II. — Tuberculoses ostéo-articulaires suppurées

COMPLIQUÉES ou NON d'aLTÉRATIONS OSSEUSES.

On doit considérer que les lésions osseuses sont à peu près constantes dans ce grand groupe de faits et elles consistent en fongosités aréolaires, raréfactions osseuses, ulcérations, cavernes et séquestres. De plus, ces désordres sont en général d'autant plus

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étendus et complexes que la maladie a eu une plus longue durée. Primitivement, en effet, il n'y a qu'une épiphyse de prise, et elle n'est souvent le siège au début que de très petits foyers tuberculeux circonscrits; plus tard au contraire les deux épiphyses sont envahies par une infection de proche en proche à laquelle la synoviale prend la plus grande part. Ce sont, en effet, les fongosités synoviales qui propagent le plus souvent la tuberculose d'une épiphyse à l'autre, contribuant ainsi à étendre à tout l'appareil articulaire des désordres primitivement très limités.

Quoi qu'il en soit de ces faits, la méthode sclérogène se présente ici remplissant un double but. Comme précédemment, elle constitue un procédé curatif, c'est-à-dire amenant la transformation des fongosités articulaires ou de la paroi des abcès. Mais en outre elle va faire un terrain convenable et beaucoup mieux approprié aux opérations complémentaires. La méthode sclérogène donne, en effet, au chirurgien la latitude de préparer son terrain opératoire, de le fabriquer à loisir, de faire un compost, selon le langage et à la manière des agriculteurs. A ce titre il me semble qu'elle est appelée à trouver son application en dehors du sujet qui m'occupe dans un nombre considérable d'états morbides où il importe que le chirurgien agisse dans un terrain silr, à Tabri de l'infection du mal lui-même comme dans les tumeurs malignes, par exemple, où les limites du mal ne sont jamais positivement connues.

La préparation du terrain faite, c'est-à-dire la transformation néoplasique accomplie, les indications à l'égard des lésions osseuses se montrent dans des conditions nouvelles. On n'a plus la crainte de l'in-

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feclion opératoire. On est dès lors autorisé à intervenir, et on doit le faire non plus en obéissant à une formule unique ou à une opinion arrêtée ou préconçue, mais dans la mesure qui convient, qui est nécessaire, sans exagération dans l'acte opératoire, sans diminution non plus. C'est qu'en effet les désordres dans les os se montrent avec une variété infinie, que le siège, la période du mal, le traitement employé même, expliquent surabondamment. Dans ces conditions on doit chercher la guérison en détruisant tous les foyers sans doute, mais aussi en conservant des parties ce qui est sain, qui sera très utile à la conservation de la forme et au maintien partiel ou intégral des fonctions articulaires.

On voit par là que les opérations ne sont pas supprimées, mais le grattage des os tuméfiés, l'extirpation des séquestres, la rugination des surfaces, une résection partielle ou totale d'une épiphyse, ne sont plus alors que des opérations complémentaires de la méthode sclérogène qui, au préalable, aura modilié tous les tissus. Toutes ces opérations sont ainsi considérablement simplifiées, et, pour arriver au but qu'on se propose sur le squelette, il ne sera plus aussi nécessaire de recourir à une opération méthodique et typique. On aura comme guides pour arriver sur les foyers malades dans les os, les fistules, les abcès. Pour les atteindre, on sera souvent conduit à ouvrir Tarticulation indifféremment dans un point ou dans un autre, en respectant seulement les tendons ou les ligaments, si c'est utile, et on abordera directement les foyers qu'on détergera aussi complètement que possible. On enlèvera de la région articulaire de Tépiphyse la partie malade exclusivement, et on con-

