CINQUIÈME OBSERVATION
Deux fistules vésico-vaginales, l'une pouvant admettre le doigt, Caulre une sonde. Une seule opération par le procédé américain. Dix fils métalliques. Guérison immédiate.
La nommée Madeleine Lisz, femme Herrly, de Dinsheim (canton de Molsheim), âgée de trente et un ans, petite, délicate , blonde , réglée toutes les cinq semaines, quelquefois toutes les six semaines, est accouchée en septembre 4855. La tête resta dans l'excavation pendant seize heures ; enfin elle fut expulsée; l'enfant était mort. Peu de jours après l'accouchement elle s'aperçut qu'elle ne pouvait plus garder les urines; elle entra à l'hôpital en mai 1856. On reconnut l'existence d'une grande fistule vésico-vaginale : elle fut opérée par M. le professeur Stoitz; si elle ne fut pas guérie, elle gagna cependant de pouvoir conserver les urines dans la position assise pendant plusieurs heures, au point de ressentir le besoin d'uriner et de pouvoir conserver ainsi jusqu'à un demi-verre d'urine, qui s'écoulait dès qu'elle se levait.
Depuis 1856 elle accoucha trois fois , deux fois facilement d'enfants qui vivent encore, la dernière fois en juin 1861. Cette fois ï'enfani présenta le tronc, on fit la version et on amena un enHmt mort; l'opératioti fut facile ainsi que l'extraction de Tentant.
On vint me consulter à la fin de janvier 1862, quelques jours après la dernière époque menstruelle; je constatai alors par le toucher :
1« Que le vagin était court et lâche;
30 Que sur la paroi antérieure et sur le côté droi(. de ce
canal existait une dépression au sommet de laquelle oti trouve uoe ouverture ronde qui admet le doîgl; circonslance qui rend inexplicable en ce moment lu faculté qu'a celte femme de conserver les urines dans la position assise.
Cette lemnie est installée dans lu maison de sauté de Saioie-Barbe, et la il est procédé un nouvel examen des parlies, moyennanl le spéculum plein, mon spéculum-gouttière et le toucher.
Le vagin est trouvé long de 7 à 8 cenlimèireSt depuis le bulbe nrélhral jusqu^à roriûce du col; celui-ci, très-court, n'est plus représenté que par deux bourrelets séparés par une large échancrure.
A 4 centimètres en arrière du bulbe nous trouvons une ouverture circulaire sur ta ligne médiane, dont nous n*avions pas constaté Texistence par le touclier, elle se confondait dans les plis Iransversaux de la paroi vaginale antérieure; sur le même plan , mais ù 2 centimètres à droite nous trouvons la fistule dont le toucher nous avaîtrévélé Tcxistence; ù la vue cette ouverture paraît plus petite qu'elle n'avait semblé être au toucher^ elle est remplie par un bouchon rotige tomenleux qu'avec un stylet on enfonce facilement dans rouverlure a travers laquelle elle fait hernie : c'est la paroi supérieure de la vessie qui^ appliquée sur celte ouverture, y a végété au point de constituer un véritable bouchon, lequel dans la position assise s'applique comme une soupape dans l'ouverture inférieure, puis s eu retire dans la station pour laisser écouler le conienu accumulé pendant la situation assise.
En examinant les parties avec le spéculum univalve^ qui déprime énergiquement les parois vaginales postérieures et latérales, et en ayant soin de placer le siège de la femme ^ très-haut, on tnet a nu pins exactement encore la paroi vaginale antérieure et on apprécie mieux les rapports des parties et la situation exacte des ouvertures artiOcielles. On ne trouve aucune trace cicatricielle qui va d'une fistu1e.i l'autre.
En introduisant dans le canal de Turèthre une sonde de femme, on la fait sortir alternativement par Tuneou raulre des ouvertures anormales, et on constate, en refoulant le bouchon delà muqueuse vésicale, que la grande fistule située sur
le côié droit est à peu près ronde et mesure plus d'un centimètre de diamètre (voy. ci-dessous fig. lY).
Fig, IV.
