II. Par la surface muqueuse au niveau

1* De la narine gauche 12 fois.

20 — droite 15 —

3* — cloison 1 —

4<> Quant au début du lupus par la cavité bncco-pharyngée, je crois en avoir observé des exemples, mais les renseignements donnés par les malades sont trop peu précis pour que j*ose ranger ces observations dans ce tableau.

Comme le dit excellemment Landoiizy dans son entraînant mémoire publié en 1891 dans le Journal des Connaissances médicales {Nouveaux faits relatifs à la tuberculose infantile) : « Nos habitudes d'élevage font du bébé une chose constamment manipulée à toute heure de jour et de nuit dans un milieu où tout semble réuni pour condenser les éléments de contage. Est-ce que, jusqu'à 2 ans, l'enfant n'est pas tributaire de soins incessants (coucher, lever, habiller, nourrir, embrasser, amuser, bercer, etc.), multipliant à l'infini les contacts, mettant le contagionnable constamment en rapport avec la contagion, que celle-ci soit : poussières remuées, secouées, balayées, et transportées d'une chambre infectée par Texpecloration d'un phtisique; cuillère, biberon, gobelet, serviettes, mouchoirs, éponge, aliments, portés parfois des lèvres d'un phtisique à la bouche d'un enfant. »

Le lupus est fréquent dans la seconde enfance, époque à laquelle, comme le remarque Jame>> Nevins Hyde, les parents soignent leurs enfants avec un peu moins d'attention, ces derniers échappant plus facilement à toute surveillance.

Ainsi donc, tout nous porte à croire que dans un très grand nombre de cas, le lupus est dû à l'inocula-

tion directe et par voie externe du tégument. Il est probable que, pourque cette inoculation donne lieu à une tuberculose tégumentaire présentant. les caractères du. lupôme classique, certaines conditions que

ÈnOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU LUPUS. 491

nous ne connaissons pas, mais que l'on devra sans doute chercher dans la quantité et peut-être dans la qualité du virus tuberculeux inoculé, dans Tétat de réaction locale et générale, le siège anatomo-topographique, etc., etc., doivent être réalisées.

Les différents modes ou processus suivant lesquels se fait l'inoculation peuvent être classés de la façon suivante :

a. Tantôt, et c'est le cas le plus rare, c'est le sujet lui-même qui s'inocule, qui inocule son tégument au moyen de produits de sécrétion pathologique renfermant du virus tuberculeux.

Dans ce cas, ce sont le plus souvent des sujets phtisiques qui s'inoculent les mains et les doigts (eix particulier la région dorsale métacarpienne du pouce) en essuyant leur bouche après avoir craché et deviennent ainsi atteints de lupus scléreux le plus souvent, comme l'a bien montré E. Vidal (1).

Il est possible qu'il en soit de même dans certains cas de lupus du nez, le tuberculeux s'inoculant la peau ou la muqueuse nasale au moyen de ses doigts contaminés.

Il est possible que le lupus de la région anale ou péri-anale puisse avoir pour origine la souillure du tégument par les matières fécales chargées de bacilles (chez les phtisiques qui avalent leurs crachats ou dans le cas d'entérites tuberculeuses), comme l'a supposé Doutrelepont.

Il est possible qu'il ait parfois pour origine une sécrétion de source vaginale ou utérine infectée par une tuberculose génitale, sécrétion qui, s'écoulant par

(1) Annales de dermatologie^ 1889, p. 221.

le vagin, vient infecter la peau du périnée et des régions avoisinantes, comme je Tai montré en 1883 à la Société anatomique en collaboration avec Babes(l).

Il est possible que certains cas de lupus de la bouche, de la gorge, aient pour origine Tinoculation de la muqueuse par les crachats du malade.

Ces différents modes d'auto-inoculation sont incontestables en ce qui concerne la tuberculose franche. Pourquoi n'en serait-il pas de même dans certains cas pour la scrof ulo- tuberculose ?

Peut-être dans quelques cas une peau plus ou moins excoriée, souillée par un liquide tuberculisé s'écoulant hors de la fistule d'un abcès froid, d'une carie, d'une tumeur blanche, peut-elle être ainsi inoculée par le virus tuberculeux, comme j'en ai relaté des cas et comme Besnier, Léser de Halle, Liebreicht, Itenouard, Cronier, Morel-Lavallée, etc., en ont publié des exemples.

Mais dans ce dernier cas l'on peut toujours se demander si le foyer tuberculeux profond n'a pas inoculé le tégument par continuité par sa face profonde ou par rinlermédiaire des vaisseaux lymphatiques.

Enfin Ton voit parfois chez un sujet atteint de tuberculose tégumentaire se développer un foyer scrofule-tuberculeux au niveau d'une région cutanée fréquemment portée en contact avec le foyer tuberculeux tégumentaire.

C'est ainsi qu'il y a quelque temps se trouvait dans ma clinique une femme atteinte de lupus tuberculocroftteux serpigineux du côté gauche de la face, chez laquelle se développa, environ deux ans après

(1) Bulletins de la Société anatomique y 1883, p. 341.

l'apparition de ce lupus de la face, un lupus scléreux de la région dorsale de Tindex gauche. La malade n'était pas phtisique^ et elle nous raconta spontanément que très souvent elle grattait son placard lupeux avec le dos de son index gauche.

J'ai observé un certain nombre de faits analogues.

Pick a publié en 1889, dans la Prager medicinische Wochenschrift, une observation assez semblable de lupus par grattage ou frottement, observation également très suggestive.

La réciproque est d'ailleurs très instructive, puisque Wahl et Demme signalent chacun un cas d'infection tuberculeuse déterminée chez l'enfant par une servante portant un lupus ulcéré.

b. Tantôt c'est un sujet tuberculeux qui inocule directement ou indirectement au malade le virus dont la puUuIation donnera lieu chez la victime à la production d'un foyer lupeux.