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servera le reste. En un mot, on isole le foyer morbide en créant autour de lui un terrain excellent, et on procède ensuite à sa destruction par le grattage, l'extirpation, etc. Les portions conservées seront utiles plus tard, car dans la plupart des cas elles permettront un jeu articulaire plus ou moins grand. La multiplicité et la variété des faits ne me permettent pas de m'étendre plus longuement, car je serais tenu de les envisager séparément; mais si, par exemple, on est en présence d'une ostéo-arthrite de plusieurs années de durée, avec ulcération des surfaces articulaires, envahissement des ligaments, et parfois déplacement des os, il ne faudrait pas croire qu'une seule intervention va amener une guérison prompte et complète. Sans doute, on pourra facilement faire le terrain dans les parties molles ; mais, en général, une seule intervention ne suffira pas pour les os, on devra y revenir plusieurs fois pour terminer l'extirpation des parties osseuses malades et même pour achever de transformer des fongosités spécifiques qui ont reparu. Cependant j'ai entrepris la cure de plusieurs sujets dans ces conditions; ils ont guéri, d'ailleurs. Autour de moi on jugeait ces cas passibles seulement de l'amputation.

Ces cas limite, où il existe d'ailleurs si souvent des tuberculoses viscérales ou des lésions engendrées parles toxines du bacille, ne doivent être envisagés qu'à litre exceptionnel, et ce sur quoi l'attention doit être ramenée, c'est sur les cas moyens ou plutôt encore sur les cas de la première phase, celle qui précède les abcès, les ulcérations, et qui n'a pas moins de plusieurs mois de durée ordinairement. On ne doit pas oublier, en effet, que la tuberculose aiguë

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ostéo-artîculaire primitive est tout à fait exceptionnelle ; donc, durant cette première phase, on obtiendra facilement la transformation du néoplasme des parties molles, et si la maladie est une simple synovite, la guérison sera promptement obtenue ; il est probable que le même traitement amènera la guérison de lésions osseuses peu avancées. Mais si les altérations épiphysaires ne sont pas modifiées, une intervention opératoire devient nécessaire. Celle-ci, avant la période des abcès ou des fistules, sera en général limitée, facile à pratiquer, à la portée de tout le monde, dirai-je. La synoviale qu'on aura transformée sera ouverte comme un tissu quelconque et indifféremment sur tous les points, sauf au niveau des gros ligaments qu'il est préférable de respecter. On atteindra ainsi les foyers osseux et on fera le raclage, Tévidement, l'extirpation. En général, certains indices, tel qu'un empâtement persistant, un état demiphlegmoneux profond, une sensibilité constante à la pression sur un point limité, indiqueront le sièf^e du foyer osseux. Mais si l'on hésite, il convient de le rechercher en pratiquant une ou plusieurs incisions exploratrices. Ces incisions, étendues au besoin, permettront de reconnaître l'état des cpiphyses, et j'y ai eu recours plusieurs fois, au genou notamment.

Lorsqu'il y a des abcos, des fistules, etc., les indications sont les mêmes, et ici la préparation du terrain facilitera l'intervention, la rendra plus simple en mettant le sujet à l'abri do rinfection bacillaire par la plaie opératoire. On devra dans ces cas, en général complexes, poursuivre la guérison avec ténacité, recourir, s'il le fiiut, h plusieurs interventions partielles, en s'adressant à Tune ou à l'autre épi-

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physe ou aux deux s'il y a lieu ; on enlèvera ainsi tout le mal, en conservant ce qui est sain et précieux à conserver.

Mais j'insiste sur la nécessité d'intervenir par un traitement direct dans les premières phases de l'affection, c'est-à-dire durant les cours des premiers mois.

Personne n'ignore aujourd'hui que, pour obtenir la guérison d*une synovite tuberculeuse simple du genou, évidente, par l'immobilisation associée à un traitement indirect quel qu'il soit, il faut condamner le sujet à un repos durant plusieurs années et entourer sa santé générale d'une hygiène exceptionnelle par l'air et l'alimentation, pour éviter les infections tuberculeuses multiples viscérales ou autres. A plus forte raison, la cure est-elle plus difficile s'il y a des désordres osseux plus ou moins étendus. La méthode sclérogène en transformant immédiatement les tissus mous, réalise localement toutes les conditions que la nature ne trouve qu'au bout de plusieurs années et presque exceptionnellement sans incident fâcheux. Elle permet donc de guérir promptement les sujets traités dans les périodes récentes.

