CHAPITRE IV

MATIERE 01 PRODUCTIONS CASEEISES.

La matière caséeuse semble une production intermédiaire entre le pus et le tubercule. I/étiologie, le siège, la marcbe de cette production en font un variété intéressante de la pbtbisie pulmonaire, mais non une maladie différente comme le prétendent les auteurs allemands. — Erreurs et abus de l'histologie à ce sujet. La matière caséeuse n'est pas un produit inflammatoire commun, mais un produit d'inflammation tuberculeuse.

Je n'aurais pas le droit d'appeler cette matière un second produit pyoïde, si elle n'était que le terme de la dégénération du puset du tubercule, mais elle procède caséeuse, à l'état naissant, d'une troisième source qui fait d'elle un véritable trait d'union entre les deux autres néoplasmes.

Il existe, en effet, une variété de phthisie pulmonaire caractérisée anatomiquement par la production primitive de la matière caséeuse dans les vésicules pulmonaires, aux dépens de la membrane muqueuse et de l'épithélium de ces alvéoles.

Bayle, Laënnec et leurs successeurs, avaient bien distingué les granulations grises demi-transparentes, d'une substance jaunâtre conglobée, ressemblant à la pulpe de marron cuit, ou au fromage de mauvaise qualité ou encore à une sorte de mastic, et qu'ils appelaient le tubercule cru. Ce tubercule proprement dit se présentait pour eux sous deux formes : 1° la masse dont je viens de parler, obronde, plus ou moins

volumineuse, depuis la grosseur d'un petit pois jusqu'à celle d'une petite noix ; 2° la même matière disséminée sans forme dans les tissus, et portant le nom de tubercule infiltré ou d'infiltration tuberculeuse. A cette époque, on n'avait pas encore songé à établir une différence essentielle entre cette production et la granulation grise, pas même quant à leur siège. L'une et l'autre étaient des productions tuberculeuses, et la maladie dont elles formaient le caractère anatomique, était indistinctement la phthisie pulmonaire. Cela est tellement vrai, qu'un anatomo-pathologiste distingué, plus pathologisle que beaucoup de ses critiques, avait décrit comme caractérisant histologiquement le tubercule, certains corpuscules spécifiques selon lui, et consistant en petits fragments granuleux entassés sans ordre, irréguliers, anguleux, frappés de dégénérescence graisseuse, sans noyaux, tels enfin que je les ai décrits dans le pus concret, dans la granulation opaque mortifiée, et dans les substances formées de cellules quelconques qui, ne recevant plus de sang, se ratatinent, deviennent graisseuses et périssent autant que possible. M. Lebert — car c'est de lui que je parle, — qui n'ignorait pas l'existence de la granulation grise, se croyait d'autant plus autorisé à regarder ces corpuscules comme pathognomoniques, qu'ils appartiennent effectivement à cette granulation dès qu'elle paraît mûre, et que son centre s'opacifie sous l'influence de la transformation graisseuse rétrograde.

D'ailleurs on ne savait pas alors ce qu'on a su depuis les recherches de Reinhardt, que le produit de la suppuration arrêtée et non évacuée, présente les mêmes caractères, car toute masse caséeuse provenant même de cette dernière source, était réputée tuberculeuse.

11 faut dire aussi qu'on était alors dans la ferveur de l'histologie naissante; dans la conviction que les formes élémentaires des tissus devaient être, même à l'état inanimé, le dernier mot de la vie. el que chaque maladie spéciale

devait avoir ses éléments morphologiques spéciaux. Penser de la sorte, c'était pourtant ne pas sortir de la vieille; anatomie qui ne connaît que les formes, et qui scalpe les organes morts au lieu d'analyser leurs éléments formateurs toujours engendrés. Quand on voit les mêmes malades fournir des produits morbides, qui, à l'état de maturité, sont histologiquement identiques dans les mêmes poumons et quel qu'ait été leur point de départ, n'est-on pas bien excusable de les confondre ? D'ailleurs, si on excepte la variété do matière easéeuse qui n'est que le déchet du pus, et qui aurait dû éclairer M. Lebert, cet observateur est-il si coupable de n'avoir pas suffisamment distingué la granulation tuberculeuse plasmatique, des productions muqueuses ou amorphes de la tuberculose ? Si ces deux productions diffèrent anatomiquement k leur début, et surtout quant a leur siège, cette différence est-elle aussi grande au point de vue de la pathologie ?