En abaissant fortement le spéculum univalve, on donne à la paroi vaginale antérieure une direction presque ver-| ticaie, et en inclinant le spéculum à droite et à gauche, on passe en revue toute cette paroi et on constate que , grâce à cet instrument, on peut toucher très^facilement toute cette surface qui , poussée de haut en bas par la pression abdominale, devient superficielle; on constate de nouveau que le vagin est très-mobile , très-lâche à Tentour de .la grande fistule, plus dense, plus serré autour de la petite.
Afin d'apprécier mieux encore la situation des parties et la
fadiilé de les meure à dëcouTert, on mei ta iemmt aor }«$. ooodes et les geooux, le spéculum uaivâhe esa cfiufif ii un aide qui le soulève foriemeni , U paroi Tagixule nmérifuircest mise à décooTeri avec la même ùicilité. Dans celle posiiimi la moqueuse Té^ëiaDte, berniëe par la gi-ande fisiiDe. sf sort que pendani les efforts que fait la femme, mais liors ceiw diiîéreDce nous ne trouTons aucun a^^aniage dans ^eire sf ioation pour la mise à découvert des parties.
On prescrit un bain en lier pour le 3 février, des bains de siège quotidiens pour atténuer rirritaiion chroniqne de la ▼ulve et des cuisses, qui est le résultat de récoalemeai ccoh tinod de Turinesur ces parties depuis sept ans. Voulant fam OMndder le moment de l'o|>ératioQ avec le mîli«n dr Vapoqoe intennenstruelle , qui arrive à peu près ]o S fc^TWïr, oo prescrit une bouteille d'eau de Sedlit£ |x>ur \o 7 février au matin; ce pnrgiitif produit huit selles dans la journée es encore une dans la nuit.
Le 8, au matin, on administre à la femme un lavement é%:acitant, enfin elle ne prend ce jour qu'une so4ipe v(*rs neuf heores; elle est mise à l'usage de la tisane de chîendenu
A deox heures il est procédé a Topération, en présen<vde MM. kombach, interne, Laulh et G. Herrg^oii,dèvesen mèdedae. M"* Siegel » sage-femme en chef de la clinique obstétricale , et de M. Elser, ^bi veut bien se charger de la chloroformisatJon , la malade ayant den^aodé avec instance le bienfait de l'anesthésie.
Gomme nous avons suivi dans ce cas le procédé américain dans toute sa rigueur, uous donnons tous les détails de l'opération avec la plus rigoureuse (^xaciiiude.
La malade est placée en face d'uniJ fcjn^lre bien éclairée, suqun lit de sangle imtv/. élnvi^ pour i\m* le siège se jroave à la hauteur de in K^ttt «ii* rttponaunr asitiH Hur une cbaise; la malade est placrt» «iur nu piuii incliui^ iln manière à élever le siège par rapport m MHmo, itiumlidu dont uou% avons déjà fait reswirlir 1*»»* uvaiUa»* b. Uiiiuicl on déprima la paroi vaginale p^Méil^Min» i\w- iiJ* iU»»«U un \\\iH\ lo hporolom, la paroi va^inal*^ uiUmiiiWiv. umuivibnitsnl ulnifittsée par !e début d« n>«»i»»lH"*'*'. 4«« viu»uUn ^lo Im tléptessioD debratt^î f>ï>%i^'ri'*«HU. yM ^VrtVu' w* mmixu Ua»Bus de la coocavii*^ du t>p**«'iil».m ^^Mwvç vi ^c ^iVkimt^v dans
une î,itu^iioti irès-sup*^rfi€ielle, puisque tes parois vaginales étaleat souples et exemples df* bikJes cîcairidelles qui déformeni si souvent ee cana! lorsqu'il existe des Jîslules vésico-vaginaliis. La dépressioo du spéculum menait à nu louie la paroi vaginale aulérieure et laissait voir en même temps les deux ûstuïes chacune a rextrëmiié de la courbe décrite par le spéculum; eu inclinant cet iusirument u gauche ouà droile.on m etliiii successive m en i dans le centre du gpcculum, tantôt la giande, lanlat la petite. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, ces explorationset ces manœuvres avaient déjù été essayées a utérieu rement ù plusieurs reprises pour bien se rendre compte de la siUiation esacte des parlies et de raceès plus ou moins lacile dont elles étaient sns^ ceplibles. Le vagin avait, à la suite de trois accouchements, recouvré sa flaccidité primitive, ce qui était pour te manuel opératoire et le pronostic une circfmsttînce favorable.