Je ne voudrais pas dire cependant qu'on guérira indistinctement tous les malades, même ceux qui n'ont qu'une lésion exclusivement locale ; il en est probablement chez qui on verra des altérations osseuses à marche progressive et qui résisteront à la méthode et aux opérations complémentaires. Mais ces cas seront de plus en plus rares, si on prend soin de modifier, durant les premières phases, les conditions locales de l'affection. J'espère donc que par un traitement précoce, et agissant directement sur les tis-

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SUS malades, on ne verra plus qu'exceptionnellement les sujets présenter des membres dans un état aussi lamentable que celui où on nous les amène à l'hôpital si souvent. Et j'ajoute qu'actuellement, lorsqu'on sera en présence de ces cas compliqués de déplacements, de déformations graves, on ne doit pas désespérer d'une guérison en conservant des parties ce que peuvent permettre les désordres existants. Chaque cas particulier réclamera une intervention appropriée après avoir préalablement fait le compost opératoire. Une fois le traitement d'un sujet commencé, on devra poursuivre la guérison sans relâche et on ne laissera jamais persiste?* un trajet fistuleuXy même d'apparence insignifiante, sans en poursuivre la cicatrisation. Les fistules correspondent presque toujours à une lésion osseuse ou articulaire qu'il est dangereux de laisser persister.

Je suis persuadé que d'ici à très peu de temps on se mettra d'accord pour adopter dans les maladies qui m'occupent une unique ligne de conduite pour le traitement, venant se substituer aux pratiques si diverses et si peu coordonnées par la logique, qui ont cours aujourd'hui ; j'espère que cette ligne de conduite se rapprochera beaucoup de la formule suivante, que je préconise depuis un an :

Durant leur première phase ^ c'est-à-dire arant le ramollissement et la suppuration, les tuberculoses ostéo-articulaires des membres, en dehors de la hanche qui^ pour certaiyies considérations anatomiçues, comporte quelques restrictions, traitées par les méthodes conservatrices agissant directement sur les tissus envahis, par la méthode sclérogène en particulier, doivent guérir dans un court délai, variant entre un et quel-

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ques mois; les altérations osseuses nécessiteront parfois une opération complémentaire. A t égard des tuberculoses plus anciennes qui sont suppurées, ouvertes ou non, le traitement local conçu dans le même sens^ associé d'ailleurs aux opérations nécessaires, devra être continué sans trêve ni relâche, jusqu'à la guérison définitive y et je suis persuadé, d'ailleurs, qu'ici encore on peut aboutir à un résultat heureux en un temps relativement court.

On remarquera, d'ailleurs, les modifications tout à fait sensibles qui surviennent dans la santé des sujets durant le traitement local. L'état général se remonte vite, le poids des jeunes sujets augmente d'autant plus qu'ils étaient plus aflaiblis, Tappétit revient normal, et j'ai gardé en traitement ou guéris dans mon service d'hôpital, pendant tout un hiver, déjeunes sujets qui, bien que n'ayant nullement pris l'air du dehors, ont une mine excellente et une santé parfaite.

Ce changement à vue, peut-on dire, est incontestablement en rapport avec les modifications locales qui conduisent à la guérison ; il est probable que les toxines fabriquées par les bacilles qui persistent ne sont plus résorbées, de là l'amélioration rapide et frappante de l'état des sujets. Les troubles viscéraux hépatiques, rénaux, etc., liés à l'empoisonnement par ces substances, sont arrêtés, et cela contribue encore aux changements heureux survenus chez les malades. Il n'est pas jusqu'à la peau qui ne reprenne promptement au niveau des articulations atteintes une apparence saine et normale au lieu de l'état luisant et demi-transparent qu'elle offre en pareils cas.

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III. — TECHNIQUE DE LA MÉTHODE SCLÉROGÈNE. RÉCIDIVES ET RECHUTES. STATISTIQUES.