Tels sont les cas de lupus consécutifs à l'inoculation de la peau par des cataplasmes faits avec une salive tuberculisée, par des mouchoirs, des linges, ou des liquides souillés par des crachats tuberculeux, par un instrument de tatouage souillé par une salive tuberculeuse dont nous avons parlé plus haut, et auxquels nous pourrions en ajouter nombre d'autres puisés dans la littérature médicale, parmi lesquels nous signalerons en première ligne les cas de Merklen, de Holtz, de Dubreuilh et Auché, de Lefèvre, etc.

Il y a six mois, se trouvait dans ma clinique une jeune fille âgée de 19 ans, atteinte de lupus du centre de la joue survenu il y a trois ans, cinq à six mois après un coup d'ongle donné par une de ses camarades de classe atteinte d'écrouelles suppurées et de

phtisie au début. Le coup d'ongle détermina une forte excoriation. Le lupus débuta au niveau du point primitivement excorié.

Verchère a publié en 1887, dans les É iudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose y une observation remarquable de lupus scléreux papillomateux de la face dorsale de Tindex, consécutif à une morsure faite par un tuberculeux (le mari de la femme).

Un tuberculeux mort peut être l'origine d'une scrofulo-tuberculose cutanée afTectant en général les caractères du lupus scléreux papillomateux, comme en témoigne malheureusement la fréquence du tubercule anatomique tuberculeux chez les étudiants, les médecins qui pratiquent des autopsies^ les garçons d'amphithéâtre, etc.

Il y a quelques années encore, mourait phtisique à l'hôpital Saint-Sauveur un garçon d'amphithéâtre qui portait depuis de longues années un vaste placard de lupus scléreux du dos de la main droite (tubercule anatomique), contracté en aidant les médecins à pratiquer les nombreuses autopsies des phtisiques de cet hôpital.

En(in il est possible que dans certains cas il puisse se développer un foyer de scrofulo-tuberculose tégu menlaire à la suite d'une inoculation tuberculeuse par rintcrmédiaire de greffes cutanées, comme Ta indiqué Czerny en 1886 dans la Ceniralblatt fur Chirurgie.

c. Tantôt ce n'est plus un homme, mais un animal qui sera directement ou indirectement le sujet contaminant.

Villemin, Chauvcau, Nocard, Trasbot, Colin idWlfort), Arloing, Hiehl et Pallauf, Wahl, etc., etc., ont

ÉnOLOGlE ET PATHOGÉNIE DU LUPUS. 495

montré le danger de la tuberculose animale, en particulier de la tuberculose des bovidés, pour Tespèce humaine, et je ne saurais mieux faire que de renvoyer le lecteur, pour qu'il se rende bien compte de l'importance de cette question, aux Comptes rendus des Congrès pour l'étude de la tuberculose de 1888 et 1891.

En ce qui concerne la tuberculisation du tégument, on trouvera dans la littérature médicale, en particulier dans les travaux de Tscherning, Ponfick, de Riehl et Paltauf, Lefèvre, de Yadassohn, etc., etc., un certain nombre d'observations de lupus scléreux papillomateux consécutif à l'inoculation de la peau des mains par le sang ou les tissus d'un animal tuberculisé. Une des plus remarquables observations sur ce sujet est celle que rapporte Pfeiflfer : le vétérinaire Moser, de Weimar, se blessa en autopsiant une vache phtisique; six mois après une tuberculose cutanée (lupus papillomateux) se développa au niveau de la cicatrice ; deux ans et demi après la blessure Moser mourait phtisique.

J'ai vu moi-même quelques exemples analogues et Yadassohn a publié la relation d'un cas de lupus tuberculeux classique développé autour d'une plaie que s'était faite un boucher en dépeçant une béte probablement tuberculeuse.

J'ai observé il y a cinq ans, chez un ouvrier équarrisseur, un vaste lupus scléreux du dos de la main avec lymphangites tuberculo-gommeuses consécutives du membre supérieur et production de nodules lupeux au niveau de quelques points de celte lymphangite scrofulo-tuberculeuse. 11 est probable que dans ce cas une coupure que s'était faite quinze mois

auparavant Touvrier équarrisseur avait été inoculée par le virus tuberculeux.

Le lait des bovidés peut dans certains cas être l'origine d'une scrofulo-tuberculose tégumentaire.

Je fus consulté il y a six ans par une belle et fraîche fermière de 28 ans, véritable type de nos paysannes flamandes, pour un lupus des plus classiques de la joue droite. Ce lupus exedens et non exedens grand comme la paume de la main datait de huit ans environ. La fermière me raconta que vers l'âge de 17 ans, elle fut atteinte d'un furoncle de la face et de petits boutons qui semblent avoir été de l'acné ou des folliculites suppurées. Suivant un usage fréquent dans nos campagnes, elle pansa les lésions avec de la crème fraîche pendant plusieurs semaines. Toutes les lésions disparurent, sauf une qui persista depuis cette époque sous forme d'un petit nodule gros comme un pois. Pendant environ deux ans, ce nodule persista sans changement notable ; mais à partir de Tàge de 19 à 20 ans, il s'étala et c'est de lui que « partit » d'après son dire, le lupus pour lequel elle vint me consulter.

La santé de cette fermière était magnifique, florissante; il en était de même de tout son entourage. Son vieux père et son mari interrogés minutieusement par moi m'apprirent qu'à l'époque où, jeune fille, la fermière se pansa avec de la crème* fraîche, il existait dans leur étable 2 vaches de santé en apparence bonne à cette époque, mais qui un an après furent constatées être atteintes delà pommelière. La malade employait pour se panser la crème provenant du mélange du lait de ces 2 vaches et de 3 autres vaches qui, elles, seraient restées bien portantes.