Quelque service que Virchow ait rendu à l'anatomie pathologique de la tuberculose, en nous faisant connaître la constitution de la granulation tuberculeuse du tissu conjonctif étudiée surtout dans les membranes séreuses, s'ensuit-il que rien de ce qui n'est pas cela ne soit produit de tuberculose, et que la matière easéeuse que j'examine en ce moment, ne soit pas, au fond, une production du même ordre modifiée parla nature des tissus et, comme on dit, du terrain où elle se développe? La différence des tissus où le cancer se forme, n'imprime-t-elle pas à cette néoplasie morbide des différences plus grandes peut-être que celles qui distinguent la granulation plasmatique delà matière easéeuse? Personne ne prise plus haut que moi, et on le verra bien plus tard, l'importance de la distinction qu'on doit faire entre la phthisie granuleuse qui débute lentement et froidement au sommet d'un poumon, et cette phthisie dite easéeuse ou à produits mort-nés, qui a le même siège que la pneumonie proprement dite, je veux dire lin-

térieur des vésicules pulmonaires, et qui ressemble si souvent à ses débuts à une pneumonie chronique à forme aiguë suppurante et destructive ; mais, quelle que soit la valeur de cette distinction, elle ne peut servir qu'à fonder deux variétés d'une même espèce et non, comme on l'a prétendu, deux espèces différentes.

Je n'ai plus à décrire la matière caséeuse. La description que j'ai donnée des détritus solides du pus et de la transformation graisseuse de la granulation de Virchow, m'en dispense, car les trois produits ne diffèrent qu'en ce que les deux premiers sont régressifs et le produit d'une dégénération, tandis que le troisième est tel primitivement, sans doute à cause de son siège dans une membrane mucipare, revêtue d'épithéliuin pavimenteux. Ces conditions expliquent, sans doute, comment il se fait que l'irritation tuberculeuse diathésique, affectant ces derniers tissus, y donne un produit caséiforme ou mort-né, tandis que, lorsqu'elle affecte le tissu conjonctif et les membranes séreuses, elle engendre les granulations formées de cellules plasmatiques atrophiées, et bientôt mort-nées aussi, que j'ai plusieurs fois décrites. Comme le tissu conjonctif a des éléments et une vitalité plus robustes et moins éphémères que le tissu propre des membranes muqueuses et leur épithélium, surtout dans les alvéoles pulmonaires où ils sont réduits à leur plus simple expression, on peut comprendre assez facilement que les néoplasmes du tissu conjonctif aient des formes plus complètes, plus riches et plus persistantes que les néoplasmes de ces membranes.

Cela pourrait donner la raison suffisante de la différence •des deux espèces de produits morbides dans la même maladie diathésique. Il y en a peut-être une autre qui confirme celle-là, mais que je n'examinerai qu'en étudiant i'étiologie et les variétés de la phthisie pulmonaire.

Quoi qu'il en soif, la différence absolue que les auteurs

allemands, et surtout M. de Niemeyer, ont prétendu établir entre la Phthisie et la tuberculose, sous ce protexte, que le produit de la première est caséiforme et celui de la seconde granuleux, ne dénote pas un sens bien juste de la pathologie eu général, et de la Phthisiologie en particulier. Je ne sais pas même si, au point de vue histologique, cette différence est aussi réelle qu'elle le parait à première vue. Rien ne prouve qu'à l'état naissant, les corpuscules de la substance caséeuse n'ont pas eu une forme plus organique, n'ont pas été des cellules plus ou moins bien formées et frappées d'une dégénération granulo -graisseuse beaucoup plus rapide que les granulations tuberculeuses du tissu conjonctif. A-t-on jamais vu, en effet, du pus se produire du premier coup dans cet état? N'est-il pas au moins très-probable que les corpuscules de Lebert, fragments irréguliers, anguleux, ratatinés, ne sont pas nés tels primitivement, mais qu'ils sont les restes, réduits et mortifiés, d'éléments à forme plus régulière et plus parfaite?

