ÉTUDES

OPHTHALMOLOGIQUES

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Par M. le Professeur W. KRAUSE.

Du bord libre, garni de cils, des paupières supérieure et inférieure, part une membrane mince, rosée, semblable aux autres muqueuses ; elle tapisse la face postérieure des tarses, se réfléchit en faisant des plis pour revenir ensuite sur la face antérieure de la sclérotique et se perdre insensiblement dans la couche superficielle de la cornée, au niveau de son bord: cette membrane est la conjonctive.

Nous avons à distinguer dans cette muqueuse trois parties différentes par leur structure, mais qui se confondent dans leurs limites: ce sont la conjonctive palpébrale, la conjonctive du cul- de- sac et celle du globe. Dans son ensemble la conjonctive représente un sac recouvrant le globe en avant; la forme de ce sac est surtout évidente lorsque les paupières sont fermées, circonstance qui fait que jadis on prenait la conjonctive pour une séreuse.

La conjonctive est une muqueuse composée d'unépithélium, au-dessous duquel se trouve immédiatement la partie la plus solide, le corps papillaire (1). Le mode d'union du corps papillaire avec les couches profondes varie suivant les différents points. Au niveau du tarse lui-même, l'union se fait par une couche très mince, très peu extensible, de tissu cellulaire ;

(l) Cette expression de corps papillaire demande une explication; elle semble impliquer l'existence constante de papilles. Pour la peau (surtout chez le fœtus), où les papilles manquent sur différents points, on entend par corps papillaire, la couche la plus solide de ce tégument. Nous pouvons donc parler d'un corps papillaire de la conjonctive bulbaire, quoique cette membrane ne présente pas de papilles. (L. W.) Wecker. — 1. 1

dans le cul- de- sac, c'est un tissu cellulaire lâche, à mailles larges, qui permet un déplacement assez étendu, et donne à cette partie considérable de la conjonctive une grande extensibilité, lui laissant toutefois une élasticité imparfaite. Sur la sclérotique, les faisceaux de tissu cellulaire qui, venant des parties profondes, s'unissent avec le corps papillaire, se raccourcissent et ressemblent, à cause de leur rigidité, au tissu cellulaire qui recouvre la sclérotique en général. Le corps papillaire s'amincit de plus en plus sur la sclérotique, si bien qu'au delà du bord de la cornée, sauf dans cette espèce de renflement qui suit le bord supérieur et inférieur de cette membrane, et que l'on nomme anneau conjonctival, il ne reste plus qu'une couche tout à fait mince de tissu cellulaire qui se perd dans la substance de la cornée.

Dans la partie palpébrale, l'épithélium cylindrique se présente sous forme d'une couche multiple de petites cellules finement contournées, qui renferment un grand noyau placé près de la paroi, et dont l'aspect granulé est dû à la présence de petites molécules excessivement fines. Les cellules des couches profondes sont plus allongées, celles des couches supérieures sont irrégulièrement polygonales; au bord postérieur du tarse, versleculde-sac, apparaît une couche d'épilbélium de transition qui se transforme bientôt en véritable épithélium pavimenteux. Les cellules de ce dernier sont finement contournées, polyédriques, et contiennent un gros noyau. Cetépithélium se prolonge dans la partie scléroticale jusque sur la cornée.

Le corps papillaire est formé d'une couche uniforme de tissu cellulaire solide, qui, profondément, se. perd peu à peu dans le tissu cellulaire sousconjonctival, et comme nous l'avons déjà dit, présente un arrangement différent sur divers points. Sur la partie du tarse voisine des cils, les papilles sont petites et à peine visibles; vers le bord postérieur du tarse, elles deviennent plus saillantes et se présentent sous forme de langues. Dans la conjonctive du cul-de-sac, elles ont une base plus large, mais elles sont moins élevées; ces papilles sont formées d'un tissu cellulaire à noyaux assez solides, elles contiennent toufes des anses de vaisseaux sanguins, mais jusqu'à présent on ignore si elles renferment des vaisseaux lymphatiques ou des nerfs ; leurs dimensions varient selon l'âge de l'individu et suivant les différents points de ta conjonctive. Leur hauteur peut mesurer jusqu'à 2 millimètres; de mène la solidité et l'épaisseur de tout le corps papillaire varient suivant les individus. Au niveau du grand angle de l'œil, la conjonctive forme un pli en se recourbant, c'est le pli semi lunaire, ou ce qu'on nomme la troisième paupière : ses papilles sont petites, en forme de verrues et à peine saillantes.