Je ne sache pas qu'il existe dans la littérature médicale de fait semblable, mais il est probable que l'attention élant attirée sur ce point, Ton en trouvera d'autres (1).

De même que pour les êtres humains tuberculisés, il est possible que les mouches (Spillmann et Haushalter), les vers de terre, etc., puissent servir de moyen de transport pour le virus tuberculeux provenant de ranimai tuberculeux. L'observation que j'ai relatée de lupus consécutif à l'application de cataplasmes de vers de terre en constitue un exemple très remarquable. (Voir page 485.)

Il n'existe pas dans la science de cas de tuberculose cutanée résultant de l'inoculation directe de la lymphe vaccinale d'animaux tuberculeux. Cette question présente un grand intérêt, surtout depuis que la vaccination animale est répandue, d'autant plus qu'avec la lymphe vaccinale, Toussaint avait réussi à inoculer la tuberculose. Les faits ultérieurs n'ont pas confirmé ces résultats et les expériences de Lothar Mayer, Straus, Chauveau, Nocard, Josserand, ont démontré que le bacille tuberculeux ne se trouve pas dans le liquide vaccinal des animaux ou de l'homme.

En revanche, il est probable que, lorsqu'on inocule du sang en même temps que le liquide vaccinal, on peut inoculer la tuberculose. D'autre part^ les boutons vaccinaux peuvent, en tant qu'érosions d'assez longue durée, jouer le rôle de porte d'entrée au bacille tuberculeux.

rf. Assez souvent, c'est par l'intermédiaire d'un

(1) Les expériences d'Hippolytc Manin l'ont conduit à admettre que du lait acheté au hasard à Paris sous les portes cochères est capable dans les deux tiers des cas d'engendrer la tuberculose quand on Tinjecto dans le péritoine des cobayes.

objet souillé par le virus tuberculeux que se fera rinoculation.

J'ai relaté plus haut (page 485) plusieurs observations où des cataplasmes, des linges, des mouchoirs, etc., ont joué le rôle d'agents d'inoculation.

Il y a trois ans, je fus consulté par un brasseur âgé de 30 ans, pour un placard de lupus non exedens siégeant à la face dorsale du nez et pour de nombreuses gommes scrofulo-tuberculeuses crues, ramollies, fistuleuses ou cicatrisées (gommes dermo-hypodermiques, gommes ganglionnaires) siégeant au niveau des régions sous-maxillaires, sterno-mastoïdiennes, sterno-claviculaires, axillaires et thoracique.

L'histoire que me raconta spontanément le malade est des plus instructives. Né d'une famille très vigoureuse, très bien portant lui-même jusqu'à l'ftge de 5 ans, il fît à cette époque une- chute déterminant une plaie au niveau de la face dorsale du nez. Cette plaie fut pansée tous les jours au moyen de taffetas rose d'Angleterre que lui appliquait une bonne. Pour coller ce morceau de taffetas, la bonne le mouillait avec sa salive en le tenant dans sa bouche ; elle le mettait ensuite sur la plaie. Or, à cette époque cette bonne toussait et elle est morte phtisique quelques années après, comme Ta dit le médecin de la famille. La petite plaie du nez de l'enfant ne se cicatrisa pas, elle s'indura et peu h peu elle prit Taspect du placard lupeux que le malade porte actuellement.

Quelques mois après le début du lupus, apparurent les gommes scrofulo-tuberculeuses de la région sous-maxillaire. Quelques années après apparurent celles de la région sterno-mastoïdienne, puis de la région slerno-claviculaire. Vers l'âge de 20 ans, les

ÉnOLOGIË ET PÀTHOGÉNIE DU LUPUS. 499

ganglions axillaires se prirent à leur tour, puis apparurent les gommes de la paroi thoracique. Après un traitement prolongé au moyen d'injections d'éther iodoformé, de naphtol camphré, dans les foyers gommeux (le lupus avait été dès le début détruit et guéri complètement par ma méthode habituelle), traitement local secondé par un traitement général reconstituant et antiseptique, j'obtins la guérison complète de ce malade. Je l'ai envoyé deux années au bord de la mer, je l'ai revu il y a peu de temps, et la guérison se maintient. Il me parait évident que dans ce cas la scrofulo-tuberculose dermique, hypodermique et ganglionnaire dont fut atteint ce brasseur a eu pour point de départ l'inoculation de la plaie du nez par le taffetas souillé de salive tuberculeuse de la bonne phtisique.

Quel plus bel exemple pourrait-on choisir pour démontrer qu'on devient tuberculeux comme on devient syphilitique : par inoculation.

Dans un cas j'ai vu un lupus myxomateux du lobule (Je l'oreille se développer chez une fille environ un an après qu'elle eût porté les boucles d'oreille d'une de ses cousines morte phtisique.

Le D' Lespinnem'a communiqué un fait analogue :

M. M..., jeune fille de 11 ans, ayant reçu en héritage d'une tante morte phtisique une paire de boucles d'oreille, se fit bien vite percer les lobules pour porter ces bijoux. Mais la petite ouverture faite dans ce but à l'oreille gauche tarda à se guérir, puis il se produisit une ulcération ; celle-ci se cicatrisa à la longue, mais pour laisser h sa place une inftltration lupeuse qui s'étendit en tache d'huile. Aujourd'hui, six ans après le début, le lupus non exedens occupe tout le lobule de l'oreille et commence à gagner la figure où Ton voit même deux petits nodules isolés.

Unna a relaté en 1889, dans le Wiener Med. PressCy le cas d'une jeune fille de 13 ans, chez laquelle, peu de temps après avoir porté des anneaux d'oreille d'une amie morte phtisique, apparurent sur les deux lobules des oreilles, mais surtout à gauche, des ulcérations tuberculo-gommeuses, lesquelles furent suivies d'engorgement des ganglions du cou à gauche et de tuberculisation du poumon gauche.

