A. — KÉRATITE ULCÉREUSE STHÉNIQUE, ULCÈRE AIGU DE LA CORNÉE

dette maladie débute souvent par des douleurs ciliaires intenses, un larmoiement, une injection périkératique et une photophobie assez considérables. La cornée soumise à un examen attentif montre une opacification grisâtre, peu accusée et occupant les parties centrales ou périphériques de cette membrane. En la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale fait défaut dans presque toute l'étendue de l'opacité. L'éclairage oblique montre que la teinte grisâtre de cet ulcère superficiel est plus prononcée vers son bord qui offre en même temps un léger gonflement. Le centre peut même, dans certains cas, présenter une transparence parfaite.

Lorsque la maladie fait des progrès, la coloration de l'ulcère se change en un blanc mat, quelquefois jaunâtre, pendant qu'il se creuse davantage et que ses bords deviennent plus tranchés. Grâce à l'éclairage oblique, on pourra voir ainsi l'ulcère croître en étendue et en profondeur, mais en général la coloration blanc jaunâtre et les bords taillés à pic indiquent que l'ulcère suit régulièrement les phases de son développement, tandis qu'une teinte grise et des bords lisses recouverts d'une couche épithéliale sont le propre des ulcères commençants ou en voie de guérison.

Nous devons signaler ici une variété particulière d'ulcérations caractérisées par le peu d'opacité qu'on y remarque. On les a décrites sous le nom de facettes de la cornée, ft ulcérations par abrasion ou par résorption. L'opacité peut même manquer complètement, et ce n'est qu'en faisant miroiter la cornée qu'on s'aperçoit de la perte de substance qu'elle a subie. En parlant de la conjonctivite purulente (p. 37), nous avons décrit Cette forme insidieuse d'ulcère à facettes où la cornée ne se trouble que quand l'ulcère a atteint les parties les plus profondes, et quand elle est près de se perforer.

Une autre variété de kératite ulcéreuse est celle où l'ulcère se propagea une certaine distance de la circonférence de la cornée, en forme de croissant. Elle se caractérise par des épanchements interlamellaires qui font ressortir avec une grande netteté le bord inférieur de l'ulcère. Chez quelques malades on peut voir l'ulcère se propager de proche en proche en

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même temps qu'il abandonne les parties atteintes les premières. Le grand danger de cette kératite consiste en ce que le croissant étendu et profond qui constitue l'ulcère, intercepte, pour une grande partie de la cornée, les voies par lesquelles lui arrivent les matériaux de sa nutrition et en détermine ainsi la mortification.

B. — KÉRATITE ULCÉREUSE ASTHÉNIQUE (CHRONIQUE).

Les douleurs ciliaires, la photophobie et l'injection périkératique sont très-faibles; quoique l'ulcère puisse varier considérablement dans son étendue et dans sa profondeur, sa coloration est toujours blanchâtre. Il n'est pas, comme l'ulcère sthénique, entouré d'un cercle grisâtre et proéminent; au contraire, sa coloration tranche nettement sur les parties saines.

L'une des formes les plus singulières de cette kératite est celle qu'on désigne sous le nom d'ulcères à hypopion (Roser). Elle a ceci de particulier qu'elle se complique fréquemment d'un épanchement interlamellaire et d'un hypopion. On la rencontre surtout chez les personnes âgées et affaiblies. Cette forme débute en général par une opacité circonscrite, d'uu gris jaunâtre, qui se transforme très-rapidement en ulcère. Celui-ci a beaucoup plus de propension à s'étendre en surface qu'en profondeur. À la suite d'épanchements interlamellaires, ses bords prennent une coloration blanchâtre, surtout son bord inférieur qui se dessine alors en affectant d'autant plus distinctement la forme d'un croissant ou d'un demi- cercle, que le fond de l'ulcère est moins opaque. Une fois que celui-ci a gagné en profondeur, on observe très-fréquemment la formation d'un hypopion qui, comme l'éclairage oblique permet d'en juger, provient souvent de l'ulcère lui-même. Il peut aussi arriver que le trouble produit dans l'humeur aqueuse et les petites collections de pus amassées dans la chambre antérieure soient la conséquence d'une altération fonctionnelle de la couche épithéliale qui tapisse la membrane de Descemet.

Pendant que ces changements s'opèrent, la pupille se contracte, l'iris perd de sa mobilité, s'hypérémie et se décolore. Il peut arriver que l'inflammation de cette membrane suffise à la production de l'hypopion ; mais il faut avouer que celui-ci résulte dans un bien plus grand nombre de cas de la maladie de la cornée. M. Roser (1) a fait remarquer qu'on ne saurait guère prévoir cette complication si fréquente. L'aspect que cette forme présente, sauf la coloration blanchâtre du bord de l'ulcère, semble devoir écarter tout soupçon de gravité, surtout par ce fait que les symptômes

(1) Àrchiv fur Augenheiïkunde, t. II, A, II, p. 151.

inflammatoires sont à peine accusés. Lorsque ces ulcères à hypopion s'arrêtent dans leur développement, et manifestent une tendance à se guérir, on en juge par une recrudescence inflammatoire : le bord de l'ulcère change alors sa coloralion blanchâtre contre un gris mat et reprend un aspect lisse, grâce à un épithélium de nouvelle formation dont ses bords se recouvrent. Avouons toutefois que ce n'est pas là la terminaison la plus fréquente et que ces sortes d'ulcères ont, au contraire, une grande tendance à se compliquer d'inflammations de l'iris et à amener une vaste perforation.

Anatomie pathologique. — L'examen microscopique des cornées atteintes de cette maladie nous montre qu'un gonflement des cellules, une augmentation de leurs noyaux et une genèse de cellules nouvelles précèdent seuls l'ulcération. La dégénérescence graisseuse qui s'empare des parties altérées , jointe au ramollissement de la masse intercellulaire, favorise beaucoup la perte de substance qui constitue l'ulcère. Celui-ci présente un fond et des bords couverts d'éléments en décomposition, de globules de pus et de nucléoles ; tandis que dans le voisinage, on aperçoit des cellules augmentées de volume çt qui sont le siège d'une génération endogène d'autant plus marquée que le pourtour de l'ulcère s'est plus vascularisé.

Une fois que l'ulcère est en voie de réparation, il se couvre toujoursd'une couche épithéliale plus ou moins épaisse ; les masses graisseuses et purulentes qui s'y trouvaient ont presque complètement disparu, pour faire place aux cellules de nouvelle formation, fusiformes pour la plupart. Quand le développement de ces cellules nouvelles se fait avec lenteur, elles peuvent acquérir une transparence parfaite ; si, au contraire, elles s'accroissent rapidement et occupent une grande surface, elles restent en voie de développement et constituent plus tard un tissu fibrillaire opaque, dans les mailles duquel on peut observer çà et là d'anciens dépôts graisseux ou calcaires.

Quoique la vascularisation de l'ulcère soit favorable à sa réparation, on doit la regarder comme fâcheuse, en ce sens qu'elle amène souvent l'opacification du tissu nouvellement formé. En effet, comme elle accélère les fonctions nutritives et permet, de cette manière, la génération en masse de cellules nouvelles, celles-ci n'atteignent pas les dimensions des cellules du tissu cornée» transparent. Ce fait n'avait pas échappé à l'observation des auteurs, quoiqu'on en méconnût la cause.

Une des conditions qui opposent le plus d'obstacle à la réparation d'un ulcère est une pression anomale exercée contre lui. C'est ce qui arrive toutes les fois qu'une partie de la cornée s'est considérablement amincie, de sorte qu'elle supporte ainsi la même pression que si elle avait conservé son ancienne épaisseur. Telle est aussi une des principales raisons qui font que les paracentèses répétées de la chambre antérieure sont si favorables à la é-

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vison, en permettant pour quelque temps le relâchement de la cornée.

Marche. — La kératite ulcéreuse dans ses diverses formes peut se terminer sans causer au malade aucun dommage ; mais, d'autre part, elle peut être suivie d'une opacification considérable et même de la perle de l'organe.

Quand l'ulcère a gagné assez de profondeur pour atteindre les couches les plus profondes de la cornée ou la membrane de Descemet même, celle-ci qui est assez résistante, on le sait, peut, sous l'effort de la pression intraoculaire, faire hernie au dehors, accident désigné sous le nom de kératoeèle. Ce même fait s'observe encore, alors qu'une couche mince de la cornée a échappé à la destruction. On a vu persister le kératocèle pendant toute la durée de la maladie, même après la cicatrisation des parties voisines, et, par ses ruptures successives, donner fréquemment lieu à des fistules de la cornée très-réfractaires à tout traitement. Dans la plupart des cas, le kératocèle dure peu : il s'y produit une rupture, les lambeaux delà membrane de Descemet se rétractent et peuvent aisément s'apercevoir, une fois l'ulcère cicatrisé, sur une section de la cornée où ces phénomènes se sont accomplis.

Quant à la persistance des fistules de la cornée, elle résulte de l'élasticité propre à la membrane de Descemet. En effet les lambeaux de celte membrane qui, en se recourbant en dehors, tapissent la fistule, tendent sans cesse à s'écarter l'un de l'autre, ce qui est une condition très-défavorable à l'oblitération du trajet.

Nous avons vu que la guérison de l'ulcère s'annonce par le développement d'une couche épilhélialeàsa surface et par la production de vaisseaux dans son voisinage. A cette époque, il change de coloration et devient grisâtre. Le temps que cette guérison meta s'effectuer varie considérablement et est quelquefois si long que les ulcères semblent complètement stationnaires. En les examinant alors de près, on les trouve couverts d'une couche épithéliale très- épaisse, de couleur blanchâtre, qui proémine sur leurs bords, et l'on observe, en même temps, que les vaisseaux voisins pâlissent puis disparaissent en partie.

Le pronostic de la kératite ulcéreuse offre les mêmes caractères que celui de la kératite suppurative. Il peut être favorable quand les phénomènes inflammatoires sont assez prononcés, quand l'ulcère est grisâtre, enfin, quand il est encore à l'état aigu et n'a pas fait des progrès considérables. Au contraire, quand l'ulcère est indolent, il est bien plus sujet à produire une destruction étendue et beaucoup moins facile à prévenir. Le pronostic dépend aussi de la largeur et de la profondeur de l'ulcère : les pertes de substance superficielles se guérissent sans laisser de traces, tandis que les ulcères profonds et étendus, moins aisément curables par suite

de leur disposition même, sont très-fréquemment suivis de perforations plus ou moins vastes et d'opacités considérables. Une fois la cornée perforée, il peut survenir un grand nombre de complications, sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

Étiologie. — Dans un très-grand nombre de cas, cette maladie est le résultat d'un traumatisme, et elle est souvent précédée de la formation d'un abcès. Nul doute que l'activité de la nutrition de la cornée n'ait une influence plus ou moins grande sur la production de cette kérarite. Beaucoup de personnes atteintes de kératite ulcéreuse ont une santé délicate, sont affaiblies par l'âge, la misère ou les maladies. Les enfants d'un tempérament lymphatique et scrofuleux y sont facilement sujets. On attribue encore la kératite ulcéreuse à des idiosyncrasies bien connues de tous les chirurgiens et sous l'influence desquelles la moindre blessure se transforme en plaie ulcéreuse. Les lésions de la kératite suppurative peuvent se résoudre elles-mêmes en ulcères de la cornée. La lésion primitive peut avoir été insignifiante, avoir échappé complètement à l'observation du malade et entraîner néanmoins les altérations les plus profondes.

Ajoutons enfin que les affections conjonctivales donnent naissance à la kératite ulcéreuse tout aussi facilement qu'à la kératite suppurative.

Thérapeutique. — Le traitement doit s'approprier à la forme aiguë ou chronique de la kératite ulcéreuse, ainsi qu'au développement qu'elle a pris. Lorsque cette maladie débute, qu'elle résulte d'un traumatisme, que les malades se plaignent de douleurs ciliaires intenses et d'un larmoiement considérable, nous suivons la méthode antiphlogistique modérée dont il a été question au sujet de la kératite suppurative, et, de même, aussitôt que ces symptômes ont disparu et que la maladie prend un caractère asthénique, nous avons recours à l'emploi des compresses chaudes, à l'occlusion des paupières et à l'administration des toniques.

Un excellent moyen d'enrayer les progrès d'un ulcère et d'en favoriser la guérison, c'est de mettre l'œil dans un repos complet à l'aide du bandeau compressif. On évite ainsi le frottement continuel et si nuisible des paupières sur la partie malade, et l'on facilite singulièrement la production d'une couche épithéliale à la surface de l'ulcère, qui ne saurait guérir sans cette condition.