L'union des cellules épithéiiales inférieures avec le corps papillaire se l'ail partout de telle façon, que la surface de ce dernier n'est pas lisse et

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n'est jamais recouverte d'une membrane amorphe (posément membrane de Mi Bowman), mais toujours les fibres ténues du tissu cellulaire des papilles se terminent, à la surface de ces dernières, par des extrémités libres et légèrement saillantes. Là même où les papilles manquent dans la partie bulbaire de la conjonctive, les fibrilles du tissu cellulaire se terminent également par des extrémités libres, qui, sur des sections perpendiculaires et sous de forts grossissements, apparaissent comme de petites dents attachées à la surface extérieure. Entre ces sortes de dents, les cellules épithéliales ovoïdes des couches les plus profondes s'enfoncent par leurs extrémités arrondies.

Nulle part on ne trouve une union directe des fibrilles du tissu cellulaire avec les cellules épithéliales les plus inférieures. On voit ces arrangements que nous venons de décrire, aussi bien sur la conjonctive fraîche qu'après avoir traité une tranche mince de la muqueuse avec une solution étendue de soude caustique ; on les voit très bien aussi sur des yeux qui ont macéré quelques jours dans une solution aqueuse d'acide bichromique à 2 pour 100.

Le tissu cellulaire sous-conjonclival ne présente rien de particulier dans sa structure. Partout il contient des fibres élastiques, qui, en général, sont très fines, et qui, seulement dans le cul-de-sac, se présentent sous forme de faisceaux, de fibres plus fortes et onduleuses. Evidemment ce qui permet à la conjonctive de se tuméfier sous l'influence d'un état pathologique, c'est celte combinaison d'un tissu cellulaire lâche avec un grand nombre d'éléments élastiques ; de là provient aussi l'extensibilité dont jouit ce tissu. Dans le cul -de-sac et dans sa partie scléroticale, le tissu cellulaire sous-conjonctival présente quelques petits amas de cellules graisseuses qui constituent en quelque sorte des émanations des masses graisseuses profondes de l'orbite.

Près de l'angle externe de l'oeil, les conduits excréteurs de la glande lacrymale Laversent le corps papillaire au niveau du cul-de-sac supérieur. Ce sont des canaux étroits à parois minces dont le nombre varie de sept à dix, qui marchent obliquement vers la surface de la conjonctive ; ils se composent d'un tissu cellulaire dense, mêlé de fibres élastiques; chez l'homme, ils ne contiennent pas de fibres musculaires lisses, mais seulement des fibres élastiques qui marchent longitudinalement dans la couche interne, tandis que dans la couche externe il y a de plus des fibres transversales. Les conduits lacrymaux mettent la conjonctive en communication avec le canal nasal et la muqueuse des narines. A leur entrée, le corps papillaire présente également de petites papilles en forme de verrues, recouvertes de plusieurs couches d'épithélium pavimenteux.

Les vaisseaux sanguins de la conjonctive sont nombreux ; les capillaires forment un réseau irrégulier, d'où partent des anses vasculaires recourbées

qui se rendent à la surface libre et dans les papilles. Les petites artères proviennent de la terminaison de l'artère ophlhalmique ; ce sont des branches des rameaux palpébraux, des artères lacrymale, dorsale du nez, frontale et sus-orbitaire. Leurs capillaires communiquent avec ceux des artères palpébraies supérieure et inférieure, avec la branche sus-orbitaire de la temporale superficielle, de l'artère transversale de la face (qui vient de la temporale superficielle) et de l'artère sous-orbitaire (qui vient de la maxillaire interne). La conjonctive bulbaire reçoit le sang des artères ciliaires antérieures qui proviennent de l'artère ophthalmique, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'artère lacrymale.

Les veines les plus petites portent le sang, en partie aux veines palpébraies supérieure et inférieure, et par celles-ci aux veines faciales antérieure et temporale moyenne, mais le plus souvent elles donnent naissance aux veines ophthalmiques supérieure et inférieure , et s'anastomosent, par l'intermédiaire de la première et du sinus caverneux, avec les veines du crâne, tandis que par la veine ophthalmique inférieure, elles s'anastomosent avec la branche profonde de la veine faciale antérieure et les veines de la face en général.

