I. II

Eau 99,06 98,70

Parties constituantes solides 0,94 1,30

100,00 100,00 Parties solides.

Epithélium 0,14 0,32

Albumine 0,08 0,10

Chlorure de sodium \

Phosphates alcalins f g

Phosphates terreux i ' '

Graisse et matières extractives. ]

La première analyse porte sur des larmes qui avaient été obtenues par

l'irritation d'un œil sain à l'aide d'un appareil électro-magnétique; la seconde sur des larmes provenant d'un œil atteint d'ophthalmie chronique.

Il est probable que les glandes en acinus de la conjonctive donnent un produit de sécrétion complètement identique avec celui de la glande lacrymale. Leur position dans le voisinage de cette glande ; cette circonstance que leur nombre et leur volume sont très variables, que leurs conduits excréteurs se comportent comme ceux de la glande lacrymale, qui en possède également un grand nombre ; enfin leur concordance morphologique, indiquent évidemment la même fonction.

La sécrétion de la glande de Harder est graisseuse ; elle parait convenable pour protéger les yeux des animaux, qui les ont souvent baissés vers la terre, et par conséquent exposés à la poussière.

Il est très douteux que les vaisseaux du corps papillaire de la conjonctive à l'état normal servent également à verser une quantité de liquide séreux dans la cavité du sac conjonctival, comme cela arrive dans les cas pathologiques après l'élimination partielle de la couche épithéliale, par exemple dans la blennorrhée. Probablement le réseau de mailles ansiformes situé tout près delà surface de la muqueuse, est nécessaire pour faciliter la reproduction des cellules épithéliales à mesure qu'elles s'éliminent, et tandis qu'il fournit les matériaux albumineux nécessaires, il ne peut pas en même temps verser une quantité notable de liquide aqueux , parce que ce liquide entraînerait constamment dans son courant les cellules de nouvelle formation.

Les cellules épithéliales se décomposant à la surface de la conjonctive forment un liquide visqueux avec des grains amorphes qui, en partie seulement, contiennent de la graisse, et constituent essentiellement ce qu'on nomme la sécrétion muqueuse de la conjonctive.

La glande lacrymale n'est pas la source unique de la quantité de liquide aqueux qui s'écoule sur l'œil (quantité que Janin estime à 60gram. environ par jour) ; c'est ce que démontrent les recherches de MM. Martini et Frerichs, de même que les observations chirurgicales de Textor, Bernard, etc. , desquelles il résulte qu'après l'extirpation de la glande lacrymale, la quantité de liquide sécrété diminue bien, mais que cependant l'œil conserve constamment son brillant et un certain degré d'humidité.

Les liquides versés dans le sac conjonctival ont pour objet d'entraîner sans cesse et de dissoudre les couches épithéliales superficielles, ce qui paraît être la condition indispensable pour que la cornée, qui, sans cela, se troublerait, conserve sa transparence. Jusqu'à présent du moins nous ne savons rien de plus exact sur leurs fonctions.

Kl MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

ARTICLE PREMIER

Caractères anatomiques. — En renversant les paupières d'une personne atteinte d'hypérémie de la conjonctive, l'injection anormale de cette muqueuse sera le premier symptôme qui nous frappera. Dans les intervalles laissés entre elles par les glandes de Meibomius, courent des vaisseaux provenant pour la plupart de ceux du cul-de-sac, qui vont d'une manière plus ou moins directe vers le bord libre des paupières, en donnant une Coule de petites branches à peine visibles circulant dans les intervalles glandulaires. Lors d'une hypérémie conjonctivale nous trouvons ces vaisseaux droits plus injectés, et à cause de cela plus accusés. Ceci ce rencontre encore à l'état normal; mais dès l'instant que les mailles vasculaires qui couvrent les glandes seront plus injectées, et que la transparence de ces glandes aura diminué, nous aurons alors un état pathologique constituant un des caractères essentiels de l'hypérémie de la conjonctive.

La conjonctive du cul-de-sac a perdu la couleur pâle et jaunâtre qui lui est propre, elle est devenue rouge : un grand nombre de vaisseaux sinueux et entrecroisés se trouvent dans cette partie de la muqueuse et donnent beaucoup de branches qui se répandent sur la conjonctive bulbaire en formant un réseau à mailles larges d'un rouge brillant et peu foncé. Ces vaisseaux peuvent se prolonger jusque vers la cornée, et même en partie sur l'anneau conjonclival.

Si à l'état normal il n'est pas facile de voir nettement les papilles de la conjonctive, il n'en sera pas ainsi pendant une hypérémie de cette membrane. Les petites élévations formées par des anses de vaisseaux sur lesquelles la muqueuse est légèrement épaissie, seront surtout bien prononcées vers le bord interne des tarses, et en particulier vers les angles de l'œil. Les papilles donnent à la conjonctive un aspect rouge et velouté : la muqueuse a un peu perdu de son brillant.

Pour étudier les maladies de la conjonctive il faudra surtout bien examiner la muqueuse qui recouvre le tarse supérieur, en renversant la paupière. Dans l'hypérémie, nous trouverons qu'elle a perdu de sou aspect brillant, qu'au lieu d'être d'un jaune clair, elle est devenue rouge et légèrement veloutée ; en examinant de plus près, nous verrons que ce changement est dû à la présence d'une foule de petites saillies terminées en pointe, serrées les unes contre les autres, qui, surtout vers les angles de l'œil, seront bien développées.

Nous fixerons l'attention d'une manière spéciale sur cet état de la con-

HYPÉREM1E DE LA CONJONCTIVE. il

jonctive, parce que c'est à lui qu'est due en grande partie la confusion qui règne dans la description et l'appréciation des maladies de cette membrane. D'un côté on commet la grande faute de considérer cet état rugueux et velouté de la conjonctive comme état granulaire, et de le confondre avec les véritables granulations (1) (ophthalmie militaire, ophlhalmie contagieuse) ; d'un autre côté, cet état papillaire a été désigné par les auteurs sous le nom à'état granulaire, et ils l'ont considéré comme bénin et différent des véritables granulations. Non-seulement les papilles ne se transforment jamais en granulations, mais encore elles ne prennent aucune part à leur formation : c'est donc à tort que l'on a donné le nom de granulaires cet état des papilles, expression qui rend très confuse la classification des maladies de la conjonctive.

Revenons maintenant à l'hypérémie aiguë. Voici trois caractères particuliers qui la distinguent :

1° Le développement des mailles vasculaires qui recouvrent les glandes de Meibomius, et en diminuent la transparence.

2° L'injection plus prononcée et la légère turgescence de la conjonctive du cul-de-sac, d'où part un prolongement vasculaire se ramifiant sur la conjonctive bulbaire.

3° Le développement plus considérable et la saillie plus prononcée des anses des vaisseaux qui forment les papilles (état papillaire).

Quand l'hypérémie aiguë passe à l'état chronique, nous voyons pâlir le réseau vasculaire de la conjonctive du bulbe, et l'hypérémie abandonner cette partie de la muqueuse ; elle persiste au contraire sur la conjonctive des paupières et du cul-de-sac.

Dans l'hypérémie chronique comme dans l'hypérémie aiguë, la sécrétion de la conjonctive n'est généralement pas altérée; voilà pourquoi les anciens ont donné à cette forme le nom de co.tarrhus siccus, pour la distinguer de la conjonctivite catarrhale simple. Exceptionnellement, on rencontre

(I) M. Desmarres dit dans son Traité des maladies des yeux (t. II, p. 130), en parlant des granulations chaînâtes : « Au début, elles ressemblent à de petites saillies arrondies placées les unes auprès des autres à des distances plus ou moins rapprochées ; elles sont rouges et donnent à la conjonctive un aspect velouté remarquable. Quelques-unes, assez ordinairement, sont plus saillantes et plus volumineuses que les autres ; on les trouve assez généralement vers l'angle externe, tout près du culde-sac conjonctival, à l'une ou à l'autre paupière, mais le plus ordinairement à la supérieure. » Si M. Desmarres pense que « ces granulations ne sont évidemment qu'une seule et même chose, une exsudation », nous ne pouvons nullement partager sa manière de voir ; il s'agit dans ce cas d'une hypérémie et d'un léger gonflement des anses des vaisseaux formant les papilles, et non de granulations produites par voie d'exsudation.

dans l'hypérémie suraiguë une augmentation dans la sécrétion des larmes. Ce n'est probablement là qu'un phénomène consécutif à l'irritation locale produite par l'hypérémie.

Symptômes généraux. — L'hypérémie conjonctivale cause plus ou moins de gêne et d'inquiétude au malade, suivant le degré d'accolement des paupières au globe de l'œil. Chez les sujets dont les paupières sont lâches, distendues et faiblement appliquées sur le globe, l'hypérémie de la muqueuse ne provoquera pas en général des symptômes gênants; ceux, au contraire, dont la paupière est rétrécie et étroitement appliquée sur l'œil, sont ordinairement molestés par une simple hypérémie. Nous pouvons dire que, généralement, le mode d'application des paupières sur le globe de l'œil influe beaucoup sur l'intensité des sensations que le malade éprouve dans les affections de la conjonctive. Les personnes atteintes d'hypérémie conjonctivale et dont les paupières sont naturellement assez tendues, éprouvent un malaise caractérisé par des picotements et des éraillements, comme si un corps étranger s'était glissé entre le globe de l'œil et sa membrane protectrice ; toute application, tout travail minutieux et prolongé, augmentent le malaise dont nous venons de parler. Sur le soir, ces légers phénomènes prendront de l'intensité, le malade éprouvera un sentiment de lourdeur dans la paupière supérieure, et ne pouvant tenir longtemps les yeux ouverts, il se laissera aller à un clignotement souvent répété. Cet ensemble de petites vexations prendra un plus grand développement, si le malade s'expose à la lumière vive, à l'air vicié, à la fumée du tabac et à une foule d'autres agents nuisibles. On remarquera que ces effets disparaîtront promptement aussitôt que le malade se soustraira aux causes qui les ont produits. Il faut attribuer ces divers inconvénients au gonflement des papilles qui, serrées étroitement par les paupières contre la conjonctive bulbaire, membrane jouissant, comme on le sait, d'une assez grande sensibilité, l'irritent par leur frottement.

Etiologie. — L'hypérémie conjonctivale est une maladie d'autant plus fréquente qu'on s'expose plus souvent aux causes qui peuvent la produire. Étudions d'abord quelles sont les causes nuisibles les plus rapprochées de l'œil, concourant à faciliter l'irritation de la conjonctive. En première ligne, nous voyons des cils peu développés prendre une fausse direction, se porter vers l'œil et entretenir continuellement une petite irritation locale: il est facile de les négliger s'ils sont très fins. On rencontre assez souvent des glandes de Meibomius infarctées, c'est-à-dire remplies d'une sécrétion épaissie par des sels calcaires; une des causes les plus fréquentes de l'hypérémie chronique, c'est le séjour forcé dans le sac conjonctival des larmes par obstruction plus ou moins complète des conduits lacrymaux ; cette maladie peut souvent être causée par un simple

gonflement catarrhal de la muqueuse qui tapisse le sac lacrymal. D'un autre côté, la sécrétion lacrymale peut être portée à un tel degré d'abondance, que le surplus de liquide séjournant dans le sac conjonctival y produise des effets irritants.

Les causes nuisibles qui sont plus éloignées de l'organe qui nous occupe, sont: le contact des corps étrangers et la poussière, qui restent quelque temps dans le sac conjonctival, de même, comme nous l'avons déjà dit, un air vicié par la présence d'un grand nombre de personnes dans une même enceinte. La fumée du tabac exerce sur beaucoup de personnes des effets assez fâcheux.

Souvent l'hypérémie de la conjonctive n'est qu'un phénomène réflexe d'une hypérémie des membranes internes de l'oeil, surtout de la rétine. Nous observons cela chez les personnes fréquemment exposées à une lumière artificielle très vive (par exemple, les ouvriers des fonderies) ou aux rayons solaires. La même chose a lieu chez les personnes qui travaillent longtemps et souvent en se servant d'une lumière artificielle peu intense; chez celles qui sont obligées de faire des efforts accommodateurs exagérés et soutenus ; enfin chez les personnes qui, à la suite d'une anomalie de la réfraction, comme les hypermétropes, sont obligées de forcer leur accommodation d'une manière continue et inusitée quand elles ne se servent pas de verres convexes : ces dernières sont fréquemment atteintes d'une hypérémie de la rétine en même temps que de l'hypérémie conjonctivale. Reste à savoir si dans ce cas l'hypérémie n'est pas due à un embarras produit dans la circulation par la contraction musculaire prolongée pendant un temps trop long.

Outre ces causes nuisibles agissant d'une manière plus ou moins directe sur la conjonctive, nous eu trouvons d'autres qui contribuent également, mais d'une manière accessoire, à provoquer l'hypérémie. Ainsi, par exemple, il n'est pas rare de la trouver chez des personnes sujettes aux catarrhes des voies aériennes, du larynx et de la membrane pituitaire. Dans ces cas, l'hypérémie est, pour ainsi dire, une partie intégrante de l'affection générale. On rencontrera l'hypérémie à l'état chronique chez les sujets qui auront une grande prédisposition aux catarrhes, sans qu'ils se soient pour cela exposés aux causes malfaisantes que nous avons déjà énumérées.

Thérapeutique. — Avant tout il sera indis pensable d'éloigner autant que possible les causes directes de l'hypérémie ; en agissant de telle sorte, nous parviendrons, dans la plupart des cas, à obtenir la guérison, sans aucun autre traitement. La première chose à examiner, c'est la direction des cils, pour s'assurer s'il n'en est pas qui, par une direc tion vicieuse, tendent à irriter le globe de l'œil par leur frottement continu.

Si en examinant la conjonctive nous observons par transparence des saillies blanchâtres, de la grosseur d'un grain de millet, et occupant la place des glandules de Meibomius, surtout vers leurs orifices excréteurs, nous reconnaîtrons à ces caractères l'état infarcté de ces glandes. En les incisant légèrement avec une aiguille, on les dégagera sans peine de leur contenu.

S'il y a obstacle à l'écoulement des larmes, cet obstacle doit être enlevé.

Lors d'une hypérémie aiguë, il faudra remarquer avec soin si un corps étranger s'est introduit dans le sac conjonctival, de manière à produire de l'irritation, et l'on s'efforcera de l'éliminer. Que l'hypérémie se présente à l'état aigu ou à l'état chronique, on évitera avec grand soin un séjour prolongé dans une enceinte populeuse, telle que les théâtres, les cafés, etc. On conseillera également aux malades de ne point s'exposera la fumée du tabac. Si l'hypérémie est un phénomène réflexe du côté de la rétine, on interrompra souvent le travail en prenant dix ou quinze minutes de repos, pour procurer un changement avantageux dans la circulation.

Lorsque l'hypérémie conjonctivale est l'effetd'une accommodation forcée, telle que nous la voyons chez des sujets fortement hypermétropes, on prescrira l'usage de verres convexes, adaptés au degré de l'hypermétropie, et ayant le double avantage de faciliter l'accommodation et de combattre l'hypérémie.

On fera en sorte de préserver l'œil de l'action des lumières vives, de la poussière, par l'usage de verres légèrement bleuis, et l'on proscrira autant que possible le travail prolongé à l'éclairage artificiel.

En observant avec soin ces quelques prescriptions, on verra, le plus ordinairement, laguérison s'effectuer sans le secours d'aucune médication. Il est cependant des cas où il sera impossible d'éloigner toutes ces causes malfaisantes, soit que le malade ne se trouve pas dans des conditions favorables, soit encore qu'il ne veuille pas renoncer à des habitudes contraires, telles que le séjour dans des lieux mal aérés, l'usage du tabac; c'est alors que par un traitement convenable , il faudra paralyser, autant qu'on le pourra, les effets de ces causes nuisibles; nous indiquerons en même temps celui qu'il faudra employer pour les cas où l'hypérémie est concomitante avec d'autres affections générales du corps.

Le traitement consistera dans l'usage des astringents. Dans l'hypérémie peu intense, l'eau fraîche suffira, et l'on fera deux ou trois applications, par jour, de compresses imbibées à froid, et cela pendant dix à vingt minutes chaque fois. L'effet du froid sera préférable, si l'on fait usage de douches. Pour cela on aura un vase placé à 1 ou 2 mètres au-dessus du malade ; un tube élastique conduira leau jusqu'à un robinet, qui la laissera passera volonté dans une tête d'arrosoir de 2 à 3 centimètres de diamètre.

Quand l'eau jaillit de l'arrosoir, il faut placer l'œil fermé en face du jet et au point où la gerbe se recourbe après avoir perdu toute force propulsive : de cette manière on évitera une irritation inutile. Il s'agit, en effet, ici, non de chasser l'eau avec force contre la paupière et le globe, mais au contraire de les rafraîchir, en évitant toute sorte de propulsion, qui tendrait à augmenter l'hypérémie. On aurait grand tort de faire agir la douche sur l'œil ouvert.