L'appareil instrumental se composait comme suit:
l" Notre spéculum court untvulve.
2** Un scalpe t (in convexe,
30 Pinces à branches longues et à dents de souris.
4" Ciseaux à longs manches et h peiites lames droites et courbées sur le pbt et sur le tranchanl; nous n'avons pas jugé nécessaire de faire confeciionnei" les ciseaux spéciaux de Bozemann et Backer^Brown* *
5" Un certain nmnbrc d* éponges petites^ montées sur une lige, pour absierger les parties profondes.
6* Plusieurs aiguilles courbes, garnies d'un anse de fil^ et un porte-aiguille. Lors de Tesploratiou de la malade nous avions été préoccupé de la courbure et de la longueur à donner aux aiguilles nécessaires à la suture, car nous avons été témoin plusieurs fois des emban^as causés par une longueur insuflisante ou trop grande et une courbure non sufDsammenl adaptée aux lieux; comme dans notre pensée les mêmes aiguilles ne peuvent pas convenir à toutes les opérations, qu'il est nécessaire par conséquent d*adapter les insirumenis à chaque cas particulier, nous avions étudié avec un morceau de ûl de laiton les courbures et la longueur des aiguilles qui pouvaieuL le mieux convenir : nous tious sommes arrêté a des aiguilles longues de SO ntlliimètt^es , a^ant un quart de cercle d'une circonférence d'un rayon de
18 millimëtres, que H. Elser voulut bien nous confectionner ; ces petits instruments très-fins et surtout parfaitement piquants marchèrent très-bien ; ce temps de l'opération quelquefois si difficile en fut singulièrement facilité, car maître complètement de Taiguille nous la fixions et nous la faisions sortir rigoureusement à la palce désignée d'avance, grâce à un petit crochet mousse^ 1^ instrument de la plus grande nécessité , car il sert non-seulement à ramener les fils, à les démêler, mais à déprimer les parties dans lesquelles passe l'aiguille et marquer le point où la pointe doit sortir, il remplace pour nous la petite fourchette mousse, recommandée parMarion-Sims (Follin, p. 17).
J&^FUs en fer recuit très- fins préalablement redressés , coupés de longueur et munis d'une petite anse à l'une des extrémités.
9** Grains de plombs percés ^ tubes de Gulli.
10** Refouloir^ tige à machine munie d'une petite plaque perpendiculaire à la tige et percée d'un troua laisser passer les fils.
11** Pince à aplatir les grains de plomb pour les fixer.
12** Sonde en S en argent et sondes en gomme.
Opération. La malade ayant été placée sur le lit dans la situation indiquée plus haut et chloroformée jusqu'à résolution complète, le spéculum univalve fut introduit et maintenu exactement par M. Humbach, les cuisses furent forlenaent fléchies sur Tabdomen , sans être écartées.
La fistule située à droite, la plus importante, devant être opérée la première, on inclina de ce côté le spéculum de manière ù la faire paraître au centre de Tinstrument, la muqueuse vésicale, qui faisait une saillie de 15 millimètres, fut réduite avec le doigt ; puis avec le petit scalpel je fis à 1 2 millimètres au moins du cercle de rorifice fistuleux une incision comprenant l'épaisseur de la muqueuse ; afin de rendre cette incision aussi régulièrement concentrique que possible à l'ouverture fistuleuse, la partie antérieure de la muqueuse vaginale fut maintenue à l'état de tension exacte par le doigt d'un aide. Vers l'extrémité droite du diamètre transversal, l'incision s'éloigna un peu de la fistule de manière à la rendre semi-ovalaire, afin de préparer par le rapprochement des bords ime réunion exactement linéaire et d'avoir aux
angles une auréole d'avivennent, par conséquent de contact cicatriciel plus épaisse; c'est par les angles que l'urine a ordinairement le plus de tendance à s'échapper. La ligne semi-ovalaire fut tracée en-dessous de la fistule avec la même précaution; nous pouvions par ce simple tracé déjà apprécier quelle serait la surface en contact; voyant que du côté gauche» ou plutôt à la ligne médiane, l'auréole d'avivément de la première fistule allait se confondre avec celle de la seconde, nous traçâmes la ligne de manière à obtenir pour les deux fistules une même ligne cicatricielle d'occlusion; la seconde fistule fut donc cernée comme la première ou plutôt les deux renfermés dans la même auréole d'avîvement, qui prit la forme d'un ovoïde, comme te représente la figure ci-dessous n« V.
