INTRODUCTION

Le diagnostic des traumatismes cérébraux a tait peu

de progrès depuis le commencement du siècle. En présence d’un blessé qui, venant de subir une violence sur la tête, a perdu toute connaissance, fréquemment les plus habiles hésitent sur la nature et le siège des lésions dont les organes nerveux ont été victimes, sur la cause des troubles si graves, si nombreux et si rapides dans leur évolution, dont ils sont les témoins trop souvent impuissants.

Les mots de commotion, de compression, de contusion cérébrales, créés par les anciens chirurgiens, excellents observateurs, répondent, sans aucun doute, à des entités pathologiques. J. L. Petit et Dupuvtren. en établissant cette division des traumatismes encéphaliques, avaient évidemment pour but de répondre aux nécessités de la clinique et de l’observation. Mais, ils ont laissé leur oeuvre inachevée ; on ignore encore les signes exacts qui, pendant la vie du blessé, permettent de reconnaître sûrement la commotion, la compression et la contusion du cerveau : les pathologistes les plus autorisés n’osent guère en donner une définition précise. Des lésions graves ont été constatées au sein des centres nerveux, loin du siège de la violence, souvent indemne : mais on ignore le mode de propagation du choc; car les hypothèses d’oscillations et de vibrations transmises ne satisfont plus; personne. A l’exa-

men cadavérique, on ne s’accorde pas davantage, pour savoir si les lésions constatées sont celles de la commotion ou de la contusion. Dans ces conditions, comment, pendant la vie, poser le diagnostic avec quelque certitude ?

La perspective d’apporter un peu de lumière dans ces régions obscures de la pathologie chirurgicale était bien suffisante pour tenter un esprit persévérant dans les recherches, et ami sincère de la vérité. Notre but principal, cependant, n’a pas été uniquement d’eclaircir un point difficile de la science. Nous avons voulu, avant tout, donner à notre étude un caractère utilitaire : nous nous sommes proposé principalement, de chercher quelques indications qui puissent renseigner le chirurgien sur l’état pathologique des centres nerveux pendant la vie du blessé, le guider dans son intervention, et la justifier.

Les violences exercées sur la tète, atteignent les forces de la vie dans leur principal foyer : les troubles les plus graves surgissent tout d’un coup ; les accidents pressent ; une décision prompte, une intervention immédiate du chirurgien, peuvent en un instant mettre le blessé hors de danger. Combien on est émerveillé en lisant le récit des opérations si heureuses de A. Paré, de J. L. Petit, de Desault et de Dupuytren?... On est surpris du grand nombre de blessés qui leur ont dû l’existence... Etait-ce témérité, justifiée par le succès, ou simple hardiesse ?

C’est qu’en effet, si le chirurgien peut souvent obtenir des succès qui étonnent par leur rapidité, s’il peut rendre d’un coup, au blessé, la jouissance de ses facultés, dans bien des cas, il s’expose à être l’auteur

involontaire de sa perte. Il faut, pour être utile, ouvrir le crâne, mettre à nu le cerveau, c'est-à-dire, pour rendre la vie, exposer aux agents extérieurs, les sources mêmes de la vie !... Ce n’est pas que nous croyions qu’il convienne de considérer cet organe avec une crainte mystérieuse : ses lésions obéissent, dans leur évolution, aux mêmes lois que celles des autres viscères. Mais, quel traumatisme plus grave peut être appelé à commettre un chirurgien, dans un but thérapeutique? Comme M. Gosselin le faisait, avec justesse, observer récemment, dans son rapport, si éminemment pratique, à l’Académie de médecine : dès que le crâne est ouvert, il y a à craindre la méningo-encéphalite traumatique, aggravée par l’exposition à l’air, la septicémie, consécutive à la décomposition du sang, du pus, et à l’ostéo-myélite putride.

La gravité de la situation exige donc que l’intervention du chirurgien soit pleinement justifiée. Malheureusement, on ne sait pas encore d'une manière positive, par quels signes une lésion des centres nerveux révèle son siège et sa nature. En occupe-t-elle la surface ou la profondeur? Peut-on parvenir jusqu’à elle? Est-on certain de pouvoir éloigner entièrement la cause du danger? Ne guérira-t-elle pas seule? Les troubles généraux, dont on est témoin, sont-ils sous sa dépendance? Est-elle unique, ou les centres nerveux sont-ils victimes, dans plusieurs endroits, des effets de la violence? — Dans bien des cas, nous n’en savons rien ; et les sévères critiques de Malgaigne, contre ceux qui appliquaient le trépan trop inconsidérément, sont parfois justifiées. Les observations cliniques ne sauraient encore, sans doute, fournir une réponse précise

à toutes les questions, si directement utiles, posées autrefois par J.-L. Petit: « Faut-il trépaner dans les fractures du crâne? Faut-il trépaner quand il y a assoupissement dans une plaie de tête ? Faut-il trépaner parce qu’une blessure à la tête, est accompagnée d’hémorrhagies par le nez, la bouche ou les oreilles? Faut-il trépaner pour une plaie de tête parce qu’elle a été suivie de paralysie ? Faut-il trépaner dans les plaies de tète, lorsqu’elles sont accompagnées de convulsions? »

Cependant, dans ces derniers temps, des résultats importants au point de vue de la pratique, semblent définitivement acquis. MM. Lefort et Trélat ont démontré, que, dans certains cas, l’hémiplégie pouvait autoriser l’ intervention. MM. Terrillon, Proust et Lucas- Championnière, à l’aide de quelques observations cliniques bien conduites, ont établi, à notre avis du moins, que la nouvelle doctrine des localisations cérébrales, pouvait rendre d’utiles services, et fournir aux chirurgiens des motifs sérieux pour les décider à opérer, et les guider dans leur opération. M. Pozzi a fait justement observer que souvent l’existence de troubles localisés n’était pas suffisante pour justifier l’intervention. Enfin, M. Ledentu, dans un rapport des plus remarquables, a exposé, avec une grande clarté, tous les enseignements que pouvait fournir l’étude consciencieuse des observations cliniques.