Au commencement de l'emploi des douches, on donnera à l'eau une température de 18° environ, pour descendre graduellement jusqu'à 12° centigrades. Chaque douche devra durer de trois à cinq minutes, et on la répétera plusieurs fois par jour : l'action coercitive de l'eau froide sur la peau, les muscles et les vaisseaux sera d'un excellent effet; bientôt on verra, dans la généralité des cas, disparaître la lourdeur des paupières et le malade éprouver un sentiment de fraîcheur et de bien-être dans les yeux. Si l'usage de l'eau fraîche est impuissant, que son emploi soit désagréable ou incommode pour le malade, nous aurons recours à des médicaments légèrement astringents. L'emploi de ces derniers se fera sous forme de lotions, de compresses ou d'instillations.

Pour les lotions ou les compresses, nous prenons généralement les médicaments suivants : sulfate de zinc, sulfate de cuivre, acétate de plomb, pierre divine. On emploie ces médicaments dans les proportions suivantes : 30 centigrammes pour 150 grammes d'eau distillée. On prescrira ainsi :

Sulfate de zinc 30 centigrammes.

Eau distillée 120 grammes.

Eau de fenouil (ou de rose) 30 —

ou bien :

Sous-acétate de plomb liquide 2 centigrammes.

Eau commune 150 grammes.

Les eaux aromatiques que l'on ajoute aux collyres sont entièrement accessoires, et n'ont pas d'objet direct.

Pour employer ces divers collyres, on imbibera de petites compresses qu'on passera sur les paupières légèrement entr'ouvertes, de manière qu'une petite quantité du liquide pénètre dans l'œil. On pourra encore faire appliquer ces compresses pendant cinq ou dix minutes sur les yeux, en conseillant au malade de les imbiber plusieurs fois, et d'entr'ouvrir de temps à autre les paupières sous les compresses. Ce mode d'application est très simple et ne cause aucune irritation ; tandis que l'instillation des médicaments dont nous aurons à parler, a quelque chose de plus irritant poulies yeux : il sera toujours préférable que l'instillation soit faite par une

i(i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

main autre que celle du malade. Pour les instillations on augmentera la dose du sel prescrit ; la quantité d'eau sera diminuée. Ainsi, par exemple, on pourra prescrire :

Sulfate de zinc , 5 à 10 centigrammes.

Eau distillée 15 grammes.

Après l'instillation, le malade éprouve aussitôt une sensation brûlante, qui fera bientôt place à celle d'une douce fraîcheur. On répétera les instillations deux ou trois fois par jour, et l'on combinera autant que possible leur emploi avec celui de la douche; il sera avantageux que l'instillation soit suivie immédiatement de la douche d'eau froide.

Dans les cas d'hypérémie chronique de la conjonctive, rebelles à cette médication si simple, nous avons recours à une thérapeutique plus rigoureuse. Pour cela, nous ferons usage de matières propres à substituer une hypérémie aiguë à l'hypérémie chronique ; c'est à cet effet que nous emploierons la teinture d'opium ou une solution de nitrate d'argent (25 centigrammes sur 15 grammes d'eau distillée). Ces substances produisent une irritation suivie d'une forte congestion des vaisseaux conjonctivaux, et il semble que cette turgescence passagère des vaisseaux sanguins agisse comme irritant sur les nerfs qui sillonnent les parois vasculaires ; cette irî iiation a pour effet ultérieur une contraction des vaisseaux, de l'accélération dans la circulation, et, partant, la guérison elle-même.

Il suffira souvent d'employer seulement une fois les médicaments dont nous venons de parler, pour que la maladie disparaisse aussitôt. Dans d'autres cas, au contraire, on aura plusieurs fois recours à eux, reproduisant à chaque reprise la substitution de l'hypérémie aiguë à l'hypérémie chronique, et finalement on obtiendra la guérison.

La teinture d'opium pourra être employée, soit pure, soit mêlée avec j arlies égales d'eau distillée. On en versera tous les jours ou tous les deux jours une goutte, à l'aide d'un pinceau, dans l'œil malade; on provoque ainsi une douleur assez forte et l'œil est congestionné pendant quelque temps. Les expériences faites dans la clinique de M. de Graefe ont démontré que le principe actif de ce médicament n'était pas l'opium, mais l'alcool de la teinture.

L'application de la solution de nitrate d'argent se fera de la manière suivante. On trempera un pinceau dans la dissolution et on le passera sur les paupières renversées; quelques instants après, on neutralisera l'excès[de nitrate par une solution de chlorure de sodium. Le chlorure d'argent formé pourra être enlevé avec un pinceau trempé dans de l'eau pure.

En procédant de cette manière, on produira sur la conjonctive une légère

eschare qui sera éliminée dans l'espace d'une demi-heure ou d'une heure au plus, pendant qu'une congestion de la muqueuse, avec transsudation considérable de sérosité, s'effectuera. La douleur est faible au commencement, mais elle prendra bientôt de l'intensité, lorsque l'élimination de l'eschare sera consommée et que la muqueuse sera privée de sa couche épithéliale. Cette dernière se régénère dans l'espace d'une heure environ, et la douleur va toujours s'affaiblissant. A mesure que cette régénération s'opère, la congestion disparaît, et l'abondance des larmes mêlées à la sérosité, tendant à chasser les débris de l'eschare, cesse également.

Ces cautérisations doivent être répétées, selon l'urgence, tous les deux ou trois jours; leur efficacité est incontestable, mais elles présentent l'inconvénient de causer beaucoup de souffrance et de répugner souvent aux malades. Parmi ces derniers, ceux à qui la cautérisation sera le plus désagréable, seront ceux dont la conjonctive hypérémiéese trouvera très sèche, et chez qui, par conséquent, l'élimination de l'eschare se fera plus lentement, ce qui prolongera de beaucoup les douleurs.

Dans tous les cas, la cautérisation sera immédiatement suivie de l'application, sur l'œil, décompresses d'eau froide ou de la douche: l'un et l'autre moyen contribueront pour beaucoup à calmer la douleur.

ARTICLE IL

Symptômes anatomiques. — La conjonctivite catarrhale peut être considérée comme étant le degré immédiatement supérieur à l'hypérémie de la conjonctive, c'est-à-dire que nous trouvons les mêmes symptômes, seulement plus développés et plus prononcés. A ces derniers vient s'en adjoindre un nouveau très important, c'est une sécrétion morbide de la conjonctive.

En examinant la muqueuse d'un catarrhe aigu, nous la trouvons plus injectée qu'à l'état normal ; le réseau vasculaire qui couvre les glandes de Meibomius est encore plus développé que dans le cas d'une hypérémie conjonctivale, ce qui fait que la transparence des glandes est notablement diminuée par l'effet de l'engorgement des papilles. Cette transparence peut diminuer, au point que les glandes elles-mêmes disparaissent entièrement. Dans cet état pathologique, les papilles sont plus saillantes et leur base est plus élargie : ce changement est dû à une légère infiltration séreuse localisée, non-seulement dans les papilles, mais encore dans la muqueuse tout entière. Cette infiltration séreuse du tissu conjonctival sera plus marquée dans la conjonctive du cul-de-sac, qui, se trouvant Wecker. — i. 2

fortement injectée, se présentera, en écartant les paupières, sous forme d'un petit bourrelet rougeàtre, contournant le globe de l'œil.

De la conjonctive du cul-de-sac partent un grand nombre de vaisseaux, qui, en s'étendantversla cornée, forment un réseau d'un rouge écarlate, se déplaçant facilement avec la muqueuse. Il ne faut pas confondre ces vaisseaux avec les vaisseaux normaux couchés dans le tissu sous-conjonclival, provenant des artères ciliaires antérieures, et marchant le plus souvent dans une direction parallèle à celle des muscles droits de l'œil. Comme le reste de la muqueuse, la conjonctive bulbaire jouit alors d'une certaine prédisposition à une infiltration séreuse, qui, chez les personnes âgées, donne souvent lieu à un chémosis lâche et livide. La disposition de la conjonctive à une légère infiltration séreuse se manifestera non-seulement par la facilité avec laquelle un chémosis pourra se former, mais encore par une tendance des paupières à un léger gonflement œdémateux : toutefois ce dernier est bien moins prononcé dans le catarrhe aigu que dans la conjonctivite purulente, comme nous aurons occasion de le voir plus tard.

Dans le catarrhe aigu la peau des paupières sera légèrement rouge, surtout vers les angles de l'œil ; elle sera un peu gonflée et luisante.

On rencontre souvent des ecchymoses sur la conjonctive, et elles peuvent parfois prendre une assez grande extension : si elles sont placées sur la conjonctive bulbaire, il ne faudra pas les confondre avec une injection des vaisseaux plus profonds (delà sclérotique), dont elles se distinguent d'ailleurs facilement par leur couleur et leur forme. Dans le catarrhe suraigu, nous voyons quelquefois une injection sous-conjonctivale (1) présentant une foule de vaisseaux s'irradiant vers la cornée, et fortement serrés les uns contre les autres ; cette injection est loin d'être propre au catarrhe, et lorsque nous la rencontrons, elle nous porte à penser que nous nous trouvons en présence d'une affection plus grave de la conjonctive (granulations aiguës).

(1) Nous pouvons distinguer trois formes de vascularisation sur le globe oculaire : 1° un réseau de vaisseaux, rouge, écarlate, tortueux, appartenant à la conjonctive, qui se déplace facilement avec la muqueuse; 2J sous ce réseau disposé en mailles plus ou moins larges, un réseau immobile, appartenant aux vaisseaux sous-conjonctivaux, composé de branches rayonnant vers la cornée, et serrées fortement les unes contre les autres. Ce réseau est d'un rouge moins vif, à cause de la transparence imparfaite de la conjonctive; une légère teinte de jaune se mêle à la couleur rouge du sang, et lui donne rtne teinte violacée. Sous ce réseau, nous pouvons voir, 3° une injection appartenant aux vaisseaux de la sclérotique. Cette dernière se présente presque toujours sous forme de taches mal limitées, dans lesquelles nous ne pouvons pas distinguer de vaisseaux, el qui sent le pins souvent d'un rouge bleuâtre assez foncé.

Lors d'un catarrhe simple, la sécrétion de la conjonctive est différente, suivant la durée de la maladie. Au début, elle est formée d'un liquide peu consistant et légèrement albumineux, dans lequel nagent çà et là des flocons de mucus ; ces flocons s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur. Lorsque nous renversons les paupières, nous ne voyons plus la conjonctive mate et sèche, mais, au contraire, elle est luisante et recouverte d'un liquide albumineux. Un peu plus tard, la sécrétion de mucus augmente de plus en plus, et, à l'examen microscopique, nous voyons une masse de cellules épithéliales, mêlées à un grand nombre de globules de mucus. Ces cellules, en s'agglutinant les unes avec les autres, forment des filaments dans le liquide transparent de la sécrétion, et se couchent dans les plis du cul-de-sac. Il arrive souvent qu'un de ces filaments de mucosité semi-transparente vienne se placer vers le milieu de la cornée, au point qui correspond à la réunion des paupières quand elles sont fermées.

À l'époque du plus grand développement auquel le catarrhe puisse parvenir, la sécrétion de mucus diminue, et prend plutôt les caractères d'une sécrétion purulente. Le liquide est homogène, il s'accumule surtout dans le grand angle de l'œil, et se trouve souvent chassé hors de cet organe, sur le bord des paupières. Chez les personnes âgées, dont les paupières sont mal accolées au globe, et dont le sac conjonctival permet à l'air un accès facile, ce liquide se mêle à des globules d'air, et prend un aspect mousseux, en se répandant sur le bord des paupières et dans le grand angle de l'œil. En examinant au microscope le produit de la sécrétion catarrhale parvenu à son plus haut degré de développement, on trouve une masse de cellules grumeuses, à noyau (cellules de pus), entre lesquelles se distinguent çà et là, mais en petit nombre, quelques cellules épithéliales; la sécrétion albumineuse a diminué, relativement au nombre actuel des cellules de pus. Par le clignotement, ce liquide est en partie chassé dans l'angle interne de l'œil, où il s'accumule, et en partie, si la sécrétion est abondante, hors de cet organe, où il séjourne, à une distance de 2 ou 3 millimètres du bord de la paupière ; il se dessèche et forme une croûte jaunâtre et vitreuse; ce dessèchement a lieu surtout pendant le sommeil.

Les croûtes sont bien différentes de celles qui se forment pendant une blépharite ciliaire; celles-ci ont leur siège à la base même des cils, et non à 1 ou 2 millimètres de cette base. A cause de la grande quantité de graisse qu'elles contiennent, elles sont friables et molles, tandis que les croûtes produites par la sécrétion catarrhale sont dures et cassantes. A cause du dessèchement de la sécrétion catarrhale, les malades éprouvent, le malin, une grande difficulté pour ouvrir les paupières accolées l'une à l'autre ; nous trouvons pendant la journée les cils réunis en petits pinceaux composés de plusieurs cils. Lorsque le catarrhe persiste pendant quelque temps, il peut

facilement se faire qu'il soit suivi d'une blépharite, soit par les excoriations consécutives à l'humidité continuelle du bord des paupières, soit par les fissures de l'épiderme produites par un nettoyage peu délicat. Cette complication de catarrhe, avec une blépharite marginale ou angulaire, est très fréquente.

Si la sécrétion d'une conjonctivite catarrhale est abondante et si elle est associée à un larmoiement considérable, le dessèchement du liquide sécrété n'aura pas lieu sur le bord des paupières, ce liquide étant continuellement chassé par celui qui provient d'une sécrétion récente. On voit en pareil cas, et surtout chez les enfants qui ont la peau délicate, que les téguments des paupières s'excorient, que ces excoriations se propagent assez loin de l'œil, et donnent naissance à un eczéma, souvent très opiniâtre. Il ne faut pas chercher la raison de ce dernier phénomène dans des propriétés acres ou alcalines de la sécrétion, mais dans l'humectation continuelle de ces parties, dépourvues par le fait de leur couche épithéliale.

Le produit de la sécrétion d'un catarrhe aigu, transporté sur une conjonctive saine peut être inoculé, quoi qu'en aient dit plusieurs auteurs; il ne perd cette propriété que dans les cas où il a été formé pendant un catarrhe chronique et quand il ne présente plus ses caractères de purulence. Nous rencontrons, en effet, chez des personnes âgées, des catarrhes chroniques, dans lesquels la sécrétion forme des filaments glaireux, presque transparents, qui se répandent souvent sous forme de bandelettes à la surface de la cornée ; les inoculations faites avec cette sécrétion échoueront certainement, tandis que la plupart des expériences faites avec une sécrétion muco-purulente ont réussi. Dans la pratique, il sera toujours prudent de ne pas oublier que la sécrétion du catarrhe aigu est inoculable.

S ymptômes généraux. — Si l'hypérémie de la conjonctive a eu pour caractères généraux, un malaise, de légers picotements, une sensatiou de sécheresse clans l'œil, un frottement produit comme parmi corps étranger, la lourdeur de la paupière supérieure, etc., ces symptômes sont également ceux du catarrhe aigu, seulement on les y trouve plus prononcés. Le premier symptôme qui se présentera sera un chatouillement comparable à celui que produirait la présence du sable dans les yeux. Cette sensation est sans doute produite par le frottement des anses vasculaires gonflées, contenues dans les papilles, sur la conjonctive bulbaire, riche, comme on le sait, en nerfs sensitifs. M. Mackenzie (1) attribue cette sensation au frottement de la conjonctive palpébrale, très sensible, sur les vaisseaux distendus de la conjonctive bulbaire. On la voit si prononcée dans certains cas, qu'il

(1) Praclical Treatise on the diseases nf the eye, by William Mackenzie, fourtli édition, isr>4, \>. no.

CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATAKRHALE. 21

est difficile de persuader au malade qu'elle n'est pas produite par la présence d'un corps étranger dans le sac conjonctival. M. Mackenzie rapporte qu'il a été appelé pendant la nuit chez un de ses confrères, qui, pris d'un catarrhe aigu, avait fait de vains efforts pour enlever le corps étranger qu'il croyait être dans le sac conjonctival.

Une fois que la sécrétion sera plus prononcée, cette sensation d'un corps étranger disparaîtra, mais les malades éprouveront encore un chatouillement assez désagréable, qui les contraindra de frotter souvent l'œil malade.

Les phénomènes si accusés chez les personnes dont les paupières sont tendues et appliquées fortement sur le globe oculaire, seront presque nuls chez les sujets à paupières lâches et distendues.

