrive-t-il? C'est que des enfants, qui n'avaient ni rougeole ni diphtérie en arrivant à la consultation, les y prennent; ils entrent à l'hôpital pour une autre maladie : paralysie infantile, mal de Pott, etc. Quatorze ou quinze jours après, on voit apparaître l'éruption. On dit : c'est un cas autochtone, internet et on accuse l'atmosphère nosocomiale. L'atmosphère de l'hôpital n'aurait probablement rien produit de pareil, si le petit malade n'avait point passé dans la salle de consultation en même temps qu'un ou plusieurs autres en pleine période d'invasion, ou même d'éruption de la rougeole. Je me place, bien entendu, dans l'hypothèse qu'il n'y en avait pas un seul autre cas dans la salle au moment de son entrée.

Nous n'avons vu la propagation se faire que d'un seul côté, dans un milieu où l'on peut surveiller et limiter la diffusion épidémique. Mais les enfants qui n'entrent pas, que leurs parents emportent et soignent à domicile, ceuxlà ne sont ni plus isolés, ni plus protégés que les autres ; ce sont des agents de transmission qui rempliront près-

48 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

que toujours leur office dans la famille, les crèches, les asiles ou les écoles.

La consultation des hôpitaux d'enfants, telle qu'elle est organisée aujourd'hui à Paris, laisse certainement à désirer sous plus d'un rapport; cela est d'autant plus fâcheux qu'il serait facile de faire disparaître tous les inconvénients sans nuire en quoi que ce soit à cet important service.

Je n'insiste pas sur la contagion dans les salles. Une chose qu'on ne supposerait pas, si elle n'était vraie, c'est que les enfants qui ont la rougeole sont encore aujourd'hui à l'hôpital de la rue de Sèvres, placés à côté des autres petits malades.

Une autre cause qui ne tient pas au milieu, c'est l'ignorance générale des conditions de la contagion. Presque tout le monde croit qu elle a lieu exclusivement pendant les périodes d'éruption et surtout de desquamation. C'est une erreur, comme le démontrent l'observation clinique etles expériences d'inoculalion faites de différents côtés au dernier siècle et de notre temps. Le moment où la transmission est la plus facile et probablement la plus fréquente, c'est pendant l'invasion (1). On admet aujourd'hui presque comme une loi de pathologie générale que les sécrétions catarrhales sont d'excellents véhicules de contages. Or, le catarrhe des voies respiratoires, des fosses nasales, de la conjonctive, du canal lacrymal, précède de

(1) On trouvera dans la remarquable thèse de M. le D'' A. Béclère (i^e la contagion de la rovgeole, Paris, 1882) un exposé très bien fait des notions que nous possédons actuellement sur la contagiosité de la rougeole, ainsi que l'histoire de leur acquisition successive.

plusieurs jours l'éruption morbilleuse. L'enfant tousse, a les yeux rouges et larmoyants, est enchifrené, il a parfois peu de fièvre : on ne songe ni à l'isoler, ni même à le garder à la maison, s'il va à l'école. C'est probablement la raison pour laquelle un cas de rougeole n'est jamais unique, surtout dans les petites classes. Il est inutile de dire que la même cause produit les mêmes effets partout où les communications des enfants entre eux sont fréquentes.

En résumé, l'augmentation du nombre des cas de rougeole à Paris s'explique par l'augmentation de la population scolaire et de la population hospitalière, par l'absence de mesures d'isolement sérieuses dans les endroits où se trouvent des malades, par l'ignorance relative à la période dans laquelle la maladie peut se communiquer.

Mais les rougeoles ne sont pas également dangereuses chez tout le monde. Le tableau suivant, dressé à l'aide de données empruntées à la statistique municipale, va nous le prouver.

Nous y trouvons la réfutation arithmétique dun préjugé populaire auquel nous avons fait allusion, et qui n'exerce peut-être pas une influence moindre sur la gravité de la maladie que les erreurs, relatives à l'époque de la contagion, n'en exercent sur son développement. Bien des gens pensent à peu près comme pensait le médecin arabe Rhazès, qui a le premier décrit la fièvre morbilleuse et la variole : ce sont des éruptions critiques, destinées à purifier le sang, et auxquelles personne ne peut échapper. Par conséquent, mieux vaut l'avoir le plus tôt possible. La conclusion n'est nullement légitime. En admettant même que personne ne puisse

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

LA ROUr.EOLE A PARIS 51

échapper à la rougeole, ce qui n'est ni certain, ni vraisemblable, il est préférable de l'avoir à un âge où elle guérit presque toujours, qu'à un âge où elle tue souvent.