Je rappellerai le principe de la mélbode : agir sur la zone saine la plus voisine des fongosités et des néoplasmes tuberculeux, c'est-à-dire sur les parties qui contiennent les vaisseaux alimentant les tissus tuberculeux.

Il est facile dans la plupart des articulations, et possible dans presque toutes, de créer le nouveau terrain scléreux qui, après avoir isolé les fongosités comme dans une gangue lardacée, se substituera à son tour au tissu pathologique et transformera les synoviales en un véritable fibrome. Pour cela, il convient de porter le médicament à la limite des fongosités et de l'y déposer à la dose voulue en établissant un certain nombre de points de contact ; grâce à ses propriétés diffusibles et surtout grâce ii son action oblitérante sur les petits vaisseaux, ses effets ne lardent pas à se montrer bien au delà du lieu de son application. Les éléments embryonnaires nouveaux appelés par la réaction inflammatoire en nombre incalculable infiltrent les tissus injectés et le néoplasme tuberculeux; ils forment des plaques, des épaississomcnts et enfin graduellement ils s'organisent en tissu fibreux.

Un fait remarquable et sur lequel je n'étais pas fixé dans les premiers temps, est la tolérance locale des tissus et même des organes pour des doses considérables de solutions fortes. On peut sans aucun danger, et même sans inconvénient, injecter autour d'une articulation 40 gouttes d'une solution de chlo-

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rure de zinc au dixième, à la condition que le médicament soit déposé profondément dans les tissus, sous les aponévroses. Alors il ne survient jamais d'escbare ou du moins je n'en ai jamais observé. Les eschares se produisent, au contraire, lorsque le médicament est déposé sous la peau ; il est possible qu'alors il s'introduise par la piqûre un agent septique qui détermine la gangrène du tégument. Les eschares sont d'ailleurs sans importance, elles sont seulement lentes à se cicatriser.

Sauf pour quelques régions exceptionnelles, je ne me sers plus que de solutions au 1/10' et j'en dépose 3 à 4 gouttes environ sur un point déterminé ; je renouvelle les piqûres pour les autres points où je mets le médicament, car je ne me sers pas de la même piqûre pour injecter des points différents en variant l'inclinaison de l'aiguille ; ce dernier procédé me semble moins sûr et moins exact que le premier.

Actuellement je cherche autant que possible à obtenir la transformation totale de la synoviale en une seule séance ; j'y arrive à peu près sûrement chez les enfants. Cela revient à dire que je ne pratique plus qu'une seule série de piqûres que je multiplie beaucoup. Ainsi j'injecte facilement aujourd'hui de trente à quarante gouttes d'une solution au dixième autour de la synoviale fongueuse du genou d'un enfant de 6 à 10 ans ; j'augmenterais la dose jusqu'à l'âge adulte. Un développement considérable des fongosités comporte naturellement une dose plus grande de médicament qu'un épaîssissement peu marqué de la synoviale.

Lorsque la transformation n'est pas obtenue en une seule séance d'injections, il y a lieu de renou-

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vêler les injections au bout de quinze jours ou trois semaines environ ; ce n'est guère qu'après ce temps qu'on peut reconnaître qu'il y a une région, par exemple, qui n'a subi qu'une transformation incomplète; et encore convient-il d'examiner avec soin cette région pour ne pas faire une intervention nouvelle inutile. 11 est, en effet, intéressant de savoir que toutes les régions d'une synoviale articulaire sont assez solidaires les unes des autres, et que, de plus, elles tirent la plus grande partie de leurs vaisseaux nourriciers surtout des épiphyses, ainsi que des vaisseaux artériels qui sont placés au niveau de leur réflexion sur le squelette. On a la démonstration anatomique de ce fait par la pathologie. Les fongosites, partant d'un point circonscrit d'une épiphyse, ne gagnent-elles pas toutes les régions de la synoviale, même éloignées, avant d'envahir les tissus mous voisins !

Il découle de là qu'en agissant sur les vaisseaux nourriciers des synoviales on amène de proche en proche la sclérose de ces membranes.