Tout le temps que dure le traitement de la kératite ulcéreuse, on ne doit pas discontinuer les instillations d'atropine, dans le but de diminuer la pression intra-oculaire et la tension de la cornée.

Un point sur lequel l'attention doit se fixer dans ce traitement, est le soin qu'il faut prendre d'empêcher les contractions énergiques de l'orbiculaire, excité à se mouvoir par l'irritation de la cornée. Si l'on ne réussit pas à prévenir cet accident par une occlusion temporaire, on v remédie en

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fendant le ligament palpébral externe dans une étendue de 1/2 à 1 centimètre. Lorsque, au contraire, on a constaté que la cornée souffre d'une pression produite au sein de l'œil môme et à laquelle elle ne saurait résister dans le point où elle se trouve amincie, de telle sorte que la guérison en soit retardée, il sera bon de pratiquer des paracentèses multiples. La nécessité de ce moyen thérapeutique est souvent indiquée par la proéminence que fait en avant la partie la plus amincie de l'u cère.

On voit que tous ces modes d'intervention sont dirigés contre les causes mêmes qui entretiennent l'ulcération : les causes supprimées, l'ulcération elle-même se guérit le plus souvent avec rapidité. Mais il peut se présenter des cas fort avancés ou aggravés par des complications venues de la santé générale, et dans lesquels l'intervention de l'art doit se montrer plus énergique.

Lorsqu'il est survenu un hypopion considérable, accompagné ou non de phénomènes inflammatoires du côté de l'iris, on s'efforce d'évacuer les masses purulentes en pratiquant largement avec le couteau lancéolaire et par la sclérotique une large paracentèse, le plus près possible de la cornée. Si l'on voit que cette simple opération, faite deux ou trois fois, ne parvient pas à arrêter les progrès rapides de la maladie, il faut pour détendre la cornée pendant un temps assez considérable et pour faciliter la guérison, recourir à une large iridectomie. D'ailleurs, on doit nécessairement en venir à cette opération, puisqu'un large ulcère accompagné d'une suppuration aussi considérable laisse toujours sur la cornée une opacité assez étendue pour nécessiter l'ouverture d'une pupille artificielle. Pourquoi donc, forcé d'en arriver là, ne laisserait-on pas, pendant la période aiguë de la kératite, le malade jouir des bénéfices que cette opération peut avoir pour lui, comme moyen antiphlogistique?

L'emplacement de la nouvelle pupille dépendra du siège de l'ulcère, mais on aura toujours soin, dans l'intérêt de la vision, d'exciser autant que possible la partie interne de l'iris.

Lorsqu'on a à traiter des ulcères atoniques, on se sert des compresses chaudes, d'après la méthode indiquée, et l'on emploie dans le même but, pour accélérer la marche de la maladie, des frictions de teinture d'iode et des cautérisations sur les paupières avec le bâton de nitrate d'argent.

On a souvent affaire à des malades chez lesquels la guérison commencée d'une kératite ulcéreuse s'arrête complètement, bien qu'on ait pu suivre exactement le traitement que nous avons indiqué; c'est alors qu'il faut stimuler directement l'ulcère, soit en enlevant avec une curette la couche épithéliale trop épaissie, soit en insufflant des poudres médicamenteuses qui ont une action analogue, le calomel, par exemple, soit enfin en se servant de substances irritantes comme la teinture d'opium coupée de parties

égales d'eau distillée, la pommade au précipité rouge, ou le sulfate de cuivre. Ou doit apporter dans ce traitement la plus grande réserve, car si on le mettait en pratique à une époque où le travail de réparation ne fût pas encore en bonne voie, on s'exposerait à voir les accidents primitifs reprendre leur marche, l'ulcère s'agrandir considérablement et même un hypopion se former.

Le praticien qui a occasion de soigner un grand nombre de ces maladies ne devra pas s'étonner de rencontrer bien des cas où, malgré une observation rigoureuse des précautions ci-dessus mentionnées, suniennent des rechutes incessantes qui font perdre à la fois tout le fruit d'un traitement scrupuleux. Cela tient tantôt à l'absence des conditions hygiéniques nécessaires à la guérison, tantôt à l'extension de la maladie au sac conjonctival, ce qui constitue une complication sérieuse. Le gonflement dont les paupières deviennent le siège à chaque nouvelle rechute, est le signe de l'inflammation qui a gagné la conjonctive, et si l'on examine cette muqueuse, c'est principalement dans le cul-de-sac supérieur qu'on la trouve malade ; car en renversant la paupière correspondante, on voit ce cul-de-sac apparaître sous forme d'un bourrelet rouge, surtout lorsqu'on a légèrement forcé l'eclropion et engagé le malade à regarder fortement en bas.

L'air vicié des habitations malsaines, un séjour prolongé dans les hôpitaux semblent être une des principales causes pour lesquelles le cul-de-sac conjonctival participe à la kératite. M. de Graefe a insisté sur l'influence favorable que peut avoir alors la cautérisation du cul-de-sac supérieur au mo\en du nitrate d'argent mitigé. Lorsque la boursouflure du cul-de-sac est portée très-loin, ce savant praticien recommande d'exciser en ce point un pli de la muqueuse, et assure que par ce moyen elle se rétablit rapidement.

Que faut-il penser des cautérisations pratiquées directement sur les ulcères et recommandées si chaleureusement par un certain nombre d'auteurs ? Lorsqu'on parcourt les traités des différentes écoles, on s'aperçoit bientôt que les caustiques salins n'y sont conseillés qu'avec les plus grandes réserves et avec une extrême appréhension des dangers qui les accompagnent. On doit, d'ailleurs, les rejeter absolument dans la période de progrès des ulcères. Ce ne serait donc qu'au moment de la régénération des éléments détruits de la cornée, lorsqu'une couche épithéîiale assez épaisse recouvre l'ulcère, que l'on pourrait à la rigueur recourir à une légère cautérisation. Mais nous croyons, toutefois, une pareille thérapeutique trop incertaine pour la recommander. Il faut en dire autant des instillations des collyres au nitrate d'argent, au sous-acétate de plomb, etc. On doit les rejeter, d'autant plus qu'elles ont encore le grand désavantage de laisser des dépôts métalliques dans les éléments mêmes de la cornée.

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Nous avons assez longuement insisté sur le traitement des ulcères qui compliquent les différentes formes de conjonctivite pour être dispensé de nous étendre davantage sur cette matière.

Pour ce qui est du traitement général, il faut toujours le prendre d'autant plus sérieusement en considération, que la kératite ulcéreuse coïncide fort souvent avec une sorte d'affaiblissement des fonctions nutritives. Aussi doit-on bien plus fréquemment recourir à une médication tonique qu'à un traitement débilitant.

Complications de la kératite ulcéreuse. — Les complications de cette maladie sont si nombreuses qu'il est bon d'en traiter à part. En parlant ainsi, nous avons principalement en vue les perforations de la cornée. Nous pouvons les distinguer suivant le siège qu'elles occupent et suivant leur étendue : ainsi on les divise en perforations centrales, périphériques, petites et grandes.

Lorsqu'une perforation étroite se fait sur la cornée, l'humeur aqueuse ne s'échappe que quand l'ouverture est en communication directe avec la chambre antérieure. Ce liquide se conserve, au contraire, quand la perforation est oblique, en sorte que la pression intra-oculaire soit suffisante pour fermer le trajet fistuleux formé. Une fois l'humeur aqueuse échappée, le cristallin s'applique étroitement contre la cornée et une cataracte capsulaire centrale peut se développer si la perforation est située précisément en face de la pupille. Cette cataracte capsulaire surviendra d'autant plus facilement que le contact du cristallin et de l'ulcère se sera plus prolongé, la fistule ayant persisté quelque temps et permis au contenu de la chambre antérieure de s'échappera mesure qu'il se reproduisait. Une fois la fistule oblitérée, le cristallin est repoussé en arrière et détaché de la plaie par l'humeur aqueuse régénérée. Un filament d'exsudat plastique peut encore assez longtemps réunir la capsule à la face postérieure de la cornée. Nous soignons en ce moment une jeune fille chez laquelle du centre de la face postérieure de la cornée part un filet très-délié et brunâtre qui s'épaissit pour s'implanter sur une cataracte capsulaire entée elle-même sur une opacité très-régulièrement étoilée des couches externes du cristallin. Une légère opacité du centre de la cornée rappelle une perforation qui date de plus de dix ans. M. Arlt, dans son traité, rapporte un cas assez semblable.

Lorsqu'il se fait dans la cornée une perforation, et que la fistule qui en résulte persiste quelque temps, elle est suivie d'une hypéremie très-considérable des membranes internes, résultat immédiat d'une diminution notable de la pression intra-oculaire. On peut, en même temps, observer un aplatissement permanent de la cornée avec diminution du diamètre du globe oculaire et consécutivement une perte atrophique de cet organe. Tout le

temps que dure la fistule, le malade court encore le danger de voir l'inflammation gagner les parties profondes.

Quand la fistule de la cornée est permanente, il est irès-difficile d'y remédier ; l'occlusion de l'œil, les cautérisations directes de la fistule échouent le plus souvent, et l'on est fréquemment forcé d'en arriver à un traitement chirurgical. On introduit alors très-obliquement dans le trajet, en prenant bien soin de ne pas blesser la capsule du cristallin, une aiguille à paracentèse, et l'on pratique sur les parois de la fistule et les parties circonvoisines deux incisions longues et diamétralement opposées. L'ouverture doit mesurer tout au moins 3 ou h millimètres, et l'on voit, consécutivement à la cicatrisation des lèvres de la plaie, le trajet fistuleux s'oblitérer.

Quand une étroite perforation s'est faite à la périphérie de la cornée, l'iris s'applique contre elle après l'issue de l'humeur aqueuse, et une partie du bord pupillaire ou du plan de l'iris s'accole à la plaie. Lorsque l'humeur aqueuse s'est régénérée, l'iris peut se détacher complètement de la cornée, non-seulement parce qu'il est repoussé en arrière, mais aussi par la rétraction de son sphincter et de son dilatateur qui agissent alors dans le même sens.

Comme nous l'avons vu plus haut pour la capsule du cristallin, un filament plastique peut réunir l'iris à l'ancienne plaie et représenter une synéchie antérieure, mais celle-ci peut se déchirer et l'iris devenir complètement libre. En somme, les suites d'une perforation étroite peuvent être sans gravité et la cornée peut même recouvrer complètement sa transparence. Néanmoins, il est toujours possible, contrairement à l'avis de M. Arlt, de constater sous le microscope la déchirure de la membrane de Descemet.

Les suites de la perforation sont bien différentes quand elle occupe une étendue plus considérable. Quand elle siège au centre de la cornée, le cristallin peut faire hernie dans la plaie. Alors le malade jouit d'une assez bonne vue et s'abandonne à l'espoir de retrouver l'usage de l'œil malade. La saillie du cristallin peut agir comme cause retardatrice de la cicatrisation, et l'on est forcé, pour supprimer cet obstacle, d'ouvrir la capsule et d'en faire échapper le contenu.

Lorsque, la perforation s'est effectuée brusquement, la capsule peut se rompre et une cataracte s'ensuivre : dans d'autres cas, si la perforation a été très-large, comme cela survient après des ulcérations en forme de croissant suivies de sphacèle des parties centrales de la cornée, le cristallin est chassé brusquement hors de l'œil, la zone de Zinn se rompt et il s'échappe une partie variable du corps vitré, A la suite de cet accident, on a à redouter des hémorrhagies intra-oculaires, des décollements ré-

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tiniens, suivis d'une inflammation générale et destructive de l'organe. Si l'ouverture, quoique centrale, s'est faite plus lentement et dans une étendue moindre, il peut arriver que le bord pupillaire se porte en grande partie, sinon en totalité, dans la plaie. Cet accident donne lieu à une cécité plus ou moins complète, jusqu'à ce qu'on ait frayé une nouvelle voie aux rayons lumineux, en pratiquant une pupille artificielle. Lorsque, au contraire, la perforation a pour siège les parties périphériques, l'iris s'accole au pourtour de la plaie, et une fois l'humeur aqueuse reproduite, il forme là, entre l'ulcère et l'intérieur du globe, une cloison très-mince. L'iris, sous l'effort de la pression interne, fait bientôt hernie en avant ; souvent le prolapsus qu'il forme cède à cette pression et se rompt. Ce phénomène se répète jusqu'à ce qu'une cicatrice assez solide s'oppose à une nouvelle issue de l'humeur aqueuse.