11 y a quelques années se trouvait dans ma clinique une jeune fille de 20 ans atteinte de lupus tuberculeux légèrement exedens du lobule de Toreille. Ce lupus débuta il y a 2 ans, peu de temps après qu'un horloger de Lille eut percé l'oreille de la jeune fille pour y placer les boucles d'oreilles. L'oreille s'enfla d'abord et devint rouge. Ce gonflement et cette rougeur persistèrent malgré différents traitements conseillés par des médecins et des pharmaciens.

Quand elle entra dans mon service, le lobule de l'oreille était le siège d'une infiltration lupeuse non ulcérée, sauf au niveau du point où se trouve l'orifice par lequel on passe la boucle d'oreille. En ce point il exislail une croûte d'un jaune verdàtre, épaisse, recouvrant une ulcération très superficielle dont le fond était tapissé par des bourgeons charnus grisâtres, mous, saignant au moindre attouchement. Les ganglions cervicaux correspondants commençaient à se prendre.

La jeune fille était d'une très belle constitution, il n'existait pas de phtisiques dans sa famille.

Fait majeur, l'horloger qui pratiqua l'opération était phtisique et est mort phtisique. Il ne nettoyait pas ses instruments.

ÉnOLOGlE ET PATHOGÉNIE DU LUPUS. 501

Les crachoirs ont déterminé dans un assez grand nombre de cas des tuberculoses tégumentaires par inoculation, en particulier aux mains (lupus scléreux, papillomateux, lupus tuberculo-gommeux, etc., etc.) comme on pourra en trouver la relation dans la thèse de Lefèvre, et comme Deneke, Tscherning, etc. en ont relaté des exemples.

Les D" Charon et Gevaert ont publié en 1889, dans la Presse médicale Belge, un cas de lupus primitif de la plante du pied des plus nets, survenu à la suite d'une blessure faite en marchant sur un clou. Le père de Tenfant est tuberculeux. Ce fait nous montre que les planchers, le sol, souillés par le virus tuberculeux peuvent être la cause d'inoculations directes.

Je possède dans mes notes trois observations de lupus scléreux de la région métacarpo-phalangienne de la main (une fois de la main gauche, l'enfant était gaucher, et deux fois de la main droite) survenus chez des enfants vivant dans un milieu tuberculisé, sur un sol (chambres et cours) souillé par des crachats de phtisiques. Dans un cas le lupus me semble avoir été inoculé de la façon suivante : les enfants étaient porteurs de légères excoriations au niveau du dos de la main et des doigts. Ils jouaient beaucoup à la toupie dans le milieu infecté. En ramenant la toupie dans le mouvement particulier qu'ils faisaient pour détacher la toupie du sol infecté de crachats tuberculeux, ils se sont inoculés les petites excoriations qui ont été le point de départ du lupus.

Pour Kœnig (!;>• Congrès de la Société allemande de chirurgie, 1886), un cas de tuberculose locale des parois abdominales aurait eu pour cause des piqûres

faites avec une seringue de Pravaz ayant servi chez un tuberculeux.

J'ai observé un lupus tuberculo-croûteux à foyers multiples, des plus caractéristiques, survenu au niveau de cicatrices consécutives à l'application de ventouses scarifiées. La scarification avait été f^te par un herboriste qui pratiquait fréquemment cette opération au moyen d'un scarificateur à lames multiples. Étant donné le peu de soin avec lequel il nettoyait cet instrument et la fréquence des phtisiques dans sa clientèle, on peut supposer que c'est au moyen de ce scarificateur que la peau a été inoculée par le virus tuberculeux.

e. Tantôt enfin et le plus souvent, c'est d'une façon beaucoup moins précise, par Tair, par Teau, par le sol, par des vêtements, par des objets de literie que se fait la contamination. Dans ces cas Ton arrive quelquefois à trouver, dans l'entourage du malade, des individus ou des animaux tuberculeux.

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l'hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, je trouve 186 fois la phtisie probable dans Tentourage du lupeux.

Voici comment se classent dans ces 18B cas, les personnes phtisiques de cet entourage :

Dans 17 cas le père.

— 55 — la mère.

— tîi — la sa'ur.

— "11 — le frère.

— 9 — l'oncle.

— "1 — la tante.

— 3 — le mari.

ÉnOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU LUPUS. 503

Dans 6 — la cousine.

— 3 — le patron.

— 10 — les domestiques.

Je trouve en outre les lésions scrofulo-tuberculeuses suivantes chez les parents du lupeux.

Ce tableau peut être aussi bien invoqué en faveur de l'inoculation directe du lupus que de son origine sanguine ou héréditaire.

Gommes f p-.^* -a (3 fois chez la sœur.

scrofulo- l (6 — — la mère.

tuberculeuses ] / de la région sous-maxil-

dermo- < Envoie \ laire 3 — -- le frère.

hypodermiques J d'ëYolu- < de la région massétërine. 3 — — la sœur.

ou gan- f tion. / — — cervicale. .4 — — la sœur.

glionnaircs. ' ( — — maxillaire . 3 — — la sœur.

Tumeurs hlan- \ S''"''."!*/ '^If «"""i'- ••,.•,•• ? î* ^'*"'-

ches ! *''^^o*®<ic- 1 du coude tveeankylose. o — — la sœur.

( volution ( du genou iTeeankylose. 3 — — la sœur.

"-'<•« PO" i ? = = /a'iL'u^:

Lésions osseuses \ z e r re.

\ 3 — — la sœur.

Lupus (l) 27 fois.

(Voir le tableau de la page 521).

