KT LA NATURE DU

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

PAR

M. le professeur H. LiBIiOIR (î)

L'étude des tuberculoses locales de la peau a fait un grand pas dans ces dernières années. Grâce aux recherches d'anatomie pathologique et de pathologie expérimentale, la nature du lupus vulgaire s'est éclaircie d'une façon remarquable. Actuellement, il n'est plus guère de médecins, je pense, qui mettent en doute la proposition que j'ai émise en 1883, en m'appuyant sur des recherches de pathologie expérimentale et que je n'ai cessé d'étayer depuis dans mes travaux ultérieurs : le lupus vulgaire est une tuberculose atténuée du tégument (2).

En est-il de même pour le lupus érythémateux?Ici,

(1) D'après les leçons que je professais en 1888 sur le lupus ërythëmateux à rhôpital Saint-Sauveur, n Lille.

(2) Lbloir, Comptes rendus de la Société de biologie^ 1883. CoRNiL et Leloiu, Comptes rendus de la Société de biologie^ 1883. Leloiu, Sur la nature du lupus vulç/aire {Comptes rendus du Congrès

international des sciences médic des de Copenhague, 1884). — Recherches nouvelles sur les relations qui ciistent entre le lupus et la tuberculose (Annales de dermatologie^ 188»)). — Leçons sur le lymphatisme, la scrofule et la tuberculose étudiés au point de vue dermatologique (Bulletin médi-

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les auteurs sont loin d'être d'accord : les uns voulant faire du lupus érythémateux une manifestation de la scrofulo-tuberculose du tégument; les autres le considérant comme une affection toute différente .

J'ai eu l'occasion d'examiner histologiquement et bactériologiquement un assez bon nombre de lupus érythémateux (12) dont les morceaux à examiner avaient été recueillis sur le vivant.

J'ai de plus inoculé un bon nombre d'animaux d'après la technique que j'ai indiquée en 1883, avec des morceaux de lupus érythémateux recueillis sur le vivant (7 cas).

Je pense que le moment est venu d'exposer le résultat des recherches anatomiques, bactériologiques et expérimentales qu'il m'a été donné de faire sur cette étrange maladie de la peau.

I. — Je commence par l'étude anatomo-pathologique de cette affection.

Les lésions de l'épiderme dans le lupus érythémateux étant évidemment secondaires aux lésions du derme, c'est par l'étude de celles-ci que nous devons commencer.

Derme, — Il existe dans le lupus érythémateux une infiltration diffuse du derme surtout localisée dans les régions supérieures et en particulier dans le tiers

cal, 1888). — Sur la nature des variétés atypiques du lupus vulgaire {Congrès de la tuberculose, 1888^. — Des tuberculoses expérimentales produites par l'inoculation de produits scrofuleux : lupus (Congrès de la tuberculose, 1888). — Des adénopathies secondaires au lupus vulgaire [Comptes rendus de l'Institut, 15 mai 1889). — Le lupus de la langue (Annales de dermatologie, 1889). — Le lupus vulgaire et le système lymphatique [Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose, 1890). — Lupus scléreux et lupus sclérosé [Etudes expérimentales et cliniques sur la tuberculose, t. II, fasc. 11,1890). — Lupus et épithélioma (in thèse de Bidault, novembre 1886), etc.

supérieur de celuî-cî, dans le territoire limité en haut par Tépiderme et en bas par les vaisseaux horizontaux.

Cette infiltration est variable d'ailleurs comme densité et comme étendue, d'après l'âge du lupus érythémateux et d'après sa forme. Mais, je le répète, son foyer principal, son maximum de localisation siège au niveau du territoire cutané précité.

Cependant, Ion trouve fréquemment une infiltration très discrète dans les parties profondes du derme et jusque dans Thypoderme. Je n'ai jamais constaté que le tissu cellulaire sous-cutané soit le point de départ du mal, contrairement à ce qu'ont écrit Geber, StroganofiT et Kaposi, sauf peut-être dans un cas de lupus érythémateux de la paume de la main.

L'infiltration est constituée par une grande quantité de cellules embryonnaires groupées surtout le long des vaisseaux, mais disposées aussi d'une façon diffuse dans les mailles du derme et ne se réunissant nulle part en nodules comme dans le lupus vulgaire, ainsi que E. Vidal et moi l'avons écrit en 1882 (1). Si cette infiltration de cellules embryonnaires semble avoir une tendance à être plus prononcée au niveau des glandes cutanées, c'est que, à ce niveau, il existe un lacis vasculairc plus riche.