La dimension du prolapsus iridien peut varier entre celle d'un grain de millet et celle d'un gros pois. Elle est en rapport avec le plus ou moins de distension du tissu iridien et avec la grandeur du trou de perforation auquel l'iris est fixé.

Si le prolapsus n'est pas considérable, la cicatrisation n'est pas très-entravée, mais il y succède une tache pigmentaire indélébile qui ne dépasse pas le niveau de la cornée. D'ailleurs l'iris peut, dans ces cas, conserver sa mobilité, et quelquefois même ce diaphragme membraneux se retirant, la synéchie antérieure se déchire. De même, la pupille reste parfaitement contractile lorsque c'est une partie périphérique ou même une petite partie du bord libre de l'iris qui a été prise dans la cicatrice de la cornée.

Il faut avouer, néanmoins, que l'enclavement du bord pupillaire est défavorable à la guérison ; car, par suite de cette disposition anormale, les mouvements du sphincler se communiquent à la plaie, tendent souvent à la rouvrir et retardent notablement la cicatrisation. Il arrive ainsi que la plaie s'ouvre de nouveau, que l'humeur aqueuse s'échappe, que la pupille se contracte fortement et que ses bords se rapprochent davantage du trou de perforation, auquel ils sont déjà fixés par un point. Si l'ulcère s'agrandit insensiblement, il n'est pas impossible que tout le bord pupillaire se comprenne ainsi peu à peu dans une tache cicatricielle, même de peu d'étendue. Généralement, quand le prolapsus iridien dépasse la grosseur d'un pois, le bord pupillaire y est toujours compris en partie.

Une fois que la cicatrisation s'effectue, ce qui arrive la plupart du temps après une série de ruptures, il naît un réseau de fibres cicatricielles qui, partant du bord de la plaie, recouvre peu à peu l'iris plus ou moins distendu. Ce tissu peut alors, en se contractant et en augmentant de consistance, former une cicatrice aplatie, mais ce n'est malheureusement pas le cas le plus commun. Assez souvent la partie distendue de l'iris se re-

ai G MALADIES DE LA CORNÉE,

couvre d'un tissu cicatriciel extensible, et un staphylôme partiel en est a conséquence. Cela arrive surtout quand la pression intra-oculaire est anormalement augmentée, ce qui survient quand l'iris fixé à la plaie de la cornée se trouve tiraillé et, pour ce motif, devient le siège d'une inflammation. L'augmentation de la pression interne se révèle dans ces cas, nonseulement par le toucher, mais aussi par l'excavation qui se produit alors fréquemment dans la papille du nerf optique.

Quand la cornée a été détruite sur une étendue notable et qu'il ne s'est point développé d'inflammation dans l'œil, une partie plus ou moins considérable de l'iris reste exposée à l'action de l'air et des sécrétions. Dans ce cas, la pupille fortement rétrécie s'oblitère complètement, le plan de l'iris, consécutivement à la repullulation des éléments cellulaires de son tissu, se couvre d'une foule de petits bourgeons charnus. Peu à peu le pourtour de la perforation s'entoure d'un cadre cicatriciel d'où partent des émanations irrégulières qui s'étendent d'un bord à l'autre, pour donner plus tard naissance à un tissu cicatriciel assez dense. Pendant cette période, il survient le plus souvent une atrophie de l'œil.

Pour que la maladie puisse prendre cette tournure il faut que le plan postérieur de l'iris soit solidement fixé au cristallin, qu'il ne se fasse derrière ce diaphragme aucune accumulation de sécrétion et que la pression interne soit presque nulle. Si cette dernière condition n'est pas réalisée et que l'iris ne soit qu'imparfaitement attaché au cristallin, on voit s'y former des bosselures, et le tissu cicatriciel ne se développe que dans les parties déclives, et là où l'iris est accolé au cristallin. De ces distensions partielles de l'iris et du tissu cicatriciel il naît un staphylôme en grappe [staphyloma racemosum), d'une couleur bleuâtre, inégal, et dont les bosselures sont séparées les unes des autres par un tissu cicatriciel blanchâtre. Le staphylôme en grappe peut aussi se développer lorsque la cornée a été le siège de perforations multiples, et il est alors constitué par un grand nombre de petits staphylômes iridiens.

Après la destruction de la cornée, l'iris mis à nu dans sa presque totalité et sans la moindre adhérence avec le cristallin, peut former un plan complet, la pupille étant fermée par des masses exsudatives. Ce diaphragme est poussé en avant par les produits accumulés entre lui et le cristallin. Dans ce cas, l'iris proémine sous forme d'une cloche ombiliquée au centre, à cause du peu d'extensibilité des masses qui ont oblitéré la pupille, l'eu à peu, par le travail de cicatrisation qui se produit, cette hernie de l'iris tend à diminuer, et il en résulte un staphylôme iridien plus ou moins étendu.

Le pronostic de ces sortes de staphylômes est toujours fâcheux. Lors môme qu'ils n'occupent qu'une faible partie de la cornée, ils amènent insensiblement un changement notable dans la courbure de cette membrane,

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA COKNÉE. 317

se compliquent facilement d'une excavation de la papille, et l'on voit la vue se perdre par degrés. Les staphylômes iridiens considérables sont irrévocablement la cause d'une cécité complète : aucun traitement chirurgical n'a pu jusqu'à présent remédier à cette déplorable terminaison.

Traitement. — Nous avons déjà, à propos des paracentèses de la chambre antérieure, insisté sur la précaution qui consiste à éviter une perforation étendue de la cornée. Aussi il faut toujours, lorsqu'on a affaire à un ulcère assez grand et assez profond pour rendre cet accident imminent, se bien garder de confier à la nature la perforation de la cornée, toujours suivie d'une perte de substance considérable, et l'on doit diminuer par une paracentèse la pression interne.

On s'est demandé de tout temps s'il fallait, dans la kératite ulcéreuse qui menace de perforer la cornée, dilater toujours la pupille. Presque partout, quand l'ulcère est central, on conseille cette dilatation pour éviter un enclavement du bord libre de l'iris. Si, au contraire, l'ulcère est périphérique, on conseille de contracter la pupille en exposant le malade à un jour assez vif, comme M. Stellwag le fait. Nous croyons, pour nous, trèsprudent de ne jamais négliger l'usage d'un remède aussi précieux que l'atropine, à moins que la conjonctive ne puisse la supporter et réclame l'emploi d'un autre mydriatique. En effet, lorsqu'on a à redouter une large perforation, il est indifférent que la pupille soit ou non dilatée ; l'ulcère étant situé à la périphérie de la cornée, le bord pupillaire de l'iris s'y engagera dans tous les cas. La dilatation artificielle semble même, en pareille circonstance, présenter quelques avantages, car le bord de la pupille opposé au point où la perforation s'est produite se trouve par là éloigné de l'ulcère et s'y enclave moins facilement. Si, dans le cas d'un ulcère périphérique, l'humeur aqueuse s'échappe à travers une petite ouverture, en sorte que l'évacuation ne s'en fasse qu'avec peu de rapidité, la pupille, préalablement dilatée par des instillations d'atropine, se contracte avec trop d'énergie pour suivre le courant du liquide qui s'épanche. On a méconnu la force avec laquelle l'iris se contracte dans le cas dont nous parlons, et c'est pourquoi, n'obéissant qu'à des vues purement théoriques, on a proscrit l'usage des mydriatiques dans le traitement des ulcères périphériques de la cornée.

Lorsque, sans faire de paracentèse, on veut prévenir la perforation, il faut appliquer sur l'œil affecté un bandeau compressif, ou si, pour quelque motif que ce soit, on ne peut le faire, on doit recommander au malade d'éviter soigneusement toute contraction des muscles droits, tout effort d'accommodation, enfin tout ce qui peut amener une congestion des yeux. Grâce à ces précautions et au traitement indiqué, on peut entraver la marche progressive de l'ulcère et, par conséquent, la perforation qui la suit

habituellement. Si cependant la cornée se perfore, il arrive, à la condition que la perforation reste limitée, qu'il en résulte une impulsion rapide de la maladie vers la guérison, que les bords à pic de l'ulcère se couvrent d'une couche épithéliale, deviennent lisses et qu'on voie se réparer en peu de temps la perte de substance produite.

Quand une fois la perforation survenue, elle donne issue à une portion de l'iris, on s'efforcera de réduire le prolapsus par le moyen d'instillations d'atropine répétées, par l'usage du bandeau compressif et par un repos absolu de l'œil. C'est ainsi qu'on obtient du moins assez facilement une cicatrice plate. Il serait imprudent de chercher à réduire le prolapsus à l'aide d'un stylet. De même, les cautérisations de la conjonctive au pourtour de la cornée faites dans le but d'exciter les contractions de la pupille, afin de dégager la hernie de l'iris, sont inutiles, sinon dangereuses. Si le prolapsus indien se distend considérablement, même après les instillations d'atropine et l'application du bandeau, on n'attendra pas qu'il se rompe, mais on le divisera avec une aiguille à cataracte et on l'excisera avec des ciseaux courbes, une fois l'humeur aqueuse complètement évacuée. C'est alors qu'une compression méthodique de l'œil arrive souvent à produire une cicatrice solide et prévient les ectasies si rebelles à tous les traitements.

Si enfin, après l'excision du prolapsus indien, le tissu cicatriciel cédait encore à la pression interne et que le toucher révélât une tension exagérée de l'œil, il faudrait, pour s'opposer définitivement aux suites qui peuvent en résulter, pratiquer largement l'iridectomie. Même après cette opération, il arrive chez certains malades que la cicatrice et les parties voisines manifestent une tendance à l'ectasie. Celle-ci peut provenir, dans quelques cas, d'un déplacement du cristallin survenu au moment même où la chambre antérieure s'est brusquement vidée par la perforation de la cornée. Une partie du cristallin luxé touche alors les procès ciliaires et y produit une irritation locale avec hypersécrétion de sérosité. Le seul moyen de prévenir un staphylôme et la destruction de l'œil consiste à fendre avec un couteau à cataracte la partie distendue de la cornée, à ouvrir, soit avec la pointe du couteau, soit avec le cystotome, la capsule du cristallin, et à en faire échapper le contenu. Aussitôt après, on applique sur l'œil un bandeau compressif pour s'opposer à l'issue d'une portion trop considérable du corps vitré et aux hémorrhagies intra-oculaires qui sont facilement la conséquence de cette évacuation. Nous aurons, du reste, à nous étendre davantage sur le traitement du staphylôme.

On a beaucoup prôné la méthode qui consiste à cautériser avec le nitrate d'argent le prolapsus indien tendant à se transformer en staphylôme. Les plus habiles praticiens, et parmi eux M. IMackenzie, ont préconisé ce trai-

KÉRATITE ULCÉREUSE. — TACHES DE LA CORNÉE. 319

tement. Il nous paraît aussi dangereux qu'incertain. Il en est de même des instillations de teinture d'opium auxquelles, d'ailleurs, on ne peut songer que quand le staphylôme est en voie de consolidation et quand les phénomènes inflammatoires ont presque complètement disparu.

Lorsqu'il s'est fait une perforation d'une grande étendue, en sorte que l'iris presque tout entier soit mis à nu, il faut, pour s'opposer à la production d'une ectasie, recommander l'usage prolongé et régulier d'un bandeau compressif. Si la cornée était à peu près complètement détruite, en sorte qu'il n'y ait aucune chance de pouvoir plus tard ouvrir avec succès une pupille artificielle, on ferait bien d'extraire le cristallin, et ensuite, s'il le fallait, de donner issue à une petite quantité du corps vitré, afin de provoquer l'atrophie de l'œil, ce qui serait bien préférable à la formation d'un staphylôme contre lequel le chirurgien devrait par la suite intervenir.

ARTICLE VIII

Le point le plus important de cette étude consisteà savoir bien nettement distinguer les opacifications inflammatoires que nous avons décrites en examinant les différentes formes de kératite, des opacités permanentes produites par une modification définitive du tissu de la cornée. Dans le premier cas, on a affaire à des changements inflammatoires des cellules ; dans le second, au contraire, à des altérations plus ou moins indélébiles^ fréquemment à de véritable tissu cicatriciel.

Le diagnostic différentiel peut être d'autant plus difficile que souvent ces deux formes peuvent coexister. Ainsi l'on voit fréquemment une opacité de la cornée composée dans son centre de tissu cicatriciel, tandis que son pourtour offre à l'observateur les divers changements que l'inflammation peut amener dans les cellules (agrandissement, segmentation des noyaux, endogénèse, etc.). Les praticiens ont l'habitude d'exprimer ce fait en disant qu'une « infiltration » entoure la cicatrice.