Les vaisseaux lymphatiques sont très nombreux dans la conjonctive bulbaire; ils sont plus clair-semés dans le reste de la muqueuse. Quand on examine la conjonctive au microscope, soit à l'état frais, soit après l'avoir soumise à des réactifs, on ne réussit pas toujours d'une manière incontestable à y trouver des vaisseaux lymphatiques ; pour les voir, il faut faire des injections colorées (gélatine et bleu de Prusse, etc.).

Au bord de la cornée les vaisseaux lymphatiques représentent un réseau délicat à mailles serrées qui est formé de ramifications très fines de Omm,00/ide diamètre. Là où les ramifications s'anastomosent entre elles, on trouve des renflements ; vers la cornée, ce réseau se termine en grande partie par des arcs très peu recourbés ; cette partie des vaisseaux lymphatiques qui s'étend sur une largeur d'un millimètre, est désignée sous le nom de cercle lymphatique (Teichmann) ; à sa périphérie se trouve un vaisseau lymphatique d'un calibre un peu plus fort (mesurant environ 0mD\022) qui la limite en quelque sorte, et qui, bien que souvent détourné, entoure tout le bord de la cornée sous forme d'un cercle assez régulier. A ce vaisseau circulaire se rattachent un grand nombre d'autres lymphatiques qui s'éloignent du centre de la cornée dans une direction rayonnante : ces vaisseauxont de 0mm,09i à 0mm,472 de diamètre; ils s'anastomosent entre eux par des branches transversales de 0mm,18 à 0'nm,054. A une dislance d'environ k à 5 millimètres du bord de la cornée, les vaisseaux, qui avaient jusque-là une direction rayonnante, prennent un autre cours ; dans la paupière supérieure ils marchent parallèlement au bord de la cornée,

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e» dedans el eu dehors, acquièrent des dimensions assez considérables, et s'abouchent dans les branches lymphatiques proprement dites, qui seules sont munies de valvules. Celles-ci se dirigent vers les angles externe et interne de l'œil, et vont aboutir aux ganglions lymphatiques sous-maxillaires superficiels. Partout les expansions terminales des capillaires sanguins sont plus rapprochées de la superficie de la conjonctive que celles des vaisseaux lymphatiques.

La conjonctive renferme des glandes lymphatiques: ce sont des follicules (pi. I, fig. 5) globulaires ou allongés, complètement fermés, qui sont situés immédiatement au-dessous de la surface de la muqueuse; ils se composent d'une enveloppe de tissu cellulaire solide et d'un réseau de capillaires fins qui se répandent dans la cavité globulaire ; entre les mailles de ce réseau se trouve tendu un second réseau de tissu cellulaire à fibres solides, mais plus fines encore que les premières. Les lacunes que ces deux réseaux laissent entre eux contiennent un peu de liquide et un grand nombre de cellules pâles, rondes, à un seul noyau, qui sont parfaitement identiques avec les corpuscules de la lymphe.

Les follicules lymphatiques ont généralement 0mm,U de diamètre, ils sont épars dans le cul-de-sac de la conjonctive, aussi bien dans la paupière supérieure que dans l'inférieure, mais exclusivement dans leur moitié interne. Ils sont en tout semblables aux glandes solitaires de l'intestin, qui n'ont pas d'orifice excréteur, et sont, comme celles-ci, en rapport par leur situation avec les vaisseaux lymphatiques. Leur nombre est très variable, quelquefois même on ne peut pas découvrir un seul follicule. Les granulations de l'ophthalmie militaire ont une tout autre structure.

Chez quelques animaux ces follicules existent également : chez le bœuf, le pigeon et la poule, ils sont réunis au niveau du cul-de-sac de la paupière inférieure, sous une forme qui rappelle celle des plaques de Peyer ; on en trouve ausii dans la troisième paupière de certains animaux. C'est chez le bœuf qu'ils ont été découverts pour la première fois par M. Bruch (1). Chez l'homme, en dehors de ces follicules et des glandes en acinus, que nous décrirons plus tard, on ne trouve pas d'autres glandes dans la conjonctive, tandis que chez les animaux il en existe encore sous plusieurs formes. Pour plus de détails, voyez W. Krause (2).

