PAR MM

TROISIBR ET MENETRIER

Agrégé à la Facalté do médecine Chef de clinique médicale.

Médecin de la Pitié.

Il reste aujourd'hui peu de choses à ajouter à Thistoire de la tuberculose buccale. Peut-être cependant Fallention n'a-t-elle pas été sufïisamment attirée sur l'ulcère tuberculeux du bord libre des lèvres, localisation assez rare du reste, mais qu'il importe de bien connaître. Ayant eu l'occasion d'en observer un cas, nous avons pensé qu'il serait intéressant de faire, à ce propos, une étude succincte de cette lésion qui, par son siège anatomique, se rattache à l'histoire de la tubei^culose de la peau et des muqueuses à épithélium stratifié.

L'ulcère tuberculeux des lèvres a été, croyonsnous, mentionné pour la première fois par M. Féréol, accessoirement en quelque sorte, dans une communication faite en 1872 à la Société médicale des hôpitaux sur les ulcérations tuberculeuses de la langue (Ij. Le malade dont il parlait « avait vu survenir sur la

(1) Fkrkol, Ulcérations tubei^culeuset de la lant/ue (Bull, de la Soc, méd. des hôp., 1872, p. 188 et 254).

lèvre inférieure, et près de la commissure droite, c'est-à-dire précisément au point sur lequel appuyait habituellement le tuyau de la pipe, une lésion très analogue à l'ulcère qui siégeait à la partie gauche et moyenne de la langue. Ce fut d'abord une fissure anléro-postérieure, grisâtre, reposant sur une base molle, quoiqu'un peu tuméfiée ; tout autour on voyait de petits points jaunes, entièrement analogues à ceux qui ont été signalés sur la lésion linguale. Puis la fissure prit de la largeur, en même temps qu'elle s'étendait dans le sens antéro- postérieur... Le travail ulcéreux ne s'arrêta pas, il gagna de plus en plus la muqueuse et s'étendit à la face interne de la joue, présentant toujours les mêmes caractères. »

Dans une seconde communication (1874), M. Féréol rapporta un autre cas d'ulcère tuberculeux de la lèvre, observé, comme le précédent, chez un malade arrivée la période ultime de la phtisie (1).

0 Au niveau de la commissure labiale droite existe un ulcère qui, au dire du malade, aurait débuté il y a 3 ans. Cet ulcère, grand comme une pièce de 2 francs, s'étend sur la face interne de la joue. Très superficiel au niveau de la commissure, il devient un peu plus profond à mesure qu'il s'avance sur la face interne de la joue, où il se termine par un rebord taillé à pic, irrégulièrement frangé, mais non décollé. Il ne paraît cependant pas dépasser le tissu cellulaire sousmuqueux. Le fond de cet ulcère est blafard, grisâtre, mamelonné, inégal, avec des enfoncements qui ne vont pas très loin. Tout autour, le tissu muqueux est d'une teinte d'un violet pourpré, très vif; et sur ce

(1) Fbrbol, Note tur quelques ulcères spéciaux développés au voisinage des orifices naturels chez les tuberculeux {Ibid., 1874, p. 159).

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fond violacé on distingue un semis de petits points jaunâtres, d'aspect purulent, formant des traînées, des îlots irréguliers. Cette espèce particulière d'infiltration purulente s'observe sur la lèvre inférieure, mais principalement à la face interne de la joue, dans le voisinage du repli gingivo-buccal. Le bord libre de la lèvre inférieure est rouge et tuméfié au voisinage de la commissure. Le malade dit n'avoir jamais souffert de cette ulcération. »

Nous avons tenu à citer textuellement ces deux passages, où sont indiqués les principaux caractères des ulcérations tuberculeuses des lèvres.

A la même époque M. Bucquoy et M. Siredey (i) signalent, mais sans donner de détails, deux autres cas d'ulcérations des lèvres chez des tuberculeux (2).