Voici les principaux caractères qui permettent de distinguer des opacités inflammatoires celles qui sont stables et cicatricielles.

1° L'opacité permanente a une coloration plus uniforme, réfléchit mieux la lumière, se prêle moins à la diffusion des l'ayons, est plus circonscrite et mieux dessinée que l'opacité inflammatoire.

2° L'opacité permanente présente presque toujours, lorsqu'on fait miroiter la cornée, une couche épithéliale parfaitement lisse* tandis que l'opacité inflammatoire est le plus souvent recouverte d'une couche d'épi-

(hélium inégale, comme piquetée par des coups d'épingle et analogue pour

l'aspect à du verre dépoli.

3° Quand on examine le pourtour d'une cornée affectée d'une opacité permanente, on ne trouve pas, à moins de complications, d'injection périkératique; cela peut exceptionnellement se rencontrer aussi dans le cas d'une opacité de cause inflammatoire ; mais si l'on prend le soin d'examiner le malade après qu'il a tenu ses paupières quelque temps fermées, après le sommeil par exemple, l'injection périkéralique s'observe toujours, du moins au voisinage de l'opacité.

Ou divise les opacités de la cornée d'après leur intensité et d'après les changements survenus dans le tissu cornéen. Les taches de la cornée peuvent siéger dans la couche épithéliale, ainsi que dans les couches externes, moyennes et profondes de. cette membrane, ou même se localiser dans la membrane de Descemet. Le plus communément, les taches de la cornée en occupent, soit la couche épithéliale, soit les couches les plus profondes, caries pertes de substance qui ne dépassent pas la moitié antérieure de son épaisseur se régénèrent le plus souvent sans laisser de traces.

Quand l'opacité a l'aspect d'un nuage léger, mais que l'éclairage oblique montre encore assez nettement circonscrit, on la désigne sous le nom de népkélion, nubecula, nuage de la cornée. Lorsque la coloration en est plus foncée, et s'il s'agit plutôt d'une tache que d'un nuage, on la nomme albugo. Enfin, quand elle produit dans les points qu'elle occupe une perte de transparence presque complète, on lui donne le nom de leucome, et si l'iris est enclavé clans la cicatrice, c'est un leucome adhérent.

Souvent une coloration plus intense au centre d'une tache est le signe d'une ancienne perforation : fréquemment aussi ces variétés d'opacités s'associent à des changements de courbure de la cornée.

Vexamcn microscopique a appris que le défaut de transparence auquel les taches sont dues peut provenir des altérations les plus diverses. Dans certains cas, les cellules de la cornée semblent être à l'état normal, et l'on est porté à attribuer l'opacité à quelque disproportion survenue entre la masse des cellules et la masse intercellulaire. Dans d'autres cas, celte dernière affecte une disposition striée et comme fendillée qui est la cause évidente du défaut de transparence.

Quant aux changements de la couche épithéliale d'où résulte parfois l'opacité observée, ils consistent dans une augmentation de nombre et de volume des éléments cellulaires de cette couche. Celle-ci s'épaissit dans une étendue variable, et c'est principalement la partie la plus voisine de la membrane de Bowman qui se rapproche alors dans son aspect, par suite des modifications qu'elle a subies, de la couche muqueuse du chorion.

On peut y rencontrer des dépôts de masses graisseuses, de sels calcaires, de cristaux de cholestérine et d'amas de pigment dus, au moins en partie, h des hémorrhagies anciennes. La surface de l'épithélium peut être parfaitement lisse, ou présenter des rainures et des taches multiples.

Les taches qui occupent les différentes couches de la cornée peuvent être produites par des accumulations anormales de noyaux dans les cellules, des amas de molécules graisseuses et des dépôts de sels calcaires, enfin par des éléments cellulaires incomplètement développés et destinés à réparer une perte de substance. Ainsi on rencontre des taches qui présentent tous les caractères que le tissu cicatriciel offre clans les autres parties du corps. Elles sont formées de fibrilles allongées, entrelacées et croisées par un assez grand nombre de vaisseaux. Dans d'autres cas, le tissu cicatriciel est dense, fibrillairc et dépourvu de vaisseaux. Les masses qu'il forme sont contiguè's à des parties de la cornée où s'observe un nombre considérable de cellules fusiformes et de corpuscules cornéens incomplètement développés. La production de ce tissu fibrillaire est plus abondante, lorsqu'il existe une perforation et lorsque le stroma de l'iris participe h la réparation de la perte de substance. D'autre part, on observe ces cicatrices fibrillaires à la périphérie de la cornée, alors même qu'il n'y a pas eu de perforation. Dans ce cas, un ulcère profond a occupé ces parties et s'y est vascularisé. La tunique adventice des jeunes vaisseaux et les tractus cellulaires qui avancent jusque dans le limbe conjonctival (M. Manz), fournissent des matériaux à la génération des cellules dont ce tissu cicatriciel fibrillaire est composé. C'est de la même manière que se développent certaines formes de pannus incurable, où une couche de fibrilles cellulaires s'interpose à l'épithélium et à la membrane de Bowman (pannus siccus de }L Pirijogèr). Ces taches cicatricielles et celles qui proviennent d'un épaississement de la couche épithéliale ont quelquefois le brillant particulier de la soie ou d'un corps gras.

Signalons une forme particulière d'opacité de la cornée due à la pénétration d'un corps étranger dans son épaisseur, comme il arrive fréquemment par le dépôt de sels métalliques qui se fait dans les cellules ou dans la masse intercellulaire (nitrate d'argent, acétate de plomb, précipité rouge, etc.). Ces opacités sont nettement tranchées, le plus souvent nacrées, leur bord est fréquemment plus foncé que leur centre.

C'est à tort qu'on a voulu dernièrement attribuer la formation de taches de la cornée à une incorporation de masses muco-ptirulentes sécrétées par la conjonctive pendant l'évolution d'une kératite (31. Castorani). Cette hypothèse est fondée sur des expériences mal interprétées et fait trop bon marché des connaissances que nous avons en anatomie pathologique.

Parmi les dépôts métalliques qu'on observe dans la cornée, on a surtout étudié ceux que laissent les cautérisations faites avec du nitrate d'argent Weckeh. — i. 21

solide ou en solution. Le métal se précipite d'abord dans la masse intercellulaire, puis sVredissout pour se déposer de nouveau dans les cellules, sans doute par l'action des phosphates qu'elles contiennent et sous l'influence de la lumière.

Comme la présence des vaisseaux facilite cette résorption du nitrate dans la masse intercellulaire et son transport dans les cellules, la coloration qu'il détermine dans ces dernières est plus intense à la périphérie qu'au centre de la cornée. Lorsqu'on traite une cornée dont on a enlevé la couche épithéliale par une solution de nitrate d'argent, et qu'on tue immédiatement l'animal qui a servi à cette expérience, on trouve la masse intercellulaire seule colorée (pi. III, fig. à). Ce sont, au contraire, les cellules qui contiennent les particules métalliques, quand on ne sacrifie l'animal que plusieurs jours après l'opération (pi. III, fig. 2 et 3). (M. His (1). )

On peut aussi trouver des taches produites par des dépôts métalliques dans la couche épithéliale et sous cette couche même.

Disons quelques mots d'une opacification plus ou moins générale de la cornée, résultat d'un défaut de conductibilité des nerfs qui se rendent à cette membrane. C'est ainsi que doit s'expliquer l'opacité partielle et passagère de la cornée dans l'épiscléritis, celle qui provient d'une compression momentanée des nerfs ciliaires, comme dans certaines variétés de glaucome. La cornée se trouble alors légèrement dans toute son étendue et la couche épithéliale devient rugueuse et inégale. C'est à cet état qu'il faut rapporter les altérations de transparence de la cornée que M. Desmarres (1) signale sous le nom de chorio-kératites et qui seraient consécutives à l'abaissement du cristallin atteint de cataracte ; il apparaîtrait dans la cornée des troubles périodiques, suivis de symptômes qu'on doit rattacher à de véritables attaques de glaucome.

En exerçant sur la cornée une pression exagérée, on y développe une opacité que nous pensons être analogue à celle dont nous venons de parler, soit que la compression agisse directement sur les éléments nerveux, soit qu'elle résulte de l'augmentation de la pression interne. Si la compression dont nous parlons agit d'une manière permanente, l'opacification produite persiste, la membrane de Descemet se plisse, la cornée s'atrophie, se ratatine et se transforme en un tissu dense et fibrillaire. Il est difficile de savoir quelle part on doit attribuer dans ces phénomènes aux troubles produits dans la nutrition de la cornée et quelles sont les modifications dont l'opacité provient.

Etiologie. — Il faut attribuer la grande majorité des taches de la cornée

(1) Schweizerische Zeitschrift fur Heilkunde, Bd. II.

(2) T. II, p. 299.

à des pertes de substance consécutives à une kératite suppuralive ou ulcéreuse. Les leucomes épais sont presque toujours l'indice d'une ancienne perforation, de même qu'il faut le plus souvent rapporter les taches pigmentaires à un enclavement de l'iris dans une plaie cicatrisée, La présence d'une synéchie antérieure doit toujours confirmer cette manière de voir, à moins qu'elle ne soit située tout à la périphérie delà cornée, où elle peut s'être formée sans perforation préalable. (Donders, de Graefe. )

Quand l'opacification est très-étendue, on peut supposer qu'elle provient d'une kératite ulcéreuse ou panniforme. En effet, les abcès de la cornée ne laissent généralement après eux quelles taches assez petites. Si les taches sont d'un blanc brillant ou colorées et parsemées de petites plaques qui tranchent par leur teinte sur le reste de leur surface, on les attribuera généralement, et sans crainte d'erreur, à des dépôts métalliques. Lorsque la surface des taches est inégale et sensiblement rugueuse, on doit les rapporter à une hypertrophie des éléments épithéliaux. Les opacités légères qui occupent presque toute la cornée, dénoncent généralement d'anciennes maladies de la conjonctive, le plus souvent des granulations.

Les taches qui semblent formées par des prolongements du tissu sclérotical dans la cornée reconnaissent pour cause certaines formes d'épisclôritis, de même qu'à la suite d'une irido-choroïdite intense, à laquelle le tissu épiscléral a participé, on peut voir la cornée prendre tout à fait l'aspect de la sclérotique.

Complications des taches de la cornée. — Ces opacités sont d'autant plus nuisibles qu'elles sont plus rapprochées du centre de cette membrane, qu'elles excluent un plus grand nombre de rayons lumineux, ou qu'elles dévient plus ces rayons de leur direction en les diffusant. Les taches centrales de la cornée s'opposant au passage d'une partie des rayons qui viennent converger sur la rétine, y diminuent l'intensité de l'éclairage de l'image, mais n'apportent pas dans la vue autant de trouble que la diffusion des rayons lumineux au travers d'une tache semi-transparente, diffusion qui altère la netteté de l'image.

Des taches semi-transparentes si petites qu'elles échappent souvent à l'observation, peuvent produire ce fâcheux effet, tandis que l'action des taches petites et complètement opaques est presque nulle. Si ces taches, vu leur extension, ont diminué l'intensité de l'éclairage de l'image, le malade en est d'autant plus importuné que les objets qu'il regarde sont plus petits. Pour remédier à cet inconvénient et pour obtenir des images plus grandes, il lui faut rapprocher davantage les objets, et par conséquent faire des efforts d'accommodation pour des distances qui s'éloignent peu du point le plus rapproché de sa vision distincte. En outre, si la tache donne lieu à la diffusion des rayons, il rapproche les paupières de manière à ne laisser

entre elles qu'une fenle très-étroite. L'œil, forcé, comme nous venons de le voir, de se prêtera des efforts continuels et exagérés d'accommodation, acquiert un degré souvent très-considérable de myopie et en outre, par suite des congestions dont il devient le siège, peut être atteint d'une amblyopie assez intense (scléro -choroïdite).