Le lieu d'élection des injections est donc la région des culs-de-sac à leur point de jonction avec les épiphyses ; c'est à la surface même des os, au-dessus ou au-dessous du périoste, qu'on déposera le liquide. On injectera de la même façon le long des gros tendons d'où partent aussi des vaisseaux qui alimentent ces membranes. Pour atteindre ces divers points, on enfonce une aiguille suffisamment longue, un peu obhquement, et on ne s'arrête qu'à l'os, en s'assurant alors par le palper qu'on est bien au uiveau de la réflexion synoviale.

Chaque synoviale offre certaines particularités

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anatomiques que le praticien doit connaître ; je dirai seulement qu'à la main et au pied, pour les ostéoarthrites du tarse et du carpe, avec fongosités profondes des gaines, il est préférable d'atteindre les régions osseuses en passant par les parties latérales et en se dirigeant sous les tendons ; là, il n'y a pas à se préoccuper des articulations. Si les gaines sont elles-mêmes très fongueuses, on injectera profondément et à leur périphérie dans les sens principaux.

il va de soi qu'on cherchera à éviter les gros vaisseaux et les gros troncs nerveux.

Je n'emploie plus que la solution tirée au I/IO' pour tous les cas, sauf pour les doigts où les solutions au 20* sont préférables pour éviter les eschares; je me sers encore de la solution au 15* ou au 20* chez les très jeunes sujets jusqu'à deux ans pour les fongosités des gaines de la main.

Le procédé opératoire offre certaines particularités que je passerai rapidement en revue dans les régions de chaque membre.

Membre inférieur. — Hanche. L'articulation profondément placée est cependant accessible en plusieurs points. On peut faire des injections immédiatement en arrière du bord du cotyle, le long de la circonférence postéro-supérieure de ce bord, en ne s'arrétant en avant qu'au niveau de l'épine iliaque antéro-inférieure. Sur le fémur, on a pour guide les bords postérieur et supérieur du grand trochanler ; en rasant ces bords, on arrive à la base du col en dehors de la synoviale.

Genou, — C'est la jointure type, en ce sens qu'elle permet de suivre et de constater par le toucher et par la vue les modifications qui surviennent. En pre-

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mier lieu, on fera des injections sur le fémur au niveau de la demi-circonférence supérieure de la synoviale, d'une épiphyse à Tautre ; le nombre des injections s'élèvera à 6 ou 7 au genou d'un enfant de six à dix ans. On fera ensuite des injections immédiatement au-dessous des culs-de-sac inférieurs sur les tubérosités interne et externe de l' épiphyse supérieure du tibia. Ou se rappellera qu'en bas la ré- Qexion de la synoviale est très près du bord articulaire de l'épiphyse. Deux injections, de chaque côté, sont en général suffisantes chez les jeunes sujets. Si l'articulation péronéo-tibiale est prise, on fera aussi quelques injections autour de cette jointure. Pour les raisons invoquées plus haut à propos de la solidarité des diverses régions de la synoviale, j ai renoncé actuellement à injecter la synoviale le long des bords de la rotule, et surtout le long du ligament rotulien ; le gonflement qui existe de chaque côté de ce ligament est généralement constitué par de la graisse, et il persiste assez longtemps après la guérison de Taffection.

CoU'de-pied. — Les quartiers de la synoviale sont ici plus nombreux qu'au genou. On procédera à des injections : en avant, sur le bord antérieur du tibia, au-dessous des extenseurs, en pratiquant deux ou trois injections sur ce bord sous les tendons. En dedans, on injectera au pourtour de la malléole interne sur les bords de cette éminence; on fera de même en dehors. On injectera ensuite le long du tendon d'Achille de chaque côté et au-dessus des fongosités placées entre les os et ce tendon. Enfin, on pourra pratiquer également quelques injections en bas sur le cou-de-pied, là où on constatera des fon-

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gosités, soit sur l'astragale, soit sur le calcanéum.