A propos d'un cas de tuberculose de la peau publié par Jarisch et Chiari, cas dans lequel Tulcération occupait le pavillon de loreille, Chiari relate, dans le même travail, cinq cas d'ulcérations tuberculeuses des lèvres (3).

Dans l'un des deux cas de tuberculose de la peau publiés par Riehl (4), il existait « trois petites ulcérations sur la muqueuse de la lèvre inférieure ». Mais la lésion principale était une ulcération cutanée « qui s'étendait de la narine droite au bord libre de la lèvre supérieure du même côté ». Cette observation se

(1) Bull, (le la Soc. méd. des hôp., 1874, p. 130.

(2) Lorsque M. Spillmann écrivit sa Thèse d'agrégation Sur la tubereulisation du tube digestif (1878), on ne connaissait que les faits que nous venons de citer.

(3) Jarisch et Chiari (Jahreschnft fur Dcrm. und Sypk.^ 1879). Cité d'après Merklen {Ann. de der/n., 1881 , p. 608) et Ritso {Conirié. à VÉtude de la tuberculose cutanée. Th. de Paris, 1887).

(i^ RiERL, Zwei Fallc von Tuberculose der Haut. {Wiener med, Wochensch. 1881 ), cite d'après Tanalvse de M. Merklen {Ann, de derm., iM2, p. 587).

raltache surtout à l'histoire de la tuberculose de la peau.

Dans un cas d'ulcérations tuberculeuses du palais et du larynx communiqué à la Société des hôpitaux, par M. Sevestre (1), il y avait « sur la lèvre supérieure une ulcération de même nature, présentant une surface allongée de 6 à 8 millimètres » . Au moment de la mort, T ulcération était complètement cicatrisée, particularité fort intéressante.

Les bulletins de la Société anatomique contiennent deux observations d'ulcère tuberculeux des lèvres, l'une de M. Babinski (2), l'autre de M. Babes (3).

On trouve dans la thèse de M. Vallas(4) la relation de deux cas inédits (Obs. 31 et 33) d'ulcération tuberculeuse des lèvres. L'un de ces cas présente un certain intérêt en raison de Tintervention chirurgicale qui a été tentée. Il s'agissait d'un ulcère de la largeur d'une pièce de 20 centimes siégeant sur la partie cutanée de la lèvre inférieure, au voisinage de la muqueuse, à égale distance de la commissure gauche et de la ligne médiane ; M. Poncet en fît l'ablation. La plaie se cicatrisa incomplètement et il se produisit une petite fistule par où suintait un liquide séropurulent. Le malade mourut un an après cette opéralion. Une nouvelle ulcération, plus petite que la première, s'était formée au voisinage de l'orifice fistuleux.

Nous citerons enfin la thèse inaugurale de M. Pli-

(1) Sbvbstrb, Bull, de la Soc. méd. des hôp.y 1884, p. 126.

(2) BABiNSKr, Tuberculose pulmonaire. — Angine et laryngite tuberculeuses. — Ulcérations tuberculeuses de la lèvre (Soc. anat., 1882, p. 236).

(3) Bases, Bacilles de la tuberculose dans une ulcération périnéale , dans la tuberculose du vagin et dans une ulcération de la lèvre inférieure {Soc. anal., 1883, p. 341).

(4) Vallas, Sur les ulcérations tuberculeuses de la peau. Th. de Lyon,

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chon (1) qui donne deux nouvelles observations d'ulcération tuberculeuse des lèvres. Dans un cas communiqué par M. Yariot, les lèvres étaient très tuméfiées et présentaient plusieurs ulcérations : Tune à la commissure droite, assez large, s'étendant du côté de la face interne de la lèvre et de la joue, reposant sur un noyau induré; une seconde, petite, à la commissure gauche ; une troisième, caractérisée par une fissure profonde, saignante, croûteuse par places, siégeait sur la partie médiane du bord libre de la lèvre inférieure et se continuait sur la face muqueuse. — Dans le second cas, communiqué par M. Besançon et observé dans le service de M. Lancereaux, la tuberculose pulmonaire était peu avancée lorsque l'ulcération de la lèvre (elle siégeait sur la face muqueuse) commença à apparaître.