Les cellules de l'infiltration sont disposées d'une façon diffuse plus ou moins dense. Dans les coupes de lupus éryniémaleux au début, dans les parties profondes de la peau, ces cellules encore jeunes se colorent bien par le picro-carmin. Les cellules de l'infiltration présentent tous les caractères des cellules embryonnaires. Une partie d'entre elles parait

(1) H. Lkloir et E. Vihai,, Sur l'anatomie pathoioffique du lupus (Comptes rendus de la Sode'lt^ de biolof/ie, novembre 1882).

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provenir de la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif où Ton peut constater en quelques points des signes évidents de karyokinèse, mais la majeure partie d'entre elles est évidemment un produit de diapédèse. Ces cellules présentent des réactions histochimiques et des apparences très différentes, indice, comme je l'ai remarqué en 1882, en collaboration avec E. Vidal, d'une vitalité plus ou moins prononcée et de la tendance d'un grand nombre d'entre elles à subir la dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde. Mais il faut particulièrement signaler ce fait : c'est que cette dégénérescence ne frappe pas les amas cellulaires en masse et à leur partie centrale comme dans le lupus vulgaire, mais qu'elle frappe les cellules individuellement, d'une façon diffuse, çà et là et en quelque sorte au hasard. Notons enfin que, d'une façon générale, par leur aspect et leurs réactions histochimiques, les cellules du lupus érythémateux m'ont paru être moins vivaces que celles du lupus vulgaire.

Dans aucun cas, contrairement à ce qui existe dans le lupus vulgaire, où les cellules géantes sont si nombreuses et si caractérisées, je n'ai trouvé de cellules géantes véritables. En quelques points de la coupe on peut trouver des cellules de rinfiUration au nombre de 3, 4, 5, et même plus, qui se réunissent, se fusionnent pour former des masses granulo-graisseuses ou plus souvent des sortes de masses colloïdes.

On voit donc que l'infiltrat pathologique du lupus érythémateux est constitué par des cellules embryonnaires disposées d'une façon diffuse et dont une partie plus ou moins considérable subit la dégénérescence graisseuse ou colloïde, et cela d'une façon

diffuse, irrégulière, en même temps que des cellules embryonnaires plus jeunes viennent envahir à leur tour les territoires tégumentaires altérés.

Parallèlement à Tenvahissement des tissus par rinfiltralion pathologique, on voit ceux-ci présenter tous les signes de la dégénérescence granulegraisseuse ou de la dégénérescence colloïde, se résorber, s'atrophier et finalement disparaître. Les faisceaux du tissu conjonctif disparaissent ainsi progressivement, soit par îlots, soit d'une façon diffuse, dans les couches supérieures du derme. Les fibres élastiques, qui résistent longtemps, finissent à leur tour par perdre leur aspect ondulé, par se fragmenter et par disparaître. Au niveau des régions les plus atteintes, on constate que les faisceaux conjonctifs, en partie détruits, sont remplacés par des cellules embryonnaires dont la plupart ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde, et par une substance granulo-graisseuse.

Certaines coupes colorées au picro-carmin, avec leurs cellules embryonnaires non encore dégénérées et bien colorées en rouge par le carmin, mélangées aux cellules dégénérées et à la substance granulograisseuse colorée en gris jaunâtre, avec leurs Uots de faisceaux conjonctifs non encore détruits et colorés en rose, avec leurs petits îlots d'hémorrhagies interstitielles colorés en jaune verdûtre, présentent un aspect caractéristique.

Les parois d'un grand nombre de vaisseaux sanguins prolifèrent en beaucoup de points et reviennent à Tétat embryonnaire. Un certain nombre d'entre ces vaisseaux sont en outre le siège d'endocapillarite et d'endovascularite oblitérantes. Beaucoup de vais-