Cette revue rétrospective, nous permet de mieux préciser maintenant les points importants à élupider. Quelles sont; les1 lésion^ déterminéels dans les centres nerve ux par des différents modes - de traumatisme de

la tête ? Quel est leur mécanisme ? Comment diagnostiquer leur nature et leur siège ?

Dans la première partie de notre travail, on ne verra jamais apparaître les mots de commotion, de compression ou de contusion cérébrales. Ce n’est que dans une seconde partie, que nous préciserons la signification de ces entités cliniques, et que nous chercherons à les distinguer les unes des autres, pendant la vie du blessé. Nous publions d’abord les préliminaires de nos études cliniques ; ils contiennent la partie réellement originale.

On reconnaîtra, nous l’espérons, que ces recherches expérimentales établissent nettement le mode d’action sur les centres nerveux, des violences exercées sur le crâne. On verra comment, par l’intermédiaire du liquide rachidien, transmettant partout le choc subit en un point du crâne, des lésions diverses, tantôt étendues, tantôt restreintes, parfois nettement localisées, souvent dilfuses, tantôt rapprochées du point de percussion, tantôt très-éloignées, peuvent être produites à la surface ou dans la profondeur de l’encéphale. Les effets généraux des pressions exercées à sa surface ou les manifestations locales des corps comprimants, apparaîtront clairement. Nous exposerons comment toutes ces lésions, déjà si nombreuses, se compliquent à chaque instant de troubles vasculaires, qui obscurcissent encore l’ensemble symptomatologique et rendent le diagnostic difficile. Nous indiquerons par quels signes se manifestent, dans les traumatismes qui retentissent sur tout l’encéphale, les troubles cérébraux, les troubles bulbaires, et les troubles médullaires, qu’il importe tant de distinguer les uns des autres, pour

être, à chaque instant, renseigné sur ia marche de ia maladie et sur le danger immédiat auquel le blessé est exposé. Nous ferons connaître comment on peut distinguer les lésions localisées, et jusqu’à quel degré elles ont atteint les centres nerveux; à cet égard, nous appellerons l’attention sur quelques troubles localisés, jusqu’à présent, peu étudiés. Enfin, il ressortira nettement de nos recherches sur les effets des irritations des nerfs de la dure-mère, que certains troubles locaux ou généraux, attribués auparavant à la réaction des centres nerveux, sont sous leur dépendance, et doivent être reconnus.

La lecture de nos expériences et de leurs résultats, en un mot, mettra en saillie ce fait : qu'il n’est aucune affection chirurgicale qui donne lieu à des troubles si variés et si étendus que les lésions des centres nerveux, et que leur diagnostic demande au chirurgien une observation complète, minutieuse pour ainsi dire, des symptômes fournis par le blessé, dans toutes les phases de leur évolution.

Pour la solution de ces questions si complexes et si difficiles, nous avons mis à contribution toutes les ressources les plus récentes de l’expérimentation physiologique. C’est pour cela, en grande partie, que nous avons poussé plus loin que nos devanciers, l’étude des troubles cérébraux dans le traumatisme. Les progrès de la physiologie des centres nerveux, accomplis à notre époque, ont beaucoup facilité notre tâche.

Si l’on juge que nous avons réussi à éclaircir en quelques points cette question si difficile du diagnostic des traumatismes cérébraux et de leurs conséquences, nous serons heureux que l’on nous tienne compte de

notre long et pénible travail : mais il est juste de déclarer que c’est grâce à l’éducation scientifique que nous avons reçue de maîtres éminents.

Nous prions de vouloir bien agréer l’hommage de ce travail, M. Charcot, M. Verneuilet M. Vulpian, professeurs à la Faculté de médecine, qui nous ont inspiré et guidé dans la voie élevée de la science ; MM. Duplay et Tillaux, qui nous ont formé dans la pratique de la chirurgie ; MM. les professeurs Sappey, Trélat, Lefort, Béclard et Broca ; M. Millard auquel nous sommes liés par une grande dette de reconnaissance ; MM. Trélat, père, Gombault et Laboulbène, nos premiers maîtres dans les hôpitaux de Paris; MM. Grancher et Pozzi, professeurs agrégés; M. Fayel, notre premier maître en anatomie et notre ami dévoué, MM. Bourrienne, Leroy, Maheut, Chancerel et Lepetit, professeurs à l’école de Caen; M. Trasbot. professeur à l’école vétérinaire d’Alfort.

Enfin, nous remercions nos amis qui ont bien voulu nous aider dans ce travail, en particulier M. Bochefontaine, préparateur au laboratoire de pathologie expérimentale à la Faculté, M. le docteur Bourneville, notre collègue et ami, et M. Nocart, chef de clinique à l’école vétérinaire d’Alfort.