Tels sont les faits d'ulcère tuberculeux des lèvres qui, à notre connaissance, ont été publiés jusqu'ici.

Voici maintenant celui que nous avons observé. Dans ce cas, il s'agit d'un malade arrivé à la période terminale d'une phtisie pulmonaire chronique et chez lequel l'ulcération débuta quatre mois environ avant la mort.

Obs.I. — François D..., garçon de magasin, Agé de 57 ans, est entré à Pitié le 15 octobre 1887. 11 maigrissait, toussait et perdait ses forces depuis plusieurs semaines : il avait cessé de travailler depuis huit jours. Les signes physiques observés au moment de rentrée indiquaient une tuberculose avancée des poumons; au sommet gauche, malîlé, gargouillement: au sommet droit, rudesse du murmure vésiculaire et quelques craquements secs; expectoration mucopurulente abondante. Cœur sain, pas de troubles digestifs,

(!) Plichon, Tuberculose des lèvres. Th. de Paris, 1888.

pas d*albninine dans Turine. On ne trouve alors aucune lésion tuberculeuse externe, ni à la bouche, ni aux organes génitaux, ni à Tanus.

C'est seulement quelques jours après son entrée à Thôpital que le malade sentit avec la langue un « petit bouton » siégeant au niveau de la commissure gauche des lèvres; vers la fin de novembre, c'est-à-dire environ cinq semaines plus tard, éprouvant une sensation d'écorchure en ce point, il se regarda dans une glace et vit une ulcération qu'il nous signala dès le lendemain.

L'ulcération occupait exactement la commissure du côté gauche; elle empiétait un peu sur les téguments de la joue, en sorte que, les lèvres rapprochées, la commissure gauche, au lieu de représenter un angle très aigu, se limitait par une échancrure convexe en dehors. La bouche ouverte, l'ulcération apparaissait régulièrement circulaire, avec un diamètre de 5 à 6 millimètres; les bords taillés à pic, comme à Temporte-pièce, et surmontant le fond de 2 millimètres environ, non décollés, ni surélevés au-dessus des parties voisines, étaient entourés d'une aréole périphérique, de couleur rouge violacé, large de 2 à 3 millimètres. Le fond un peu inégal, d'une teinte gris rosé, recouvert d'un léger suintement, présentait à son centre, au milieu des mamelons qui le constituaient, deux ou trois petits points jaunes (granulations tuberculeuses) des dimensions d'une petite tète d'épingle. Pas de granulations semblables dans l'aréole du pourtour. L'ulcération tout entière et ses bords reposaient sur une base assez consistante, mais de peu d'épaisseur. Elle était indolore; la pression seulement était un peu pénible. — Quelques jours plus tard on découvrit un ganglion du volume d'un gros pois, dur, mobile, indolent, audessous et en dedans de l'angle de la mâchoire, dans la région sous-maxillaire.

L'ulcération s'élargit peu à peu» et, vers la fin de décembre, c'est-à-dire deux mois après son apparition, elle avait les dimensions d'une pièce de 20 centimes; elle empiétait de 3 à 4 millimètres sur la joue et elle avait entamé la muqueuse buccale. Le fond était plus excavé, pins irrégulier, surtout au centre, répondant à l'emplacement de la com-

TROtSIËR ET MENETBtER.

missure, d'une coloration rou)^e plus foncée que précédemment ; les bords étaient plus mousses et formaient surtout en avanlune sorte de talusou de bourrelet légèrement saillant, bordant la portion cutanée de Tnlcér-ition. Pourtant la base

ne s'épaissit pas davantage et la partie sous-jacentedelajoi conserva toute sa souplesse. Le suintement séro-punila de la surrace était toujours peu abondant.