Mais si le malade ne se souvient pas d'avoir jamais été en rapport avec des tuberculeux, il est évident qu'il n'en résulte pas pour cela qu'il n'a pas été à un moment de son existence en contact avec le virus tuberculeux. Quel est en effet le médecin qui oserait actuellement affirmer que telle personne ne fut jamais exposée à un moment de sa vie à la contamination tuberculeuse ?

Il est inutile d'insister sur ce point et je ne saurais

(1) J'ai observé un cas de lupus vulgaire érythématolde de la peau survenu, àTàgede 18 an8,chez un jeune homme qui attribuait à son lupus rorigino suivante : Atteint de variole à Tàge de 17 ans, à peine guéri de sa variole il coucha avec un domestique atteint de lupus de la face.

mieux faire que de renvoyer le lecteur aux travaux modernes sur la tuberculose.

Une érosion, une plaie traumatique ou pathologique du tégument sont évidemment les conditions nécessaires de Tinoculation. C'est ainsi que très souvent le lupus de la face a été précédé d'un eczéma, d'un impétigo plus ou moins chronique de cette région, comme je l'ai pu constater chez un grand nombre de malades de mon service.

J'ai publié en 1884 à la page 39 de la thèse de Verchère, la relation des résultats que j'ai obtenus en inoculant des cobayes avec des croûtes d'impétigo recueillies chez des enfants. Dans la plupart des cas mes résultats furent négatifs. Les animaux demeurèrent sains ou présentèrent des lésions non en rapport avec le virus tuberculeux. Mais dans un cas j'obtins chez le cobaye une tuberculisation des plus évidentes, comme le démontrèrent non seulement raulopsie, mais les recherches hislologiques, bactériologiques et expérimentales. Ce fait tendrait à démontrer que Tirapétigo de la face peut être dans certains cas tuberculisé par des bacilles venant de l'extérieur. — Grancher est ultérieurement arrivé à des conclusions analogues.

Denime a môme dans un cas trouvé de nombreux bacilles tuberculeux sous les croûtes d'un eczéma chronique de la paroi abdominale chez une enfant [Centralhlatt far Clnruryie, 1887.)

Il en est de même des lésions de la variole. Plusieurs malades que j'ai observés m'ont affirmé avec la plus grande netteté que leur lupus avait débuté peu de temps après une variole, une ou plusieurs pustules varioliques étant demeurées ulcéreuses et

ÉnOLOGlE ET PATHOGÉNIE DU LUPUS. ^05

s'étant transformées progressivement in situ en nodules lupeux.

Dans d'autres cas, c'est peu de temps après la cicatrisation complète des pustules varioliques qu'apparut le nodule lupeux.

La pustule vaccinale peut également jouer le rôle de porte d'entrée au bacille tuberculeux et être l'origine d'un lupus, comme l'a montré E. Besnier (1).

D'autres altérations tégumentaires amenant la dénudation épidermique, un furoncle, un abcès dentaire, l'érysipèle (comme je l'ai fréquemment observé), la séborrhée, l'acné, un bouton de Biskra (Renouard), des engelures, des brûlures, un vésicatoire, etc., etc. sont fréquemment signalés par les malades comme ayant été le point de départ de leur lupus.

Il en est de même des plaies, coupures, piqûres, perforations, etc.

Dans certains cas même l'on a fait intervenir des piqûres d'insecte et tout récemment Lipp (2) relatait l'observation d'une femme atteinte, à l'âge de 42 ans, de lupus de la face, des fesses et des grandes lèvres, chez laquelle d'après lui le lupus se serait développé à la suite de l'inoculation de nombreuses plaies phtiriasiques parle virus tuberculeux.

Enfin la lésion peut être tellement superficielle, qu'elle passe inaperçue. C'est le cas le plus fréquent, et cela s'explique d'autant mieux que l'inoculation se fait évidemment dans le jeune âge pour la plupart des cas.

Il en est donc de la porte d'entrée comme de Tori-

(1) Annales de Dermatologie, p. 57G, 1880.

(2) Wiener Med. Presse^ 1889.

gine du virus : l'origine du virus est bien souvent obscure. La porte d'entrée a été bien souvent tellement étroite, si rapidement close, et close il y a si longtemps, qu'on ne s'en est pas aperçu, ou qu'on ne s'en souvient plus.

Enfm il n'est pas encore absolument démontré, malgré les travaux de Verneuil et Nepveu, de Verchère, de Riehl et Paltauf, que l'inoculation du virus tuberculeux puisse se faire, en dehors de toute excoriation épidermique, par l'orifice des glandes tégumentaires. Cette hypothèse est séduisante, elle s'accorde avec certains faits, mais elle attend encore une démonstration péremptoire.

Notons à ce propos que la présence des poils nombreux qui couvrent le cuir chevelu constitue évidemment un obstacle à l'inoculation externe directe de cette région et rend compte peut-être de l'excessive rareté du lupus primitif du cuir chevelu.

II. — LE TÉGUxMENT EST LNOCULÉ INDIRECTEMENT, MAIS FA H CONTINTITÉ PAR DES FOYERS TUBERCULEUX PRO- FONDS INOCULATION DE DED.VNS EN DEHORS PAR DES FOYERS TUBERCULEUX PROFONDS).

C'est en vain qu'on chercherait dans les auteurs classiques et dans les travaux modernes une description et même une indication de l'inoculation secondaire de la peau par des foyers tuberculeux sous-cutanés ou profonds. Les auteurs sont muets sur ce sujet. SeulNeumann, en 1880, dans son Traite des maladies de la peau, à propos des abcès scrofuleux qui s'ouvrent sur la peau par une fistule persistante, signale la présence du lupus autour des orifices

fistuleux (mais cela incidemment seulement et sans fournir aucune observation).