Pied. — J'ai indiqué plus haut les précautions à prendre pour le dos du pied ; je n'ai rien à ajouter si ce n'est qu'ici, comme à la main, on n'a pas à se préoccuper des petites jointures. La règle est d'injecter profondément sur le squelette au niveau et en arrière des fongosités, en enfonçant l'aiguille un peu obliquement et en suivant de préférence les régions des bords du pied ou de la main. On passera donc au-dessous ou en arrière des tendons, de manière à éviter les vaisseaux, les nerfs, ainsi que les gaines si la chose est possible.

Membre supérieur. — Épaule. N'ayant pas eu l'occasion d'appliquer la méthode à cette articulalion, je n'ai pas de conseil particulier à donner.

Coude. — Les lieux d'élection des injections se trouvent : le long des bords internes et externes de l'humérus, au-dessus de l'épicondyle et de l'épitrochlée ; sur ces éminences, en arrière spécialement : le long du tendon du triceps ; sur les bords de Tolécrâne, de chaque côté ; sur l'extrémité supérieure du cubitus, et enfin autour de l'extrémité supérieure du radius pour peu qu'on trouve un épaississement synovial à ce niveau.

Poignet. — On injectera sur les épiphyses osseuses, principalement sur celle du radius et plus spécialement en dehors et en arrière ; puis on injectera autour de la synoviale épaissie, et autour des gaines postérieures qui sont si souvent prises. On passera en arrière de ces gaines en allant par les parties latérales sur les os du carpe, et on injectera encore au niveau des culs-de-sac inférieurs. On procédera de la même manière en avant.

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Main et doigts. — La main comporte les mêmes indications que le pied ; prendre seulement des solutions plus faibles, au vingtième pour les doigts, afin d'éviter les petites eschares.

Traitement des formes complexes. — Lorsqu'on rencontre comme complication des ostéo-synovites, des abcès non ouverts, on injectera comme il vient d'être dit les fongosités articulaires et on procédera ensuite à des injections au pourtour de Tabcès dans les tissus sains qui environnent sa paroi. Le contenu de l'abcès sera évacué immédiatement après par ponction, et la cavité sera lavée avec une solution antiseptique ; on cherchera à déterger la paroi de l'abcès de ses produits caséeux par de petites manœuvres de compression qu'on exécutera pendant qu'on fait les lavages. Dans un certain nombre de cas, sans que j'en puisse dire la proportion, l'abcès se reproduit avec quelques phénomènes phlegmoneux et on est conduit à l'ouvrir au bout de quelques jours; on procédera alors à une extirpation complète et minutieuse de la paroi avec les curettes.

Dans les tuberculoses suppurées et ouvertes, les indications sont les mêmes : on procédera sur le squelette à des injections péri-synoviales ; on fera ensuite des injections autour des foyers fongueux des parties molles, autour des trajets lîstuleux ou des clapiers, et il arrivera parfois qu'on injectera ces trajets, ce qui est sans importance. Mais, en agissant ainsi, on n'aura fait que remplir une première indication.

11 y a, dans tous ces cas, utilité à comprendre la nécessité de modifier largement les tissus en vue des opérations complémentaires qui sont la règle en

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pareille occurrence ; pour cela on multipliera les injections et on injectera des doses plus fortes. Les opérations complémentaires seront pratiquées à partir de huit à dix jours ; elles consisteront dans Textirpation des foyers osseux ou synoviaux non transformés, dans des résections partielles ou étendues. Pour les pratiquer, on aura pour guides les trajets fistuleux, les foyers abcédés, etc. Ces opérations complémentaires seront simplifiées et on les pratiquera avec une sécurité d'autant plus grande qu'on aura fabriqué un terrain opératoire plus dense et plus étendu.

La méthode sclérogène comporte l'adjonction dans toutes les régions articulaires de deux moyens indispensables : ï immobilisation et la compression, A la hanche, on peut faire Timmobilisation à Taide de l'extension continue ; partout ailleurs il est préférable de mettre les parties dans une gouttière plâtrée, en gutta-percha, métallique et garnie, etc.