Nous fîmes sans résultat la recherche des bacilles -1 Koch dans le produit du raclage de la surface ulcérée.

Le ganglion sous-maxillaire devint gros comme une petite noisette, il resta mobile et non douloureux.

Nous avons recherché inutilement si quelque cause occasionnelle avait joué un rôle dans la formation de cette ulcération de la lèvre. Aucune dent déviée ou altérée ne venait s*appliquer en ce point. Grand fumeur autrefois, le malade avait depuis plus de vingt ans renoncé à Tusage de la pipe et ne fumait plus que rarement.

A partir du jour où Ton avait constaté cette ulcération de la commissure des lèvres, on examina fréquemment les diverses parties de la bouche et de la gorge. Au bout de trois semaines on vit se produire sur la face dorsale de la langue, à S centimètres de la pointe, à peu près sur la ligne médiane, une ulcération allongée d'avant en arrière. Au moment de la mort du malade, elle représentait une fissure de 5 à 6 millimètres de longueur sur 3 millimètres de profondeur. Les bords, très rapprochés, non saillants, mais légèrement indurés, étaient d*une coloration rouge plus foncée que la muqueuse voisine, le fond granuleux et grisâtre. Il n'y avait pas de granulations jaunes apparentes au pourtour de cette petite fissure. Aucune sensation douloureuse à ce niveau. '

Cet homme mourut le 1" février 1888.

A ïautopsie on trouva : les deux poumons remplis de tubercules ;]au sommet gauche, une caverne entourée d'un tissu in Oltré et en voie de ramollissement ulcéreux. Les autres organes ne présentaient pas de lésions tuberculeuses, le tube digestif notamment n'en renfermait en aucun point.

M. le professeur Verneuil a observé dernièrement un cas d'ulcère tuberculeux de la lèvre qu'il a bien voulu nous communiquer et dont nous sommes heureux de pouvoir donner la relation ici. Dans ce cas, Tulcère occupait non pas le bord libre de la lèvre, mais sa face postérieure ou buccale. Ce qui rend cette observation fort précieuse, c'est qu'on a pu, grâce à l'examen histologique pratiqué pendant la vie, et

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grâce à rinoculation intra-péritonéale au cobaye, affirmer la nature tuberculeuse de Tulcération.

Obs. II. — Dest... Louis, 58 ans, cartonnier, entre le i*' décembre 1888 à la Pitié, salie Michon,dans le service de M. Verneuil.

Antécédetits héréditaires, — Père mort à 58 ans, tuberculeux. Mère morte à 79 ans, asthmatique. Un frère et une sœur bien portants. Un frère mort à 20 ans, tuberculeux.

Antécédents personnels, — Ce malade aurait eu en 1870, 1875 et 1886, trois fluxions de poitrine, toutes les trois à droite.

Depuis la dernière atteinte, il tousse constamment, et a craché du sang à plusieurs reprises. Le sommet du poumoD droit, qui présente une submatité manifeste et des craquements humides, est envahi par des tubercules.

Actuellement, il est fort amaigri, tient à peine sur ses jambes et tousse à chaque instant.

Il y a dix-huit mois, le malade se serait fait, à gauche de la lèvre inférieure, une piqûre à laquelle aurait succédé un bouton indolent, qui, gros d*abord comme la tète d*une épingle, sans cesse écorché, et revciiant sans cesse, a pris tout à coup, il y a trois mois, un développement plus rapide. Recouvert d*une croûte, ne saignant pas, il ne causait aucune gène notable.

Depuis le 10 octobre, il s*est accru plus vite encore et a peu à peu envahi la lèvre tout entière. Cependant les douleurs sont nulles, sauf au contact, le malade ne souffrant guère que lorsqu'il veut manger.

