QUATRIÈME OBSERVATION

Piaule vésicO'Vaginale guérie en 185S, Nouvelle fistule en 1S60 à la tuile éCune couche qui se termine spontanément par la naissance de deux jumeaux. Dix cautérisations avec le fer rouge et la sonde à demeure; insuccès. Opération par le procédé américain ; succès immédiat,

Justioe Grille, parfailement guérie d'une fistule opérée en 1857 (voy. obs. I'^) , fit une fausse couche de trois mois au mois de jaavier 1859. Elle redevint enceinte au mois d'août de la même année et accoucha de deux enfants vivants, le 28 avril 1860, après un travail qui diura onze heures et qui ne nécessita pas les secours de Fart. Un des enfants vînt par la tête, l'autre par les pieds. Les couches furent irès-beureuses, mais le lendemain déjà on s'aperçut que les urines passaient de nouveau en totalité par le vagin.

Elle entra à la clinique obstétricale^ le 6 juiUel 1860.

M. le professeur Stoltz fit, dans le courant des mois de juillet, août et septembre, dix cautérisations avec le fer rouge, et pendant ce traitement plaça une sonde à demeure et maintient la malade au lit. Ce traitement n'eut aucun résultat pour la malade.

A la fin de septembre, |uand je repris le service de la clinique , cette malade était dans l'état suivant :

On ne trouve plus que les vestiges des brides cicatricielles qu'on avait remarquées dans le vagin lors de la première entrée à l'hôpital. Ce canal est beaucoup plus mobile et plus souple. Cependant hi matrice parait ne pouvoir être déplacée qu'avec difficulté.

Dans le cul-de-sac vaginal antérieur et fortement à droite on trouve un enfoncement de la muqueuse, au fond duquel se voit une ouverture anormale pouvant admettre une petite sonde de femme : les parois de cette ouverture anormale sont en contact, ce qui explique pourquoi cette femme peut retenir Turine pendant quoique temps (un quart d'heure) dans certaines positions. Cette circonstance avait fait penser à la possibilité de la guérison moyennani la cautérisation par le fer rouge : mais le nombre des tentatives pour obtenir la guérison par ce moyen prouve surabondamment son im-

puissance à triompher de celle affection et la nécessité de l'opération.

Cette fistule, située un peu plus près du col que la dernière, est-elle le résultat de la déchirure du tissu inodulaire d'une des brides dont le vagin était sillonné, ou bien est-ce la dernière fistule qui s'est rouverte par la déchirure du tissu cicatriciel qui la fermait? Celte dernière opinion est la plus probable, et le déplacement de Toiiverture anormale peut parfaitement trouver une explication satisfaisante dans les modifications subies dans le canal vaginal par la grossesse et le passage de deux enfants.

On administre tin purgatif ù la malade le 27 septembre 4860; le 28, de grand matin, on donne deux lavements pour vider complètement le gros intestin.

Il est procédé à huit heures et demie du matin à l'opération en présence des élèves qui suivent la clinique.

La malade est chloroformée. Elle est placée sur le lit élevé et incliné disposé comme dans les observations précédentes.

Les cuisses sont relevées, les jambes fléchies et confiées à deux aides. Le spéculum univalve de M. Herrgott est placé dans le vagin et confié à un aide intelligent , qui déprime autant que possible la paroi vaginale postérieure. Cette action met ù nu la fistule et la fait avancer quelque peu vers l'orifice vulvaire lai*gemeni béant. De cette manière, la fistule, quoique profondément située dans le cul-de-sac vaginal antérieur, devient très-accessible à la vue et aux instruments. Le vagin, on se le rappelle, avait notablement perdu de sa longueur : la fistule, qui est fortement tendue par le specû- Jum, est circonscrite par deux incisions $emi-elliptiques se joignant à angle très-aigu et éloignées de 5 millimètres des bords de cette ouverture. La muqueuse eSt saisie avec de petites pinces à dents de souris et disséquée en entonnoir avec le ténotome et aussi par de petits ciseaux mousses courbés sur le plat et à manches très-longs : on enlève ainsi d'une seule pièce l'auréole d'à vivement ayant 15 millimèti^es de longueur sur 10 de largeur: au centre se trouve l'ouverture anormale ovalaire mesurant 6 millimèti*es de longueur sur 2 de largeur.