Les nerfs sont nombreux , ce sont des branches des rameaux palpébraux des nerfs nasal externe (sous-trochléaire), frontal, lacrymal, qui tous proviennent de la première branche du trijumeau (branche de Willis). La conjonctive bulbaire reçoit aussi des branches du nerf nasal externe.

(1) Zeitschrift fiir wissenschaftliche Zoologie, 1853, t. V, p. 227.

(2) Die terminalen Korperchen der einfach sensible». Nerven. Hanovre. 1860, p. 114. — Anatomische Unlersuchungen. Hanovre, 1861, p. 145.

Une particularité de la structure de la conjonctive, qui est d'un haut intérêt au point de vue même de l'anatomie générale, c'est le mode de terminaison des nerfs. Voici comment ces derniers se distribuent dans la conjonctive : les branches qui émanent du tissu cellulaire sous-conjonctival, par suite de leur division successive, de leurs anastomoses et de leurs échanges de fibres, représentent un riche plexus nerveux, dont chaque ramuseule contient un nombre de plus en plus petit de fibres, tandis que les mailles intermédiaires se rétrécissent davantage et que les nerfs deviennent plus superficiels. Les fibrilles nerveuses à double contour affectent très souvent la division dichotomique ; elles ne se terminent jamais en anse, ne se perdent pas librement dans le tissu, mais au contraire se terminent toujours par de petits organes particuliers, que j'ai nommés corpuscules terminaux clavi/brmes {Endkotbm, corpusculi nervorwu terminal la bulboidea) (1).

Ces corpuscules terminaux claviformes se composent d'une enveloppe fine de tissu cellulaire d'un contenu granulé, d'une consistance molle, semi-liquide, et dans chacun de ces corpuscules viennent se terminer une ou deux libres de nerfs à double contour, qui tout près de ces derniers font souvent plusieurs circonvolutions et représentent de gros nœuds (pi. I, fig. 3). Dans l'intérieur de ces corpuscules claviformes, les fibres nerveuses se divisent de nouveau en deux ou trois branches très fines, courtes et pales, qui suivent un trajet un peu tortueux et se terminent par de petits renflements en forme de massue (pi. I, fig. h).

Les corpuscules claviformes sont toujours situés superficiellement sous la couche épitliéliale de la conjonctive; leur diamètre mesure 0mm,03 h 0"'m,07, en moyenne 0ram,04; leur forme est à peu près globulaire; leur longueur, quand ils sont elliptiques, est, au maximum, le double de leur largeur. J'ai donné aux fibres nerveuses pâles, qui sont dans l'intérieur de ces corpuscules terminaux, le nom de fibres terminales; leur diamètre mesure 0mm,0028. Les corpuscules terminaux claviformes se trouvent également dans les lèvres, dans la langue, dans le voile du palais, dans le gland de la verge et lo clitoris, chez l'espèce humaine. Chez les animaux on les observe très généralement, mais ils sont plus cylindriques, et une seule fibre nerveuse centrale vient y aboutir (pi. I, fig. 1 et fig. 2, b). Chez les animaux, ces corpuscules ressemblent tout à fait à la partie médiane d'un corpuscule de Pacini. Dans la conjonctive bulbaire chez l'homme, on trouve pour chaque œil 76 à 82 corpuscules terminaux claviformes; en moyenne, on en compte un par millimètre carré. Au niveau du cul-de-sac, ils sont beaucoup plus clair-semés.

(I) Voyez Zeitschrift fiir rationnelle Médian, 1858, t. V, p. 28.

On les voit très bien sur des yeux frais dont on a rendu la conjonctive bulbaire aussi mince que possible avec des ciseaux fins. On çtale les portions ainsi détachées de la muqueuse, et, sans y rien ajouter, ou avec une légère solution de soude, on les examine sous un grossissement de 300 à 400 diamètres. On peut aussi les laisser quelques jours dans du vinaigre ordinaire et les examiner ensuite.