Comme, d'un côté, la diffusion des rayons lumineux, de l'autre, la diminution survenue dans l'intensité de l'image doivent nécessairement, si la tache ne se trouve que sur un œil, troubler notablement l'acte de la vision binoculaire, acte dans lequel les deux images rétiniennes ne se combinent facilement en une impression unique que si elles ont à peu près la même intensité, il est aisé de comprendre que l'on soit porté à chercher la netteté de sa vue en renonçant aux avantages de cette vision binoculaire. Cela n'est souvent possible qu'à la condition de diminuer encore l'intensité de l'image perçue, en la déplaçant sur une partie périphérique et, pour cela, moins sensible de la rétine. C'est de préférence en dedans que s'opère cette déviation, attendu que le muscle droit interne est de tous les muscles de l'œil celui dont l'action est prédominante et qui, pour ce motif, se prêle le mieux a une contraction active, quoique instinctive. Il se développe donc un strabisme convergent. Une fois l'œil dévié, il tombe bientôt, par défaut d'exercice, dans une amblyopie souvent considérable. On s'explique ainsi comment une tache centrale de la cornée peut, sans être bien étendue, amener une altération très-avancée de la vision. D'ailleurs, elle peut avoir ces fâcheuses conséquences surtout chez les enfants, alors même qu'elle est susceptible de se dissiper. Malheureusement, la cause une fois supprimée, l'effet reste et le médecin consulté peut être fort en peine de s'expliquer par quelle série de faits l'amblyopie et la déviation de l'œil sont survenues. Ces faits nous fournissent un exemple remarquable de cas ou de trèspetites taches de la cornée peuvent entraîner pour la vue des conséquences bien plus désastreuses que des opacités épaisses et assez étendues en surface pour couvrir en totalité le champ visuel. En effet, dans cette occurrence, on peut parvenir après de longues années à rendre la vue au malade soit en lui déplaçant la pupille, soit en pratiquant une pupille artificielle.

Pronostic. — Étant donné une tache de la cornée, il n'est pas toujours facile de dire à l'avance si l'on pourra la faire disparaître en partie ou en totalité. En général le pronostic est plus favorable quand la tache est de date récente, mais on n'a jamais d'action que contre les parties de l'opacité constituées par des dépôts morbides, par des altérations des cellules cornéennes, ou enfin par de jeunes cellules arrêtées dans leur développement et impropres à réparer les pertes de substance par un tissu transparent. On ne peut rien contre les taches composées de véritable tissu cellulaire, de dépôts calcaires ou métalliques précipités dans la profondeur de la cornée.

Ainsi l'on voit se dissiper le bord grisâtre de certaines opacités de la cornée, tandis que leur centre composé de tissu cicatriciel résiste à tout traitement. Les taches superficielles dues à une transformation morbide de la couche épithéliale sont d'un pronostic bien plus favorable, car les médicaments dont nous disposons agissent bien plus directement sur elles, et d'ailleurs, le chirurgien peut les attaquer en enlevant les parties qui en sont le siège.

Traitement. — Presque tous les médicaments indiqués contre les taches de la cornée, agissent comme irritants, ils'provoquent, pour la plupart, une injection considérable, une imbibition séreuse surabondante de la cornée, En outre, un grand nombre d'entre eux ont la propriété de coaguler l'albumine. C'est par suite de ces actions combinées qu'ils guérissent certaines taches de la cornée. Elles donnent, en effet, une vive impulsion à la résorption, accélèrent les fonctions nutritives et amènent probablement uneendo» genèse déjeunes cellules.

Avant d'entreprendre un traitement, il faut être parfaitement édifié surdeux points essentiels, savoir 1° si toute inflammation siégeant soit sur la cornée, soit sur l'iris a disparu; 2° si l'œil malade prend part à la vision binoculaire, s'il existe de l'amblyopie et quel est le degré d'acuité de la vision; afin de contrôler avec fruit les progrès qui pourront résulter du traitement employé.

Les médicaments qu'on a le plus prônés contre les taches de la cornée sont lecalomel,la teinture d'opium, le précipité rouge, le sulfate de cuivre, l'iodure de potassium, l'huile de foie de morue, etc. De tous ces remèdes, les insufflations de calomel et la pommade au précipité rouge semblent réussir le mieux. Pour les malades qu'on ne peut surveiller de près, les instillations de teinture d'opium coupée de parties égales d'eau distillée et faites tous les jours ou tous les deux jours seront généralement d'un bon effet. Il faut parfois faire varier la médication, car elle semble, au bout de quelque temps, perdre son action, et, tant que dure le traitement, nous croyons utile d'y joindre des instillations d'atropine, dans le but de relâcher la cornée et de faciliter la résorption. S'il survient des phénomènes inflammatoires, si la rougeur de l'œil persiste plus de six à huit heures après l'emploi des médicaments indiqués, on se hâtera d'en interrompre l'usage si l'on veut éviter une rechute du mal dont on cherche à atténuer les conséquences.

Parmi une foule de remèdes vantés outre mesure, il faut citer l'application du courant électrique continu qu'on laisse agir sur la tache pendant quelques instants. Ce moyen, peu commode dans son application, n'est pas exempt de dangers, et il n'a d'autre effet que celui d'irriter fortement la cornée et d'amener une hypérémie et une transsudation très-vives

qui se dissipent rapidement. L'acupuncture de la tache combinée à l'é-

lectrisation est périlleuse et doit être rejetée.

Lorsqu'il s'agit d'opacités dues à un changement de la couche épithélialo, à un dépôt de sels métalliques dans sa trame, on peut essayer l'abrasion de cette couche ou même des parties les plus superficielles de la cornée. L'opération, exécutée à l'aide d'un scarificateur, ne sera tentée qu'autant qu'on aura vainement éprouvé tout autre traitement, et qu'on se sera convaincu que l'opacité est très-superficielle ; car il faut avouer que les guérisons obtenues par cette méthode sont fort rares et peuvent faire naître de justes hésitations. On doit absolument rejeter les scarifications des anciennes taches de la cornée ; les bons résultats qu'on leur attribue se rapportent certainement à d'anciens abcès dont le contenu ne s'était pas encore condensé.

Les opacités produites par des dépôts métalliques dans la cornée sont surtout situées dans les parties profondes de cette membrane, presque inaccessibles à nos moyens thérapeutiques. Il en est de même des opacités produites par des dépôts de chaux. Nous devons signaler ici les bons effets que M. Gosselin (1) a retirés d'une solution de sucre, dans les cas où l'opacité de la cornée était récente et produite par de la chaux éteinte, en transformant cette dernière en un saccharate soluble.

Lorsque tous les moyens auxquels on a recours contre les taies de la cornée sont restés inefficaces, il faut s'efforcer autant que possible d'atténuer les fâcheux effets que produisent ces taches. Dans ce but, on emploie les lunettes sténopéiques de M. Donders (2), lunettes composées d'un diaphragme métallique muni d'une petite ouverture ou d'une fente très-étroite, qui ne laisse arriver a la rétine que les rayons les plus voisins de l'axe optique, en excluant les plus divergents, c'est-à-dire ceux qui, en pareil cas, sont le plus sujets à se diffuser. L'image gagne ainsi beaucoup en netteté, tandis que le champ visuel lui-même se trouve considérablement rétréci. Ces lunettes servent donc avec avantage pour la lecture, mais elles sont peu propres à aider le malade à s'orienter.

On peut dispenser le malade de l'usage de ces lunettes en les transportant pour ainsi dire dans son œil lui-même, c'est-à-dire en transformant sa pupille en une fente très-étroite au moyen du déplacement pupillaire par l'iridésis ou par le simple enclavement. Cette opération est très-utile au malade si la tache dont son œil est atteint est translucide, et si en déplaçant la pupille vers les points encore transparents de la cornée, on peut en même temps attirer l'iris au-devant des parties de cette membrane que l'opacité

(1) Archives générales de médecine, novembre 1855, p. 513.

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. I, A. I, p. 251.

dont elles sont le siège a rendues impropres à la vision. Tel est le procéd j que nous avons exécuté sur un malade présenté à la Société de chirurgie au mois de novembre 1862. L'iridésis avait dissipé chez lui des éblouissements très-incommodes reconnaissant pour cause une tache semi-transparente de la cornée (1). (Voyez art. Déplacement de la pupille.)

Le déplacement de la pupille n'est possible qu'autant qu'une étendue assez considérable du bord pupillaire se trouve libre. Si l'iris était enclavé tout entier dans un leucome de la cornée, l'iridectomie serait seule praticable. On aura encore recours à celte opération toutes les fois que les opacités de la cornée seront dues à une exagération de la pression intraoculaire.

Dans les cas extrêmes, où toute la cornée est transformée en un tissu opaque, on a essayé de faire la transplantation de la cornée {kératoplastié) ou de greffer dans une cornée opaque un corps étranger diaphane. La kératoplastié tentée par Wutzer, Reisinger, Himly, Stilling, Pluviez, Feldmann, etc., dernièrement encore, par M. Abbate (2), n'a donné jusqu'à présent que des résultats tout h fait défavorables. La partie de cornée transplantée se trouble et se ratatine bientôt.

On n'a pas été plus heureux avec la cornée artificielle, essai tenté par M. Nussbaum (de Munich). Cet habile chirurgien a voulu interposer dans le tissu de la cornée un morceau de verre ayant la forme d'un bouton de chemise; celui-ci a pu être supporté pendant plusieurs mois et jusqu'à une année entière ; mais la cornée artificielle se recouvrait bientôt de produits d'exsudation et le corps étranger était chassé de l'œil par suppuration, d'autant plus vite qu'on avait porté 'une aiguille dans cet organe afin de nettoyer la face postérieure du morceau de verre qui s'y trouvait enclavé.

On n'a pas plus à se louer des résultats obtenus par Autenrieth, dont la méthode consiste à pratiquer une pupille artificielle aux dépens de la sclérotique elle-même et au voisinage de la cornée. M. de Graefe (3) rapporte un cas dans lequel le malade comptait les doigts à travers une petite hernie du corps vitré au travers de la sclérotique. Cet état persista pendant un temps assez long; le prolapsus prit l'aspect d'un kératocèle, se distendit jusqu'à se rompre et le niveau de la sclérotique se rétablit. Cette série de phénomènes se répéta un certain nombre de fois dans l'espace de plusieurs années.

Il est assurément triste de voir un malade chez lequel la rétine est parfaitement intacte, devenir la victime d'une cécité absolue par le seul fait

(1) Voyez la Gazette des hôpitaux, 6 déc. 1862.

(2) Compte rendu du congrès d'ophthalmologie, 1862, p. 171.

(3) Archiv fur Augenheilkunde , t. III, A. II, p. 415.

de l'opacification de la cornée. Espérons que de nouvelles tentatives opératoires, d'ailleurs complètement justifiées par la nature même du mal, conduiront à des résultats plus satisfaisants.

ARTICLE IX

Ces anomalies se rattachent directement aux états morbides que nous venons de passer en revue. Elles sont aussi, pour la plupart, la conséquence d'une inflammation de la cornée, combinée ou non à une maladie de la conjonctive. Les cas sont rares où il survient un changement de courbure de la cornée sans inflammation préalable.

A. Le kéruto-conus ou cornée conique est caractérisé par une distension de la cornée occupant, soit le centre, soit la périphérie de cette membrane. La pointe de ce cône est mousse, arrondie, s'élève à une hauteur variable, et, dans la plupart des cas, l'ectasie ne présente aucune trace d'opacification. Les changements de courbure de la cornée apparaissent facilement lorsqu'on fait miroiter celte membrane et quand on l'observe au moyen de l'ophthalmoscope (sans se servir de lentille convexe). En faisant tomber le faisceau lumineux sous différentes incidences, on voit se couvrir d'ombre le côté opposé à la partie ectasiée du cône et l'on peut ainsi distinguer dans la cornée des altérations de courbure à peine sensibles à une simple inspection. L'irrégularité des images qui se réfléchissent sur la cornée permet aussi de constater la maladie, et si l'on veut pousser l'examen plus loin, on peut mesurer le rayon de courbure de la cornée et les modifications qui y sont survenues, à l'aide de l'ophlhalmoinèlre.

C'est avec l'éclairage oblique qu'on arrive à constater facilement chez certains sujets au sommet du kéralo-côneet, quelquefois, dans ses couches profondes, une opacité légère qui, dans d'autres cas, fait complètement défaut.

Au début de la maladie, c'est à peine si les personnes qui en sont atteintes présentent d'autres phénomènes qu'un trouble notable de la vue. Rarement elles accusent une légère tension dans l'œil ou de faibles douleurs ciliaires. Peu à peu elles deviennent très-myopes, et une amblyopic considérable ne tarde pas à se développer. Les objets se dessinent de moins en moins nettement, leurs contours perdent toute régularité et apparaissent au malade doubles ou triples. D'ailleurs c'est du degré de la conicité et du siège qu'elle occupe que dépend le degré des altérations fonctionnelles qui en sont le résultat.