V immobilisation doit être pratiquée immédiatement après les injections, et on la maintiendra après la période de réaction un temps variable, jusqu'au moment où on juge qu'on peut abandonner les parties à elles-mêmes. Un de ses avantages est d'empêcher la formation des épanchements sanguins par la rupture des tissus qui sont devenus plus friables. Elle permet aussi de recourir plus commodément à la compression.

La compression est un moyen auxiliaire très précieux de la méthode sclérogène ; elle abrège la durée de la réaction locale, elle conserve aux parties cet état sec qui en hâte la sclérose. Je la fais à partir du troisième'ou du quatrième jour avec une forte épais-

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seur de ouate et plus tard on peut la circonscrire plus spécialement à certains points de la synoviale avec des plaques d'amadou superposées et maintenues par des bandelettes de diachylon. La compression fait résorber les épanchements sanguins médiocres, et surtout certaines collections séreuses qui se montrent parfois au dos de la main et du pied et qu'il est assez difficile d'expliquer; dans certains cas, il y a une véritable infiltration séreuse. Mais je dirai, à cet égard y que si les cavités sanguines ou séreuses durent au delà de quelques jours, je les ouvre et je gratte les tissus qui en font la limite. Il m'a semblé, en effet, que dans quelques cas ces cavités provenaient des fongosités elles-mêmes, car j'ai trouvé, au milieu d'un liquide séreux ou sanguinolent, de la matière caséeuse.

On cessera la compression dès que la sclérose est franchement constituée et s'il s'agit du membre inférieur on l'abandonnera à lui-même pour qu'il commence dans le lit progressivement les mouvements dont il jouira plus tard.

C'est à ce moment aussi, variable d'ailleurs, mais qu'en moyenne on peut fixer au plus tôt, pour le genou, au milieu du second mois du traitement, que je fais clectriser et masser les muscles atrophiés sans qu'on louche a l'articulation qui a été soumise au traitement. Celle-ci, par son jeu naturel et progressif, doit retrouver peu à peu les mouvements qu'elle avait au moment où ce traitement a commencé. La méthode sclérogène, par elle seule, ne compromet jamais les mouvements d'une articulation, attendu qu'elle n'en modifie pas les surfaces articulaires, qu'elle n'établit aucune adhérence dans l'article et

MÉTHODE SCLÉROGÈNE. Oii

que la synoviale transformée reprend progressivement sa souplesse. Bien plus, en faisant cesser la contraction musculaire par la guérîson de l'arthrite, elle permet souvent à l'articulation de retrouver une plus grande mobilité.

En terminant, qu'il me soit permis de signaler que chez des sujets guéris — au moins tout semble l'indiquer — depuis plusieurs mois d'une arthrite fongueuse du genou, le fibrome synovial diminue d'épaisseur et la synoviale tend à reprendre ses caractères primitifs. Je noterai, à ce point de vue, qu'au genou il persiste souvent, de chaque côté du ligament rotulien, un coussinet graisseux qui semble devenir plus saillant à la suite du traitement et qui pourrait en imposer pour des fongosités. Cette tendance à la formation du tissu fibro-graisseux, je l'ai aussi remarquée au cou-de-pied et j'ai vu un tout jeune enfant qui présentait autour de la jointure tibio-tarsienne des sortes de bosses fibro-graisseuses qui m'ont embarrassé durant un certain temps.

Anesthésie. — Je dois dire un mot des moyens à l'aide desquels la douleur assez vive produite parles injections de chlorure de zinc est prévenue ou rendue tolérable. Chez l'enfant le chloroforme est nécessaire ; on le donne en petite quantité, puisque le sujet n'a besoin d'être endormi que pendant deux ou trois minutes. Dès le réveil, au moment où l'enfant commence à souffrir, j'ai l'habitude de faire une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine. Chez les enfants de deux à quatre ans, la dose d'un quart de centigramme suffit et j'emploie une solution de 1/100. On peut à la rigueur faire une autre injection quelques heures plus tard, mais la chose est le plus sou-