Actuellement, la lèvre inférieure est superficiellement ulcérée sur toute sa partie muqueuse, la portion cutanée étant absolument respectée. L'ulcération s'étend d'une commissure à l'autre, plonge dans le sillon gingival et couvre toute la partie postérieure de la lèvre, en s'étendant même sur la face interne des joues, à droite et à gauche, dans l'étendue de !2 centimètres environ.

Les gencives sont respectées; elles n'en sont pas moins en fort triste état; les dents sont déchaussées. Un certain

nombre d'entre elles, en particulier les deux incisives médianes, ont disparu.

La lèvre est élargie, repliée en dehors, pendante, laissant ^ans cesse écouler la salive qui s'accumule dans le sillon gingivo-labial.

L'érosion superficielle est rouge et saigne au moindre contact. Elle est d'ailleurs inégale, le milieu de la lèvre étant plus profondément atteint. La perte de substance diminue de profondeur sur les parties latérales. A la face interne des joues, le fond de l'ulcération est presque au même niveau que la muqueuse saine avec laquelle elle se confond insensiblement sur ses bords. Il semble qu'il y ait là une simple desquamation épithéliale.

Sur la lèvre, près des commissures, les bords sont nettement circonscrits, presque rectilignes.

Sur le fond de l'ulcération recouverte par des exsudats blanchâtres qui s'enlèvent sans difficulté et que baigne une salive abondante, on voit, irrégulièrement disséminées, de petites saillies à peu près hémisphériques dont le diamètre varie de moins d'un millimètre à 5 ou 6 millimètres et davantage, et rappelant par leur forme, leur couleur et leurs dimensions, des bourgeons charnus ordinaires. Peut-être ces saillies sont-elles dues aux glandes labiales. En tous cas elles sont èntouréespar desdépressions irrégulières, plus ou moins profondes, mais restant d'ailleurs toujours superficielles.

A part quelques plaques lisses et grisâtres, de mauvais aspect,iacouleur de l'ulcération est à peu près uniforme, d'un rouge clair, et n'est modifiée que par les exsudats qui recouvrent certains points comme un voile plus ou moins épais.

Enfin çâ et là, et en particulier au milieu de certains bourgeons charnus, on trouve des granulations blanchâtres, enchâssées dans le tissu malade, ne s'enlevant pas lorsqu'on passe sur elles le manche d'un scalpel. Leur petit volume, leur aspect demi-transparent sont caractéristiques. Ce sont évidemment des tubercules en voie d'évolution.

La lèvre est mobile, parfaitement souple, nullement indurée et les ganglions sont indemnes. La sensibilité est exagérée et le plus léger attouchement sur la surface de l'ulcération provoque une très vive douleur.

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Le diagnostic entre une afTectioo épithéliale des glandes labiales et une ulcération tuberculeuse, étant douteux, M.Verneuil enlève une parcelle de la tumeur. Cette petite opération permet de constater que Taltération morbide s'étend à 2 et 3 millimètres environ dans la profondeur des tissus, au point que certains follicules pileux du bord libre plongent entièrement dans son intérieur.

L^examen histologique fait par M. Clado a permis de constater, dans l'épaisseur de Tulcération, des nodules tuberculeux entourés de tissu inflammatoire.

L'inoculation intra-péritonéale à un cobaye donna les résultats positifs caractéristiques.

12 décembre. Applications d*acide lactique à 80 p. 100. Elles sont fort douloureuses, et la cuisson se fait sentir pendant une heure au moins. On les renouvelle tous les matins.

15 décembre. L'ulcération prend de meilleurs caractères, surtout à droite, où elle a Taspecl d'une plaie ordinaire en voie de réparation.

26 décembre. L'amélioration continue, les irrégularités disparaissent peu à peu, et presque toute la surface deTulcération prend les caractères d'une plaie de bonne nature, couverte de fines granulations.

Lo malade sort sur sa demande, et continuera chez lui, en province, les applications d'acide lactique.