Connaît-on, en histologie, des corpuscules semblables au moment de leur formation normale ou pathologique, et qui ne soient pas des produits dégénérés ou des détritus? E1 si on n'en connaît pas, ne devient-il pas vraisemblable, que ceux dont l'entassement infiltré de graisse de décomposition, forme le produit de ce qu'on appelle la phthisie caséeuse — et malgré soi pneumonie tuberculeuse — ont été d'abord des éléments à cellules? N'en a-t-on même pas la preuve dans l'identité du magma caséeux primitif de cette pneumonie spéciale, avec le magma caséeux consécutif de la granulation tuberculeuse et du pus? Si le résidu de ces deux productions morbides, qui sont primitivement celluleuses, est caséeux ou tout à fait semblable au produit primitif de la phthisie dite caséeuse, n'est-on pas invinciblement amené à conclure que ce produit a eu les mômes formes naissantes, seulement plus caduques et plus éphémères en raison de la nature plus caduque et plus

éphémère des éléments muqueux et épithéliaux? Cette dernière condition est peut-être, en effet, la seule qui empêche l'observateur de surprendre ces formes au moment fugitif de leur phase primitive ou celluleuse? Ne peut-on pas penser aussi, qu'une inflammation pulmonaire plus ou moins vive présidant à la production caséi forme, cette condition de vie et de maturité hâtives contribue encore à la rapidité avec laquelle les éléments de la néoplasie passent de leur période cellulaire appréciable à leur dégénération caséeuse? Mais je ne suis pas réduit h ce genre de preuves. Si le tissu propre des membranes muqueuses n'est pas le tissu conjontif, il en est, selon Virchow lui-même, un équivalent histologique, et ses hétéroplasies doivent être analogues. Il y a plus, MM. Corail et Ranvier1, disent avoir vu des granulations tuberculeuses fournies par l'épithélium des alvéoles de la glande thyroïde. Ils ajoutent2 qu'il n'est pas rare de voir des alvéoles pulmonaires renfermer des granulations qui paraissent bien n'avoir pu se former qu'aux dépens de l'épithélium de ces alvéoles.

M. de Niemeyer, qui veut que le tubercule et la matière caséeuse, la Phthisie et la tuberculose soient si différentes, les rapproche malgré lui et par la force des choses. Ne convient il pas qu'il est rare de voir une Phthisie tuberculeuse parcourir toutes ses périodes sans pneumonie caséeuse concomitante et, par une réciproque inévitable, la phthisie caséeuse achever son cours sans génération de tubercules? Ne nous montre-t-il pas que les tissus plus ou moins frappés de phlegmasie et d'induration chroniques qui limitent les cavernes produites par la fonte de la matière caséeuse, sont souvent le siège de granulations tuberculeuses, engendrées, dit-il, par la présence de cette matière? Un dernier argument confirme que la matière caséeuse n'est pas un produit inflammatoire, simple et commun, c'est la propriété funeste

1 Manuel d histologie pathologique, p. 20'i.

2 Ibid., p. 206.

et activement destructive de cette production : sous ce rapport capital, elle ne diffère en rien des tubercules granuleux. Elle est même plus destructive qu'eux.

Si l'inflammation pulmonaire diathésique, si commune dans la tuberculose, produit la matière caséeuse, et si les tissus voisins des foyers inflammatoires de celle-ci prolifèrent des granulations, comment se refuser à croire que ces deux productions développées sous l'influence de la même diathèse, sont de même nature ou ne sont que des productions morbides équivalentes, données par la différence des tissus où elles prennent naissance? On voit, en effet, se répéter, dans ce cas, ce qui se passe dans les injections ou les inoculations tuberculeuses faites aux animaux. On inocule ou on injecte du tubercule granuleux, et on recueille du tubercule caséeux, et réciproquement. Si la granulation naît du détritus caséeux, si celui-ci naît de la granulation, la conséquence est forcée : la granulation tuberculeuse et la matière caséeuse sont des formes diverses, ou plutôt des états divers d'une même production morbide, et elles caractérisent toutes deux histologiquement la phthisie tuberculeuse des poumons, avec des différences particulières que nous retrouverons dans l'étiologie, la marche et le pronostic de la maladie. Ce sont donc deux variétés et non deux espèces.

Raisons nombreuses pour lesquelles le tubercule et la matière caséeuse méritent le nom de pyoïdes. Nouveaux rapports et nouvelles différences entre le pus et les productions tuberculeuses.