Fig.V.
La dissection de la muqueuse fut faite avec soin et lenteur et elle fut enlevé en deux morceaux ; le liséré de la muqueuse vésîcale fut respecté.
Celle partie de ropéraiion minutîeii&ê et délicate fut rendue facile par rattentîon des aides à tenir le spéculum dans une direcLlon parfaite et ù tendre exactement sous le scalpel b muqueuse vaginale, Nous regardons comme une chose exceîlefile, au point de vuedti la facilite de ropération et de la garantie de son succès » la précaution d'enlever la muqueuse tout d*une pièce en avant et eu arrière.
L'avivement achevé, h petite hémorrhagie qui en résulta fut arrêtée par de simples absierlionsavec les petites éponges. Le placement des fils, ce second lemps de ropération, si difficile et si délicat d'ordinaire ^ avait été facilité par la disposition spéciale qui avait été donnée à la courbure de raiguiile.
On commença par l'extrémité droite, et le premier fil fui placé à environ 1 centimètre du bord de Tincisiou; on pénétra avec laiguilie de haut eu bas et d'avant en arrière , ia pointe de Faiguille sortît, comme nous l'avions désiré, un peu au-dessus du long dianièlre de Tauréole avivée, elle fut replongée de l:i même manière, c"est4-dire d'avant eu arrière à un millimètre au-dessous de soo point d'émergence et la pointe fut dirigée d^uue part par le porte-aiguille, d'autre part, par le petit crochet, de façon à sortir à environ 7 millimètres eu arrière du bord de ravivemeut.
Uu second fil fut placé ù peu près de la même manière, A 5 millimètres du premier ; ces deux fils ne passaient pas devant Touverlure fistulcuse mais i droito d'elle.
Le troisième fil lut placé de même, mais il vint sortir a 1 millimètre en avant de l'ouverture fistuleuse et près de la partie droite de la eirconférence : il fut plongé daus la lèvre postérieure d'avivement avec la même précaution et sortit de méuuî à 1 ceniimètre du bord. Chaque fois que le fil de soie double que portail ralguîUe avait passé dans les deux lèvres, on accrocha à l'anse de ce fil le petit crochet aplati du fil métallique qui se trouvait ainsi substitué avec la plus grande facilité au fil de soie* Neuf fils furent ainsi successivement placés jusqu'à 1 extrémité gauche de l'auréole avivée; et au fur et h mesure du placement de chaque fil, celui-ci fut confié avec les autres a un aide.
Après le placement des fils on les rangea par ordre moyeuuant le peiii trochet mousse, et alors, saisissant les deux
extrémités de chaque fil, oq les engagea dans le refouloir, afin déjuger par cet essai de l'exactitude du rapprochement. ^ Il sembla qu'entre le cinquième et le sixième fil il y avait une surface avivée, non exactement rapprochée et alors on passa d'un seul coup un dixième fil dans les deux lèvres rapprochées de la plaie, et la coaptation des bords parut alors très-exacte.
Celle coaptation fut faite avec le refouloir, après lequel il fut glissé sur chaque fil double formant une anse , un petit grain de plomb qui fut écrasé avec une pince plate après qu'on se fut assuré que la réunion avait été très-exacte. Cette opération fut répétée pour les neuf autres fils. Elle fut si exacte que nulle part on ne vit de surface avivée et que les bords de la plaie d'avivement se trouvèrent confondus en une ligne très-fine (voy. fig. ci-dessous n® VI).
Fig.VI.
Les bouts de fil furent réunis en un faisceau et ployés de façon à être dans Taxe du vagin et à ne pas frotter contre le lit; on les abandonna sans autre précaution.
Une sonde métallique en S fut placée dans la vessie et la malade fut mise dans son lit, avec un urinai entre les cuisses pour recevoir l'urine devant s'écouler par la sonde; elle se réveilla après un sommeil de plus de neuf quarts
d'Iieore. <:ir ]'<fpéniikiii ïfsiit âuré environ ôeti'% beares. La feBMe à scis réT^ii eut qiH-lqiH;!^ Tomt^iie'iBeDts : on loi prescmît d* Tcao satref.