Vers le soir, les uns et les autres symptômes s'aggraveront, soit que le malade se trouve dans l'obscurité ou qu'il soit exposé à la lumière. C'est surtout alors qu'on éprouvera une lourdeur très désagréable de la paupière supérieure, bien plus encore si le malade subit l'influence d'une cause irritante, par exemple d'une lumière intense, d'un air vicié, de la fumée du tabac, de l'application soutenue à la lecture, etc. On voit souvent survenir alors un blepharospasrnequi disparaît avec la cause qui l'a produit, surtout si le malade se transporte dans un lieu frais et bien aéré.

Un autre symptôme assez caractéristique, c'est que les malades éprouvent souvent une grande difficulté à ouvrir les yeux, soit après le sommeil, soit après un simple assoupissement. Cette difficulté, toutefois, ne provient pas de l'accolement des paupières. M. Stellwag de Carion (1) attribue ce phénomène à une sécheresse de la conjonctive, conjointe avec une diminution de la sécrétion : suivant cet auteur, on remarquerait ce symptôme principalement dans les catarrhes chroniques.

Nous avons vu des malades accuser cette particularité, au début d'un catarrhe aigii, lorsque, le matin, le cul-de-sac était rempli de sécrétion. Il nous semble que c'est là un effet de 1 epaississement de la couche de mucosités entre la conjonctive palpébrale et le globe oculaire, qui rend le glissement difficile; cet epaississement a lieu à cause de la facilité avec laquelle les parties aqueuses s'éliminent, après s'être séparées des parties plus consistantes de la sécrétion.

Nous trouvons souvent des malades qui éprouvent, le matin, un sentiment très désagréable de chaleur et de cuisson dans les yeux, sentiment qui ne disparaît que par une lotion avec l'eau tiède ou fraîche. En général, la température externe de l'œil n'est pas augmentée lors du catarrhe.

Autant les divers symptômes que nous venons d'énumérer sont accusés

(1) Lehrbuch der praktischen Augenheilkunde, von Stellwag von Carion. Wien, 1861, p. 317.

dans le catarrhe aigu, autant ils sont faibles dans le catarrhe chronique. Ce dernier a une tendance à relâcher les paupières, surtout chez les personnes âgées.

Les altérations de la vue qui se manifestent quelquefois par de légers nuages, par des franges iridées autour des lumières, sont produites par des mucosités ou des masses épithéliales, qui se placent momentanément devant la cornée. Elles peuvent également avoir pour cause une élimination incomplète et irrégulière de la couche des cellules épithéliales la plus externe de la cornée, ou de petites pertes de substance de cette dernière, ce que l'on voit assez souvent chez des personnes âgées. Les premières causes disparaissent vite par un fréquent clignotement des paupières.

Marche de la maladie. — Le catarrhe aigu, en enlevant les causes qui l'ont produit ou qui servent à l'entretenir, se termine dans l'espace de huit à quinze jours, sans l'intervention de l'art et sans laisser aucune trace. C'est, en effet, ce que l'on peut observer assez souvent. D'un autre côté, nous rencontrons des malades qui continuent à s'exposer à des causes irritantes, et qui conservent leur catarrhe ; c'est alors que de l'état aigu il passe à l'état chronique pour avoir une durée plus ou moins longue, et parfois indéfinie.

La conjonctivite catarrhale chronique a cela de particulier, que les phénomènes d'injection vasculaire et de légère infiltration séreuse disparaissent sur la conjonctive bulbaire, tandis que les phénomènes inflammatoires persistent sur la conjonctive du cul-de-sac et des paupières. En examinant cette dernière au microscope, clans un catarrhe chronique, nous trouvons un épaississement et un gonflement des éléments du tissu cellulaire, et nous rencontrons les émanations des corpuscules de ce tissu, distendues et épaissies. La couche de tissu cellulaire qui couvre les anses vasculaires des papilles est légèrement boursouflée, l'épithélium est considérablement épaissi, de sorte que, même à l'œil nu, il offre quelquefois une couleur laiteuse ou rouge bleuâtre.

Dans des cas rares de catarrhe chronique nous voyons de petites stries cicatricielles sur la conjonctive. Il est assez difficile de s'expliquer comment ces cicatrices ont été produites, si l'on éloigne l'idée d'une cautérisation imprudente. Elles peuvent résulter du resserrement du tissu conjonctival, consécutivement aux petites pertes de substance de la couche épithéliale qtii ont donné lieu à une agglutination des plis de la muqueuse. Nous nous tromperons rarement en attribuant la présence de cicatrices dans le catarrhe chronique, a des cautérisations mal faites, ou à la préexistence d'une maladie plus grave du tissu conjonctival (granulations).

Dans un grand nombre de catarrhes chroniques, nous rencontrons avec un boursouflement et un aspect velouté de la muqueuse, un relâchement

CONJONCTIVITE SIMPLE OU CATAUKHALE. 23

général du tissu des paupières. Ce relâchement, occupant de préférence le muscle orbiculaire de même que la peau, peut facilement donner lieu, surtout chez des sujets âgés, à un ectropion de la paupière inférieure. Si à ces complications vient s'adjoindre une blépharite marginale, nous avons alors une de ces ophthalmies chroniques et bénignes que l'on rencontre si fréquemment, et qui, sans offrir de grands dangers pour l'œil, sont portées avec insouciance par les malades durant des années entières.

Un caractère assez distinctif du catarrhe et de la conjonctivite purulente, c'est, comme nous aurons occasion de le voir plus loin, que le catarrhe présente très peu de tendance à se compliquer d'une maladie de la cornée. Chez les sujets âgés seulement, nous trouvons quelquefois des ulcérations transparentes sur le bord de cette membrane, qui ont débuté par de petites pertes de substance de la couche épithéliale. Ces ulcérations sont peu importantes, vu qu'elles donnent très rarement lieu à une ulcération profonde ou à une perforation de la cornée. C'est à tort que l'on prétend (1) que le catarrhe conjonctivalpeut donner lieu à des maladies des tissus profonds de l'œil (iris, choroïde). Dans ces observations, on a pris l'injection sousconjonctivale prononcée pour un symptôme du catarrhe.

Mous ne prétendons pas avancer que le catarrhe conjonctival n'offre un champ favorable aux affections plus graves de la muqueuse, telles que l'ophthalmie purulente et les granulations. Il n'est pas rare de voir un catarrhe aigu ou chronique s'aggraver et dégénérer en ophthalmie purulente; de même les personnes atteintes d'une affection catarrhale seront plus exposées aux granulations, pendant une influence épidémique ou endémique, favorable à cette production morbide.

Étiologie. — Aux causes étiologiques que nous avons énumérées à propos de l'hypérémie de la conjonctive, nous aurons peu de détails à ajouter. Très souvent l'hypérémie de la conjonctive prend les caractères du catarrhe. INous pouvons voir ce dernier se déclarer d'une manière analogue à celle qui provoque l'inflammation des autres muqueuses, par exemple, une suppression partielle des fonctions de la peau, à la suite d'un refroidissement. Ordinairement ce sont plutôt des causes locales qui ont donné lieu à la maladie , que des causes provenant de l'état général.

Comme source du catarrhe, et comme principale raison de sa persistance, nous pouvons citer le séjour prolongé dans un air vicié; voilà pourquoi les dortoirs des pensionnats, des casernes et des hôpitaux, fomentent si souvent les catarrhes oculaires. Les exhalations ammoniacales produites par les fosses d'aisances provoquent souvent l'inflammation catarrhale

(I) Desmarres, Traité des maladies des yeux, 1855, t. II, p. 71.

2!i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

de la muqueuse; c'est là la raison pour laquelle les vidangeurs y sont si communément sujets (ophthalmie des vidangeurs, ophthalmie miasmatique) .

Très souvent le catarrhe conjonctival paraît être un symptôme concomitant d'un catarrhe des autres muqueuses. Il n'est pas rare de le rencontrer dans les affections exanthématiques, telles que la scarlatine, la variole, la rougeole, de même que nous le trouvons dans les affections cutanées de la face, surtout en compagnie d'un érysipèle ; le catarrhe présente souvent dans des cas de ce genre une photophobie fortement accusée.

On ne peut douter que le catarrhe conjonctival ne puisse devenir épidémique, de même que pour les autres affections catarrhales des muqueuses. Clés épidémies se remarquent surtout pendant les changements brusques de température, au printemps et à l'automne.

Quand le catarrhe se limite à un seul œil, il faut porter son attention sur deux points essentiels : on doit rechercher, d'abord, si un corps étranger ne s'est pas glissé dans le sac conjonctival, et s'il n'entretient pas l'inflammation; en second lieu on examinera les conduits lacrymaux, pour s'informer s'ils ne sont pas obstrués, et si ce n'est pas là le point de départ du catarrhe. Assez fréquemment nous rencontrons des catarrhes très persistants qui sont dus à un rétrécissement des conduits lacrymaux ou du canal nasal et qui guérissent comme par enchantement, aussitôt qu'on remédie à cette circonstance pathologique.

Quelquefois nous voyons des catarrhes de la membrane pituitaire se propager, par l'intermédiaire des voies lacrymales, et gagner ainsi la conjonctive.

Thérapeutique. — Comme pour 1 hypérémie conjonctivale, la première précaution à prendre, c'est d'éloigner autant que possible les causes nuisibles qui ont provoqué le catarrhe et qui servent à l'entretenir. On se rendra compte si les plaintes du malade sont fondées ou non, et s'il n'y a pas réellement un corps étranger dans les yeux; à cet effet, on examinera soigneusement les culs-de-sac supérieur et inférieur, en recommandant au malade de diriger son regard dans le sens opposé à la paupière que l'on a renversée ; on se rendra également compte si un corps étranger ne s'est pas implanté dans la cornée.

Il faudra surtout s'informer quelles peuvent être les causes nuisibles auxquelles le malade s'est exposé, car il suffira quelquefois d'y soustraire ce dernier pour obtenir la guérison.

Lorsqu'on se verra contraint d'imposer un traitement, en présence d'un catarrhe aigu, on trouvera un excellent remède dans l'emploi de l'eau froide. >ous sommes étonné de voir quelques hommes éminents, tels que notre

maître, M. Arlt, proscrire (1) l'usage des compresses imbibées d'eau froide, tandis que des praticiens non moins émérites (Ruete, deGraefe, etc.) les recommandent chaleureusement. Dans des catarrhes aigus, dépourvus de toutes complications, nous nous sommes toujours très bien trouvé de l'emploi des réfringérants, tandis que dans le catarrhe chronique, chez des personnes dont la peau était flasque, qui avaient une certaine prédisposition pour le chémosis séreux ou l'œdème des paupières, l'usage de l'eau froide a obtenu peu de succès , et a été souvent désagréable aux malades.

Nous conseillerons d'appliquer des compresses froides, toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant un quart d'heure on une demi-heure chaque fois, et en les humectant souvent. Ce mode de traitement fait disparaître rapidement la sensation de chaleur et de cuisson dans les yeux, en même temps que les phénomènes inflammatoires perdent de leur intensité.

Nous éviterons un emploi trop continu des compresses, parce que le froid finit souvent par fatiguer le malade et par donner naissance à des douleurs névralgiques sus-orbitaires.

Les douches froides, dans le catarrhe aigu, semblent ne pas pouvoir être employées avantageusement, à cause de l'irritation qu'elles peuvent produire, tandis que dans le catarrhe chronique, où les phénomènes inflammatoires ont perdu de leur intensité, elles sont d'un excellent effet, surtout en ce qu'elles combattent directement le relâchement des tissus. L'eau dont on se servira pour imbiber les compresses aura de 12 à 18 degrés, et pour la durée de leur application, on tiendra compte de la manière dont le malade s'y prêtera.

Si le froid, employé seul, est impuissant, ou s'il y a des obstacles à son application, nous pouvons avoir recours à deux autres méthodes: la première, est de couper le catarrhe ; la seconde, de se servir d'astringents dès que les premiers symptômes inflammatoires se seront calmés.

Pour ce qui est de la méthode abortive, nous conseillons de n'en faire usage que dans le cas d'un diagnostic certain, quand on est assuré de n'avoir pas affaire à des granulations aiguës, par exemple. Dans ce but, nous fixerons surtout notre attention sur l'injection sous-conjonctivale, qui, dès qu'elle sera assez prononcée, nous avertira de redoubler de précautions. Quand les vaisseaux sous-conjohetivaux seront assez accusés, il sera préférable d'employer la méthode expectative, pour savoir s'il ne surviendra pas une affection plus grave de la cornée, de l'iris, ou du tissu conjonctival.

Pour couper le catarrhe, nous nous servons d'une solution de nitrate d'argent composée de 25 centigrammes sur 15 grammes d'eau, que nous

(I) Die Krankhcilen des Auges fur praktische Aerzte geschildert, von Dr Ferd. Arlt. Prague, 1855.

employons ainsi que nous l'avons déjà indiqué, en ayant soin de laisser séjourner quelques moments le caustique sur la muqueuse, cl de le neutraliser ensuite entièrement.

Il suffira quelquefois d'employer cette méthode substitutive, une seule fois, pour obtenir la guérison ; dans d'autres cas, il faudra avoir recours à elle, deux ou trois fois, et même davantage, pour arriver au même résultat. Ces cautérisations seront faites tous les deux ou trois jours ; si l'on neutralise bien l'excès du caustique, de manière à limiter son action sur la conjonctive palpébrale et sur celle du cul-de-sac, les douleurs seront supportables et disparaîtront entièrement deux ou trois heures après: on aura soin néanmoins d'appliquer immédiatement des compresses imbibées d'eau froide.

Si l'on ne veut pas avoir recours à cette thérapeutique un peu douloureuse, mais assez courte, on se tiendra dans l'expectative, au début d'un catarrhe aigu. L'usage convenablement dirigé des compresses froides sera conseillé au malade, et pour agir d'une manière dérivative, on donnera de légers purgatifs alcalins (sulfaie de magnésie, de soude, etc.).

Une fois les premiers symptômes calmés et aussitôt que l'injection s'est alïaiblie sur la conjonctive bulbaire, nous nous reportons aux médicaments astringents; ils seront employés sous forme d'instillations. Ceux auxquels nous donnerons la préférence, sont les solutions de nitrate d'argent et de sulfate de zinc. Pour la première, nous prescrivons 5 à 10 centigrammes de nitrate, sur 15 grammes d'eau distillée. Une solution du sel de zinc un peu forte, sera d'un excellent effet dans le catarrhe chronique. Voici la formule dont nous nous servons généralement :

Sulfate de zinc 25 centigrammes.

Teinture d'opium (1) 10 gouttes.

Eau distillée IS grammes.

On instillera tous les jours deux ou trois gouttes de ce liquide, à deux ou trois reprisés différentes.

Si nous sommes en présence d'un catarrhe chronique, dans lequel le tissu conjonctival se trouve fortement relâché, il faudra renoncer au collyre de nitrate d'argent, que nous venons de formuler, pour employer la méthode de cautérisation, ou bien l'instillation du collyre à base de zinc indiqué.

Dans des catarrhes très chroniques, nous avons employé souvent avec succès une solution de zinc, donnée sur une ancienne formule, et connue

(1) La teinture d'opium ne sert qu'à colorer le collyre.

sous le nom de collyre jaune astringent, ou aqua Horstii (1). Ce collyre sera employé pur, ou mieux encore mélangé avec parties égales d'eau distillée. On l'appliquera avec un pinceau deux ou trois fois par jour, en ayant soin de bien humecter les paupières et les coins internes de l'œil, de manière qu'en eutr'ouvrant ces dernières, il pénètre en quantité suffisante dans le cul-de-sac. Par ce moyen, on fera bientôt disparaître les sensations de lourdeur dans la paupière et le blépharospasme qui, surtout le soir, tourmentent le malade.

Autant il sera facile de guérir les catarrhes aigus, autant il sera difficile de faire disparaître un ancien catarrhe compliqué de blépharite marginale. Pour ce dernier cas, on emploie souvent avec succès des astringents sous forme de compresses: par exemple, le nitrate d'argent, le sulfate de zinc ou le sous-acétate de plomb (nitrate d'argent ou sulfate de zinc 50 centigrammes, eau 150 grammes ; sous-acétate de plomb 2 grammes, eau 150 grammes). Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'hypérémie conjoncture, nous conseillons au malade d'entr'ouvrir de temps à autre les paupières sous les compresses, afin de laisser pénétrer le collyre dans le sac conjonctival. Les compresses de solution nitratée sont d'un excellent effet, elles ont seulement l'inconvénient de noircir la peau, ce qui déplaît parfois aux malades.

Lorsque la blépharite est bien prononcée, sans qu'il y ait des excoriations considérables, nous pouvons employer en même temps de la pommade de précipité rouge dont on appliquera une légère couche sur le bord des paupières. Voici la formule dont nous nous servons généralement :

Rioxyde de mercure anhydre (2) 5 centigr.

Sous-acétate de plomb liquide 10 gouttes.

Huile d'amandes douces 1 gramme.

Axonge (cold cream) 3 —

Mêlez avec soin pour faire une pommade.