Les changements que nous venons de signaler s'opèrent quelquefois dans la cornée avec une rapidité surprenante; on rapporte même des faits où la cornée serait subitement devenue conique après un effort considérable; mais il faut avouer que ces cas semblent assez douteux. D'autres fois une ectasie de la cornée, après avoir persisté des aimées entières, prend tout d'un coup des proportions considérables ; néanmoins, une fois devenu slalionnaire, cet état change rarement. D'ailleurs on n'a pas encore eu l'occasion d'observer des cas où l'ectasie fût portée à un tel point qu'elle pût donner lieu à une rupture de la cornée. M. Bowman croit devoir en trouver la raison dans ce que, par suite de l'amincissement de la cornée, l'issue de l'humeur aqueuse par exosmose devient plus facile qu'à l'état normal, et met, par conséquent, la pression interne en équilibre avec la résistance amoindrie de la cornée.

L'anatomie pathologique de cette étrange maladie est très-peu connue. Les auteurs pensent à peu près unanimement que la cornée s'y amincit et que ce n'est pas toujours au centre de la cornée que cet amincissement est le plus accusé; mais ils n'ont pas le même accord lorsqu'il s'agit de décider s'il s'y rencontre constamment des produits inflammatoires. Dans une dissection faite par M. Hulke (i) où une légère opacité se remarquait au sommet du cône, celle-ci était due à un stratum de noyaux nombreux en forme de bâtons et au-dessous duquel se voyait une couche de fibres allongées. Au niveau de l'opacité, la lame élastique antérieure se trouvait amincie; mais, du reste, les parties transparentes montraient une structure parfaitement normale.

Vétiologie de cette affection est tout à fait obscure. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elle se développe quand il y a désharmonie entre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire, désharmonie survenue par suite d'une diminution de résistance de la cornée; car si, cette membrane ayant conservé sa résistance normale, il ne s'était fait qu'une augmentation de la pression interne , elle aurait plutôt eu pour effet d'aplatir la cornée que d'accroître sa convexité. Aussi M. Bowman a-t-il observé que dans les cas les plus graves de conicité de la cornée, le globe, au lieu de se durcir, était devenu plus mou.

La plupart des auteurs rapportent la maladie à une inflammation lente avec ramollissement du tissu cornéen; mais il faut avouer que les observations où l'on aurait vu nettement le kérato-conus suivre une maladie inflammatoire de l'œil manquent presque complètement. C'est donc d'après l'existence de l'opacité légère que nous avons signalée au sommet

(1) De la cornée conique et de son traitement par une opération, par W. Rowman (Ophthalmie Hospital Reports, p. 154, Annales d'oculis tique, t. XLIV, p. 217)

du cône, que l'on rattache ce dernier à une inflammation ; mais on pourrait, avec autant de raison, dire que l'opacité est consécutive à la distension et au tiraillement de la cornée, en s'appuyant sur des faits où la maladie, après avoir atteint son summum d'intensité sur l'un des yeux où le sommet du cône présentait une légère opacité, gagna l'autre sans que l'attention la plus minutieuse pût y révéler la moindre trace d'inflammation ou d'opacité (1).

C'est de quinze à vingt-cinq ans que le kérato-conus s'observe le plus généralement, mais il peut aussi survenir dans l'âge adulte. La maladie coïncide fréquemment avec une constitution débile et attaque très-souvent les deux yeux. Il n'est pas bien démontré qu'elle soit héréditaire, mais il reste à savoir de quelle influence peuvent être sur elle certaines dispositions congénitales, particulièrement un amincissement de la cornée.

Traitement. — Jusqu'ici on n'a pas encore vu une cornée conique se guérir spontanément, quoique dans bon nombre de cas la maladie soit demeurée stationnaire, après avoir pris un développement considérable. Le traitement médical est resté complètement inefficace. Toute instillation d'un collyre paraît avoir été inutile, et la méthode antiphlogistique, d'ailleurs peu praticable sur la plupart des malades, a amené plus de mauvais que de bons résultats. L'unique remède auquel on doive s'adresser consiste à diminuer la pression intra-oculaire, et c'est dans ce but qu'on a fait des paracentèses réitérées, excisé une portion de l'iris et même extrait le cristallin.

L'iridectomie est l'opération qui, au début de la maladie, semble encore donner le plus de bons résultats. Cette opération, outre qu'elle diminue notablement la pression intra-oculaire, a encore pour but d'ouvrir aux rayons lumineux un passage sur le bord de la cornée conique. Là, en effet, les conditions sont telles, que l'image produite est plus régulière que sur les parties déclives du cône. Mais la grande largeur de la nouvelle pupille

(1) On peut sans peine, comme l'a fait M. His, produire artificiellement le kératoconus chez des lapins, en pénétrant latéralement dans la chambre antérieure à travers la cornée avec une aiguille fine, et en dilacérant dans plusieurs directions les parties centrales de la face postérieure de cette membrane. L'opacification qui apparaît après cette opération dans les couches postérieures de la cornée est peu accusée et disparaît insensiblement, tandis que le kérato-conus ne fait qu'augmenter (communiqué par M. His). Nous avons plusieurs fois répété ces expériences et obtenu les mêmes résultats. Elles nous semblent confirmer l'opinion que nous avons émise, que la formation du kérato-conus est due à une désharmonie entre la résistance de la cornée et la pression intra-oculaire , désharmonie survenue par suite d'un défaut de résistance du côté de la cornée.

et les éblouissements qui en doivent résulter sont des circonstances fâcheuses. Aussi, une fois que l'effet antiphlogislique de l'irideclomie est rendu douteux parla durée de la maladie, nous préférons à cette opération le déplacement pupillaire. Presque tous les malades, en regardant à travers la fente étroite d'une lunette sténopéique , accusent une amélioration considérable de la vue. M. Bowman ayant pensé qu'on arriverait au même résultat en faisant de la pupille une fente très-étroite, a imaginé pour cela le déplacement pupillaire au moyen de l'iridésis. Cette opération transforme la pupille en une fente plus ou moins étroite qu'on peut faire soit verticale, soit horizontale. Une pareille pupille a encore le grand avantage de se contracter très-énergiquement sous l'influence d'une lumière intense. En même temps, l'opération semble agir favorablement pour amener un temps d'arrêt dans la maladie. On mettra un intervalle de huit jours entre le déplacement de l'un et de l'autre côté de la pupille pour éviter un tiraillement trop brusque. D'ailleurs nous pensons inutile de faire la ligature du prolapsus iridien attiré au dehors, et nous croyons pouvoir nous contenter du simple enclavement. (Voyez l'article Déplacement DE LA PUPILLE.)

Les essais d'extraction du cristallin dans le cas de cornée conique peu avancée^ pour combattre l'excès de myopie dont les malades sont tourmentés, doivent être complètement laissés de côté, depuis que l'on a trouvé dans le déplacement de la pupille des résultats si satisfaisants, et il serait téméraire d'exposer le malade à des dangers sérieux, lorsqu'on peut lui procurer une amélioration notable par un procédé exempt de tout péril. Nous en dirons autant de l'opération recommandée dans le but d'amener un aplatissement de l'ectasie, et qui consiste à exciser du cône de la cornée un lambeau lancéolaire pour favoriser la production d'une cicatrice linéaire.

B. — L'ectasie sphêrique pellucide, ou cornée globuleuse, consiste dans un allongement de tous les diamètres de cette membrane. Cette affection a été autrefois décrite sous le nom à'hydropisie de la chambre antérieure. Elle se développe presque exclusivement à la suite d'une affection chronique de la cornée, affection qui s'est accompagnée d'une diminution dans la résistance de cette membrane. On a le plus souvent l'occasion de l'observer sur des sujets atteints de conjonctivite granuleuse, très-exceptionnellement dans la conjonctivite pustuleuse, après une kératite vasculaire de longue durée.

La distension occupe toute l'étendue de la cornée, et est quelquefois si considérable qu'elle s'oppose à l'occlusion des paupières (buphthalmie) en produisant une difformité hideuse. Il est étonnant que, dans certains cas, la cornée soit parfaitement transparente, et que toute opacification préexis-

tanlc disparaisse à tel point que, même au moyen de l'éclairage oblique, il soit à peine possible d'apercevoir au sommet de la cornée distendue une légère teinte grisâtre. Chez d'autres malades, au contraire, on rencontre des opacités assez étendues combinées ou non à des synéchies antérieures. Souvent l'ectasie ne se borne pas à la cornée ; une teinte bleuâtre, trèsaccusée à son pourtour, nous démontre que la sclérotique a subi le môme sort. Ainsi toute la moitié antérieure du globe a augmenté de diamètre, en sorte que les procès ciliaires ont été considérablement tiraillés. L'iris se contracte difficilement et la chambre antérieure est très-profonde. Quoiqu'on doive attribuer primitivement la distension de la cornée à un défaut de résistance du tissu de cette membrane, il va sans dire que les formes les plus graves de cette maladie s'accompagnent toujours de congestion et même d'inflammation du tractus uvéal (iris et choroïde), inflammation que nous rangeons parmi les maladies hydrophthalmiques, et dont nous aurons à nous occuper encore plus tard.

Aussi la vue des personnes affectées d'une cornée globuleuse baisse considérablement et les réduit parfois à la seule possibilité de distinguer le jour d'avec la nuit. Les lunettes sténopéiques et les verres concaves forts ne sont pas d'une grande ressource.

Étiogie. — Nous avons déjà dit que la kératite vasculaire, telle qu'on peut la rencontrer à la suite des granulations et de la conjonctivite pustuleuse, peut occasionner cette triste maladie : mais on l'observe aussi consécutivement à des inflammations internes accompagnées d'une augmentation de la pression intra-oculaire, comme cela arrive dans certaines formes de choroïdite, ou au développement d'une tumeur du fond de l'œil. Nous avons opéré tout récemment un enfant de vingt-deux mois atteint d'une buphthalmie très-considérable. Le diamètre horizontal delà cornée mesurait 12 millimètres. Derrière la pupille dilatée on voyait la rétine complètement décollée, et la distension du globle était telle que l'enfant ne pouvait plus fermer les paupières. L'opération nous montra une tumeur cancéreuse qui, développée au fond de l'orbite, avait perforé la sclérotique du côté externe. Un an auparavant nous avions déjà remarqué une légère exophthalmie de l'œil malade avec distension modérée de cet organe, dont les dimensions n'avaient pris cet accroissement considérable que cinq semaines avant l'opération.

En général, le volume de l'œil et la distension de la cornée n'augmentent qu'avec beaucoup de lenteur. Ce n'est, on peut le dire, que par exception que la maladie suit une marche rapide. Aussi les progrès qui surviennentdans la diminution de résistance de la cornée et dans les symptômes inflammatoires internes peuvent être si peu manifestes quequelquesauteurs ont attribué la maladie à un défaut d'innervation, comme ils l'ont fait

d'ailleurs pour la cornée conique. (Pickford (1).) C'est reculer la difficulté, et tenter de résoudre un problème très-obscur avec des données plus vagues encore.

Le traitement de cette maladie ne présente que très-peu de chances de succès. Il s'agit avant tout de combattre les inflammations qui causent l'ectasie, et de fortifier la santé des sujets en question, souvent débiles. Comme, dans la plupart des cas, on ne doit plus songer à recourir à des moyens médicaux pour améliorer la vue, il faut s'attacher autant que possible à enrayer et même à diminuer la distension croissante du globe. C'est seulement au début de la maladie, ou lorsqu'elle n'a fait que peu de progrès, qu'il est permis de songer à détendre par des paracentèses réitérées de la chambre antérieure jointes à l'application du bandeau compressif, ou par une large iridectomie, les enveloppes du globe de l'œil. Plus tard, de pareilles tentatives n'auraient pour résultat qu'un insuccès complet, sinon une aggravation provenant d'une cicatrisation imparfaite.

Quand une fois la cornée sphérique a atteint un volume tel que l'occlusion des paupières devienne difficile, et que l'action trop prolongée de l'air expose l'œil à des inflammations, il faut recourir à l'opération du staphylômesur laquelle nous -reviendrons tout à l'heure.

C. Staphylôme cicatriciel ou opaque. — Pour qu'on puisse désigner une ectasie de la cornée sous le nom de staphylôme cicatriciel, il faut qu'une partie de la cornée soit transformée, en tissu cicatriciel, et qu'une portion de l'iris y soit comprise. On pourrait donc, à la rigueur, regarder la plupart des staphylômescicatricielscomme des prolapsus iridiens distendus et consolidés.