Le soir, à f^epi bcuvfss . la femme ^ p\^\gfii\ ôt ne p»aixTDir sapponer Li soude mètidiîqiK': oc h r^emj^l^iça ]:iar use soode ea fvmmt am^btçie. qui assamit récc»iî]emect puriait de fviBe.
On prÉScnrit une jioîknj ^^ammeuse aTec 3 cestipimuDes d*ext. linii- Gei^e y.Wvr: ti Tcniir :»*'od;LEî ia Euit.
Le9 î* joDT , Isi miiiiMà*' va as**? iii*îD . quc»»q-jd]e u'aûî pas dciran. elle se s^iufir-^ îio^^utienHail C2txif !e T:tf-':u iti àsmi bT-esiie. î'éK»i:l«iieDi j*- ] crDe «■ Ihii bi^îL par iu i.c»ii6e, le Tiipii est pbTiMhegoif^Lt bt^c 2i1q&: qi}e ief I'ie^^ p:acéfc fiOi» la Balaâe.
On pireiirrrt de Yeuv, dt- irriiiife oe Iru Jé^*îre- d« piouif**. — La joum^ esi ioEDe h :2! Duii est meiiitîiir*- que b 6*îriMre. omif lai nuiiane u eu^cire Tcimi i<i pciiiou oi'iao^.
Le 10 3* jcnii- , ! oiitT^-e vl ir**-iii*ai, ïh bODÔe esi r«mpHaûée par pvéchuivjii. he^riiije iiu peo plD^ DCtuiriKUiiit : aae pîluk 6e 2 ':«i:ii^unjzb^ d ei.t. liiéL. k: sair.
Le II i' jciUT I, lojtw'*»*' vji i»i*jii. ie raisin continoe à être très-fific; Ik scmôe esn reiDp:a^j^..
Le 12 y* jour., iiH*jiie *îii.i, uième régime.
Le 15 'f'* .K«ur , h jourTi*^. i2> Dui: cm! »'iê buuuei. mats lafitmâe ^'eni à^-iiiijree ^i ou T'f:m2tr:;!ue ui. jiei. d'iiuniidiLè fiiD' k ÙTH}' qui ebi M«i:t tib lualuâe : on T'^pia'je une auLr-e w.mûi par laqu^Ik Jtîcyiileiiieni r'^ruiitîi ae î urÏDe «ii aëbU'-e.
Le I tr é<* jour- , OL élimine pciu? ii pT'*;njiert ioij- let iii/tm^es. Le va^iij l er» y.nh rouçe. let- fiit l iij'.:*î-*jiiî jia:- îet iSKUf, itffc aiHiefr hf b'jhX pn^ iâ:iief: niaib (il rtsmarque àsBi» le Tjii une i*'f*5re ri.niidii'- saiiruindjeine, (il'ol au-?l<ueau liraili*îiiHîiii iru^ i^ hpeiîujunj sj *;i*îT'i;i sur iefc KUiu?e^ : «D T-eplace uue ucii/vt;lie bituii^.
Le IT -ll»^ jour., ol ;»"'j'jeàe i» reiiievfini*^iiî (i** Kinur**: Qfi |)laue ia luataôe ku? le il*, oe Buiiçie ".(inmie iir»uT f oiktmliuu . (IL iii'piiqu^ le siieculun uufva'v» . nui^ ul aéiie if faiboeau det fhh. ol le^ rau^t mr nvixvi mcy'juiiaDi ie j»eLi: croiàÈBi niuiHibe. qui ebi fittrfif^ uauf 'jiiauuf auM-aerriere le {rraïL oe pîonit': ol ooujti av^a ue^ ctMiaui b (;ôie at peiii uroufa»^ l^- iii hohk*v* *»i i«rj,*. j-n' lu . uuî»- ie crocliei re-
pousse en ariîère le bout inférieur de Tanset afin d en ladlîterrextraction par un peu de redressement de sa çotirbure.