On peut entrevoir maintenant la raison pour laquelle j'ai voulu commencer l'anatomie pathologique de la phthisie pulmonaire par une étude comparée du pus, du tubercule proprement dit et des productions caséeuses. Si les diffé—

renées de ces trois produits morbides sont considérables, leurs analogies ne sont pas moins frappantes. Il est difficile de ne pas en faire un groupe naturel.

Ce qui fait à mes yeux la véritable différence entre le pus et les deux produits que j'ai nommés pyoïdes, le tubercule à cellules et le tubercule amorphe, c'est que le pus est un produit superficiel qui peut se renouveler indéfiniment dans la même partie sans la détruire, tandis que le tubercule, sous ses deux aspects, est essentiellement organique, constitutionnel, essentiellement destructeur des parties où il s'est formé. Il faudrait bien admettre ces deux faits alors même qu'on ne pourrait pas les expliquer; mais je crois qu'il n'est pas impossible d'en saisir la raison par quelque côté.

Trois théories se disputent la genèse du pus : 1 la théorie du blastème (J. Hunier, l'École française, Robin, Broca,etc); 2° la théorie cellulaire ou de la prolifération immédiate des globules du pus par le tissu conjonctif (Yirchoxv) ; 3° la théorie de l'extra vasation des globules blancs du sang ou leucocythes, si semblables histologiqueinent h ceux du pus (Conheim, Hayem).

Sans me prononcer ici sur la valeur absolue de ces théories que leurs auteurs donnent pourtant comme absolues et exclusives les unes des autres (ce qui ne me paraît pas nécessaire), il semble que celle du blastème, et même celle de l'extra vasation, répondent mieux à la notion clinique du pus, et celle de la prolifération immédiate du tissu conjonctif, à la notion anatoinique et clinique du tubercule.

Que des leucocythes ou des globules de pus se forment dans un blastème exsudé des vaisseaux capillaires sanguins sous l'influence du stimulus inflammatoire; ou que, sous l'influence du même stimulus, les globules blancs du sang s'extravasent tout faits dans cet exsudai, ces deux processus permettent parfaitement de comprendre commenl le pus n'est pas la production propre d'une maladie constitu-

tionnelle et organique, et pourquoi il ne détruit pas la l>ase de L'organisation, savoir le tissu plasmatique ou conjonctif.

Le pus est un produit hématoïde, et, comme tel, intermédiaire entre la lymphe et le sang. Telle est aussi la nature des leucocythes ou globules blancs du sang, versés dans celui-ci par les vaisseaux lymphatiques, et qui sont les homologues du pus. Celui-ci est un produit mobile, liquide ; c'est, comme on l'a dit, le sang1 de la pathologie. Le tubercule, au contraire, est une production primitivement constitutionnelle, organique, qui se forme, par conséquent, aux dépens d'un tissu constitutionnel, base de l'organisation. Or, ce tissu est le tissu conjonctif, lymphatique, ou plasmatique. En se formant, les cellules tuberculeuses détruisent les cellules saines de ce tissu auxquelles elles se substituent pour dégénérer et mourir rapidement sans rien laisser à leur place. Elles sont donc essentiellement destructives. C'est ce qui les distingue du pus. Ce qui les en rapproche et ce qui justifie le nom de pyoïdes, c'est qu'elles sont éphémères comme lui, qu'elles sont privées de vaisseaux, pauvres dès leur début, sans tissu proprement dit, sans végétation et sans accroissement, et qu'elles aboutissent au même produit ultime par le même processus; enfin, qu'elles sont au plus haut degré inflammatoires et fébriles; qu'elles se généralisent et infectent l'économie d'une manière tellement semblable, qu'à ne considérer que les symptômes généraux de ces deux infections, il serait très-difficile de dire si on a devant soi une phthisie au deuxième ou troisième degré, ou un sujet atteint d'infection purulente chronique consécutivement à quelque foyer de vieille suppuration ostéique ou tout autre. Le point de départ si souvent inflammatoire de la tuberculisation pulmonaire achève le parallélisme.