« Cette observation, ajoute M. Verneuil, est remarquable par plusieurs particularités, qui ont rendu longtemps le diagnostic très obscur. J'ai été frappé tout d'abord de Thyperesthésie extrême que présentait Tulcération, et qui contrastait tellement avec l'indolence habituelle des ulcérations tuberculeuses, que j'ai rejeté aussitôt la possibilité d'une lésion de cette nature. D'ailleurs, l'absence d'engorgement ganglionnaire était encore un signe plaidant dans le même sens négatif.

« Par ses caractères objectifs, l'ulcération ne res-

semblait du reste à rien de connu. On ne pouvait songer à un épithélioma après l'avoir touchée, à cause de sa mollesse absolue, car il n'existait nulle part d'induration. Je me suis même demandé un moment s'il ne s'agissait pas d'une forme inconnue de syphilis labiale.

u Le doute a été levé par l'examen histologique et par l'inoculation. Le premier a fait reconnaître des nodules tuberculeux dans un fragment de la lésion, et l'inoculation d'un autre fragment dans le péritoine d'un cobaye, a déterminé rapidement les altérations caractéristiques. Je dois ajouter que ce dernier mode d'investigation me parait préférable au premier. »

Nous pouvons maintenant tracer une description générale de l'ulcère tuberculeux des lèvres.

Au point de vue histologique, cet ulcère présente une identité absolue avec les ulcérations tuberculeuses qui se développent sur la muqueuse de la bouche et du pharynx et, d'une façon générale, sur les muqueuses à épithélium stratifié et sur la peau.

Dans notre cas, nous avons pratiqué lexamen microscopique sur un fragment de la lèvre enlevé après la mort. La pièce comprenait la portion de l'ulcération attenant à la muqueuse et une petite partie de celle-ci ; elle était incomplète du côté de la surface cutanée.

L'ulcération est assez profonde, lisse , bien détergée ; elle repose sur un tissu formé de faisceaux conjonctifs et de fibres musculaires striées, imbriquées en

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tous sens. Ce tissu esl infiltré d'une grande quantité de petites cellules rondes, surtout abondantes vers la surface, où elles prennent par le picro-carmin une coloration jannûtre indiquant leur étal de dégénération. Par places, ces petites cellules sont agglomérées en nodules arrondis, dont le centre prend également une teinic jaunâtre, et dont beaucoup renferment

une ou deux cellules géantes, bien caractérisliques.^ Ce sont des granulations tuberculeuses (follicules dei Kôster) qui, disséminées irrégulièrement, sont, lesi unes au voisinage de la surface ulcérée, les autresj' plus profondes, à 3 ou 4 millimètres de la surface,! et situées dans les interstices des faisceaux muscu-f kires.

Le rebord de l'ulcération est nettement coupé/l

l'épithélium muqueux disparait brusquement sans présenter d'altération graduelle; mais, au-dessous, le chorion est infiltré de petites cellules et renferme quelques granulations tuberculeuses.

Sur les préparations traitées par le procédé d'Ehrlich, on trouve des bacilles assez nombreux et généralement situés dans les nodules tuberculeux. Il n*y en a que fort peu au niveau de la surface ulcérée.

On voit, d'après ce qui précède, que cet ulcère des lèvres offre les mêmes caractères histologiques que Tulcère de la langue par exemple, qui est décrit et figuré dans tous les traités classiques (1). Son fond est constitué par une couche de tissu de granulations dans laquelle et au-dessous de laquelle se trouvent des follicules tuberculeux et des bacilles de Kocb (2). Il s'agit là d'un processus identique à la tuberculose ulcéreuse des poumons, bien différent, par conséquent, des formes de tuberculose atténuée qui s'observent fréquemment à la peau et au niveau des orifices naturels.