Cette petite manœuvre produit Teffet désiré, les fils soni tous enlevés facUemeni dans L'ordre suivant lequel ils avaient été placés, €'est-i-dirc en commençant par la droite et en finissant vers la gauche*
Pendant cette opération on ne voit sourdre nulle pan d'humidité « cependant le vagin ne paraît pas aussi sec qu^il devrait Têire,
Débarrassée de lous les fils, la paroi vaginale put être examinée avec soin : on trouva une raie blancbâîre transversale, trace des bords rapprochés des deux lèvres vagi* nales avivées ; ta cicairice est si parfaite qu'on n*aperço»t pas même de ligue rouge cicatricielle* Au-dessus, c'est-àdîre en avant, et au-dessous, en arrière de cette ligne blanchâtre, on voit dis lignes perpendiculaires» à la première ligne transversale , ce sont les traces des fils qui sur cert^ns points sont longues de 6 raillimèlres, rouges et saignantes, les unes un peu plus longues, plus profondeSt pluslargeSf les autres plus courtes, plus superficielles, plus étroites; rattouchement avec le stylet ou le doigt des traces nlcérées des fils les fait saigner un peu; pendant l'examenau spéculum on ne trouve nulle part de suintement; cependant , à la fm de l'examen , on trouve que le léger écoule* ment sanguin qui s'est fait est irès-sêreux. On cauiéiise les traces de quelques fils au crayon de nitrate d'argent » on fait une injection d*eau , et on remet la sonde en place. Dans la journée la femme a eu une selle très-solide, suivie de deux autres selles liquides, ces deux précédés de lavements; pendant lefl'ort de défécation, la femme t'e^f un peu mouillée et la sonde a été expulsée; elle est replacée plus lard et fixée avec soin.
Le 18 (11^ jour), la femme va bien, elle est au sec.
Le 19 (12^ jour) , examen de la femme au spéculum : les ulcérations des fils sont en voie de cicatrisation. — La sonde est enlevée pendant quelque temps {un quart d*heure en* viron), puis on laisse la femme couchée dans son lit, on la' sonde et on retire de la vessie environ 60 grammes d'urine. On fait lever la femme et on recommande de la sonder toutes les demi-heures.
Le soir, je trouve la femme désespérée, les urines n'ont pu être gardées, écoulemenl presque continuel, dans la marche , la station et la situation assise et couchée.
On remet une sonde en place.
Le20 (13® jour), la nuit a été agitée (Finquiétude et la crainte de voir l'insuccès de l'opération ont été la cause de son insomnie) : la sonde a été dérangée et la femme a été mouillée assez fortement sous elle.
Elle est placée en travers sur le bord de son lit, tourné vers la fenêtre et sur un plan très-incliné afin de permettre un examen rigoureux des parties et de se renseigner sur l'ouverture qui a pu donner issue à l'urine. Le spéculum plein ne permettant qu'un examen insuffisant, on applique le spéculum-gouttière comme pour Topération et on passe en revue toute la longueur de la suture en vérifiant chaque trace de fil en avant et en arrière de la ligne cicatricielle; une sonde pleine est aussi introduite dans la vessie pour en abaisser la paroi postérieure. On constate encore une fois la régularité de la réunion transversale; mais en examinant avec soin et avec un stylet fin toutes les traces des fils , on trouve dans le trajet postérieur du quatrième fil un petit .pertuis ou plutôt deux petits pertuis séparés par un petit pont membraneux de 2 millimètres d'étendue, qui paraissent laisser suinter de l'urine; on cherche a insinuer un stylet dans ces pertuis , celui situé à la partie la plus reculée admet l'extrémité du stylet, qui pénètre de quelques millimètres seulement; l'examen des autres pertuis fait avec le même soin conduit à un résultat complètement négatif.
On replaça la malade dans son lit avec une sonde à demeiire; la femme depuis ce moment ne perdit plus d'urine par le vagin , elle eut plusieurs accidents indépendants de la fistule. Mais le 28, 21« jour de l'opération, on relira la sonde; la femme put retenir ses urines dans quelque position qu'elle se plaçât, età dater de ce jour elle se considéra comme guérie. Le 9 mars elle s'en retourna chez elle bien heureuse d'élre débarrassée de sa dégoûtante infirmité. Elle m'écrivit "T&50 mars pour me dire qu'elle allait parfaitement bien.