LDPrS ÉRYTHÉMATKUX. itf^

seaux sanguins sont fortement dilatés ; ils sont bourrés de globules rouges. Au niveau deces vaisseaux sanguins dilatés on peut constater des signes évidents de diapédèse. De plus, il arrive souvent que, dans les couches superficielles du derme et même parfois dans les couches moyennes, on rencontre une quantité plus ou moins considérable de globules rouges infiltrés d'une façon diffuse entre les éléments embryonnaires ou réunis çà et là sous forme de petits foyers hémorrhagiques. On peut constater aussi l'existence de vaisseaux de nouvelle formation, ce que Ton n'observe guère dans le lupus vulgaire. Au début, les glandes pilo-sébacées^ par suite de la congestion du réseau vasculaire qui les entoure, sont atteintes d'hypersécrétion, ce qui donne au lupus érythémateux un aspect spécial. Plus tard, par suite de leur envahissement par l'infîltrat, envahissement qui se fait au début au niveau des régions supérieures des glandes sébacées, elles sont atteintes à leur tour de dégénérescence granulo-graisseuse et peuvent finir par disparaître complètement dans certains cas exceptionnels comme les autres éléments dermiques envahis par le lupus érythémateux. Il arrive assez souvent que les glandes s'oblitèrent du côté de leur conduit, deviennent globuleuses, s'enkystent en quelque sorte et, par suite de la résorption interstitielle des tissus qui les englobent, semblent ainsi se rapprocher de la surface libre de la peau. D'ordinaire, elles s'hypertrophient et se remplissent de cellules épidermiques desséchées. Ainsi se produisent ces sortes de corpuscules de milium que l'on observe à la surface du lupus érythémateux ou les bouchons formés de matière sébacée altérée qui

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hérissent la face inférieure des croûtes, quand on détache celles-ci avec précaution. Les follicules pileux sonten général énormément dilatés dans les premiers stades du mal.

Les conduits excréteurs des glandes sudoripares sont envahis par l'infiltration et subissent la dégénérescence granulo-graisseuse comme l'ont montré Kaposi, Thin, Kobinson. Ils unissent à leur tour par disparaître aussi. Il en est de même, dans certains cas exceptionnels, des glomérules des glandes sudoripares, quand le lupus érythémateux est profond et ancien.

Dans certains cas de lupus érythémateux des lèvres et des joues excisés chez des sujets maigres, j'ai pu constater que les/? Ar<?A^ musculaires striées elles-mêmes, sous l'influence de l'action exercée par l'infiltration très discrète d'ailleurs qui siégeait au niveau de Fhypoderme, tendaient à subir la dégénérescence granulo-graisseuse.

Les fïerfs^ examinés dans les coupes ou par diss<$ciation d'après la méthode technique que j'ai indiquée en 1881, paraissent sains. Toutefois, l'on rencontre dans Tintérieur de quelques faisceaux nerveux des cellules embryonnaires et, dans ces cas-là, on peut constalerparfoisl'existence dequelques tubes nerveux en train de s'atrophier. Il existe en outre, dans les parties assez profondes du derme, une dilatation des espaces lymphatiques lacunaires et les lésions hislologiques de Tœdèrae tégumentaire.

Épiderme. — Les lésions de l'épiderme sont variables, mais, d'une façon générale, on peut dire qoe les lésions épidermiques du lupus érythémateux sont,

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par opposition à celles du lupus vulgaire, des lésions sèches, ainsi que E. Vidal et moi l'avons faitremarquer en 1882.

La caractéristique des lésions de Tépiderrae, c'est l'atrophie de celui-ci. On peut dire d'une façon absolue que, là où Tindltration dermique a envahi la couche papillaire, se trouve en un mot en contact avec l'épiderme, celui-ci subit une dégénérescence atrophique.

Au début, on constate que, probablement sous Tinfluence exercée par l'infiltration dermique et les altérations vasculaires concomitantes, il se produit une dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde des couches inférieures du corps de Malpighi immédiatement en contact avec l'infiltration. On voit en général les prolongements interpapillaires du corps de Malpighi présenter une dégénérescence granulograisseuse ou colloïde de leurs cellules immédiatement adjacentes à l'infiltration. Puis ils s'amincissent, fondent en quelque sorte, pour présenter l'aspect de lignes filiformes d'une épaisseur d'une ou deux cellules allongées, se réduisent progressivement et finissent par disparaître complètement. Par suite de cette disparition du corps de Malpighi et des papilles du derme, la ligne qui limite inférieurement l'épiderme ne présente plus d'ordinaire l'aspect ondulé qu'elle oflfre h l'état normal.

Le corps de Malpighi proprement dit subit h son tour la dégénérescence atrophique et n'est plus représenté que par 5, 4, voire même 2 rangées de cellules; il peut même disparaître totalement ou ne plus être représenté que par une rangée de cellules fusiformes à grand axe horizontal rappelant plutôt (n'était le

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vestige des piquants de Tenveloppe cellulaire que l'on peut rencontrer encore) les cellules du stratum lucidum.

La couche granuleuse est en général complètement disparue. S'il en existe encore quelques vestiges, ceux-ci ne sont plus représentés que par une, tout au plus deux rangées de cellules à peine chargées d'éléidine ayant perdu leur aspect granuleux et rappelant plutôt les cellules du stratum lucidum.