Il est facile de comprendre que le siège et l'étendue du staphylôme permettent d'en distinguer un certain nombre de variétés ; mais tout staphylôme cicatriciel a pour cause, d'une manière générale, une augmentation de la pression intra- oculaire pendant la cicatrisation d'une plaie de la cornée. Celte augmentation de pression provient le plus souvent du tiraillement de l'iris enclavé dans la plaie et d'une hypersécrétion qui se fait alors a la surface de cette membrane. Les parties antérieures de la choroïde peuvent, du reste, participer elles-mêmes à ce tiraillement et, parsuite, à la sécrétion morbide. S'il était vrai que ces conditions ne fussent pas indispensables pour la production du staphylôme, on pourrait se demander pourquoi l'ectasie ne se forme pas toutes les fois qu'il y a plaie de la cornée avec enclavement de l'iris dans cette plaie, et l'on sait combien sont fréquents les cas où une perte de substance de la cornée même assez considérable accompagnée d'un prolapsus iridien, se guérit sans staphylôme, en donnant une cicatrice aplatie.

(1) On tho comical cornea. Dublin, 1844.

Une seconde preuve de ce fait que l'augmentation de la pression inlraoculaire est une condition nécessaire à la formation d'un staphylôme est l'affaiblissement très-sensible qui survient dans la vue pendant le développement d'une eclasie partielle delà cornée. On ne saurait attribuer cet affaiblissement de la vision à un défaut de transparence ou à un changement de courbure des parties encore intactes de la cornée. Mais quand on soumet à l'examen opbthalmoscopique un œil atteint d'unstaphylôme partiel en voie de formation, ou peu de temps après que celui-ci s'est développé, on constate souvent quel'origine oculaire du nerf optique est refoulée en arrière comme la partie malade de la cornée l'est en avant, et qu'il s'est formé une excavation de la papille.

En troisième lieu, ajoutons que l'iridectomie, l'opération la plus propre à diminuer la pression intra-oculaire , réussit non-seulement à arrêter la maladie dans ses premiers progrès, mais encore à lui faire prendre une marche rétrograde. Nous ne doutons pas qu'à l'avenir des appréciations de la pression intra-oculaire plus exactes que ne l'est le toucher de ces yeux plus ou moins résistants, prises sur des malades atteints de staphylôme envoie déformation, n'apprennent d'une manière certaine que c'est uniquement à cette exagération de tension qu'est dû ce mode particulier de cicatrisation (1).

On peut dire que les formes de staphylôme où l'ectasie ne comprend de la cornée que les parties cicatricielles n'indiquent pas une augmentation de la pression intra-oculaire aussi prononcée que celles où ladisteusion a porté non-seulement sur la cicatrice, niais aussi sur le tissu transparent circonvoisin. Dans ce staphylôme borné à la cicatrice et resserré par un collet, la pression déterminée par le tiraillement de l'iris a le plus souvent cessé, la maladie est devenue stationnaire, tandis que dans le staphylôme mal limité, l'augmentation de la pression interne persiste généralement et la maladie peut faire encore des progrès considérables.

Quant à la configuration même du staphylôme, elle est extrêmement sujette à varier. Ainsi l'ectasie peut occuper le centre ou la périphérie de la cornée, eteomprendre soit unsegment, soit latotalité de cette membrane. Dans le premier cas, on a affaire à un staphylôme partiel; dans le second, à un staphylôme total ousphérique. La coloration du staphylôme varie du blanc au bleu foncé, souvent il est parsemé de taches d'un gris noirâtre dues à des altérations du pigment de l'iris. Parfois on observe un assez grand nombre de vaisseaux à la surface de l'ectasie, surtout si elle est très-considérable et, pour ce motif, exposée au frottement continuel des paupières.

(1) Voy. l'article Glaucome. Description d'un instrument destiné à déterminer la mesure de la pression intra-oculaire.

Anatomie pathologique. — Le tissu cicatriciel du staphylôme offre une épaisseur variable. Le plus souvent, le point où il est le plus mince se trouve au sommet de l'ectasie, tandis que les bords sont, en général, plus épais. On peut avancer que l'épaisseur des parois du staphylôme est en raison inverse de ses dimensions, mais on a rencontré des cas où, malgré une distension très-considérable, les parois du staphylôme dépassaient en épaisseur une cornée normale, Cela tient le plus ordinairement à ce que le staphylôme est exposé par son volume à des frottements réitérés et à une irritation presque continuelle.

Lorsqu'on dissèque lesstaphylômes cicatriciels de la cornée, on les trouve couverts dans leur totalité d'une couche épithéliale souvent très-épaisse. Cette couche est rugueuse et assez semblable à celle qu'on trouve dans la xérophtbalmie, si les paupières sont devenues insuffisantes pour couvrir la partie la plus proéminente du globe. Au-dessous de l'épithélium, la cornée offre un tissu très-aminci, opaque, composé de cellules imparfaitement développées. Dans d'autres cas, le tissu cornéen a complètement disparu et a été remplacé par un tissu fibrillaire plus ou moins dense. Il arrive dans certaines circonstances, que ce tissu cicatriciel renferme çà et là des masses pigmentaires provenant d'anciennes apoplexies ou détachées de l'iris, et qu'il soit séparé de son épithélium par une couche mince de tissu cellulaire lâche. La membrane élastique antérieure manque le plus souvent. On peut rencontrer aussi dans ce tissu des plaques calcaires et des dépôts graisseux.

La face postérieure du staphylôme est généralement lisse., et couverte de masses pigmentaires qui représentent les restes de l'iris. On peut y apercevoir encore les débris de la membrane de Descemet, nettement dessinés surtout au pourtour du staphylôme, et faisant souvent tout à fait défaut dans les parties centrales. Lorsque la membrane de Descemet est conservée dans une certaine étendue, l'iris atrophié n'y est accolé que par une faible couche de tissu cellulaire lâche.

Dans la majorité des cas, il est possible de constater l'intégrité du bord de la cornée dans une largeur variable, et ce n'est que dans les cas extrêmes que la sclérotique participe à l'ectasie.

Le cristallin reste le plus souvent, dans le staphylôme partiel, parfaitement transparent et conserve ses rapports avec les procès ciliaires. La chambre antérieure se trouve conservée, mais considérablement élargie. Dans d'autres cas, le cristallin se luxe au moment de la perforation, et peut même, quand celle-ci est très-étendue, rompre sa capsule et s'échapper de l'œil, ou y rester et s'y résorber peu à peu. Ce n'est que lorsqu'une grande partie de la cornée se trouve détruite, que le cristallin sort avec sa capsule intacte. On peut, après la rupture de cette dernière, la retrouver couverte de débris de cataracte et de masses calcaires en quantité variable.

La cavité du staphylôme est le plus souvent remplie d'une sérosité claire qui n'est autre que l'humeur aqueuse. C'est exceptionnellement qu'on y rencontre des amas floconneux, des dépôts graisseux, calcaires, des cristaux de cholestérine, des amas de pigment et des cellules plus ou moins complètement développées. L'existence de ces différents dépôts dans le staphylôme doit, en général, faire supposer d'anciennes hémorrhagies intra-oculaires.

Dans les staphylômes les plus étendus, la choroïde et la rétine sont le siège d'une atrophie considérable et consécutive à une inflammation chronique du fond de l'œil. La papille du nerf optique est fortement excavée, le corps vitré liquéfié s'échappe aussitôt qu'on pratique une petite ouverture.

Le staphylôme partiel peut siéger au centre ou à la périphérie de la cornée; il peut présenter une forme pyramidale telle, que les bords se perdent insensiblement, à la base de la pyramide, dans les parties saines. Il peut affecter aussi la forme d'une ampoule munie d'un col plus ou moins étroit. Dans ce dernier cas, les parties circonvoisines de la cornée ne montrent dans leur courbure que de très-légères modifications. C'est cette dernière variété qui représente le mieux le prolapsus iridien cicatrisé. L'iris est, dans ces différents cas, directement appliqué contre la cornée, dans une plus ou moins grande étendue du pourtour du staphylôme, mais de manière toutefois qu'une partie de la pupille puisse rester libre, surtout si Tectasie siège à la périphérie de la cornée. On rencontre le plus souvent le staphylôme partiel dans les parties déclives de cette membrane, ce qui s'explique par la facilité avec laquelle il se fait là, dans la kératite suppurative et ulcéreuse, des épanchements suivis de la destruction du tissu.

Il n'est que trop commun de voir l'éctasie partielle se transformer peu â peu en staphylôme total ou sphêrique. Celui-ci affecte soit la forme d'un cône, soit celle d'une ampoule très-irrégulière, munie d'un col rétréci, formé rarement par la sclérotique, plus souvent par une mince bandelette de tissu cornéen. Les dimensions de l'éctasie peuvent être quelquefois assez considérables pour que le staphylôme'prenne le volume d'une noix et rende tout à fait impossible l'occlusion des paupières. C'est là, comme on peut bien le penser, une source de tourments continuels pour le malade. Souvent le sommet du staphylôme ne se trouve pas dans le prolongement de l'axe optique ; on l'observe, par exemple, au-dessus de ce point, dans une position telle que la paupière supérieure le recouvre.

Marche. — Le staphylôme cicatriciel ou opaque se développe presque toujours assez rapidement, lorsqu'il s'est formé un prolapsus considérable de l'iris. Une fois que la maladie a atteint un certain degré, on peut, surtout lorsque cesse l'augmentation de la pression intra-oculairc (quand l'iris tiraillé s'atrophie), voir s'arrêter complètement la distension delà cornée. On peut ainsi observer des ectasics stationnants. Dans d'antres cas se manifestent

des poussées inflammatoires réitérées, dues probablement à l'extension du tiraillement de l'iris aux parties antérieures de la choroïde. Alors le staphylôme prend une marche progressive. Il peut survenir une perforation, les parois amincies du staphylôme, cédant soit spontanément, soit à la suite d'une légère contusion de l'œil. D'un autre côté, les parois d'un staphylôme très-considérable peuvent s'enflammer, soit à la suite de l'irritation continuelle que les paupières refoulées exercent sur lui, soit par suite du contact prolongé de l'air. Après la perforation, une partie plus ou moins considérable du contenu du globe s'échappe, et de la grandeur de la fissure produite dépend le mode de terminaison de la maladie. Tantôt, en effet, les lèvres de la plaie se réunissent et il survient une nouvelle ectasie, tantôt l'ouverture, trop étendue pour se refermer, donne brusquement issue à une partie très-considérable du contenu de l'œil, et il s'y produit des épanchements sanguins suivis d'une suppuration qui amène la phthisie du globe. C'est exceptionnellement qu'après une perforation de peu d'étendue, une fistule s'établit, et, en réduisant considérablement la pression interne, pendant quelque temps, permet à la cicatrice de se consolider suffisamment pour s'opposer, une fois la fistule oblitérée, à une nouvelle distension. Presque toujours, lorsque les membranes internes de l'œil participent à la maladie, on ne peut pas compter sur cette heureuse terminaison.

Le traitement du staphylôme cicatriciel n'offre de chances de succès qu'au début de la maladie, quand le staphylôme n'a pris que très-peu de développement. On peut alors, au moyen d'une large iridectomie, et en diminuant ainsi de beaucoup la pression intra- oculaire, voir la maladie s'arrêter dans son cours et le staphylôme s'affaisser. C'est ce que, tout récemment, nous avons pu constater sur une jeune fille de quinze ans qui, à la suite d'une kératite ulcéreuse, montrait un staphylôme partiel central encore à son début, mais en voie de développement rapide. Il lui était impossible, avec son œil malade, de compter seulement les doigts. L'iridectomie pratiquée largement à double reprise, et plusieurs paracentèses de la chambre antérieure parvinrent non-seulement à arrêter les accidents, mais encore à rendre à la cornée une courbure plus favorable à la vision, xlujourd'hui cette jeune fille peut, après un traitement d'à peu près six mois, lire le numéro 8 de Jaeger, à une distance de 3 pouces.

Il faut, comme ce cas-là le prouve, ne pas se borner à une seule opéralion quand cela est nécessaire ; mais dès qu'on voit la pression intra-oculaire augmenter, le staphylôme, une première fois affaissé, se distendre de nouveau, et l'œil devenir dur au toucher, on doit, ou'bien répéter l'iridectomie, ou tenter par des paracentèses réitérées et l'emploi continu du bandeau compressif, de combattre ces fâcheux symptômes. Mais tous ces efforts sont inutiles, une fois que le staphylôme a pris des proportions considé- Wecker. — i, 22

rables, ou lorsque le cristallin déplacé est devenu une cause permanente

d'irritation ; alors, quand le malade est tourmenté par des douleurs ciliaires

qui proviennent de la tension de son œil, et quand le staphylôme, quoique

limité à une portion de la cornée, tend à entraîner dans sa distension les

parties voisines encore transparentes, il faut recourir à un autre procédé

opératoire.