Le limbe conjonctival est constitué par la continuation des faisceaux fibreux de la couche de tissu cellulaire de la conjonctive qui passent sur les bords supérieur et inférieur de la cornée, se prolongeant encore, dans une certaine étendue, sur cette membrane. Entre ces faisceaux irrégulièrement entrecroisés, et qui font légèrement saillie, en forme de bandelettes, il reste des sillons longitudinaux qui sont complètement remplis d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux. Sur le diamètre transversal (pi. I, iig. 7) ces bandelettes ont un aspect papiilaire, et dans leur tissu cellulaire les fibres nerveuses aboutissent également à des corpuscules terminaux. Au contraire, ces fibres nerveuses, qui sont destinées à la cornée même, dès qu'elles ont franchi le bord de cette membrane, perdent leur double contour, deviennent très pâles; elles s'enlacent également, mais ne forment pas des anses terminales ; probablement les fibres isolées se terminent toujours par un renflement en forme de massue qui n'a pas d'enveloppe spéciale : il a tout au plus 0mm,002 de diamètre. Les nerfs de la cornée sont exclusivement situés au-dessous de la couche épithéliale de la surface antérieure de cette membrane.

Les glandes en acinus dans la conjonctive de l'homme (pi. I, fig. 6) se trouvent principalement dans le cul-de-sac supérieur. Elles s'étendent horizontalement de l'extrémité interne de la glande lacrymale, vers le grand angle de l'œil, en diminuant progressivement de volume et de nombre. Ordinairement il y en a de 12 à 1 8 (j'en ai compté une fois kl) ; on en trouve quelques-unes éparses dans tout le cul-de-sac supérieur. Dans le cul-desac inférieur il n'y en a pas plus de 2 à 6. Leur volume varie de 0mm,14 à 0mm,7; le plus souvent ils ont de 0mm,3 à 0miVi de diamètre; un conduit excréteur à parois minces de 0mm,3 à 0mm,5 de longueur et 0mm,05 à 0mn\l d'épaisseur, se divise dans l'intérieur des glandes en branches fines qui s'unissent avec les acini de la glande. Ces derniers sont de petites vésicules formées d'une membrane amorphe de 0mm,05 de diamètre. Leur face interne est tapissée de cellules épithéliales pavimenteuses polygonales, qui ont a peu près 0mm,Q17 de longueur sur 0mm,015 de largeur.

Ces glandes ont été découvertes en 1842 par M. G. Krause (i). Quant

(!) Handbuch der Analomie des Menschen, f. H, p. 51 ",.

à leur fonction, j'ai émis l'opinion qu'elles sécrètent non pas du mucus, mais des larmes, à cause de leur voisinage et de leur concordance analomique avec les lobules de la glande lacrymale. Dans la caroncule lacrymale, qui est un amas de glandes de Meibomius d'où sortent quelques poils courts, il n'est pas rare de trouver également des glandes en grappes, dont le nombre peut être de 1 à h.

Le liquide aqueux qui s'accumule dans la cavité du sac conjonctival, quand il n'est pas chassé incessamment par le clignotement des paupières, à travers les conduits lacrymaux et le canal nasal, jusque dans les narines, se compose du produit de sécrétion de la glande lacrymale, des glandes en acinus, de la sécrétion des vaisseaux de la conjonctive et de la cornée, mêlés avec le détritus des couches épithéliales les plus superficielles provenant de ces membranes. Chez les mammifères , ce liquide contient en outre le produit de sécrétion de la glande de Harder, qui vient s'ouvrir dans l'angle externe de l'œil. La sécrétion des glandes de Meibomius situées au niveau des tarses et dans la caroncule lacrymale paraît avoir simplement pour but de lubrifier les cils, ainsi que le bord même des paupières, et d'empêcher les larmes de s'écouler sur le visage ; elle est essentiellement composée de graisse. Une transsudation de l'humeur aqueuse à travers la cornée serait tout à fait invraisemblable, quand même les expériences de IM. Frerichs n'eussent pas démontré le contraire. L'existence de vaisseaux sanguins et lymphatiques sur le bord de la cornée, de même que celle d'un système de cavités donnant passage à un suc qui traverse cette membrane, rend impossible une simple transsudation venant de la cavité de l'œil. Tout liquide qui transsude dans le tissu de la cornée doit être immédiatement repris par ces vaisseaux et entraîné dans le courant.

Les larmes, y compris la sécrétion de la conjonctive, sont un liquide clair, incolore, d'une saveur salée, qui, d'après M. Frerichs, contient :