C'est depuis le travail de Renouard inspiré par E. Besnier [Loc. cit. y 1884), depuis mes cliniques de rhôpital Saint-Sauveur (1884-1885), publiées dans mes leçons sur les lésions élémentaires de la peau [Journal des connaissances médicales, mai 1887) et mes leçons sur le lymphatisme, la scrofule et la tuberculose [Bulletin médical , 1888), depuis le travail de Jeanselme publié en 1889 dans les Comptes Rendus du Congrès pour F étude de la tuberculose de 1888, et enfin depuis la thèse deL. Cronier (Paris, 1889), que la question a été nettement posée et résolue.

J'ai beaucoup insisté depuis 1884 sur l'importance des relations qui existent entre l'existence d'un foyer tuberculeux profond et l'apparition d'un lupus au point de vue de la démonstration de la nature tuberculeuse de ce dernier.

Comme je le disais dans les travaux précités « il est remarquable de voir les auteurs qui reconnaissent que les gommes scrofuleuses sont du tubercule, se refuser à admettre pour le lupus une nature identique. Cependant ces cliniciens ont dû voir souvent des tubercules de lupus border des cicatrices de gommes scrofuleuses, comme on y voit parfois des tubercules syphilitiques border les cicatrices de gommes syphilitiques. C'est là un fait clinique majeur selon moi et que l'on s'étonne de ne pas voir mis en avant dans leur argumentation par les auteurs qui défendent la nature tuberculeuse du lupus. » El plus loin j'ajoute : « Il est encore un signe clinique (signe sur lequel l'attention n'a pas été attirée, que je sache, par les auteurs) qui prouve selon moi la

nature tuberculeuse du lupus. C'est Tapparition du tubercule lupeux à la périphérie d'une gomme scrofulo-tuberculeuse en train de se cicatriser. Comme je l'ai fait observer dans mes leçons sur les lésions élémentaires de la peau, la raison semble en être que le centre cicatrisé est stérilisé, dépourvu de bacilles, tandis que, à la périphérie, il existe encore des parcelles de virus qui engendrent le lupus. Ce caractère, à lui seul, permettrait d'affirmer cliniquement la nature tuberculeuse du lupus. »

Remarque importante : contrairement à la tuberculose tégumentaire résultant d'une inoculation externe directe du virus tuberculeux, c'est sous l'aspecl du lupus vulgaire classique que se montre presque exclusivement la tuberculose secondaire à des fovers tuberculeux profonds. Cela résulte d'une façon absolue des recherches de Renouard, des miennes, de celles de Jeanselme, de L. Cronier, de Dubois-Havenith.

Ce fait est très remarquable, si Ton note que c'est à la périphérie de Torifice fistuleux, résultant delà nécrose caséeuse et de l'ulcération du tégument par le foyer tuberculeux que se produit l'éruption des lupômes classiques.

Il semblerait que c'est par suite de sou éloignement du foyer tuberculeux riche en bacilles que la tuberculose tégumentaire se présente sous une forme moins virulente, la forme lupeuse classique.

Cependant, dans des cas très exceptionnels, la tuberculose cutanée par inoculation secondaire de foyers tuberculeux profonds peut, comme j'en ai vu trois exemples, se présenter sous Taspect d'une des variétés atypiques du lupus vulgaire, le lupus scié-

ÉnOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU LUPUS. 509

reux papillomateux dans ses différentes sous-variétés.

C'est ainsi que j'ai vu le lupus scléreux papillomateux se développer, dans un cas, autour d'une fistule consécutive à une carie du calcanéum et envahir la peau delà malléole externe et de la face externe du pied; — dans un deuxième cas, autour d'une fistule consécutive à une coxalgie suppurée et envahir la peau de la région de la hanche; — dans un troisième cas, autour d'une fistule à l'anus d'origine tuberculeuse et envahir la peau de la fesse et de la région péri-anale.

Besnier a observé à la suite d'une fistule périanale un lupus papillomateux de la fesse.

Morel-Lavallée, dans son intéressant mémoire sur la scrofulo-tuberculose de la peau (1) relate une observation de lupus scléreux papillomateux de la main consécutif à une tuberculose du métacarpe.

Lyot et Gauthier ont publié, en 1888, dans les Bulletins de la Société anatomique^ une observation dans laquelle une lésion osseuse d'origine tuberculeuse ayant pour point de départ l'épicondyle, inocula la peau sous forme de lupus papillomateux (tuberculose verruqueuse).

Prioleau, de Brives (2), relate également un cas de lupus scléreux papillomateux secondaire à une fistule osseuse consécutive elle-même à une carie du premier métatarsien.

On pourrait multiplier ces exemples. Qu'il me suffise d'avoir montré que la tuberculose de la peau par inoculation interne, bien qu'elle se présente le plus souvent sous l'aspect du lupus vulgaire classique,

(1) Études expér. et clin, sur la luhercy 1888-1890.

(2) Étmles expér. et clin, sur la tuberc.y 1891.

510 LELOIB.

peut se présenter sous Taspect du lupus scléreux papillomateux ; de même que la tuberculose tégumentaire par inoculation cutanée directe, bien qu elle présente le plus souvent l'aspect du lupus scléreux papillomateux, peut aussi se présenter sous l'aspect du lupus vulgaire classique.

Quant au lupus érythémateux, jamais il n'a été signalé comme secondaire à un foyer tuberculeux profond. C'est là un fait d'observation sur la portée duquel il est inutile d'insister.

Le lupus tuberculeux natt ordinairement sur le bord libre cutané de la fistule par laquelle s'évacue le virus tuberculeux. Tantôt l'inoculation se fait peu après l'établissement de la fistule ; tantôt elle n'a lieu qu'après un temps considérable, parfois même plusieurs années.