Le plus simple consiste à inciser le staphylôme assez largement pour donner par la section linéaire issue au cristallin. Dans ce but, le dos du couteau à cataracte étant tourné vers la base du staphylôme, on introduit la pointe tout près de cette base môme et traversant l'ectasie dans son plus grand diamètre, de dehors en dedans, on pratique la contre-ponction aussi rapidement que possible; on achève la section en poussant le couteau vers le nez. L'humeur aqueuse s'échappe aussitôt par l'ouverture", et le cristallin est chassé vers la section légèrement entrouverte. Il est alors trèsfacile, soit avec la pointe du couteau à cataracte, soit avec un cystitôme, d'ouvrir la capsule et de faire immédiatement sortir le cristallin transparent. Si l'on voit qu'à ce moment le staphylôme ne s'affaisse pas complètement, on peut, afin de mieux détendre l'œil, donner issue à une petite partie du corps vitré, en déchirant l'hyaloïde.

Cette opération doit toujours s'exécuter sur le malade couché et préalablement soumis aux inhalations de chloroforme. Aussitôt après, on applique un bandeau compressif, et l'opéré garde le repos pendant plusieurs jours. On laisse le bandeau jusqu'à parfaite cicatrisation de la plaie. On peut, au besoin, joindre l'iridectomie à cette opération, surtout dans les cas de staphylôme partiel et excentrique où une portion de l'iris ferait hernie au dehors.

TJn autre procédé opératoire consiste à exciser la totalité ou une portion du staphylôme et à pratiquer la suture des lèvres de la plaie selon la méthode de 31. Critchett. Cette opération est surtout avantageuse dans les cas de staphylôme où le cristallin s'est échappé de l'œil. Pour la faire, on enfonce à la base du staphylôme des aiguilles à suture modérément courbées et munies d'un iil de soie, dont le nombre varie de deux à cinq, selon l'étendue de l'ectasie. On traverse la base du staphylôme (fig. 3, A) avec les aiguilles, puis on les laisse en place, de sorte qu'elles forment en arrière de l'ectasie une sorte de grille (fig. 3, C, C). Alors on fait la section horizontale selon le mode indiqué plus haut, ou en ne donnant à l'incision qu'une étendue de U millimètres, comme le fait M. Critchett, et en ayant toutefois soin de ne pas heurter les aiguilles avec la pointe du couteau. Une fois le staphylôme affaissé par la sortie de l'humeur aqueuse (et d'une petite quantité du corps vitré), on en excise avec des ciseaux deux lambeaux semielliptiques, en sorte qu'il reste encore entre la section courbe (iig. 3, B)

et la sortie des aiguilles, 1 ou 2 millimètres de tissu. Le grand avantage de cette manière de procéder consiste en ce que les aiguilles demeurées sur place empêchent qu'une grande quantité du corps vitré ne s'échappe de l'œil pendant qu'on termine les sections. Celles-ci achevées, on tire les aiguilles, et les fds des ligatures se trouvent à leur place (fig. h).

Fig. 3.

Fig. h.

On peut se servir de fds de soie de couleurs différentes pour retrouver sans peine les bouts correspondants.

En procédant de cette manière, on évite le plus souvent l'extension de l'inflammation aux parties profondes de l'œil, et la suture, dont on enlève les points après quelques semaines, à moins qu'on ne les laisse s'éliminer par la suppuration, facilite de beaucoup la guérison (1). En outre, on rend ainsi les hémorrhagies intra-oculaires bien moins fréquentes ; cet accident si redoutable amène très-facilement une suppuration qui réduit l'œil à un moignon trop petit pour qu'il soit possible d'y bien adapter une pièce artificielle, tandis que l'opération de M. Critchett donne à l'œil artificiel un très- bon support.

Dans le cas où le stapbylôrne a acquis un développement tel que l'occlusion des paupières en soit devenue impossible, il faut avoir recours à une simple ablation de la partie distendue, ou mieux encore à l'énucléationdu globe oculaire entier. Pour pratiquer l'ablation, on éloigne les paupières à l'aide des élévateurs et l'on traverse le sommet de l'ectasie avec une aiguille à lance munie d'un fil de soie assez fort pour fixer le staphylôme. (On peut dans le même but se servir d'une simple érigne, quoique la fixation en soit

(1) Dans trente cas environ observés à Moorfield Hospital, la suppuration n'est survenue que quatre fois. M. Critchett nous écrit qu'il a exécuté encore cette opération dans six autres cas et avec un résultat très-satisfaisant.

moins commode). Après avoir saisi la tumeur, ou la traverse à sa base avec le couteau à cataracte ou avec un couteau spécialement destiné à cette opération. Celui-ci a la forme d'une lance allongée, est plus large que le couteau à cataracte et possède un double tranchant. La contre-ponction doit être rapide et l'on achève la section en bas ou en haut. Pendant qu'on la termine, il est indispensable que les aides relâchent, autaut que possible, les élévateurs, pour empêcher l'issue d'une portion trop considérable du corps vitré. Le staphylôme ainsi soulevé et détaché dans sa plus grande étendue peut être enlevé avec le couteau qui a fait la section, ou, ce qui est préférable, avec des ciseaux courbes. Comme il est bon que la partie du staphylôme par laquelle il tient encore à la cornée, avant ce dernier temps de l'opération, soit aussi petite que possible, on fera bien de tailler le lambeau en commençant au-dessus ou au-dessous du plus grand diamètre de l'ectasie, suivant que l'on voudra diriger la section en bas ou en haut.

Si le staphylôme est très-étendu, le cristallin et une partie du corps vitré s'échappent tout de suite; dans le cas contraire, le cristallin fait hernie et il faut ouvrir la capsule et donner issue à une portion du corps vitré pour voir le globe se détendre et les lèvres de la plaie se rapprocher et se cicatriser sans peine. La guérison est bien plus tardive lorsque le cristallin reste dans l'œil, et l'on aurait tort, en l'y laissant, d'exposer le malade aux inconvénients qui peuvent, dans ce cas, résulter pour lui d'une rechute. Il faut donc extraire le cristallin, et l'on peut, grâce à la vulgarisation de l'emploi des yeux artificiels, recourir à celte opération avec d'autant moins de crainte qu'il est presque indifférent que l'œil se rapetisse un peu plus ou un peu moins.

Une fois que l'on a fait l'ablation du staphylôme, la cicatrisation s'effectue en commençant par les lèvres de la plaie. Celles-ci prennent une teinte grisâtre, et l'on voit naître un tissu rougeàtre parsemé de bourgeons charnus qui comblent bientôt l'ouverture. La portion du corps vitré qui s'échappe par la plaie prend, au bout de quelques jours, l'aspect d'une masse muco-puruleute et ne se détache que difficilement de l'œil. Les bords de l'ouverture restent fortement injectés et vascularisés pendant la période de cicatrisation; mais peu à peu la coloration rouge disparaît, le tissu cicatriciel s'alîaisse, se rétracte et forme une tache blanchâtre. Pendant ce temps, les diamètres de l'œil se raccourcissent, l'insertion des muscles droits se dessine par une rainure plus ou moins profonde et l'œil s'atrophie. Lorsqu'on n'a pas enlevé le cristallin, celui-ci peut quelque temps conserver sa transparence dans la plaie où il reste enclavé et laisser au malade L'espérance, bientôt déçue, qu'il recouvrera la vue. Les masses cicatricielles se rapprochent de plus en pJus du centre de l'œil, l'envahissent et détruisent par leur présence toute illusion de ce genre

Une des plus fâcheuses conséquences de l'opération du staphylôme est l'inflammation suppurative de l'œil. Sans compter les vives souffrances que cet accident provoque, il en résulte un rapetissement du globe oculaire très-défavorable à l'adaptation d'une pièce artificielle. Cette inflammation suppurative s'observe surtout lorsqu'il s'est fait dans la cavité de l'œil un épanchement considérable de sang, par suite de la diminution brusque que l'opération du staphylôme produit dans la tension interne de l'œil que la maladie a souvent augmentée ; ces hémorrhagies peuvent même être assez. abondantes pour détacher les membranes internes, particulièrement la rétine, et pour les pousser vers la plaie. Nous avons opéré, en Russie, une jeune fille atteinte d'un staphylôme tellement considérable que les paupières n'en recouvraient même pas la moitié. Un flot de sang s'écoula après l'ablation du staphylôme, et ce ne fut qu'à l'aide d'une compression très» énergique que nous parvînmes à arrêter l'hémorrhagie. La suppuration de l'œil s'ensuivit.

C'est pour éviter ces complications fâcheuses qu'il est prudent, dans les cas de staphylôme très-considérable, surtout quand il s'y joint une exagération de la pression intra-oculaire, de pratiquer l'énucléation suivant le procédé de Bonnet qui conserve intacts les muscles de l'œil. Le moignon qu'ils forment est presque aussi propre à recevoir une pièce artificielle que celui qu'on obtient d'un œil phthisique et fortement atrophié par la suppuration. En outre, on hâte considérablement la guérison qui, après l'opération de Bonnet, arrive au bout de huit à quinze jours, tandis que après l'ablation du staphylôme, même en admettant qu'il ne survienne pas de complications, elle met au moins quatre ou six semaines à se faire.

Une précaution qu'il faut prendre pendant l'énucléation d'un œil staphylomateux, c'est d'éviter autant que possible toute pression contre l'organe qu'on veut enlever; car si on néglige ce soin, il peut arriver que, durant l'opération, on voie les parois amincies et distendues du staphylôme se rompre en un point, une portion du contenu de l'œil s'échapper, celle-ci s'affaisser complètement et rendre très-difficile une exécution convenable de l'opération de Bonnet.

Quand la distension de l'œil est poussée très-loin, en sorte qu'on éprouve de la peine à sectionner les muscles droits, on peut préalablement ponctionner l'œil et laisser échapper une partie de l'humeur aqueuse par une ouverture très- étroite; c'est alors surtout qu'il faut veiller très-rigoureusement à ce que l'organe ne supporte qu'une pression très-modérée pendant l'opération.

Pansement. — Après avoir pratiqué l'ablation du staphylôme, on nettoie les paupières, on les recouvre d'un morceau de linge fin et de charpie et on applique par-dessus le bandeau compressif. Ce dernier sera renou-

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velé tous les jouis jusqu'à la guérison. Après l'énucléation, ou ne laisse ce bandeau que pendant peu de jours. On pourrait au besoin adapter une pièce artificielle au bout de dix à quinze jours. Toutefois nous aimons mieux attendre quelques semaines pour le faire, afin de permettre la consolidation du moignon. On agit de même lorsqu'on a fait l'ablation d'une partie distendue de la cornée pour éviter de voir l'irritation se prolonger et l'œil se rapetisser outre mesure.

Ce n'est que dans le cas où l'ablation du slaphylôme a été imparfaite et dans ceux où l'on n'a pas pris soin d'extraire le cristallin et de chasser une partie du contenu de l'œil incomplètement affaissé que l'on peut redouter une récidive. L'usage du bandeau compressif soutenu pendant plusieurs semaines prévient très-souvent cette fâcheuse complication.

En tenninaut, nous avons besoin d'insister sur ce point, que les diverses opérations du staphylôme ne donnent, en fin de compte, que des résultats peu sensibles pour le malade. C'est une raison de plus pour que le praticien fixe toute son attention sur le traitement de la kératite ulcéreuse et des blessures de la cornée, causes ordinaires du staphylôme. Il faut donc exciser tout prolapsus iridien qu'on n'aurait pu réduire et qui non-seulement serait, par sa présence, un obstacle direct à la cicatrisation de la plaie, mais encore produirait indirectement une augmentation de la pression intra-oculaire. Qu'on surveille attentivement la tension de l'œil pendant tout le temps que dure la cicatrisation, et si elle augmente, qu'on s'attache à combattre ses progrès par des paracentèses répétées ou même par l'iridectomie. C'est le meilleur moyen de s'opposer à l'ectasie d'une cicatrice de la cornée, et nous le préférons de beaucoup à l'emploi des astringents, du laudanum, etc. , autrefois usités : leur action consolidatrice est tout au moins douteuse et leur usage est loin d'être exempt de danger.

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