Le stratum lucidum fait en général défaut.

La couche cornée est amincie ; dans certains cas l'épiderme est réduit à une couche de cellules malpighiennes et même uniquement à sa couche cornée. Ces lésions correspondent aux points où TinGllrat est le plus abondant et le plus ancien. L'épiderme ainsi atrophié rappelle celui que l'on observe à la surface de certaines cicatrices.

Je dois noter toutefois que, dans certains cas, au niveau de certains points de quelques préparations, lorsque l'infiltration respectait absolument la région papillaire du derme, il y avait au contraire tendance à l'hypertrophie et même à la ramification des prolongements épidermiques interpapillaires. Mais dès que Tintiltration s'approchait de ces prolongements épidermiques, ceux-ci subissaient la dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde et s'atrophiaient. Il semblerait qu'il existe réellement dans l'infiltration un produit nocif amenant la dégénérescence et la disparition consécutive des tissus atteints par cette infiltration et produisant à son tour également la dégénérescence graisseuse et colloïde des éléments de Tinfiltrat. Je n'ai jamais rencontré dans le lupus érythémateux rallération cavitaire des cellules épider-

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miques qui président, comme Ton sait, au processus de vésico-pustulation et que Ton observe fréquemment dans le lupus vulgaire.

Dans un seul cas, j'ai constaté un processus de phlycténisation (clivement) se produisant au niveau du slratum lucidum et dû sans doute à Faction de Thypérémie œdémateuse envahissante.

Dans une variété de lupus érythémateux, variété à laquelle on a donné le nom de lupus acnéique, les glandes sébacées sont notablement hypertrophiées, souvent enkystées et rapprochées de la surface de la peau. Elles sont plus ou moins infiltrées de cellules embryonnaires, et ces cellules embryonnaires, au début, sont surtout abondantes au niveau de Torifice des glandes sébacées.

Au début, les glandes sécrètent davantage ; elles se remplissent de cellules troubles granuleuses et plus tard elles ne renferment plus que des cellules épidermiques desséchées et cornifiées. Ici encore Tinfiltration lupeuse, bien que prédominante surtout autour des glandes sébacées, est diffuse. Mais elle atteint profondément le derme ; elle Tenvahit le plus souvent dans toute son épaisseur et atteint même fréquemment rhypoderme. Ceci nous explique pourquoi, ainsi que je l'ai remarqué en 1882 en collaboration avec E. Vidal, il faut scarifier profondément pour guérir le lupus acnéique.

Le lupus érythémateux envahit très exceptionnellement les muqueuses. J'en ai vu cependant trois exemples. Dans un cas de lupus érythémateux de la face interne de la lèvre, j'ai trouvé des lésions histologiques analogues à celles que j'ai décrites plus

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haut. L'infiltration était surtout prononcée au niveau de la région papillairc. La localisation était généralement accentuée autour des vaisseaux; beaucoup d'entre eux étaient dilatés ; il y avait également tendance aux hémorrhagies interstitielles. L'épiderme et en particulier ses prolongements interpapillaires avaient subi la dégénérescence granulo-graisseuse ou colloïde. Je dois noter toutefois qu'en plusieurs points, là où l'infiltration respectait la couche papillaire, il y avait, au contraire, tendance à l'hypertrophie et à la ramification des prolongements épidermiques interpapillaires. En ces endroits il y avait même tendanceà la kératinisation de la muqueuse, comme l'indiquait l'apparition d'une couche granuleuse composée de deux rangées de cellules assez fortement chargées d'éléidine.

Les caractères spéciaux précités des lésions histologiques du lupus érythémateux : infiltration diffuse du derme; inégalité de vitalité des cellules embryonnaires diffuses ; vitalité moindre de celles-ci ; retour des parois à Tétat embryonnaire; tendance aux hémorrhagies ; dilatation vasculaire ; lésions glandulaires,— nous expliquent peut-être comment il se fait que le lupus érythémateux soit une affection si tenace, si résistante à tous les moyens thérapeutiques, et, bien que moins grave en apparence que le lupus vulgaire, beaucoup plus rebelle que celui-ci.

Cette infiltration, qui amène la dégénérescence granulo-graisseuse, puis la disparition consécutive des éléments qu'elle atteint, subit elle-même presque simultanément une dégénérescence analogue. Ainsi se produit un processus de cicatrisation par résorp-

LUPUS ÉRTTHÉMÂTËUX. lit

tion interstitielle, processus diffus, non localisé, ce qui explique Taspecl particulier des cicatrices consécutives au lupus érytbémateux.