Enfin il n'est pas rare de voir les premiers nodules lupeux apparaître dans le tissu cicatriciel qui a succédé à Tabcès guéri. Comme le remarque avec raison Jeanselme, quand on n'a pas assisté au développement progressif de la lésion cutanée, son mode de production passe presque toujours complètement inaperçu. Cela est d'autant plus facile que fréquemment la cicatrice, point de départ du lupus, est masquée par la cicatrice lupique elle-même et devient invisible. Mais dans bon nombre de cas, il reste en un point de la plaque lupique une cicatrice indurée et déprimée qui est comme le témoin de l'origine secondaire du lupus. Ce mode de développement devra être surtout soupçonné, si le lupus siège dans une région riche en glandes lymphatiques. Quelquefois la cicatrice ne paraît pas être à un examen superficiel en connexion avec le lupus; c'est ce qui arrive.

ÉnOLOGIE £T PATHOGÉNIE DU LUPUS. 511

par exemple, lorsque celui-ci affecte une marche ambulante et abandonne les régions primitivement envahies.

Ce mode d'inoculation secondaire de la peau n'est pas aussi exceptionnel qu'on pourrait le croire au premier abord, puisque sur 312 observations de lupus que j'ai recueillies, j'en ai observé 104 cas. Besnier, Renouard, Jeanselme, Cronier, Dubois-Havenith, en rapportent également bon nombre d'observations.

Les quatre sources principales d'inoculation de la peau par des foyers tuberculeux sont :

l"" Les ganglions;

2* Les gommes scrofulo-tuberculeuses ;

S"" Les lésions osseuses et articulaires ;

4** Et en dernier lieu les lésions viscérales profondes.

l"" Tous les ganglions voisins du tégument, lorsqu'ils sont tuberculisés, deviennent susceptibles, en s^ouvrant sur la peau, de l'inoculer sous forme de lupus.

Les ganglions sous-maxillaires latéraux et médians sont ceux qui présentent le plus souvent cette complication, probablement, comme l'observe Jeanselme, parce qu'ils suppurent très fréquemment.

Puis viennent les ganglions rétro-auriculaires et sous-auriculaires, les ganglions de la chaîne du sterno-mastoïdien, enfin le ganglion épîtrochléen,etc.

Je ne connais pas d'exemples de lupus consécutii à l'inoculation de la peau par des ganglions tuberculisés de la région inguinale et du creux poplité.

En dépouillant les observations recueillies dans mon service de l'hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée, je constate que sur 312 cas de lupus, l'éruption lupeuse était consécutive dans 32 cas (pour

5i2 LELOIR.

quelques-uns des placards tout au moins, à une tuberculisation des ganglions, à savoir :

Ganglions sous-maxillaires 15 fois.

— parotidiens 6 —

— préauriculaires o —

— de la chaîne 9 —

— du sterno-mastoïdien. ... 4 — axillaires 1 —

— épitrochléen \ —

La lecture des travaux de Renouard et de Jeanselme complétera ce tableau.

2° Les gommes tuberculeuses dermiques et hypodermiques aussi souvent que les ganglions donnent naissance au lupus. Sur 312 observations de lupus que j'ai recueillies, l'éruption lupeuse était consécutive, dans 41 cas, à des gommes scrofulo-tuberculeuses dermiques et hypodermiques.

3' L'origine ostéo-artîculaire du lupus n'est peutêtre pas plus rare que l'origine ganglionnaire ou gommeuse. En dépouillant les observations recueillies dans moQ service de l'hôpital Saint-Sauveur et dans ma clientèle privée depuis 1884, je constate que sur 312 cas de lupus, l'éruption lupeuse étail consécutive dans 29 cas (pour quelques-uns des placards?, à (les lésions osléo-articulaires, à savoir :

Tiimoiir blanche du poignet 6 fois.

— — du coude :\ —

Tuherculisation dos os ot articulations

d<'S doigts 6 —

Tumeur blanche des articulations tibio-

tarsiennes 3 —

Tumeurs blanches et lésions osseuses

du pied 2 —

Coxalgie suppurée 2 —

Dacryocystile tuberculeuse 5 —

ÉTIOLOGIE ET PATUOGÉNIE DU LUPUS. 513

Yolkmann a vu un lupus du doigt et du dos de la main se développer en connexion avec un spina-venlosa. Il en est de même de Cronier et de Hallopeau (voir thèse de Cronier).

Volkmann a vu un lupus survenir à la suite d'une carie tuberculeuse du calcaneum.

Dans un cas relaté par E. Besnier, le lupus est apparu sur le moignon d'une cuisse amputée pour une tumeur blanche du genou.

Verneuil (1) a fait une étude détaillée des ulcérations tuberculeuses des moignons après l'ablation d'un membre pour des lésions tuberculeuses.

Dans une observation publiée par Léser, de Halle, le lupus a pris naissance autour d'une fistule consécutive à une coxalgie suppurée.

Rappelons le fait de Lyot et Gauthier, de lupus sciéreux papillomateux consécutif à une altération tuberculeuse de l'épicondyle.

Dandois, de Louvain (2) a vu une enfant de 10 ans, atteinte de carie du tibia consécutive à une tumeur blanche du genou, présentant sur la jambe une série d'ouvertures fistuleuses au niveau de chacune desquelles s'étaient développées les plus belles plaques de lupus. Verneuil, Renouard, Morel-Lavallée, Prioleau, Lejars, etc., ont publié des observations analogues.

4** Toute tuberculose viscérale se faisant jour à la la peau pourra être l'origine d'une scrofulo-tuberculose tégumentaire.

J'ai relaté plus haut l'observation d'un lupus atypique (scléro-papillomateux) de la région périanale con-

(1) Études erpér. et clin, sur la tuherc.^ 1887.

(2) Bemie médicale de Louvain^ 1886.

514 LErX)lR.

sécutif à une fistule tuberculeuse du rectum. Besnier, Liebreicht ont relaté chacun un fait analogue.