On recommandera aux malades les soins les plus minutieux, pour obtenir une grande propreté du bord des paupières, afin d'éviter par là

(1) Chlorhydrate d'ammoniaque 75 centigr.

Sulfate de zinc 2 grammes.

Eau distillée 1 50 —

Camphre (dissous dans de l'alcool de 0,850 en densité) 45 centigr. Safran 10 —

Mêlez et faites digérer à 35° ou 40° jusqu'à parfaite résolution du safran. Laissez refroidir.

(2) Là où l'on peut se procurer le bioxyde hydraté, nous le préférons de beaucoup.

toute complication de blépharite, et, si cette dernière existe déjà, de la faire passer plus rapidement. Quand nous trouvons des excoriations profondes des paupières, nous devons les cautériser avec du nitrate d'argent pur ou mitigé, en ayant soin de neutraliser l'excès du caustique. La pommade ne serait alors appliquée qu'au moment où ces excoriations seraient recouvertes d'une couche d'épithélium assez forte.

Une des conditions les plus favorables à la guérison du catarrhe, sera le séjour du malade dans un air frais et pur; on le garantira de la lumière trop intense, de la poussière et du vent, au moyen de lunettes à verres légèrement bleuis et bombés. On interdira le séjour dans des lieux mal aérés et encombrés de personnes, comme les théâtres, les cafés, etc., de même qu'on préservera le malade de la fumée de tabac, et on lui interdira toute application trop prolongée, surtout à l'éclairage artificiel.

Les catarrhes concomitants d'autres affections catarrhales des muqueuses, telles que les maladies exanlhématiques, disparaissent le plus souvent sans aucune médication.

Nous avons omis un bon nombre de médicaments prescrits par les auteurs, pensant que ceux que nous avions indiqués étaient déjà plus que suffisants, car ce n'est pas de la variété des médicaments, mais bien de la manière dont on les emploie, que dépend surtout le succès.

ARTICLE III

CONJONCTIVITE PURULENTE, BLENNORRHÉE DE LA CONJONCTIVE, OPHTHALM1E PURULENTE (1).

Symptômes anatomiques. — En étudiant attentivement les caractères de la conjonctivite purulente, nous sommes forcé de la considérer comme n'étant qu'un degré plus avancé, qu'une aggravation de la conjonctivite catarrhale aiguë. Aous n'avons aucune preuve anatomique qui nous permettede les séparer nettement, mais il faut convenir que la marche et le développement des symptômes de la conjonctivite purulente permettent bien de la distinguer, dans la plupart des cas, de la conjonctivite catarrhale aiguë.

Pour appuyer cette assertion, nous allons énumérer les symptômes importants de la conjonctivite catarrhale, et voir quelles sont leurs modifications dans la conjonctivite purulente.

Quant à ce qui regarde l'injection de la conjonctive, elle est beaucoup

(I) De la conjonctivite purulente et de la diphthérie de la conjonctive au point de vue du diagnostic différentiel et de la thérapeutique ', par l'auteur. Paris, 1861.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 29

plus forle dans cette dernière ; à l'injection des vaisseaux superficiels viendra s'adjoindre sur le globe de l'œil celle des vaisseaux sous-conjonctivaux, injection qui sera bientôt voilée par le chémosis séreux habituel à cette affection.

Si dans la conjonctivite catarrhale nous avons signalé une légère infiltration séreuse du tissu conjonctival, cette dernière sera beaucoup plus prononcée dans la conjonctivite purulente. L'infiltration envahira nonseulement le tissu propre de la conjonctive, mais encore le tissu sousconjonctival, ce qui rend si fréquente la formation d'un chémosis, et fait considérablement gonfler le pli semi-lunaire.

La conjonctive du cul-de-sac, sillonnée de vaisseaux fortement congestionnés et turgescents, entoure le globe oculaire, sous forme d'un anneau rouge. L'empâtement séreux de la conjonctive palpébrale, quoique moins considérable, à cause du tissu dense et résistant qui l'attache au tarse, est cependant suffisant pour produire un léger ectropion, avec éversion des points lacrymaux, ce qui donne lieu à un larmoiement considérable. Tous les symptômes que nous venons d'exposer s'appliquent à la conjonctivite purulente aiguë, et non à la conjonctivite purulente chronique, sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Nous avons déjà vu, dans le catarrhe aigu, le soulèvement des papilles assez prononcé ; nous trouvons ici, à cause de l'infiltration séreuse plus considérable, les papilles bien plus proéminentes. Ces dernières, qui avaient dans le catarrhe une forme pointue, ont perdu cette apparence ; elles se sont élargies, et ont pris l'aspect de petits tubercules, dont les côtés sont aplatis, par suite de leur pression l'un contre l'autre.

Il est impossible de distinguer aux papilles une base nette : elles se continuent insensiblement avec la muqueuse, se présentant souvent sous forme de rangées serrées les unes contre les autres, qui laissent voir des fissures profondes, lorsqu'on tiraille la muqueuse.

On voit trop souvent les auteurs donner à ces papilles gonflées le nom de granulations, ou état granuleux de la conjonctive, ce qui induit en erreur, comme nous l'avons déjà dit, en les faisant confondre avec les véritables granulations. Nous attirons surtout l'attention sur ce fait, que nous n'avons pas ici une formation néoplastique, comme dans les granulations, mais seulement une infiltration séreuse, un gonflement avec turgescence d'un tissu préexistant.

L'infiltration séreuse du tissu conjonctival et sous-conjonctival se propage par le bord intermarginal des paupières, atteint le tissu sous-cutané de ces dernières, et y cause un œdème. Aussi ne voit-on pas un cas de conjonctivite purulente aiguë, où il n'y ait un œdème plus ou moins prononcé des paupières, avec disparition, généralement complète, des plis cutanés; la

paupière supérieure, surtout, élargie par l'infiltration, tombe, par son propre poids, plus bas que de coutume, empêche parfois le malade d'y voir, et offre, dans quelques cas, assez de difficulté pour l'examen. Ce fait est important à noter; car, dans les cas les plus sérieux de catarrhe aigu, l'œdème n'atteint jamais une telle gravité. A ce gonflement vient s'adjoindre une rougeur, souvent très prononcée, du bord des paupières, que M. Mackenzie compare, avec raison, à la rougeur qui entoure la pustule du vaccin ou la piqûre d'un insecte. La tendance à l'infiltration séreuse, dans la conjonctivite purulente, se manifeste surtout dans la conjonctive bulbaire, qui se soulève souvent de telle sorte, au-dessus -de la cornée, sous forme de plis, que cette dernière paraît enfoncée, et peut môme se trouver entièrement cachée par des bourrelets séreux. Arrive-l-il alors que l'œil ne soit pas bien nettoyé, et qu'une couche épaissie de sécrétion purulente s'accumule entre les bourrelets, qui ne laissent à découvert qu'une partie de la cornée, un observateur peu attentif sera peut-être tenté de croire à la destruction complète de cette membrane, et n'attendra plus la guérison d'un œil, dont l'état n'aura peut-être encore rien de désespérant.

Si nous rencontrons généralement, dans le catarrhe aigu, un reste de transparence des glandules de Meibomius, il est inutile d'ajouter qu'il n'y a plus moyen de les apercevoir dans la conjonctivite purulente, car l'accroissement et le nombre des papilles turgescentes forment un rideau qui les voile complètement.

L'hypérémie de la conjonctive, comme nous l'avons déjà dit, est beaucoup plus forte dans la conjonctivite purulente ; elle s'étend sur la conjonctive bulbaire jusqu'à la cornée, dont le limbe conjonctival lui-même est vascularisé. Les ecchymoses se produisent encore plus facilement dans cette conjonctive gorgée de sang, et distendue par l'infiltration séreuse.

Pour ce qui regarde la sécrétion, nous voyons plusieurs particularités qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe. Au commencement de la maladie, nous ne trouvons qu'une forte augmentation dans la sécrétion des larmes, accompagnée de l'exsudation d'une sérosité aqueuse, à la surface de la conjonctive. Cette humeur claire et transparente prend, par la mixtion avec une petite quantité de la matière colorante du sang (produite probablement par les ecchymoses), une coloration légèrement citrine ; celte dacryorrhée est bientôt suivie de la sécrétion conjonctivale d'un liquide purulent assez épais, qui s'accumule en grande abondance dans le grand angle de l'œil, et recouvre bientôt la paupière inférieure, sur laquelle vient tomber, comme un voile, la paupière supérieure. En écartant les paupières, nous voyons s'échapper quelques gouttes d'un pus épais, et cela surtout chez les nouveau-nés, atteints de conjonctivite purulente ; si nous renversons la paupière inférieure, nous voyons la

CONJONCTIVITE PURULENTE. 3i

conjonctive palpébrale et celle du cul de-sac couvertes d'une couche uniforme de liquide purulent. Nous ne pouvons distinguer, comme dans beaucoup de cas de catarrhe aigu, entre les plis du cul-de-sac, des filaments muqueux, mais ils sont remplis dîme couche uniforme de pus. Cette sécrétion purulente, homogène, dure pendant toute la période aiguë de la maladie, et ce n'est que lorsque les symptômes d'irritation diminuent, qu'elle devient muco-purulente; on voit alors apparaître çà et là quelques filaments muqueux, qu'il ne faut pas confondre avec les lambeaux fibrineux qu'on rencontre dans la sécrétion séreuse de la conjonctivite diphthéritique.

On a eu tort, en se fondant sur ces changements dans la sécrétion, de vouloir établir trois phases de la maladie : la dacryorrhée, la pyorrhée et la blennorrhée. La transformation de la sécrétion se fait d'une manière beaucoup trop insensible, pour qu'on puisse séparer ainsi ces trois phases de la maladie ; de plus, dans quelques cas, l'une ou l'autre de ces phases a une durée tellement courte, qu'elle échappe tout à fait à l'observateur: ainsi, nous voyons quelquefois la dacryorrhée n'exister que pendant très peu de temps, et faire rapidement place à une pyorrhée très prononcée. Néanmoins il est important de connaître ces changements dans la sécrétion, pour suivre la marche générale de la maladie. L'abondance dans la sécrétion purulente est souvent très considérable; au paroxysme de la maladie, nous voyons la sécrétion tellement abondante, que quelques instants après avoir nettoyé la conjonctive, et surtout celle du cul-de-sac, nous la trouvons de nouveau couverte de pus. Nous ne partageons pas l'opinion de la plupart des auteurs, qui attribuent à cette sécrétion une action corrosive sur la cornée (1), et nous ne trouvons pas dans cette sécrétion la cause des complications si fréquentes des maladies de cette membrane.

Le catarrhe aigu nous représente en quelque sorte une inflammation superficielle de la muqueuse, avec élimination plus ou moins rapide de ses couches épithéliales les plus externes. La reproduction des nouvelles couches se fait trop promptement, pour que les cellules acquièrent la forme propre des cellules épithéliales; nous trouvons, à leur place, une grande quantité de globules de mucus ou même de pus; ces cellules de mucus nagent dans un liquide abondant, sécrété par la muqueuse malade, ne demeurent pas sur place et s'écoulent sur cette membrane : voilà ce qui a motivé le nom de catarrhe (2) (xa-rà, peu). Dans la conjonctivite purulente, l'inflammation a gagné en profondeur, et s'est propagée dans le tissu sous-conjonc-

(1) M. Stellwag de Carion.

(2) R. Virchow, Die Zelhdar-Pathologie in ihrer Begruniung auf physiol. und path. Gewebslehre. Berlin, 1862.

tival ; la formation de nouvelles cellules, produites pour reconstituer les pertes de substance des couches épithéliales, se fera avec plus de rapidité, de sorte que la quantité de globules de pus sera bien plus considérable que celle des globules de mucus. (Disons, pour être mieux compris, que nous considérons le globule de pus comme une cellule plus rudimentaire que le globule de mucus, et qu'une pareille différence de développement existe entre le globule de mucus et la cellule épithéliale. ) Toutes ces considérations démontrent que le catarrhe et l'ophthalmie purulente ne peuvent être séparés par des limites exactes.

La sécrétion de la conjonctivite purulente aiguë est toujours inoculable; nous ne voulons pas dire par là que la sécrétion d'une conjonctivite purulente produise nécessairement une maladie identique : l'inoculation de ce pus peut provoquer une affection beaucoup plus grave, la conjonctivite diphthéritique.

Le pus qui sert à l'inoculation produit d'abord des effets inflammatoires; les caractères de l'inflammation, soit qu'il survienne une conjonctivite purulente, une diphthérite de la conjonctive, ou des granulations, dépendent, non-seulement du tempérament du malade lui-même, mais principalement de l'état physiologique de la muqueuse, au moment de l'inoculation. Cette facilité d'inoculer la conjonctivite purulente n'est pas pour nous une raison suffisante pour la séparer complètement du catarrhe aigu, dont la sécrétion peut être inoculable, comme nous l'avons déjà dit. D'un autre côté, les tentatives d'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente chronique, qui a longtemps persisté, peuvent échouer.

Énumérons, encore une fois, les principaux caractères différentiels qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe aigu; ce sont :

1° L'injection vasculaire et l'infiltration séreuse du tissu conjonctivaleldu tissu sous-conjonctival, beaucoup plus fortes dans l'ophthalmie purulente ; 2° La proéminence plus grande des papilles de la conjonctive et leur turgescence ;

3° L'abondance d'une sécrétion purulente.

Nous pourrons y ajouter deux autres caractères différentiels d'une moindre valeur, ce sont :

tx° L'incontestable inoculabilité delà sécrétion d'une ophthalmie purulente aiguë, tandis que le catarrhe aigu fournit une sécrétion beaucoup moins susceptible d'être inoculée;

5° Les maladies de la cornée, si fréquentes dans la première, si rares dans la seconde, comme nous allons le voir.

Symptômes physiologiques. — Ces symptômes varient non -seulement suivant l'intensité de la maladie, mais encore, d'une manière remarquable,

CONJONCTIVITE PURULENTE. 33

suivant le sujet. La maladie débute généralement avec la sensation d'unn démangeaison très forte, et celle du frottement de sable qui s'est glissé entre les paupières. La douleur n'existe, généralement, qu'au début de la maladie; aussitôt que la sécrétion purulente s'est établie, elle disparaît assez vite. Si une douleur intense persiste, il faut craindre une complication plus grave, telle que la diphtbérite. Selon M. Mackenzie, de fortes douleurs précéderaient la perforation de la cornée ; ceci ne nous paraît pas admissible pour les cas de simple conjonctivite purulente.

L'élévation de la température locale suit la même marche ; au commencement, elle est assez sensible au toucher, et, en même temps, cause au malade la sensation de cuisson, symptômes qui ne tardent pas h disparaître dès que la sécrétion purulente se manifeste, il n'est pas nécessaire d'indiquer que l'infiltration œdémateuse des paupières, quand elle est prononcée, et surtoutquandelle atteint les deux yeux, cause une grandegêue pour la vue; le plus souvent, quand les deux yeux sont atteints, les malades doivent cesser tout travail.

Dans la plupart des cas, la maladie suit sa course, sans que l'organisme, en générai, soit le moins du monde affecté ; ce n'est que chez des individus d'un tempérament nerveux et facilement irritable, que nous voyons apparaître la fièvre, accompagnée d'un état gastrique.

Le plus souvent, les troubles qui se montrent dans la santé doivent être attribués au traitement rigoureux qu'on est quelquefois obligé de faire subir au malade : à la réclusion et à un séjour prolongé dans le lit, par exemple.

Marche de la maladie. — De même que le catarrhe aigu de la conjoncti\e, la conjonctivite purulente peut se guérir spontanément, au bout de quinze jours à trois semaines, sans laisser la moindre trace sur la muqueuse. Dans ces cas-là, la couche épithéliale, défectueuse, sur différents points, se reconstkuc peu à peu, l'infiltration séreuse du tissu conjonclival se résorbe, les cellules du tissu cellulaire et leurs prolongements, fortement distendus et gonflés, reviennent à leur volume primitif; les vaisseaux se contractent, la muqueuse devient de plus en plus lisse, et reprend insensiblement son aspect normal. Malheureusement c'est là le cas le plus rare ; le plus souvent, chez les malades abandonnés à eux-mêmes, on voit se transformer la conjonctivite purulente aiguë en maladie chronique, lu amoindrissement de la tuméfaction delà peau signale souvent celte transformation ; c'est alors que l'inflammation commence à diminuer autour de la cornée, où il se forme un cercle blanchâtre (cercle qui est quelquefois assez apparent avant le paroxysme de la maladie) ; peu à peu les symptômes de congestion et d'oedème de la'conjonctive bulbaire disparaissent; dans la conjonctivite palpébrale, la turgescence du tissu sous-conjonctival diminue W'ecker. — i. 3

un peu, de même que l'œdème des paupières; mais la proéminence des papilles augmente encore, et souvent nous rencontrons de plus un accroissement dans la quantité de produit sécrété. Nous avons alors ce que les auteurs appellent, à tort, l'état granuleux de la conjonctive. Une fois que l'inflammation a presque disparu sur la conjonctive bulbaire, et que la maladie s'est localisée sur laconjoncthepalpébrale, l'état devient chronique et peut persister pendant des mois et même des années.