L'avivement opéré, on absterge la plaie et on attend qu'elle soit presque sèche, puis, avec une aiguille fine de

moyenne courbure armée d'un fil de soie double ei moniée

sur ïe porte- aîgiiUle , on passe dans les liords de la plaie en enfonçanl la poînie de Taiguille a un boa demi^ceniiinètre en avarit de l'o vivement, un peu en dehors de la limite de Touvenure anormale, et on faîi ave*' un crochet mousse une contre-pression en urrîèrede lu fisitile pour obtenir que le point de sortie de la pointe soit exactement symétrique au point d*entrëe : on place un autre fii de la même manière i on passe dans chaque anse de fil un (il de fej' recuit irès-fm ei on les substitue par une simple traction au doublé 01 de soie placé par l'aiguille. On réunit les deux bouts du même fil, on les introduit dans le refouloir; celte simple petite opéra lion préliminaire maintient parfâitemeni réunis les bords de la plaie qui forment une ligne* Notre intention avait été d'appliquer à ce cas la double suture de M» G, Simon, car les deux lils placés devaient simplement rapprocher les bords de lu plaie qui devaient être réunis par de nouveaux fils; mais^ en présence de ce résultai, il parut înulile d'ajouter un (il superficiel au milieu et deux autres et en debors des premiers pour maintenir une réunion qui était trèsexacte. Chaque anse est maintenue réuniL* par un grain de plomb percé , qu'on aplaiit avec une pince mon^ise en attirant les fils pendant qu'on applique modérément les grains de plomb avec la pince plate destinée à les écraser.

On place une sonde a demeure et on recommande de faire des injections vacfhmies toutes les heures. On ne met pas de tampon, dont rutiliié uous a paru fort problématique.

L'opération dur^a une heure.

Le soir, pas de réaction, pas de douleur dans les parties géniiales : ui-ines claires, abondantes» aucune trace de suintement par le vagin.

Le â9 (2* jour), apyrexie complète, la malade a mal dormi, son lit, disait-elle, était trop mal faii. Point de douleur aux parties génitales externes ei pr^ofondes, point d'écoulement. Ce matin la sonde ayant été momentanément bouchée par un caillot, elle a senti un vif besoin d'uriner, qui a été dissipé par le nettoiement de la sonde et Tévaenation de Tu ri ne.

Du 30 septembre au 5 octobre, rien de particulier: lu sonde est toujours bien supportée, le vagin est sec.

Le 6 octobre (9« jour de l'opération), op examiae la malade, elle croit qu*hier il s'est écoulé quelque chose par le vagin. Les fils sont trouvés bien en place, ils sont un p^u lâches et ont produit dans leur trajet une légère ulcération qui avait occasionné un peu de suppuration; c'était là ce qui s'était écoulé par le vagin.

On enlève les fils, on éponge très-exactement la plaie, celle-ci est trouvée réunie et ne laissant pas passer le moindre écoulement, ni la moindre humidité. La malade est considérée comme guérie. Cependant on n'ose pas encore renoncer aux moyens de précaution, consistant à laisser une sonde à demeure et la malade couchée dans son lit.

On fait dans le vagin des injections avec de l'eau et du vin.

Le 16 (19*^ jour), on enlève la sonde pendant la visite, et après celle-ci, qui a duré près d'une heure, on pratique le caihétérisme et on en retire un demi-verre d'urine.

Le vagin est resté sec.

On enlève la sonde pendant la journée et on pratique le cathéiérisme toutes les heures, la sonde est replacée pen* dant la nuit.

Le 17, la fréquente introduction de la sonde dans le canal a rendu celui-ci très-sensible. On laisse la malade sans sonde et on lui recommande d'uriner toutes les heures: ce qu'elle fait non sans appréhension de voir le vagin se mouiller de nouveau. Cette crainte n'est heureusement pas réalisée.

Le 20, la femme se lève, se promène, mais par précaution va uriner toutes les heures environ.

Le 25, la malade ne prend plus aucune précaution, et les besoins d'uriner sont attendus pour urraer, elle remarque que de jour en jour ils sont plus éloignés : elle ne se lève que deux fois pendant la nuit, encore est-ce par crainte plutôt que par besoin d'uriner.

Le 6 novembre elle est examinée de nouveau au spéculum : on ne trouve qu'une ligne presque imperceptible et deux on trois points un peu rouges (traces des fils).

Elle urine pendant la journée toutes les trois ou quatre heures , pendant la nuit deux fois.

Le 9, la malade est de nouveau examinée. M. le pro-

fesseur Sloliz constate la parfaite guérison de la malade, qui 's'en retourne dans son pays.

I^e 24 décembre, M. le docteur Benoit, médecin de la malade, écrit:

c Justine Grille va parfaitement bien, les fonctions vésic cales sont rétablies dans leur intégrité parfaite. >

J'ai moi-même vu la malade il y a quelques mois (septembre 4863), elle va très-bien.