J'ai observé 8 cas de lupus consécutif h des dacryocystites tuberculeuses.

Je me souviens avoir vu, quand j'étais interne de mon regretté maître Vulpian, un cas de lupus développé autour d'une fistule pleurale consécutive à un empyéme pratiqué pour une pleurésie purulente dont la mort du malade par phtisie pulmonaire permit de vérifier la nature tuberculeuse.

Je ne connais pas de cas de lupus développé autour de fistules consécutives à une tuberculose testiculaire.

III. — Une tuberculose profonde peut-elle être SUIVIE d'une tuberculisation du tégument, les Tissus intermédiaires demeurant sains, du moins en apparence? (Inoculation indirecte et a dlstance du tégument par des foyers tuberculeux profonds.)

Il n'est pas rare, quand on examine dos Inpeux, de trouver an-dessus d'un ganglion profond tumétié et volumineux, une infiltration lupomateuse. Au premier abord et à un examen superficiel, on pourrait croire qu'une fistule s'est ouverte a la peau et a été le point de départ de l'inoculation cutanée. Or, souvent, l'étude la plus attentive ne permet pas d'admettre ce mécanisme. Le foyer lupeux siège bien au-dessus d'un ganglion profond tuméfié. Mais celui-ci n'est pas ulcéré, il n'est même pas ramolli, il est indolent, mobile, complètement indépendant du derme sus-jacent envahi par le lupus.

J'ai vu dans d'autres cas, à la suite de l'apparition

ÉnOLOGlE ET PATHOGÉME DU LUPUS. 515

d'une gomme scrofulo-tuberculeuse ganglionnaire ou hypodermique, et, dans un cas, à la suite d'une ostéoarthrite tuberculeuse du poignet droit, se produire à une certaine distance de ces foyers tuberculeux des placards lupeux disposés en bandes, en séries linéaires suivant le trajet des lymphatiques.

Jeanselme a observé également un fait analogue où deux bandes du lupus suivaient Tune le faisceau des lymphatiques qui accompagnent les veines radiales et Tautre les lymphatiques qui montent le long de la veine médiane.

Il est très probable que dans ces cas une lymphangite tuberculeuse a été la voie de transmission entre le foyer tuberculeux profond et le foyer superficiel (placard lupeux).

D'ailleurs ce mécanisme est admis sans conteste pour les gommes scrofulo-tuberculeuses, et Lannelongue, Prioleau, etc., ont bien montré que les gommes scrofulo-tuberculeuses dermo-hypodermiques ou ganglionnaires survenant au cours des affections tuberculeuses des os et de& articulations sont consécutives à des lymphangites tuberculeuses secondaires.

Enfin, à côté de ces formes de lymphangites tuberculeuses sériées et de voisinage que nous venons de signaler et dont nous avons longuement parlé à propos des complications du lupus, il faudra peut-être un jour décrire les formes partielles lointaines. Il est des cas où, à la suite d'un foyer tuberculeux profond. Ton voit se développer au loin, probablement secondairement, des gommes scrofulo-tuberculeuses et des placards de lupus typique et atypique. Peut-être ces foyers tuberculeux secondaires, disséminés sans

ordre apparent, sont-ils en réalité reliés par la tuberculisation du système lymphatique?

Ponfick, Cohnheim, Cornil, etc., n'ont- ils pas démontré rimportance du rôle joué par ce système lymphatique dans la dissémination de la tuberculose, surtout en ce qui concerne les viscères?

Peut-être des recherches ultérieures viendront-elles démontrer qu'il en est de même pour la dissémination du processus tuberculeux du côté du tégument.

Lejars, dans son travail sur la lymphangite tuberculeuse publié en 1891 dans les Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose^ a relaté un exemple remarquable de cette forme extensive de la lymphangite tuberculeuse. Dans ce cas, les lésions tuberculeuses débutèrent à la face dorsale du pied gauche sous l'aspect de gommes scrofulo-tuberculeuses. Puis le membre inférieur droit et les membres supérieurs furent tour à tour envahis par une multitude de gommes scrofulo-tuberculeuses et de placards de lupus papillomateux.

Il n'est d'ailleurs pas de dermatologiste qui n'ait observé à la suite de l'apparition d'un foyer tuberculeux dermo-hypodermique, ganglionnaire, osseux ou autre, des faits analogues.

Pour ma pari, je pourrais citer nombre de faits où quelque temps après l'apparition d'un foyer tuberculeux superficiel ou profond, se montrèrent des foyers secondaires disséminés et plus ou moins généralisés sous forme de gommes scrofulo-tuberculeuses mélangées ou non de placards lupeux. L'on peut même se demander si certaines variétés de lupus disséminé n'ont pas une origine semblable.

D'ailleurs les cas où, à la suite d'une tuberculisa-

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tion locale tégumentaire ou profonde, se produisent à grande distance des foyers tuberculeux qui ne sont reliés en aucune façon par une succession de lésions du même genre au foyer primitif, constituent un terme de passage entre ces formes sériées partant du foyer primitif et les formes disséminées lointaines.

Ces faits sont très importants non-seulement au point de vue théorique mais au point de vue pratique. Ils démasquent en partie une des voies de la propagation du virus tuberculeux et démontrent malheureusement rinsuffisance de nos moyens dans le traitement des tuberculoses locales.

On peut se demander, à titre de simple hypothèse, si dans certains cas une tuberculisation viscérale ne peut pas, en créant des lymphangites tuberculeuses, être à distance Torigine de foyers tuberculeux tégumentaires plus ou moins étendus et plus ou moins généralisés. Mais jusqu'ici nous ne possédons aucune observation qui puisse nous permettre d'indiquer seulement la possibilité de ce mode de tuberculisation du tégument.