L'épaississement que présente la conjonctive dans cet état chronique est dû, non-seulement à une transsudation séreuse du tissu, mais surtout à un accroissement des corpuscules du tissu cellulaire, dont les prolongements sont extrêmement gonflés et présentent des ramifications fréquemment anastomosées entre elles. Nous rencontrons souvent, en même temps, un épaississement de la couche épithéliale de la conjonctive, se présentant sous forme de taches laiteuses, que leur aspect pourrait laisser confondre avec de faibles cicatrices superficielles de la muqueuse.

Il est facile de comprendre que, dans la conjonctivite purulente chronique, le tissu conjouctival devient encore beaucoup plus relâché que cela ne s'observe dans les cas de catarrhe chronique. Plus souvent que dans cette dernière maladie, nous voyons la conjonctivite purulente chronique causer un tel relâchement des paupières, qu'il peut aller, pour la paupière inférieure, jusqu'à produire un ectropion.

Pendant toute cette période de chronicité, la maladie peut avoir des poussées aiguës avec leurs conséquences graves, dont nous nous occuperons tout à l'heure. Les rechutes s'observent d'autant plus fréquemment que l'ophthalmie purulente a éclaté dans un endroit où beaucoup de personnes sont rassemblées (casernes, pensionnats).

Une des différences les plus importantes qui existent entre la conjonctivite purulente et le catarrhe, c'est que la première est très souvent compliquée de maladies de la cornée, tandis que c'est un accident fort rare dans le catarrhe aigu. Si M. Desmarres, dans son Traité des maladies des /jeux, considère les ulcérations de la cornée comme une complication assez fréquente de la conjonctivite catarrhale, nous ne pouvons nous expliquer cette méprise d'un si habile observateur, qu'en supposant qu'il ail souvent confondu la conjonctivite purulente avec la conjonctivite catarrhale aiguë. Pour nous la facilité avec laquelle les complications du côté de la cornée se produisent dans la conjonctivite purulente , est un symptôme d'une assez grande importance pour le diagnostic différentiel de la conjonctivite purulente et du catarrhe. Les cas graves de la conjonctivite purulente ne se présentent que très rarement sans complication de maladies de la cornée. Dans la première, l'inflammation ne se limite pas seulement au tissu conjonctival, mais elle se propage surtout dans le

CONJONCTIVITE PURULENTE. 35

tissu sous-conjonctival, qui ne tarde pas à être pris par une forte transsudation séreuse accompagnée d'un gonflement considérable de son tissu cellulaire. Le résultat sera une compression plus ou moins forte d'une partie des vaisseaux nourriciers de la cornée.

Dans les cas aigus de conjonctivite purulente nous trouvons souvent cette membrane peu ternie et légèrement opaline. Ce n'est probablement qu'une infiltration séreuse, un œdème de son tissu, mais qui offre un grand obstacle à la vision. Cet œdème s'observe plus facilement au bord de la cornée, ou bien sur le fond noir de l'œil, après qu'on a dilaté la pupille. S'il doit survenir une complication plus grave de cetie membrane, la légère opacité générale se localise en un point, le plus souvent, périphérique.

Il n'est pas nécessaire que cet état œdémateux général de la cornée pré • cède toujours la maladie ; nous en voyons souvent une partie atteinte sans que le reste ait perdu en rien sa transparence parfaite. De cette manière ou de l'autre, il se forme une infiltration grisâtre d'une partie de la cornée, dont la couche épithéliale reste parfaitement intacte. Cette infiltration grisâtre peut persister pendant quelque temps, et peut disparaître avec les phénomènes inflammatoires de la conjonctivite. Si cela n'a pas lieu, nous voyons, au bout de quelque temps, cette infiltration grisâtre s'étendre un peu et prendre une couleur jaunâtre; bientôt, les parties externes de la cornée s'exfolient, il se fait une perte de substance et nous avons une véritable ulcération. Le fond et les bords de cet ulcère prennent, de plus en plus une couleur jaune sale, et à mesure que le tissu de la cornée est atteint de nécrose, l'ulcération gagne en étendue. L'affection peut alors se terminer de deux manières : ou bien il y a arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu ; ou bien il survient une perforation de la cornée qui peut entraîner des suites diverses.

Si la régénération a lieu, l'infiltration jaunâtre qui entoure l'ulcère diminue, et fait place à une coloration grisâtre ; en même temps il se développe, du réseau conjonctival et sous-conjonctival, des vaisseaux qui se dirigent vers l'ulcération ; l'ulcère se vascularise. Pendant que cette vascularisation commence, il se forme une couche épithéliale sur l'ulcère. Il est facile, en examinant l'image d'une lumière qui se réfléchit sur la cornée, de se convaincre de l'existence de celte couche épithéliale, car les bords de la plaie, devenus lisses, ne sont plus abrupts, et ne coupent plus l'image, comme cela avait lieu auparavant. Au-dessous de cette couche épithéliale il se fait alors la régénération plus ou moins complète du tissu cornéen. Cette régénération s'opère quelquefois avec une rapidité remarquable, surtout chez les nouveau-nés.

Si l'ulcère, tout en étant profond, ne s'est pas trop étendu en largeur, la régénération se fait parfaitement, et la transparence de la cornée n'est nul-

3<j MALADIES bh LA CONJONCTIVE.

lemeut altérée. Celle même restitution a lieu pour des ulcères d'une assez grande étendue, mais peu profonds. La transparence sera devenue coin • plète quand l'infiltration inflammatoire qui entoure l'ulcère aura entièrement disparu.

S'il "n'j a pas un arrêt, une régénération de l'ulcère, il survient une perforation de la cornée, perforation accusée au malade par l'écoulement d'un liquide abondant et chaud.

Lorsque la perforation a eu lieu, la régénération se fait, dans beaucoup de cas, en commençant par les bords de l'ulcère. C'est une conséquence naturelle des bonnes conditions dans lesquelles il se trouve alors ; car l'humeur aqueuse s'étant écoulée, la pression infra-oculaire a presque complètement cessé; la cornée est devenue flasque. C'est un fait constaté, que lorsque l'ulcère a une certaine étendue et une certaine profondeur, la régénération ne peut se faire qu'après une perforation naturelle ou artificielle, car les parties profondes de l'ulcère, devenues très minces, étant soumises h la pression considérable des humeurs de l'œil, souffrent tellement dans leur nutrition, que la régénération de la perte de substance est complètement impossible. Après la perforation la régénération commence, le plus souvent immédiatement. Il faut alors que le fond de l'ulcère, pendant le temps où la pression intra-oculaire est presque nulle, gagne suffisamment en épaisseur, pour résister à cette pression qui s'établira aussitôt que le trou de perforation se sera fermé. Si cela n'a pas lieu, une nouvelle perforation est inévitable, tant que le fond de l'ulcère n'aura pas assez d'épaisseur pour résister à la pression, et pour échapper ainsi à celte cause d'entravement dans la régénération. Il est clair que lorsque plusieurs de ces perforations auront eu lieu, les unes à la suite des autres, il en résultera une opacité plus ou moins prononcée de cette partie de la cornée, tandis que nous verrons des perforations se faire dans des ulcères de peu d'étendue, el guérir sans laisser aucune trace, ou seulement nue tache de peu d'importance.

Il est excessivement rare de rencontrer les affections de la cornée dans une conjonctivite purulente, accompagnées d'un épanchement de pus dans la chambre antérieure (hypopyon). L'inflammation ne gagne l'iris qu'exceptionnellement, après la perforation de la cornée, ou lorsque l'inflammation est parvenue jusqu'aux parties profondes de cette dernière membrane el lésa envahies sur une large surface.

Nous voyons les perforations de grande étendue avoir d'autres conséquences d'un ordre bien différent. Un prolapsus 1res considérable de l'iris a lieu ; le cristallin fait hernie dans la plaie, et offre un grand obstacle à mi réunion. Quand l'œil est ouvert sur une surface aussi considérable, l'inflammation peut se propager sur ses membranes profondes el entraîner

CONJONCTIVITE PURULENTE. 37

la perte complète de l'organe. Dans d'autres cas, surtout lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, nous voyons survenir un accolement de l'iris avec les restes de la cornée, qui adhèrent ensemble par une couche plastique et s'organisent en tissu cicatriciel ; ce tissu n'est très souvent pas assez fort pour résister à la pression intra-oculaire, et il se fait un staphylùme d'une étendue plus ou moins grande. Ce staphylôme, si la perforation a eu lieu en plusieurs points, sera monticule et portera le nom de staphyloma racemomm.

Une autre espèce d'affection, qui attaque rarement la cornée pendant la conjonctivite purulente, mais beaucoup plus fréquemment pendant la conjonctivite diphthéritique, est très dangereuse et difficile à suivre dans sa marche : au début d'une conjonctivite purulente aiguë, il se forme sur la cornée encore parfaitement transparente, une perte de la couche épithéliale d'une étendue variable ; cela a lieu le plus souvent au centre de cette membrane. La perte de substance échappe fréquemment à l'observation, vu qu'elle n'altère en rien la transparence de la cornée et la facilité de la vision. Celte chute de l'épithélium donne lieu à la formation d'une petite facette à la surface de cette dernière membrane ; elle gagne en étendue et en profondeur, par une destruction insensible du tissu, et quand la facette a atteint à peu près la moitié de l'épaisseur cornéenne, elie devient peu à peu opaque, en prenant une coloration jaunâtre. Si nous examinons cette partie avec la lampe, et surtout à l'éclairage oblique, nous voyons que la coloration jaunâtre est due à de petits flocons se trouvant au fond et sur les bords de l'ulcère, et qui sont causés par la nécrose du tissu cornéen.

Lorsque la facette a atteint les couches profondes de la cornée et que la perforation devient imminente, nous voyons disparaître ce tissu nécrosé, et l'ulcère redevenir parfaitement clair et transparent . En môme temps, le plancher aminci de l'ulcère est poussé en avant par la pression intraoculaire et remplit l'espace laissé par le manque de substance. Ce fait, joint à la transparence parfaite de la plaie, est cause que le danger imminent d'une perforation, même de grande étendue, échappe facilement à l'observation. Le malade jouit à ce moment du recouvrement d'une vision claire et nette, et peut induire le médecin en erreur. Mais cette tranquillité disparaît bientôt; la perforation a lieu. (C'est probablement cette forme de perforation que 31. Vetch décrit comme étant une rupture de la cornée parfaitement transparente; nous n'avons jamais vu se produire ce dernier accident lors d'une ophthalmie purulente, sur une membrane dont l'épaisseur n'avait pas été altérée. )

Dans des cas assez rares, la régénération peut se faire de la manière que nous venons de décrire ; mais le pins souvent, à cause de l'imprévu et de la

grande étendue de la perforation, elle est suivie de la perte complète de l'œil, ou bien la guérison a lieu, mais avec formation d'un staphylôme. Il arrive quelquefois qu'à la suite de ces perforations brusques, le cristallin et une plus ou moins grande quantité du corps vitré viennent à s'échapper : une plithisie de l'œil en sera généralement la conséquence.

Nous ne voulons pas dire que cette seconde affection de la cornée doive toujours aller jusqu'à la perforation. Si les symptômes inflammatoires de la conjonctivite diminuent, il peut se faire que la régénération de ces facettes ait lieu pendant le courant de la maladie ; pour cela, il est absolument nécessaire que la facette n'ait pas encore atteint les parties profondes de la cornée. Dans les cas de régénération, nous voyons la facette transparente prendre une couleur grisâtre, et, s'il y avait déjà des flocons de tissu nécrosé, l'ulcère se nettoie, et il se forme cette infiltration grisâtre que nous avons dit avoir lieu au moment de la régénération ; eu même temps, la cornée se vascularise, une couche épithéliale recouvre l'ulcère, et le tissu régénérateur se forme.

La facilité avec laquelle tous ces accidents peuvent se produire sur la cornée fait le danger principal de la conjonctivite purulente.

Étiologie. • — Il n'y a pas de doute que la cause la plus ordinaire de la conjonctivite purulente soit l'inoculation. C'est le cas surtout de l'ophthalmie purulente gonorrhéique et de la conjonctivite purulente, des nouveau-nés, sur lesquelles nous reviendrons plus tard. Faut-il accepter que le pus de certaines ophthalmies purulentes possède l'efficacité d'un virus, et doit-on croire à l'existence d'un pus de bonne ou de mauvaise nature, comme on l'admet dans les cas d'uréthrite et de vaginite? Jusqu'à présent cette question n'a pas été résolue. Nous voyons cependant des ophthalmies purulentes, dont le pus jouit d'une telle violence dans ses effets, qu'on serait tenté d'attribuer à ce pus des propriétés virulentes. Nous ne partageons pas, néanmoins, l'opinion de M. Thiry (1), qui s'exprime en ces termes sur l'ophthalmie purulente: « Il en est des blennorrhagies comme des ophthalmies : il y a des uréthrites simples comme il y a des ophthalmies simples; il y a des uréthrites contagieuses purulentes granuleuses, comme il y a des conjonctivites contagieuses granuleuses. » Cette distinction en affections bénignes et malignes ne peut pas être admise, parce que la constitution du sujet et l'état de la muqueuse qui reçoit le pus, agissent avec trop d'influence sur les effets de l'inoculation. L'observation journalière le prouve bien. A l'appui de notre opinion, nous pouvons citer les négations portées par plusieurs auteurs, que le pus de la blennorrhée, comme

(1) Compte rendu du congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, par M. Warlomont. Paris, 1858, p. 334.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 39

celui de l'ophlhalmie purulente, soit inoculable ; personne ne s'exprimera de la sorte en parlant de la sécrétion d'une uréthrite virulente.

La facilité avec laquelle se fait l'inoculation est prouvée par la fréquence des cas où la maladie se transporte d'un œil à l'autre chez le même sujet. Il faut fixer avec soin son attention sur ce point, et chercher à préserver l'œil sain par l'application d'un bandeau compressif; ce préservatif, appliqué soigneusement, garantit presque toujours de la contagion. Il faut mettre ce bandeau compressif, même si l'œil sain montre déjà quelques traces d'inflammation ; on voit avorter ainsi quelquefois ces symptômes, et l'œil redevenir intact. Dans ces cas, il faut avoir soin d'enlever fréquemment le bandeau, et aussitôt qu'on aura constaté que la tentative de faire avorter ces symptômes a échoué, on devra immédiatement le supprimer.

On a prétendu que l'air même pouvail servir de véhicule à la contagion par le transport de globules de pus desséchés et charriés par l'air. Cette hypothèse est très peu en rapport avec les expériences que l'on a faites (Piringer, Fr. Jasger), on a constaté qu'une proportion de 1 pour 100 de pus dans l'eau était inoffensive ; à plus forte raison, doit-il en être de même, s'il s'agit de simples molécules purulentes en suspension dans l'air libre. Si la maladie se propage, nous n'avons pas besoin d'expliquer sa trans mission par le moyen de l'air, car un examen attentif nous fera découvrir le plus souvent des causes plus directes

C'est un fait curieux que, malgré la très grande fréquence de la gonorrhée, et la facilité avec laquelle la sécrétion gonorrhéique est inoculée, l'inoculation sur la conjonctive ne se fasse pas plus souvent: c'est ce qui a engagé beaucoup d'auteurs à considérer comme une métastase la conjonctivite purulente d'individus atteints de gonorrhée, surtout lorsqu'elle était accompagnée par hasard d'une diminution dans la sécrétion du côté de l'urèthre ou du vagin ; mais il n'est pas nécessaire d'avoir recours à une métastase, car on ne voit malheureusement que trop souvent des personnes parfaitement saines du côté des organes sexuels être affectées d'une conjonctivite purulente gonorrhéique qu'elles se sont inoculée par des rapports avec des personnes atteintes de gonorrhée.

Nous partageons l'opinion de M. Mackenzie, qui croit que l'inoculation ne se fait pas plus souvent par le contact des mains malpropres avec les yeux, parce qu'en portant les doigts aux yeux et en les frottant, nous fermons involontairement les paupières d'une manière assez étroite pour que la matière infectante ne puisse venir en contact avec la muqueuse; néanmoins ces inoculations se font beaucoup plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, et plus souvent sur l'œil droit que sur l'œil gauche.