La lésion débutepar« un petit bouton jaunâtre (3) ». Ce petit nodule augmente peu à peu, puis il subit la fonte caséeuse et s'élimine en partie, de sorte qu'il est remplacé par une perte de substance. L'ulcère, une fois formé, s'accroît lentement, soit par érosion progressive de ses bords, soit par suite du ramoUis-

(1) Voyez en particulier : Gornil et Ranvier, Histologie pa th. y 2» M.^ t. II, p. 220 ; — HÉRARD, CoRNiL et Hanot, Pht. pulmonaire, 2« édit. 1888, p. 114.

(2) L'examen histologique a également été pratiqué dans quelques-uns des faits que nous avons cilés (cas de Féréol, Chiari, Babinski, Babes, Variot).

(3) Comme le dit M. Millard pour les ulcérations tuberculeuses de la langue (Soc, méd, des hôp, 1878, p. 51).

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sèment des granulations tuberculeuses du pourtour. Ces petites ulcérations viennent peu à peu se confondre avec la première, de sorte que le pourtour de Tulcëre est assez souvent irrégulièrement dentelé.

Ordinairement Tulcération n'est pas très profonde. Son fond est tomenteux, bourgeonnant, grisâtre ou gris rosé, recouvert d'une légère couche de muco-pus, ou d'une croûte grisâtre peu épaisse. Les bords sont taillés à pic ou plus ou moins mousses, et à peine surélevés.

Il existe à la surface de cette ulcération un certain nombre de points jaunes, qui ne sont autre chose que des granulations tuberculeuses. Il y en a également à la périphérie. C'est là un signe caractéristique des ulcérations tuberculeuses, comme Ta montré M. Trélat. L'ulcère est ordinairement circonscrit par une aréole rouge ou violacée.

La partie de la lèvre sur laquelle il repose conserve généralement sa souplesse habituelle ; elle présente parfois un très léger degré d'épaississement.

Les dimensions et la forme de l'ulcération, au moment de la mort, sont très variables. Quelquefois ce n'est qu'une simple fissure ; le plus souvent il s'agit d'un ulcère véritable, ovalaire ou circulaire, plus ou moins étendu. Généralement indolore pendant toute son évolution, Tulcère tuberculeux peut pourtant être le siège de très vives douleurs.

Il se développe sur l'une ou l'autre lèvre, peutêtre plus souvent sur Tinférieure. Il siège soit à la partie moyenne du bord libre, soit aux commissures.

Souvent, mais non toujours, il existe une adénopathie caséeuse correspondant à la région atteinte.

Le diagnostic de ces ulcérations des lèvres est généralement facile.

L'apparition tardive de la lésion au cours d'une tuberculose viscérale, la coexistence de lésions semblables sur la langue ou sur les parois du pharynx, facilitent évidemment le diagnostic; mais nous pensons qu'indépendamment de cela, il peut être fait d'après les seuls caractères objectifs de l'ulcère.

Une ulcération labiale, atone, sans grande réaction locale, avec peu d'épaississement des tissus voisins, à marche progressive, présentant à sa surface et quelquefois à son pourtour de petites granulations jaunâtres, peu suintante, ne saignant pas, ne saurait être prise pour un épithéliome, qui est une véritable tumeur ulcérée, avec infdtration dure du tissu sous-jacent, saignant facilement; — ni pour un chancre syphilitique, à peine érodé, à fond lisse, vernissé, de couleur sombre, à base nettement indurée, accompagné de la pléiade caractéristique; — ni pour une syphilide papulo-érosive secondaire qui, au niveau des commissures labiales où elle se développe avec une singulière prédilection, est formée par une plaque papuleuse érodée superficiellement et repliée sur elle-même à la manière des feuillets d'un livre, lésion qui d'ailleurs cède rapidement au traitement spécifique. — Le diagnostic présente plus de difficulté lorsqu'il s'agit d'une ulcération gommeuse dont le contour circulaire ou polycyclique et le fond jaunâtre pourraient en imposer tout d'abord ; mais ici les bords sont plus durs, plus élevés, plus nettement taillés, entourés d'une aréole plus foncée en couleur; le fond plus creux est recouvert d'un enduit bourbillonneux, de tissu nécrosé, facile à distinguer de la

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couche grisâtre qui recouvre Tulcère tuberculeux.