Elle tue souvent dans la première enfance, comme nous venons de le voir. En se rappelant la fréquence des affections qui souvent la compliquent, et notamment de la broncho-pneumonie, le faible degré de résistance des petits malades, l'influence des conditions sociales, etc., on arriverait aisément à s'expliquer un pareil mode de terminaison. Mais, pour l'instant, l'explication importe peu ; ce qui nous intéresse, c'est le fait brutal, tel que le montre la statistique, tel que tous les médecins d'enfants le connaissent. Il faut donc en tenir compte dans la prophylaxie, protéger tout le monde sans doute, mais protéger avec une sollicitude particulière les jeunes enfants contre une des maladies les plus graves qui puissent les frapper.

Le tableau que nous venons de tracer présente des couleurs singulièrement sombres ; mais il suffit le plus souvent de regarder bien en face une difficulté pour trouver les moyens de la tourner, de signaler un mal tel qu'il est sans timidité, pour pouvoir y apporter un remède. Des mesures d'hygiène publique peu dispendieuses, par conséquent faciles à prendre, diminueraient certainement très vite le nombre des cas de rougeole à Paris et, par contre-coup, le chiffre de la mortalité produite par cette cause.

Pour les enfants soignés dans leur famille, nous ne pou-

52 ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

vons guère que faire disparaître les mauvaises conditions qui tiennent à l'ignorance. Celles qui résultent de la négligence et de la mauvaise volonté sont pour le moment au-dessus de notre atteinte.

Il serait bon, je croisade vulgariser, par tous les moyens dont nous disposons, les connaissances actuellement acquises sur l'époque où la contagion peut avoir lieu, sur la nécessité de l'isolement des malades, sur la gravité de la rougeole chez les jeunes enfants. Ne pourrait-on pas en même temps, quand un cas s'est développé dans une école, demander au médecin inspecteur de faire des visites spéciales, de tenir en surveillance les enfants qui présentent des symptômes de catarrhe oculo-nasal, ressemblant plus ou moins à ceux de la période d'invasion. A ce propos, je me permettrai de signaler un desideratum : l'inspection sanitaire est organisée pour les écoles publiques. Combien y a-t-il d'écoles libres dans Paris? Quel nombre d'enfants reçoivent-elles? C'est ce que je ne saurais dire. Ces écoles ne sont, que je sache, inspectées par personne au point de vue médical. L'Administration n'est renseignée sur l'état sanitaire d'aucune d'elles en temps ordinaire ; il faut, pour qu'on puisse s'émouvoir, qu'une épidémie vienne à sévir. Ces écoles sont-elles donc plus salubres et mieux protégées contre les -maladies contagieuses que les écoles publiques ? Nous crai- . gnons qu'il en soit autrement.

Revenons à l'hôpital. Je préfère prendre mes exemples dans ce milieu, parce que c'est celui que je connais le mieux, parce que c'est le plus dangereux, parce que c'est celui où la prophylaxie est probablement la plus facile. , Et l'on peut dire qu'ici le dernier mot de la prophylaxie,

c'est l'isolement. On ne saurait trop y revenir, le répéter sur tous les tons et s'en servir comme d'une machine de guerre pour battre en brèche les habitudes administratives essentiellement conservatrices lorsqu'il s'agit d'abus.

A une même heure, deux cents malades peuvent se trouver réunis dans un local donné. Le bon sens voudrait que ce local fût isolé, loin des salles ordinaires, desservi par un personnel spécial, que ce fût pour ainsi dire un lazaret. Aux Enfants-Malades, c'est le rez-de-chaussée d'un corps de bâtiment dont le premier et le second étage sont occupés par l'économe, le pharmacien en chef, les employés de l'administration et leur famille. Une porte de la salle de consultation s'ouvre sur leur escalier. C'est là un procédé d'isolement si primitif, qu'il n'y a pas d'année où l'on ne puisse voir, dans cette partie de l'hôpital, des rougeoles ou des diphtéries.