Il est de fait que cette ophthalmie se rencontre beaucoup plus souvent

'ill MALADIES DR LA CONJONCTIVE.

dans des climats chauds, el surtout en Egypte. Dans celte contrée plusieurs

causes concourent à produire la maladie qui nous occupe: d'abord la réverbération des rayons solaires qui se l'ait sur un sol sablonneux et dépourvu, dans de vastes étendues, de toute végétation ; lèvent chaud du désert soulevant des nuages de poussière; l'exhalation du sol, api es le débordement du Nil, qui, en se retirant, laisse exposées à l'action du soleil de grandes plaines limoneuses; de plus les indigènes, se couchant fréquemment sur des terrasses ou sous la tente, s'exposent à toutes ces funestes influences de l'atmosphère, et négligent encore tout soin de propreté pour les yeux, dès qu'une inflammation s'est déclarée, persuadés qu'une lotion entraînerait la perte de la vue.

Nous savons que la conjonctivite purulente est très fréquemment causée par inoculation ; il faut ajouter ici que cette affection est assez souvent la suite d'autres maladies des yeux. Ainsi un catarrhe aigu peut dégénérer en conjonctivite purulente ; nous ne voulons pas parler ici des cas où l'on a été induit en erreur, en prenant les premiers svmptômes de la conjonctivite purulente pour un simple catarrhe aigu. Plus tard nous aurons occasion de voir comment la conjonctivite granulaire aiguë et la conjonctivite diphlhéritique doivent passer nécessairement par une phase d'état purulent, tout à fait analogue à la conjonctivite purulente, pour arriver à la guéiison. D'un autre côté, des causes d'irritation, qui ont leur siège près de l'œil, par exemple des maladies chroniques des conduits lacrymaux ou des affections chroniques des paupières, peuvent produire et entretenir une conjonctivite purulente; mais, dans ces cas, la maladie toujours chronique sera relativement bénigne.

Inutile de dire que, comme pour le catarrhe aigu, la conjonctivite purulente peut se présentera l'état épidémique ou à l'état endémique.

Diagnostic différentiel, — Nous ne revenons pas sur les différences entre le catarrhe aigu et la conjonctivite purulente, différences que nous avons énumérées assez longuement. Pour établir le diagnostic différentiel, d'une si haute importance, entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphlhéritique, nous sommes obligé d'anticiper un peu sur ce que nous aurons à dire ultérieurement de cette dernière maladie : il importe beaucoup, soit pour le pronostic, soit pour le traitement, de les bien différencier.

La conjonctivite diphlhéritique nous offre les caractères d'une véritable inflammation parenchymateuse ; elle attaque le tissu même de la conjonctive et a beaucoup moins de tendance à exsuder vers la surface que dans la profondeur du tissu. C'est elle encore qui peut nous présenter les caractères d'une destruction des tissus par suppuration. Comme la conjonctivite diphlhéritique produit une infiltration coaghlable et fibrineuse

CONJONCTIVITE PURULENTE. M

dans le tissu conjonctival, tandis que la conjonctivite purulente n'offre qu'une infiltration séreuse avec turgescence très prononcée de la conjonctive, nous trouvons, dans cette différence entre les symptômes an atomiques, le moyen principal de séparer bien nettement ces deux affections.

Dans la conjonctivite dipiithéritique la muqueuse est épaissie; elle est dure, lisse, et d'une couleur gris jaunâtre, elle peut être couverte par une exsudation fibrineuseet coagulée; tandis que, dans l'état purulent, la conjonctive, tout en étant épaissie, est molle, bosselée, très turgescente, rouge, et facilement saignante. Dans le premier cas, nous trouvons tous les caractères d'une stase dans la circulation, stase que provoque la compression exercée sur les vaisseaux par l'infiltration coagulée; la muqueuse a gagné beaucoup en épaisseur, ce qui se voit surtout lorsqu'on la scarifie profondément; les scarifications ne donnent que peu ou pas du tout de sang; tandis cjue, dans la conjonctivite purulente, la conjonctive, très turgescente, montre une disposition aux hémorrhaaies spontanées; un écoulement de sang assez abondant se fait quelquefois, surtout chez les nouveau-nés, et les scarifications les plus légères donnent une quantité de sang assez forte, en même temps qu'une partie de la sécrétion séreuse accumulée dans le tissu conjonctival s'échappe.

Nous avons vu que les paupières fort œdémateuses de la conjonctivite purulente offraient quelque difficulté à Texamen ; on pouvait toutefois les retourner encore assez facilement ; mais, dans la conjonctivite dipiithéritique, l'infiltration fibrineuse présente un assez grand obstacle au renversement des paupières endurcies et fortement gonflées, et cela surtout pour la paupière supérieure.

La sécrétion d'une conjonctivite purulente bien développée couvre d'une couche uniforme de pus la muqueuse turgescente ; tandis que nous rencontrons dans la conjonctivite dipiithéritique un liquide séreux, d'une couleur jaune sale, dans lequel nagent de petits lambeaux de fibrine grisâtre. Voilà, en peu de mots, les différences capitales entre ces deux maladies; mais nous aurons plus tard l'occasion de décrire des cas où il y a en quelque sorte combinaison entre elles, et où ces symptômes se trouvent mélangés.

Il nous reste à séparer la conjonctivite purulente de la conjonctivite granulaire aiguë. Nous voyons d'abord, dans cette dernière maladie, l'infiltration séreuse beaucoup moins intense; le réseau vasculaire conjonctival et subconjonctival assez développé ne nous montre pas néanmoins celte turgescence avec développement si prononcé des papilles, comme nous l'avons trouvé dans la conjonctivite purulente. Mais le point le plus important du diagnostic différentiel, c'est l'existence des granulations: ce sont de petites élévations lenticulaires, pâles, dépourvues de vaisseaux, qui peuvent être

plus facilement observées sur la conjonctive du tarse supérieur; elles se montrent, à l'origine, comme de petites taches blanchâtres, sur cette membrane fortement injectée. Les taches, de la grandeur d'un grain de millet, s'élèvent peu à peu au-dessus de la surface de la conjonctive ; on ne voit pas de vaisseaux sur la granulation, mais souvent un rameau qui se dirige vers elle ou qui l'entoure. Un observateur peu attentif négligera facilement ces petites taches, qui ne s'élèvent guère au-dessus de la conjonctive, et fixera beaucoup plus son attention sur l'injection qu'offre cette membrane et sur la turgescence des papilles qui l'accompagne. Plus ces granulations acquièrent de hauteur, plus elles prennent une coloration d'un gris sale, et finissent par devenir légèrement transparentes ; alors elles ne peuvent guère échapper à l'observation.

Si nous rencontrons ces taches blanchâtres ou ces petites élévations d'un gris sale sur une conjoncthe fortement injectée et relativement peu turgescente, nous pouvons être sûrs d'avoir affaire à une conjonctivite granulaire aiguë. La sécrétion nous montrera aussi des différences; elle est très faible, vu l'injection de la conjonctive, et comparée à la sécrétion de la conjonctivite purulente. Si la conjonctivite granulaire aiguë, au lieu de devenir chronique, en formant ce que l'on appelle un trachome, montre plutôt une tendance à la résorption des granulations, résorption qui ne peut avoir lieu que par une vascularisation beaucoup plus forte de la conjonctive et par un véritable état purulent, il est alors très difficile de distinguer cette phase purulente d'une véritable conjonctivite purulente. Nous dirons plus : quand toutes les granulations ont disparu dans la conjonctive vascularisée, dont les papilles sont maintenant très turgescentes, il est impossible d'établir une différence entre les deux maladies. On ne peut se prononcer sur l'origine de cet état purulent que lorsqu'il reste encore çà et là quelques petites granulations, que l'on voit entre les papilles gonflées. Quand l'état purulent s'est bien établi, nous aurons une véritable conjonctivite purulente, qui peut suivre les phases que nous avons indiquées plus haut ; elle peut guérir soit spontanément, soit par un traitement convenable, ou bien dégénérer en état chronique.

Il faut observer qu'il reste quelquefois, après la guérison, des cicatrices sur la conjonctive, qui sont la conséquence d'un dépôt en niasse de granulations (la même chose a lieu après la conjonctivite diphthéritique) ; ces cicatrices peuvent alors nous prouver que nous n'avons pas eu affaire à une simple conjonctivite purulente, car celle-ci ne laisse pas de cicatrices, mais bien à l'état purulent d'une conjonctivite granulaire aiguë ou d'une dipbthérile.

Pronostic. — Dans la plupart des cas d'une conjonctivite purulente, l'œil abandonné à lui-même est exposé à de grands dangers; mais le pro-

CONJONCTIVITE PURULENTE. 43

nostic est beaucoup moins grave lorsque le malade est soumis à un traitement convenable, surtout quand il n'y a pas de complication avec la diphthéiïte. Les dangers de la conjonctivite purulente sont de deux sortes. Les uns sont plus spéciaux au commencement de la maladie ; ils consistent dans la possibilité d'une complication avec la diphthérite, ou même d'une transformation en véritable conjonctivite diphthéritique. Aussitôt que les paupières deviennent un peu roides, que la conjonctive est moins turgescente et devient pâle, en même temps que les papilles ne sont que peu développées, et que la sécrétion purulente n'atteint pas un degré assez prononcé, il faut être sur ses gardes.

Ce danger ne disparaîtra que lorsque la conjonctive aura repris l'état de vascularisation inflammatoire, avec sécrétion abondante de pus que nous avons si souvent indiquée (1).

Les ophthalmies purulentes consécutives à l'inoculation du pus d'une gonorrhée ont, en général, un pronostic peu favorable, parce que, comme nous aurons occasion de l'exposer encore, elles se compliquent facilement avec la diphthérite conjonclivale.

L'autre sorte de danger qui peut menacer l'œil regarde la cornée. Le pronostic devient naturellement plus inquiétant, aussitôt qu'il survient une affection de cette membrane, surtout si elle a lieu au début de la maladie ; nous n'avons alors à espérer un arrêt dans la course de celte complication, que lorsque nous aurons maîtrisé l'excès d'inflammation de la muqueuse. Un petit abcès, une légère infiltration au bord de la cornée, ne sont pas très dangereux. Hais ce qui est beaucoup plus grave, c'est quand cette infiltration a lieu sur différents points qui, en se réunissant, donnent lieu à un ulcère. Dans ces cas, nous avons à craindre une perforation, sur une grande étendue, avec toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées.

Si l'infiltration s'est faite sur différents points, à la périphérie de la cornée, qui, par leur réunion, ont donné lieu à un ulcère en arc plus ou moins étendu, les parties encore saines de ladite membrane sont en danger par l'obstacle que l'ulcère porte à leur nutrition. Nous voyons alors assez facilement ces parties centrales être subitement infiltrées, prendre

(I) Quoique M. Desmarres ne reconnaisse pas la conjonctivite diphthéritique comme maladie distincte, cet habile observateur a cependant bien su comprendre le danger de cette complication. Dans son Traité des maladies des yeux, nous lisons les lignes suivantes : « La rougeur vive est un caractère de bon augure dans l'ophthalinie purulente, et pourtant le praticien s'en eft'raye quand elle est portée à un haut degré. On doit craindre au contraire de la voir disparaître, et faire place à la décoloration de la muqueuse, à une couleur blafarde des tissus ; car c'est à ce moment que la cornée court assurément le plus grand danger. » (T. II, 2e édition, 1855, p. 99.)

'i'i MALADIES DÉ LA CONJONCTIVE.

îmn couleur jaunâtre, et se nécroser aussitôt que la nutrition leur est enlevée dans une grande étendue. Ce sont là naturellement les ras les plus tristes.

Une perforation de peu d'étendue et périphérique peut se faire sans beaucoup de danger; elle est déjà beaucoup plus à craindre, si elle a lieu au centre de la cornée, où elle peut laisser après sa guérisou une cataracte capsulaire centrale. Des perforations qui se font en même temps sur différents points sont très redoutables; mais, dans ces cas mêmes, il ne faut pas désespérer, car avec un traitement convenable on peut encore avoir \}\\ résultat assez favorable pour la vision. La vascularisation des parties attaquées de la cornée doit toujours être regardée comme un symptôme très heureux.

La deuxième espèce d'affection de la cornée, celle où il survient une facette, ce qui se rencontre heureusement peu souvent dans les cas de conjonctivite purulente, donne lieu à un pronostic encore plus défavorable, ci cela surtout quand cette facette se montre dès le début de la maladie. Il est très rare alors de voir survenir une vascularisation avec régénération du tissu. Elle amène presque toujours une perforation centrale, après laquelle la capsule du cristallin s'accole au pourtour de la partie perforée, et même, dans les cas heureux de guérison, où la cornée conserve assez de transparence, il en résulte très souvent une cataracte capsulaire centrale. Dans les cas moins favorables, il peut se faire qu'après une perforation brusque, la capsule du cristallin éclate etqu'il se forme alors une cataracte, qui, par son gonflement et l'augmentation de la pression intra-ocuiaire, cause par elle-même une autre série de dangers pour l'œil. Des hémorrhagies abondâmes au fond de cet organe, ou une inflammation des membranes internes, comme nous l'avons déjà dit, peuvent être la conséquence de la perforation. Tels sont les dangers que peut causer une facette de la cornée, et c'est pourquoi il faut donner un si fâcheux pronostic de cette aggravation.

Thérapeutique. — Nous devons surtout à M. de Graefe (1 d'avoir établi une théorie exacte du traitement de la conjonctivite purulente ; c'est lui qui est arrivé à fixer sur des bases sûres la méthode thérapeutique de cette maladie. Par un emploi intelligent et convenable du caustique, et surtout du nitrate d'argent, nous pouvons, presque à coup sûr, maîtriser cette affection tant redoutée ; mais il faut agir à temps.

Si des voix s'élèvent encore ça et là contre ce traitement si simple et si puissant, la cause en est que l'on n'a pas su appliquer le caustique au moment convenable ou avec les ménagements nécessaires. Cherchons

i Archiu fur Ophthalmologie, t. I. Abth. 1.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 45

maintenant à voir comment le caustique agit, et comment il faut s'expliquer le résultat de cette action.

Autrefois on employait les caustiques, et surtout des solutions concentrées d'azotate d'argent, en partant de l'idée qu'il fallait transformer l'affection originelle ou inoculée, en une affection traumalique. Ou pensait que cette ophthalmie traumalique pouvait plus facilement guérir spontanément ou par l'application d'un traitement convenable, particulièrement des réfrigérants. On instillait une forte solution de nitrate d'argent (20 à 30 centigrammes sur 10 grammes d'eau distillée), après quoi la conjonctive se couvrait d'une légère eschare blanchâtre, qui occupait aussi bien la surface de la conjonctive palpébrale que celle du bulbe. Si la sécrétion purulente était abondante, elle décomposait facilement le collyre et empêchait l'action du nitrate d'argent sur la conjonctive. Une fois que l'on avait bien obtenu cette eschare, elle était facilement éliminée de la conjonctive palpébrale très turgescente, tandis qu'elle se maintenait plus longtemps sur la conjonctive du bulbe, moins riche en vaisseaux. Ce dernier fait tient à l'exsudation séreuse, moins prononcée sur la conjonctive bulbaire que sur celle des paupières, qui a lieu après la cautérisation. La douleur, provoquée par celte dernière manipulation, est beaucoup prolongée par la persistance de l'eschare, sur la conjonctive bulbaire; elle aurait duré moins longtemps si l'on n'avait cautérisé que la conjonctive palpébrale. La régénération de la couche épithéliale, après l'élimination de l'eschare, a déjà lieu sur la conjonctive palpébrale pendant que celle du bulbe n'a pas encore pu se débarrasser de son eschare.

Outre l'inconvénient qu'avait l'irrégularité de l'action du caustique appliqué de cette manière sur les différentes parties de la conjonctive, on courait de plus le risque d'enlever l'épithélium de la cornée et de favoriser ainsi les complications du côté de cette membrane. Aussitôt que l'on avait cette complication, on s'abstenait rigoureusement de toute cautérisation, qui semblait alors très dangereuse.

La manière dont nous nous serjons aujourd'hui du caustique diffère considérablement de l'ancienne méthode. D'abord, nous nous contenions de cautériser seulement la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac. La conjonctive bulbaire n'étant affectée que d'une manière secoudaire dans la conjonctive purulente, nous voyons disparaître de plus en plus son gonflement et son injection, aussitôt que les phénomènes diminuent du côté de la conjonctive des paupières. C'est là la raison pour laquelle r.ous nous bornons, dans la grande majorité des cas, à cautériser ces dernières parties, et nous sommes sûr qu'aussitôt que nous aurons maîtrisé la conjonctivite palpébrale, l'affection qui s'est propagée sur le bulbe disparaîtra d'ellemême. >i"ous employons un caustique solide, composé d'un tiers d'azotate

d'argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse (selon la prescription de M. Desmarres). Par ce procédé, nous avons l'avantage de localiser parfaitement la cautérisation, ce qui est très difficile à obtenir au moyen d'un caustique liquide; nous avons aussi la faculté de cautériser avec le nitrate d'argent mitigé par sa mixtion avec la potasse, plus ou moins fortement, suivant la turgescence et le gonflement des différentes parties de la conjonctive.