Il ne faudrait pas compter beaucoup, pour établir le diagnostic, sur rexamen microscopique des produits recueillis à la surface; nous avons vu que dans notre cas il avait été négatif; d'autres n'ont rencontré le bacille de Koch qu a la suite d'examens multipliés.

Les crevasses des lèvres, qui se développent de préférence sur la lèvre inférieure, pourraient dans quelques cas être prises pour des ulcères tuberculeux; mais on n'y observe jamais de points jaunes, leur base est moins dure, elles saignent très facilement et, malgré leur ténacité, elles finissent toujours par se cicatriser (1).

Quel est le mode de production de Tulcère tuberculeux des lèvres? Les observations que nous avons réunies ne nous apprennent rien sur ce point, la nôtre non plus que les autres. L'apparition de cet ulcère à une période avancée de la phtisie pulmonaire (c'est du moins le cas le plus fréquent), la disposition même des lésions qui marchent de la superficie vers la profondeur, montrent, ce nous semble, qu'il s'agit là d'une affection secondaire résultant probablement d'une auto-inoculation au

(1; Nous avons observé dernièrement chez une phtisique un ulcèr« simple de la lèvre inférieure qui présentait la plus grande ressemblance avec r ulcère tuberculeux tel que nous l'avons décrit plus haut. Cet ulcère siéjieait sur la li«j;;ne médiane, il occupait tout le bord libre et il avait la forme d'une encoche do 2 à 3 mill. de large s'étendant d'avant en arrière: il reposait sur une base légèrement indurée; les bords non déchiquetés étaient un peu surélevés. Il sai«:nait facilement, par Técartement des commissures. Deux petites tissures, moins profondes, se trouvaient de chaciue côto de l'ulcération. Kn aucun point on ne trouve de granulations jauniitres. — Cet ulcère s'était développé un mois avant la mort.

L'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d'une ulcération simple. On n'y trouve ni follicules tuberculeux, ni bacilles de Koch (La pièce est déposée au musée de l'hôpital Saint-Louis).

niveau d'une écorchure insignifiante des lèvres. Il est même étonnant que cette région ne soit pas plus souvent contaminée par les cratîhats virulents et chargés de bacilles que les tuberculeux expectorent en si grande abondance.

L'ulcère une fois produit ne pourrait-il pas à son tour être une source de contamination? Cela est probable, mais on n'en connaît encore aucun exemple.

Le traitement est purement palliatif. On se contentera de faire des lotions délersives et des applications de substances antiseptiques, comme la vaseline boriquée, la glycérine pbéniquée, Tiodoforme. Peut-être obtiendrait-on quelque résultat avec l'acide lactique employé en solution, comme le conseille M. L. Tripier ( 1 ) et comme le fît M . Verneuil dans le cas rapporté plus haut, ou encore avec le naphtol camphré (2). Il faut se rappeler que les ulcères tuberculeux présentent quelquefois une tendance spontanée à la cicatrisation.

Lorsque l'ulcère est récent, sans adénopathie, on pourra tenter Texcision de la partie ulcérée. Nous avons vu que M. Poncet le fît, sans grand succès il est vrai, mais dans ce cas l'altération d'un ganglion sous-maxillaire ne permettait pas de tirer un grand bénéfice de l'intervention chirurgicale.

(1) Voyez Rafin, De l'emploi de l'acide Indique dans le trait, de certaines ûlcér. ttib. de la peau et des muqueuses, in Lijon méd., 18S8, t. lviii, p. 341.

(2) Voyez Ferket, Soc, de thérap.^ Séance du 29 féi\ 1889.