Les adversaires de la genèse du pus dans un blastème exsudé des capillaires sanguins, ne manqueront pas de dire que cette théorie pèche par la base, puisque le pus peut se

former clans des tissus privés de vaisseaux tels que les cartilages et la cornée transparente.

Mais pourquoi, répondrai -je, ce blastème serait-il nécessairement un exsudât immédiat des capillaires sanguins? Les territoires intercellulaires et les sucs nutritifs ou la lymphe amorphe qui humectent tous les tissus, même ceux qui n'ont pas de vaisseaux, ne sont-ils pas de véritables blastèmes, c'est-à-dire des liquides à germination et spécialement formateurs? D'où viennent, si ce n'est de ces substances amorphes et blastiques, les éléments figurés qu'elles servent non-seulement à unir et à séparer mécaniquement, mais à nourrir? ne sont-elles pas en effet des matières nutritives et réparatrices? On peut donc dire que les globules du pus naissent de ces matières ou de ces liquides plastiques aussi bien que des exsudats immédiats des vaisseaux. Irritez, enflammez un tissu, et vous y provoquerez un avortement de cellules embryonnaires plus ou moins abondantes aux dépens de ces substances amorphes ; car, dans l'état normal, cellesci sont destinées à nourrir normalement ces mêmes tissus, à y former des cellules nouvelles saines et fortes, qui ne doivent pas régresser immédiatement comme les cellules avortées qui constituent le pus. Dans l'état morbide, elles ne font donc que ce qu'elles font dans l'ordre physiologique et sain, des cellules malades et impuïssantes, au lieu de cellules saines et progressives.

Voilà ce qui arrive lorsque les éléments figurés et les éléments amorphes ou non encore figurés d'un tissu entrent en conflit les uns avec les autres ou avec les capillaires sanguins sous l'influence d'une irritation adventice ou superficielle. Mais si, au lieu de cela, les tissus sont irrités par une cause diathésique, c'est-à-dire profonde, constitutionnelle et, comme on dit, organique, la prolifération morbide se fera aux dépens des éléments constitutifs du tissu lui-même, et les cellules du tissu conjonctif seront remplacées par les cellules morbides du tubercule ou de tel

MATIÈRE Or PRODUCTIONS CASÉEUSES. 31

autre néoplasme. Or, comme il n'y a rien au-dessous de ce (issu, rien ne le remplacera lui-même, et la destruction sera consommée.

Le tubercule du tissu conjonctif est le type du tubercule aussi bien formé et aussi consistant que possible. Mais les équivalents histolôgiques de ce tissu, je veux dire les tissus de substance conjonctive qui entrent dans la composition de la membrane muqueuse des alvéoles pulmonaires, ainsi irrités par le même stimulus d'imperfection et en vertu de la même dialhèse, proliféreront des produits tuberculeux dérivés et équivalents du tubercule plasmatique. Ce sera le tubercule mort-né ou primitivement easéeux.

On peut encore m'objecler que la transformation grasse et caséeuse n'est pas propre au tubercule et au pus exclusivem en t , mais qu'oui' o bsérve dans beauco u p d'autres n éoplasmes et dans des tumeurs dont la nature est infiniment éloignée de celle du pus et du tubercule. Je réponds que ces tumeurs et ces néoplasmes n'éprouvent cette transformation que partiellement et exceptionnellement ; qu'elle n'est nullement dans leur processus ordinaire ou dans leur destinée. Lorsque, dans un point de leur masse, ces néoplasmes sont frappés de dégénérescence caséeuse, c'est que ce point est en quelque sorte une lacune; qu'il avait cessé de vivre et d'évoluer comme ses semblables, et avait perdu sa vitalité cancéreuse par exemple, ou sa nature fibreuse; qu'il était, par conséquent, descendu de plusieurs degrés dans l'échelle des hétéroplasies, et s'était rapproché delà constitution pauvre du tubercule. Aussi, cet arrêt d'évolution et ce mode de dégénération sont-ils des exceptions et des accidents dans les tumeurs de cet ordre, richement organisées, tandis qu'ils sont naturels, constants, fatals et selon l'ordre des choses, dans le tubercule. Celui-ci donné, la transformation caséeuse s'ensuit nécessairement. Ainsi en est il du pus, lorsqu'il s'immobilise au sein des tissus. Le cancer, au contraire, a naturellement un mode d'évolution et une ter-

minaison totalement dissemblables. L'objection se retourne donc contre ceux qui me l'adressent, et elle fortifie mon opinion.