Indiquons maintenant le procédé pour appliquer le caustique. Nous renversons les paupières, soit en même temps, soit séparément; nous touchons avec le crayon indiqué la conjonctive palpébrale, et autant qu'il nous est possible, en écartant les paupières renversées, la conjonctive du cul-de-sac. Avec un pinceau trempé dans une solution de chlorure de odium, nous neutralisons le superflu du caustique, et nous lavons alors avec le pinceau trempé dans de l'eau pure et pas trop froide la membrane que nous venons de cautériser. De cette manière, nous localisons parfaitement l'action du caustique; la conjonctive est recouverte, après cette application, d'une eschare blanchâtre proportionnée au temps pendant lequel nous avons fait agir le caustique.

Après une cautérisation peu forte, nous voyons bientôt, en même temps qu'il se fait une exsudation abondante mêlée de mucus, cette eschare s'éliminer en lambeaux. L'élimination se fait déjà sur le tarse, si la conjonctive est très turgescente, au bout de 10 à 15 minutes; sur la conjonctive du cul-de-sac, l'eschare reste attachée, en se roulant, un peu plus longtemps, mais après une demi-heure ou une heure, l'élimination est entièrement accomplie. Pendant ce temps, la température de l'œil est considérablement augmentée ; il se fait une abondante sécrétion de larmes et de mucosités, la douleur est assez forte, et les paupières ne peuvent être ouvertes qu'avec une grande difficulté.

Après cette première période d'élimination de l'eschare, il s'ensuit une seconde, celle de la régénération de l'épithélium ; la turgescence de la muqueuse diminue, la sécrétion séro-muqueuse s'affaiblit en même temps que la sécrétion morbide. Cette diminution, dans la sécrétion et dans les symptômes inflammatoires, dure jusqu'à ce que la couche épithéliale soit tout à fait régénérée, et se prolonge même quelquefois un peu après. .Nous pourrions encore appeler cette deuxième période, période de rémission. Une troisième succède à celle-ci, c'est la période de recrudescence.

Aussitôt que la couche épithéliale est formée, si une nouvelle cautérisation n'intervient pas, la turgescence de la muqueuse reparaît, comme avant la cautérisation; la sécrétion se rétablit, et la maladie revient au point où elle se trouvait avant notre traitement. Il n'y a donc pas moyen de couper la maladie par une seule cautérisation appliquée d'une telle manière ;

CONJONCTIVITE PURULENTE. 47

notre méthode de guérir doit donc se fonder sur d'autres bases. Nous devons, après la cautérisation, empêcher que la maladie ne repreune, clans sa troisième période de traitement, son intensité première; il faut couper cette troisième période par une nouvelle cautérisation. Ainsi, nous voyons la deuxième période de rémission, après des cautérisations répétées, gagner de plus en plus en longueur; la diminution dans le gonflement et la turgescence de la muqueuse devient de plus en plus prononcée, de sorte que la tendance à la recrudescence diminue d'autant, et finit par cesser entièrement.

Demandons-nous maintenant comment la cautérisation parvient à produire cet effet : la conjonctive, dans l'état purulent, montre une muqueuse très congestionnée et très gorgée de sang ; les vaisseaux eu sont dilatés et offrent un ralentissement de la circulation, ralentissement qui ne va pas cependant jusqu'à la stase ; en même temps, la muqueuse est imbibée de sérosité. Il est vrai que par la cautérisation nous provoquerons momentanément une augmentation dans la congestion; mais la transsudation séreuse nécessitée par l'élimination de l'eschare, et l'excitation directe que la cautérisation a produite sur les vaisseaux causeront une tendance à la contraction des parois de ces derniers, et immédiatement une accélération dans la circulation.

Aussitôt après la cautérisation, la congestion de la muqueuse augmente considérablement, une transsudation séreuse abondante a lieu, suivie d'un collapsus de la conjonctive, période de rémission pendant laquelle la régénération de l'épithélium a lieu. La contraction des vaisseaux est aidée d'une manière remarquable par l'emploi des réfrigérants, qui doivent être appliqués immédiatement après la cautérisation ; le froid, à lui seul, a une action très énergique pour provoquer la contraction des vaisseaux congestionnés.

D'autres moyens d'excitation que les caustiques provoquent aussi momentanément une augmentation dans la congestion des vaisseaux, mais ils nous privent de la transsudation séreuse nécessaire pour l'élimination de l'eschare et si importante pour accélérer la circulation. Nous arrivons bien, par exemple, avec des acides dilués, ou des dissolutions d'alcalis faibles, à augmenter la congestion, mais nous ne parviendrons pas, par là, à obtenir une réaction apte à diminuer le gonflement de la muqueuse. La production d'une eschare et la transsudation séreuse qu'elle amène sont donc indispensables. Il est nécessaire de faire varier l'emploi de la cautérisation d'une manière proportionnelle au gonflement et à la turgescence de la conjonctive. Nous pouvons modifier ainsi, selon l'épaisseur de l'eschare, la transsudation qui doit l'éliminer et qui est si favorable à la coutraction des vaisseaux, et par suite au dégonflement de la

i8 MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

muqueuse. Les réfrigérants doivent aussi être appliqués de la même ma— nièr'c, avec plus ou moins d'intensité cl pendant plus ou moins longtemps.

Quand, par ces moyens, nous sommes arrivé à accélérer la circulation, le sang, par la plus grande rapidité de sa marche, peut devenir un stimulus plus ou moins énergique pour la contraction des vaisseaux.

Quant à ce qui regarde la manière d'appliquer le caustique, il iauL éviter deux fautes, qui peuvent compromettre le succès de ce traitement : la première faute, serait de faire succéder trop rapidement les cautérisations ; la cautérisation ne doit être faite qu'au commencement de la troisième période, et elle est appliquée beaucoup trop tôt, si elle a lieu peu de temps après l'élimination de l'eschare, avant que la régénération de L'épi thélium soit terminer. Dans ce dernier cas, nous cautériserions une surface dénudée et nous attaquerions immédiatement le tissu de la conjonctive. Il n'y a pas de doute que nous pourrions guérir la maladie en agissant comme cela, et même assez, prompteinent, mais ce serait toujours en sacrifiant une partie de la conjonctive; il resterait des cicatrices plus ou moins considérables qui laisseraient un état d'irritabilité des yeux très gênant pour le malade. C'est aussi la raison pour laquelle nous ne nous servons pas du nitrate d'argent pur; ce caustique agit d'une manière trop vive, cause une eschare trop épaisse, qui est difficilement éliminée, et l'on risque, même avec tous les ménagements possibles, de détruire les couches superficielles de la conjonctive. >ous ne pourrons nous servir du nitrate d'argent que dans des cas exceptionnels, et encore seulement pour une ou deux cautérisations: c'est quand le gonflement et l'engorgement sanguin de la muqueuse purulente sont excessifs. Il faut le rejeter comme remède unique pendant tout un traitement, et il faut le remplacer par le nitrate d'argent mitigé.

Une autre faute serait de trop espacer les cautérisations, d'attendre (pic la troisième période fût arrivée à son plein développement. Si nous attendions que la maladie, après une première cautérisation, eût repris son intensité, il est évident que la deuxième cautérisation produirait le même effet que la première, et que nous n'avancerions pas vers la guérison ; au contraire, il faut cautériser au commencement delà troisième période ou même avant qu'elle ait commencé, aussitôt (pie la couche d'épitbélium s'est rétablie, mais avant que le gonflement de la conjonctive ait reparu, cl qu'avec l'augmentation dans la sécrétion, les phénomènes inflammatoires se soient montrés comme avant la première cautérisation, (le n'est que par des cautérisations appliquées précisément avant cette période de recrudescence que L'on arrive à un résultat favorable, sans attaquer le moins du inonde le tissu conjonctival.

Les cautérisations, qui sont d'une efficacité si puissante et si assurée

CONJONCTIVITE PURULENTE. 49

contre la conjonctivite purulente, ne doivent être appliquées qu'après un diagnostic parfaitement certain. Au commencement de la maladie, s'il existe le moindre doute qu'une transformation en conjonctivite diphthéritique puisse avoir lieu, on fait beaucoup mieux d'attendre ; ce n'est que lorsque la muqueuse a perdu toute dureté, qu'elle est devenue turgescente et très gorgée de sang, ce n'est qu'alors que l'on peut sans crainte appliquer le caustique. Chez les nouveau-nés cette précaution est moins nécessaire, parce qu'ils ne sont jamais attaqués d'une véritable conjonctivite diphthérilique. Il ne peut y avoir chez eux que des complications diphthéritiques passagères, qui disparaissent facilement, môme après une cautérisation.

Il faut agir avec la même réserve pour la cautérisation au début de la maladie, si l'on n'est pas sûr de son diagnostic et si l'on peut avoir affaire à une conjonctivite granulaire aiguë. Alors même que, par prudence, on retarde les cautérisations, il faut employer avec énergie les réfrigérants, remède excellent qui ne peut faire de mal en aucun cas.

Un point important sur lequel il faut fixer son attention, c'est de bien cautériser loute la surface de la conjonctive palpébrale et de celle du culde-sac; très souvent les cautérisations n'échouent que parce que ce point a été négligé, et surtout qu'on n'a pas cautérisé le cul-de-sac supérieur, qui est plus difficile a atteindre. Pour éviter cet inconvénient, on renverse chaque paupière l'une après l'autre, et l'on fait regarder le malade dans une direction opposée à celle de la paupière qu'on a renversée; de celte manière, la muqueuse du cul-de-sac fait une proéminence en avant et est plus facilement atteinte par le caustique. La cautérisation successive des deux paupières est aussi très recommandable, dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés, pour arriver à cautériser exactement le cul-desac conjonctival.

Si l'on veut faire une deuxième cautérisation, l'eschare de la première doit être entièrement éliminée; il en reste facilement des lambeaux, si l'on a cautérisé d'une manière inégale, si l'on attaque quelques parties avec plus d'énergie, ou bien si la conjonctive sur quelques points est moins vascularisée que dans d'autres, et si l'on n'a pas tenu compte de ce fait, en ne les cautérisant que très superficiellement, ou même pas du tout.

Quant au moment où la nouvelle cautérisation doit avoir lieu, le dégonflement de la conjonctive ne peut pas nous donner une indication suffisante : d'un côté, il est assez difficile de constater ce dégonflement, et ce n'est que par une observation très attentive qu'on peut l'apercevoir ; d'un autre côté, la plupart des cas ne sont pas assez à notre portée pour nous permettre ces observations. Il vaut mieux se rattacher à l'augmentation dans la sécrétion et dans la congestion de l'œil, qui a lieu après la deuxième Wecker. — i, 4

période de rémission. Le malade, qui, immédiatement après la cautérisation, s'est plaint de vives douleurs, accompagnées de chaleur et de cuisson, dont les yeux ont fortement larmoyé, qui ne pouvait que difficilement ouvrir les paupières, indique qu'il y a eu, après un temps plus ou moins long, une rémission dans ces symptômes. Peu de temps après la cautérisation, l'œil offre encore une abondante sécrétion muco-purulente, qui contient des lambeaux blanchâtres de l'eschare ; celte sécrétion continue jusqu'à ce que l'eschare soit entièrement éliminée, et fait alors place à une sécrétion purulente beaucoup moins abondante qu'avant la cautérisation. Pendant ce temps de rémission le gonflement diminue, les paupières sont un peu moins enflées, le malade peut ouvrir les yeux avec plus de facilité, les douleurs ont presque entièrement disparu, et il ne lui reste qu'une sensation de faiblesse dans les paupières.

Après cette période de rémission plus ou moins longue, le malade indique que la sécrétion a de nouveau augmenté, que le gonflement des paupières est revenu comme auparavant, et qu'il n'éprouve plus le mieux momentané dont il vient de jouir. Il nous faut renouveler la cautérisation avant que cette phase de recrudescence ait pris son développement, dès que la sécrétion commence à augmenter de nouveau. C'est cette augmentation dans la sécrétion que les malades peuvent le mieux nous signaler, et qui nous donne la meilleure indication sur le moment où il nous faut cautériser de nouveau.

Généralement, il suffira de cautériser une fois toutes les vingt-quatre heures; mais il ne faut pas oublier qu'il existe des cas où la chute de l'eschare, la régénération de l'épithélium et la phase de recrudescence, se succèdent avec une telle rapidité, que, pour arriver à une guérison, on est obligé de cautériser deux fois dans les vingt-quatre heures. Il faut bien observer la congestion et la vascularisation dans les différents cas pour pouvoir en quelque sorte juger d'avance de quelle manière et avec quels intervalles les cautérisations doivent être appliquées. Nous observons aussi des malades chez lesquels, à cause d'une moindre vascularisation de la muqueuse, l'élimination de l'eschare se fait moins vite, et où il ne faut appliquer le caustique qu'après trente-six à quarante-huit heures.

On peut poser en règle que dans la plupart des cas de conjonctivite purulente aiguë, les cautérisations doivent a\oir lien au commencement de la maladie toutes les vingt-quatre heures; lorsque, dans le courant de l'affection, les symptômes d'inflammation ont diminué les cautérisations peuvent être plus espacées.

Unequeslion importante se présente maintenant : faut-il cautériser quand il y a complication du côté de la cornée ? 11 n'y a aucun doute qu'aussi longtemps que la conjonctivite purulente restera dans sa période de plein

CONJONCTIVITE PURULENTE'.- 5i

développement, il n'y a pas à espérer que l'affection de la cornée puisse rétrograder. C'est pour cette raison qu'il nous faut d'abord maîtriser la conjonctivite purulente, pour parvenir à une guérison de l'affection qui occupe la cornée. Comme nous ne possédons aucun moyen plus sûr et plus efficace contre la conjonctivite purulente que la cautérisation, c'est ce moyen qu'il uous faut employer dans ce cas, malgré l'affection de la cornée, et précisément pour la guérir ; mais la cautérisation doit être faite avec précaution, et il faut bien neutraliser l'excès du caustique. Il est bien vrai que le frottement de l'eschare sur la cornée affectée est un inconvénient, mais on peut le négliger, vu l'émineut avantage que la cautérisation nous procure pour celte affection même. C'est alors surtout qu'il faut bien proportionner l'énergie de la cautérisation avec la turgescence de la conjonctive, pour ne pas risquer d'avoir une trop grande persistance de l'eschare, ce qui aurait assez d'inconvénient pour la cornée ; en même temps, il faut chercher, par l'emploi des scarifications et par l'application des réfrigérants, à accélérer l'élimination de l'eschare. Quant au traitement des affections de la cornée, nous y reviendrons sous peu.

Enumérons brièvement quelles sont les objections que l'on a faites à propos des cautérisations dont l'excellente efficacité dans la conjonctivite purulente est pour nous un fait incontestable. On a prétendu (1) que ces cautérisations exigeaient d'abord une grande dextérité de la part du médecin, pour être appliquées avec succès; c'est là un inconvénient qui ne nous semble pas prouvé, car même après un petit nombre d'applications du caustique, on parvient à le manier avec sûreté et d'une façon convenable.

On a dit encore que les enfants réagissaient de toutes sortes de manières, soit par leurs cris, soit par leurs mouvements, contre l'application du caustique, ce qui pourrait occasionner une congestion prolongée de l'œil malade. Il est vrai que les cautérisations sont très pénibles pour les enfants, mais ils se calment en général assez vite, et nous pensons que ces derniers sont moins tourmentés par des cautérisations répétées toutes les vingtquatre heures, que par des instillations caustiques qu'il faudrait renouveler beaucoup plus souvent. Nous proscrivons surtout les solutions assez concentrées de nitrate d'argent, instillées toutes les heures ou toutes les deux heures.

Un dernier reproche que l'on a fait à l'emploi des cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, c'est qu'elles facilitaient une complication de la conjonctivite purulente par la diphlhérite. Ceci est entièrement faux, car la cautérisation la plus mal faite ne parviendrait jamais à transformer une

(1) Lehrbuch der praklischen Augenheilkunde, von Dr Karl Stellwag von Carion. Wien, 1861, p. 354.

véritable conjonctivite purulente en diphthérite. Une telle cautérisation pourra bien produire des eschares profondes, et par suite des cicatrices, mais là se borneront ses effets. Nous avons dit combien il fallait être prudent avec les cautérisations, si la muqueuse offrait une prédisposition à la diphthérite; c'est dans ces cas seulement qu'une imprudence pourrait être suivie de cette affection.