Ne vaudrait-il pas mieux recevoir dans une salle, un pavillon isolé, les enfants qui viennent du dehors. Je crois que cela ne fait de doute pour personne. Il n'est pas plus douteux que ce ne soit une bonne précaution de ne point les recevoir tous ensemble, et de ne point exposer ceux qui viennent pour une maladie non contagieuse, à commencer leur traitement par une diphtérie, une rougeole ou une coqueluche. Que faudrait-il donc pour cela ? deux ou trois salles particulières, un interne chargé de surveiller les entrées, d'envoyer soit dans les pavillons d'isolement de l'hôpital, soit dans les salles d'attente en question les enfants atteints ou soupçonnés de maladies contagieuses.

Pour le reste, on n'a qu'à appliquer aux deux hôpitaux d'enfants la mesure récemment prise à l'hospice des Enfants-Assistés : faire construire des pavillons d'isolé-

54 ÉTUDES d'hygiène publique

ment pour la rougeole, comme il y en a pour la diphtérie ; établir une discipline sévère dans le personnel, de telle sorte qu'il sente b.ien que l'isolement est une mesure ab- ■solument nécessaire et non un simple moyen de donner satisfaction à l'opinion publique.

Permettez-moi d'espérer, monsieur le Préfet, que vous voudrez bien prendre en considération les réflexions que je viens de vous soumettre. Le Conseil qui, grâce à votre initiative, a pu rendre dans plusieurs circonstances de si grands services à la santé publique, n'hésitera pas, j'en ai la conviction, à combattre de nouveau les préjugés et l'ignorance, en publiant pour la rougeole une instruction semblable à celles qu'il a déjà publiées pour d'autres maladies contagieuses (1).

(1) Dans la séance du 18 juillet 1884, le Conseil a chargé une Commission composée de MM. Arm. Gautier, Lagneau et Auguste OUivier, rapporteur, de rédiger, sur les précautions îl prendre contre la rougeole, l'iustruction suivante qui a été adoptée dans la séance du 30 janvier 1885.

CONSIDÉBATIONS GÉNÉEALBS.

La rougeole estime maladie essentiellement contagieuse.

Elle l'est surtout dans les quelques jours qui précèdent l'éruption, alors que l'enfant a les yeux rouges et larmoyants, qu'il tousse et est enchifrené. Ce fait explique la facilité avec laquelle cette maladie se propage dans toutes les agglomérations d'enfants : asiles, écoles, pensions, égUses, jardins publics, etc.

On ne connaît jusqu'à ce jour aucun moyen de prévenir sûrement la

rougeole. .

C'est une erreur de croire qu'elle est salutaire et toujours bénigne.

MES0EES DE PRÉSEEVATIOK.

10 Le seul mode de préservation efacace est l'isolement complet des enfants malades ou, ce qui est encore préférable, l'éloignement-des enfants bien portants.

Cet éloiguement est indispensable pour les enfants de moins do cinq ans, parce que chez eux la maladie est ordinairement plus grave.

Il devra durer au moins trois semaines t\ partir du moment où l'éruption a été constatée.

2° Avant do laisser rentrer les enfants bien portants, on devra procéder h la désinfection de la chambre du malade.

A cet effet, après avoir fermé toutes les ouvertures, on placera sur un lit de sable une quantité de fleur de soufre proportionnelle à la capacité de la pièce (20 grammes par mètre cube). On versera sur ce soufre une petite quantité d'alcool que l'on enflammera avant de sortir de la chambre.

Les matelas seront ouverts et laissés dans la chambre pendant la fumigation .

Les vêtements, linges, draps et couvertures ayant servi au malade seront désinfectés i\ l'aide d'une solution contenant, par litre d'eau, 50 grammes de chlorure de zinc ou de sulfate de cuivre.

3° Avant d'envoyer de nouveau à l'école les enfants qui ont eu la rougeole, il faudra laisser écouler un intervalle d'au moins trois semaines, à partir du début de l'éruption ; mais il sera nécessaire de leur faire prendre auparavant un bain savonneux, ce qui ne peut avoir lieu que si le catarrhe broncliique a tout à fait disparu.

iVbta. — A Paris, les familles qui désirent faire soigner leurs enfants à l'hôpital doivent — dans l'intérêt du malade et pour éviter toute propagation de la maladie par les voitures publiques — s'adresser au poste central de police de leur arrondissement ou au commissariat de police de leur quartier ; il sera mis gratuitement à leur disposition, sur le vu d'un certificat de médecin, une voiture pour le transport.