Ces rapprochements naturels et ces considérations me semblent de nature à justifier la place que je donne à côté du pus et de la granulation tuberculeuse, aux productions caséeusesou aux tubercules mort- nés qui jouent un si grand rôle dans l'histoire de la phthisie pulmonaire. Équivalentes histologiques du pus concret et de la granulation grise devenue graisseuse ; fournies primitivement sous leur forme easéeuse par une variété particulière de Phthisie où elles se mêlent à la suppuration qui les désagrège et les liquéfie comme le détritus des granulations elles-mêmes, nous rencontrerons presque toujours ces productions dans le poumon des phthisiques avec le tubercule et le pus. Soit donc qu'on la considère en elle-même, soit qu'on l'envisage dans ses rapports avec les deux autres productions dont il s'agit, la matière caséeuse mérite le nom de pyoïde, et forme véritablement entre le pus et le tubercule, un trait d'union qui éclaire beaucoup la nature de l'un et de l'autre. L'étiologie, la symptomatologie, le processus des variétés de la Phthisie, continueront à nous la faire voir sous le même aspect.

Ee tubercule et ses dérivés ne pouvant plus être classés dans les tumeurs, et retombant dans Tordre des productions pyoïdes, l'irritation reprend une grande importance dans leur pathogénie. — Broussais et LaèDnee.

On doit avouer maintenant que le tubercule ne peut pas plus rire rangé dans la classe des tumeurs que le pus et les produits caséeux. Au point de vue de la forme, ceux-ci, ou ce que Laënnec appelait le tubercule cru * eu seraient peutêtre plus susceptibles; car on conviendra qu'un tubercule

cérébral de la grosseur d'une noix, comme j'en ai vu plusieurs fois, ressemble davantage à une tumeur qu'une granulation et même qu'un amas de granulations tuberculeuses continentes du poumon. J'en dirai autan! d'un ganglion lymphatique atteint de transformation caséeuse complète. Pourtant, on sépare ces productions des tumeurs proprement dites aussi systématiquement qu'on y introduit les tubercules miliaires. Ceux-ci ont cette analogie de plus avec les productions inflammatoires, que le champ du tissu conjonctif où ils se développent est presque toujours, pour ne pas dire toujours, entouré d'un cercle plus ou moins rouge qui indique une fluxion des capillaires sanguins, et que' cette fluxion est bien plus une condition de la genèse tuberculeuse qu'elle n'est traumatique ou l'effet de l'irritation causée mécaniquement par la présence des granulations. Les congestions hémoptoïques et les hémoptysies ne précèdent-elles pas quelquefois l'existence visible des tubercules?

N'est-il pas évident que ces mouvements fluxionnaires jouent un rôle initial important dans la tuberculisation des poumons? Yirchow n'hésite pas à regarder les granulations tuberculeuses comme le produit d'une irritation nutritive essentielle à leur formation . On croyait, il n'y a pas bien longtemps (Baron, M. Luys), qu'un petit épanchement sanguin était le point de départ nécessaire du nodule tuberculeux ; et M. de Niemeyer regarde le sang extravasé dans l'hémoptysie comme une des matières premières de ses phthisies caséeuses. Tout, encore une fois, nous éloigne des tumeurs, et nous force à classer le tubercule dans ce que j'appelle les produits pyoïdes. 11 semblerait donc que nous sommes ramenés en arrière et que nous recommençons Broussais. C'est vrai sous certains rapports, et il ne faut pas s'en plaindre, car, malgré les progrès merveilleux que Laënne cavait accomplis en anatomie pathologique et en séméiologie, sa Phthisiologie avait jeté la médecine dans une impasse désolante.

Comme tout acte physiologique suppose une excitation,

tout acte morbide suppose une irritation. L'irritation chronique des vaisseaux lymphatiques de Broussais était plus médicale et plus juste que les productions hétérologues fatales, sans étiologie et sans espoir, de Laënnec. Nous verrons, plus tard, comment l'histologie et le vitalisme organique qui s'appuie sur elle, se mettent au-dessus de l'irritation trop vague ou trop physiologique de Broussais, et du scepticisme de Laënnec.