M. Mackenzie, si connu comme habile praticien, recommande de toucher la conjonctive malade, après avoir renversé séparément les paupières, avec une solution de 50 centigrammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée ; ces attouchements doivent être répétés toutes les cinq ou six heures, et il faudrait varier la concentration du caustique (de 10 à 50 centigrammes de sel pour 30 grammes d'eau distillée), selon l'abondance ou la diminution de la sécrétion purulente. Nous ferons observer que pour les médecins qui ne voudraient pas se servir, sous un prétexte quelconque, du nitrate d'argent mitigé, les attouchements avec la susdite solution nous paraissent être le moyen le plus rationnel pour combattre l'ophthalmie purulente. Il sera toutefois indispensable de bien neutraliser l'excès du caustique par le chlorure de sodium , surtout dans le cas de complication du côté de la cornée, afin de ne pas l'aggraver.

Un deuxième moyen d'une très grande importance pour le traitement de la conjonctivite purulente, c'est le froid. Au début de la maladie, il faut faire un emploi continu de compresses trempées dans de l'eau glacée, et chercher, par un renouvellement suffisant, à obtenir que ces compresses ne s'échauffent pas sur l'œil, ce qui produirait un effet opposé.

Une fois que les symptômes de congestion cl de gonflement de la conjonctive ont diminué, il ne faut appliquer ces compresses que toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant vingt à trente minutes; plus tard on peut se bornera ne les appliquer qu'immédiatement après la cautérisation, et les discontinuer aussitôt que les douleurs ont cessé. Ces compresses, fréquemment répétées, ont encore l'avantage de nettoyer l'œil; lors même que nous ne croyons pas à un effet corrosif de la sécrétion purulente, nous pensons néanmoins qu'il faut, autant que possible, éviter que la cornée ne soit baignée continuellement dans ce liquide chaud. C'est aussi la raison pour laquelle, lorsque la sécrétion est trop abondante, nous cherchons à nettoyer de temps en temps le cul-de-sac conjonctival : le meilleur procédé consiste à faire couler, au moyen d'une éponge trempée dans de l'eau tiède ou dans une infusion légèrement aromatisée, un filet d'eau entre les paupières écartées. Nous rejetons l'usage des seringues, parce que les injections faites par ce moyen peuvent irriter inutilement l'œil, et qu'elles

CONJONCTIVITE PURULENTE. 53

font courir un grand danger de contagion à la personne qui les emploie et à son entourage.

Si la sécrétion n'est pas trop abondante, nous pouvons nous abstenir de ces moyens de nettoyage, qui irritent toujours plus ou moins l'œil, car les cautérisations répétées et les compresses froides, employées avec persévérance, nettoient suffisamment la conjonctive. Les compresses trempées dans de l'eau glacée sont un moyen tellement efficace, qu'on parvient quelquefois à guérir la maladie uniquement par ce moyen, surtout quand on s'adresse à une conjonctivite purulente de nouveau-né.

Un troisième moyen de traitement, ce sont les scarifications par lesquelles nous tirons directement le sang de la conjonctive ; nous pouvons enlever, par ce moyen, du sang en assez grande abondance pour causer une diminution de la turgescence et un collapsus de la conjonctive. Les scarifications doivent être faites immédiatement après la cautérisation, car c'est alors que la congestion de la conjonctive est la plus forte et que nous pouvons en obtenir le plus de sang ; elles ont de plus l'avantage de raccourcir la période d'élimination de l'eschare, et par suite les douleurs qui accompagnent celle période. Il n'est pas nécessaire de les faire profondément, parce qu'on risquerait alors, à une deuxième cautérisation, de faire pénétrer trop fortement le caustique et d'amener des cicatrices ; il n'y a qu'à toucher légèrement la conjonctive avec le scarificateur, en plusieurs endroits, pour inciser l'épithélium, les papilles et les vaisseaux superficiels.

Pour entretenir l'hémorrhagie, il faut souvent étancher le sang avec une éponge trempée dans de l'eau tiède ; en même temps il faut accélérer la circulation dans les vaisseaux et l'écoulement du sang, en faisant mouvoir avec les doigts les paupières renversées l'une contre l'autre. Ces scarifications sont surtout très efficaces là où il existe une conjonctive très congestionnée et cyanosée, comme nous la rencontrons fréquemment dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés. Dans ces cas, la circulation est très lente, et au commencement de la scarification, il ne s'écoule que peu de sang; ce n'est qu'en faisant les mouvements des paupières que nous venons d'indiquer et en épongeant fréquemment le sang, que nous excilons le cours de ce liquide et que nous amenons une hémorrhagie suffisante. De cette manière, nous obtenons du sang en assez grande quantité, et après le traitement nous voyons la circulation s'améliorer notablement.

Nous ne croyons pas utile d'employer les scarifications avant la cautérisation, car elles faciliteraient la pénétration du caustique dans l'épaisseur du tissu conjonctival, et par suite la formation des cicatrices. Il faut suspendre les scarifications, qui sont devenues inutiles aussitôt que la turges-

cence et le gonflement de la muqueuse ont diminué et que les symplômes d'inflammation ont perdu de leur intensité.

Outre ces scarifications, on a proposé d'exciser plus ou moins largement le chémosis quand il est hien prononcé. C'est là un mauvais procédé ; car, quoique la conjonctive, grâce à la facilité avec laquelle elle se déplace, puisse aisément suffire à remplacer la perte de subsiance, cependant ce serait enlever inutilement une partie de la muqueuse qui n'est rien moins qu'inutile, et l'on risquerait de provoquer des cicatrices fâcheuses. Ce procédé présente encore un autre inconvénient, c'est de donner lieu, là où la conjonctive a été excisée, à une production de bourgeons charnus qui entravent singulièrement une guérison rapide.

Nous parvenons à faire disparaître le chémosis , et cela sans aucun inconvénient pour l'œil, en scarifiant fréquemment la conjonctive soulevée. Comme nous n'avons là qu'une infiltration séreuse, il nous est facile de faire sorlir Je liquide par les scarifications, afin d'empêcher une nouvelle collection, en répétant ces dernières. Pour les pratiquer, nous employons les ciseaux de Cooper, et nous faisons plusieurs incisions rayonnant vers la cornée. Tous les chémosis n'ont pas besoin d'un tel traitement ; assez souvent nous voyons cesser le gonflement de la conjonctive bulbaire, aussitôt qu'après une cautérisation suffisante la période de rémission a commencé. Nous regardons comme nuisibles toutes les excisions faites dans la conjonctive.

Il faut attacher la plus grande attention au traitement de la conjonctivite purulente, lorsqu'il se présente une complication du côté de la cornée. On doit avoir soin d'examiner l'œil avec de grandes précautions de ne pas faire subir aux paupières des tiraillements inutiles , et de ne pas exercer une pression sur le globe de l'œil, comme cela a si facilement lieu par l'emploi des élévateurs. Néanmoins il est absolument nécessaire de se rendre bien compte de l'état de la cornée, en examinant l'œil ; s'il se présente un abcès, un ulcère ou une facette de cette membrane, il faut instiller immédiatement une goutte d'une solution de sulfate neutre d'atropine :

Sulfate neutre d'atropine 5 centigrammes.

Eau distillée 10 grammes.

et répéter cette instillation six à huit fois par jour. Notre intention est, en agissant ainsi, de diminuer la pression intra-oculaire, et en même temps de relâcher la cornée ; ce relâchement est surtout dû à la paralysie momentanée des muscles intrinsèques de l'œil. Nous avons ainsi plus de chances d'obtenir la guérison, en facilitant la régénération.

Le cas où il est surtout important de diminuer la pression intra-oculaire

CONJONCTIVITE PURULENTE. 55

est celui où nous avons des ulcères de la cornée ; alors la partie amincie de l'ulcère est soumise à la même pression que les parties normales, et ne peut naturellement pas offrir la même résistance. La pression inlraoculaire, beaucoup trop forte pour l'amincissement de ces parties, entrave leur nutrition et facilite leur destruction. Aussitôt que l'ulcère a atteint une certaine profondeur, son plancher est soumis à une telle pression qu'il est impossible que la régénération ait lieu, sans que cette pression cesse pendant quelque temps; et cela n'arrive qu'après une perforation. L'humeur aqueuse s'écoule alors et la pression intra-oculaire est réduite à peu de chose. Mais au moment où la listule qui s'était formée se ferme, l'humeur aqueuse se reproduit, et la pression recommence à agir contre le plancher de l'ulcère, qui peut, ou résister, parce qu'il a gagné assez en épaisseur, ou nécessiter une deuxième perforation.

Quand nous sommes en droit de supposer que l'ulcère, ayant acquis une profondeur considérable, ne peut se guérir que par une perforation, il vaut beaucoup mieux la faire directement que d'attendre qu'elle ait lieu spontanément. Nous faisons alors la paracentèse avec une aiguille (à paracentèse), dans le fond de l'ulcère même, et nous cherchons à faire sortir l'humeur aqueuse aussi lentement que possible. Nous obtenons ainsi une ouverture très petite ; l'humeur aqueuse s'écoule progressivement, ce qui a très rarement lieu dans la perforation spontanée, qui est le plus souvent brusque. Une perforation spontanée a encore l'inconvénient d'amener une perte de substance trop considérable, car elle n'a lieu que lorsque le fond de l'ulcère s'est excessivement aminci, et alors les parties qui entourent la fistule se nécrosent le plus souvent et sont perdues pour la régénération ; il en résulte une opacité qui aurait été beaucoup réduite par la paracentèse. Aussitôt que l'humeur aqueuse s'est écoulée par le trou de cette dernière, ia régénération commence ordinairement sur les bords de l'ulcère.

Après la fermeture de la fistule qui s'est établie, il faut répéter la paracentèse, si l'on voit le plancher de l'ulcère de nouveau poussé en avant par une pression trop forte. Il est nécessaire de répéter plus souvent encore ce procédé opératoire, si nous l'avons appliqué dans un cas où l'ulcère, sans présenter une profondeur menaçante , s'étendait trop rapidement, et que nous ayons opéré dans le but d'arrêter ce progrès dangereux. Dans ce cas, à cause de la plus grande épaisseur des parois du plancher de l'ulcère, la fistule se ferme beaucoup plus facilement et nécessite de plus fréquentes paracentèses. On réussit ainsi à guérir souvent les ulcères de la cornée sans donner d'opacités importantes ; tandis que si nous laissons à la nature même le soin de faire ces perforations, et surtout si elles sont répétées, il reste toujours des cicatrices opaques plus ou moins considérables.

Le lendemain du jour où nous avons fait une paracentèse, il nous est possible, en pressant légèrement avec un stylet les parties voisines de la fistule, qui s'est fermée contre notre gré, de l'ouvrir de nouveau et de donner issue à l'humeur aqueuse. Il est vrai que l'iris s'applique, après la paracentèse, contre le trou fistuleux, et qu'il en résulte, par accolemenl, une synéchie antérieure ; mais cette synéchie n'est d'aucune importance, elle disparaît d'elle-même après la production et l'accumulation d'une nouvelle quantité d'humeur aqueuse, et, si cela n'a pas lieu, nous la faisons disparaître par l'application des mydriatiques.

Il n'y a donc pas à hésiter à pratiquer la paracentèse lorsqu'il se présente un ulcère d'une certaine profondeur et d'une certaine étendue, même si la perforation naturelle ne devait pas avoir lieu ; par là nous plaçons l'ulcère dans des conditions beaucoup plus favorables, et nous évitons souvent de grandes opacités. Des expériences comparées ont prouvé la vérité de ce que nous venons d'avancer.

Si nous avons à traiter un œil où une perforation ait déjà eu lieu et où il y ait prolapsus de l'iris, il est nécessaire de l'enlever, aussitôt que sa réduction par l'instillation de l'atropine n'est pas possible ; il faut le piquer avec une aiguille et couper la partie proéminente avec des ciseaux. Dans les cas assez fréquents où l'on apporte des enfants au médecin, quand une grande perforation centrale de la cornée s'est déjà opérée, perforation par laquelle le cristallin est poussé et fait hernie, il ne faut pas hésiter à faire sortir le cristallin, et même une petite partie de l'humeur vitrée, pour réduire complètement la pression intro-oculaire. Si, dans ces cas, l'inflammation ne se propage pas sur les parties internes de l'œil, nous pouvons encore obtenir une guérison de l'affection cornéennc, qui laisse assez de transparence à la cornée pour justifier la formation d'une pupille artificielle. Il est très intéressant de voir ces petits yeux, vidés en partie, se remplir peu à peu, et donner encore, après qu'on a pratiqué la pupille artificielle, une vision assez satisfaisante.

Il ne nous reste que peu à ajouter à la description du traitement de la conjonctivite purulente. Nous avons indiqué qu'il faut s'efforcer de bien nettoyer l'œil, soit par des cautérisations et l'application de compresses glacées, soit par des instillations répétées d'eau tiède ou d'une infusion légère aromatique. Quant aux déplélions sanguines par des saignées ou par des sangsues, nous ne leur donnons pas une très grande importance dans le traitement; nous leur préférons les scarifications, qui enlèvent directement le sang à la conjonctive. On peut bien appliquer un certain nombre de sangsues à la tempe, et l'on sera souvent forcé d'agir ainsi, vu la grande foi que le public accorde généralement à ce mode de thérapeutique, mais on n'exercera pas de la sorte une grande influence sur le cours de la ma-

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ladie ; si l'on veut appliquer les sangsues, on fait bien de ne pas les placer trop près de l'œil, pour ne pas augmenter inutilement le gonflement des paupières.

Pour obtenir un dégonflement de ces dernières et pour diminuer la compression qu'elles exercent sur le globe, on peut cautériser la peau avec du nitrate d'argent pur, après qu'on l'a humectée avec de l'eau. On peut employer ainsi, dans le même but, la teinture d'iode ou le sous-acétate de plomb liquide ; mais c'est là un procédé auquel il ne faut pas ajouter une trop grande importance.

Il est bon, au début de la conjonctivite purulente, d'agir d'une manière dériva live sur le canal intestinal, et le meilleur moyen est d'employer les purgatifs salins. Nous ne prescrivons le calomel comme purgatif que lorsque les paupières présentent une certaine roideur et que nous craignons une attaque de diphthérite. Il faut aussi en user dans les cas mixtes où il y a mélange de conjonctivite purulente et de conjonctivite diphthéritique, pour faciliter la transformation en état purulent.

Quant aux caustiques que nous employons dans le traitement de la conjonctivite purulente, le meilleur, sans contredit, est le nitrate d'argent mitigé. Le nitrate d'argent pur ne doit être employé que rarement et d'une manière transitoire; on pourrait même presque toujours le remplacer par un nitrate d'argent mitigé, composé de parties égales de nitrate d'argent et de nitrate de potasse. Le nitrate d'argent mitigé a le grand avantage de pouvoir être parfaitement dosé dans son application, et de donner une cschare solide et régulière.

Dans la conjonctivite purulente chronique, où les cautérisations doivent être répétées moins souvent, selon l'état inflammatoire de la muqueuse, nous croyons devoir encore donner au nitrate d'argent mitigé la préférence sur tout autre caustique; mais on peut aussi, dans ces cas, alterner avec le sulfate de cuivre, ou se servir d'une solution forte de sous-acétate de plomb :

Sous-acétate de plomb )

Eau distillée j «5 grammes.

Après une application consciencieuse et exacte de nitrate d'argent mitigé, il ne nous sera le plus souvent pas nécessaire d'avoir recours à un autre caustique.

Résumons encore, en peu de mots, le traitement de la conjonctivite purulente.

Dans les premiers jours, au début de la maladie, il faut être très prudent dans l'application des caustiques; tant qu'il y a quelque roideur dans les paupières, et que le boursouflement de la muqueuse et le développement

des papilles ne sont pas encore prononcés, on peut redouter d'avoir affaire à une conjonctivite diphlhéritique commençante, et il est sage d'attendre quelques jours avant d'employer les cautérisations. Dans cet intervalle, il faut agir énergiquement en appliquant les compresses glacées, donner du calomel à dose purgative, et placer des sangsues à la tempe ou à l'angle interne de l'œil; en même temps il est bon de faire des frictions au front avec de l'onguent mercuriel simple; mais, aussitôt qu'une sécrétion purulente s'est faite en abondance, et que la maladie s'est clairement manifestée, il faut agir avec le caustique, scarifier, si la turgescence de la conjonctive est bien prononcée, et appliquer les réfrigérants avec persévérance, surtout immédiatement après les cautérisations. S'il survient un cbémosis trop fort, il faut l'inciser avec les ciseaux. La chose à laquelle il faut apporter le plus d'attention dans le courant du traitement, c'est de bien préciser à quels intervalles et avec quelle énergie il faut appliquer le caustique.

Si la cornée est attaquée, il faut néanmoins continuer les cautérisations; on doit instiller les mydriatiques et surtout le sulfate d'atropine, et faire la paracentèse de la cornée, si nécessité il y a.

Il nous reste maintenant à dire quelques mots sur la conjonctivite purulente des nouveau-nés et sur la conjonctivite gonorrhéique.

A. — Conjonctivite purulente des nouveau-nés (ophthalmie