KÉRATITE SUPERFICIELLE CIRCONSCRITE (SCROFULEUSE, LYMPHATIQUE

Caractères anatomiqucs . —L'inflammation superficielle débute, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée, par une ©pacification circonscrite d'une couleur grisâtre. En cet endroit, la couche épithéliale s'élimine souvent assez vite, et la cornée présente une inégalité à peine indiquée par une faible teinte grise. Dans d'autres cas, l'opacification de la partie enflammée ne se complique pas d'une perte de la couche épithéliale ; la teinte de la couche cornéenne devient plus tranchée et prend une nuance jaunâtre. C'est alors que l'opacification gagne un peu en profondeur, mais elle reste néanmoins limitée, et ses bords se perdent insensiblement dans les parties saines.

Cette kératite superficielle et circonscrite est souvent accompagnée, dès son début, de douleurs ciliaires plus ou moins intenses et même d'une photophobie très-accusée. Ces derniers symptômes sont d'autant plus marqués que la couche épithéliale a plus souffert, et que les nerfs [de la cornée sont plus directement soumis à l'action de l'air et des produits de sécrétion accumulés dans le sac conjonctival. Il est surprenant de voir certains enfants au teint pâle et d'une constitution faible atteints de cette forme de kératite sans montrer les moindres symptômes d'irritation et d'inflammation, tandis que chez d'autres les mêmes changements sont accompagnés de photophobie et de douleurs ciliaires très-prononcées.

Une injection sous-conjonctivale légère se rencontre dans ces formes de kératite, elle peut entourer la circonférence de la cornée ou se localiser sous forme d'un faisceau triangulaire et dont le sommet est tourné vers la partie malade. En général, la conjonctive ne participe que faiblement à ces sortes de kératite. On a assez souvent occasion d'observer des malades.

surtout de jeuues enfants, qui présentent une injection périkératique modérée, une photophobie et des douleurs ciliaires assez intenses accompagnées d'un larmoiement considérable, et chez lesquels un examen attentif ne fait voir qu'une ou plusieurs petites pertes de substance de la couche épithéliale et une teinte grisâtre des points affectés par l'inflammation. Le tout est si peu prononcé que, surtout chez ces jeunes sujets qui se débattent avec acharnement contre tout examen, ces lésions si légères peuvent passer inaperçues : c'est dans des cas semblables qu'on a cru à une photophobie idiopathique (scrofuleuse) sans altération sensible de l'œil.

Anatomie pathologique. — Les changements qu'on observe dans cette variété de kératite consistent dans un gonflement des cellules de la cornée avec segmentation des noyaux. Cette hypergénèse des noyaux peut aller jusqu'à remplir complètement la cellule et ses émanations : une dégénérescence graisseuse, avec destruction d'un^nombre variable de cellules, peut s'y ajouter. D'autres fois, cette hypergénèse des noyaux reste limitée et il s'y joint une production de cellules endogènes qui peuvent prendre les caractères des globules de pus ou continuer à se développer et remplacer les anciennes cellules. Ces différentes phases se caractérisent par la coloration de la partie malade ; tandis qu'une légère teinte grise est en rapport avec la segmentation des noyaux, une coloration jaunâtre signale la dégénérescence graisseuse et la production considérable de nouvelles cellules (cellules de pus).

Il serait difficile de dire à quoi l'on doit attribuer la perte de substance si variable qui se produit aux dépens de la couche épilhéliale; à moins que ce ne soit à l'action directe de l'irritation qui a produit la kératite. Toutefois, on doit ajouter que la destruction des cellules de la cornée, soit par dégénérescence graisseuse de leur contenu, soit par génération endogène, peut s'effectuer sans altérer l'intégrité delà couche épithéliale. Dans ces cas, les produits morbides sont résorbés et les cellules détruites remplacées par des cellules nouvelles.

Assez souvent la maladie suit toutes ses phases sans que la cornée se vascularise. Le limbe conjouctival est fortement injecté, surtout si la kératite est localisée près du bord de la cornée. Quand le fo\er de l'inflammation est plus rapproché de la circonférence et que la maladie persiste quelque temps, on voit à l'éclairage oblique une traînée grisâtre légèrement opaque s'étendre de la partie la plus voisine de cette circonférence au foyer lui-même, et devenir le siège d'une génération nouvelle de vaisseaux serrés les uns contre les autres.

Nous avons décrit, en parlant de la conjonctivite pustuleuse, une variété de kératite qui affecte la forme de bandelettes. Ici une opacité circonscrite se développe au bord de la cornée en avançant de plus en plus

KÉRATITE SUPERFICIELLE CIRCONSCRITE. 283

vers le centre avec les vaisseaux, à mesure que la maladie progresse. L'extrémité de la bandelette est constituée par un relief de tissu opacifié proéminant sur le reste de la surface. Il semble que ce soit dans cette forme de kératite superficielle et circonscrite qu'il se développe le plus facilement de nouvelles cellules capables de s'organiser en tissu opaque, grâce à la présence d'uu nombre considérable de vaisseaux. Aussi cette forme a trèspeu de tendance à la destruction du tissu, mais elle, laisse après elle des opacités très-accentuées et caractérisées par la proéminence qu'elles affectent pendant quelque temps, et qui permettent le plus souvent de reconnaître suivant quelle direction s'est étendue la bandelette inflammatoire.

Marche de la maladie. — Très-souvent la kératite superficielle circonscrite se termine sans laisser la moindre trace. C'est seulement dans les cas où l'opacité a pris une teinte gris franc, puis jaunâtre, que sa disparition complète nécessite plusieurs semaines et même des mois entiers. Il n'est pas extrêmement rare de voir cette kératite superficielle, surtout si elle a été combattue par un traitement irritant, s'étendre aux couches profondes de la cornée. Il apparaît alors plusieurs foyers inflammatoires qui, par la destruction des masses qui les séparent, se transforment en abcès ou en ulcères ; nous reviendrons sur ce phénomène à propos de la kératite suppurative et de la kératite ulcéreuse. Une fois que la maladie a changé ainsi de caractère, il est possible qu'elle se complique d'une perforation de la cornée, d'un prolapsus de l'iris et de toutes les suites de ces accidents redoutables.

Étiologie. — Cette maladie se rencontre le plus souvent chez les enfants jusqu'à l'âge de puberté et s'observe moins fréquemment chez les sujets qui ont plus de vingt ans. Il eût été bien extraordinaire qu'on ne l'eût pas mise sur le compte d'une diathèse, et c'est à la scrofule qu'on l'a rapportée de préférence. Un examen exempt de prévention montre que la kératite dont il est question ne coïncide pas aussi souvent avec un vice scrofuleux qu'on l'a bien voulu dire, mais on s'explique que les auteurs en aient pensé autrement, tant il est facile de se laisser aller à chercher partout où en en trouve apparence, les symptômes d'une affection aussi mal définie. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que de ces diverses variétés de kératite superficielle, celle dont les opacités affectent la forme de bandelettes, se rencontre encore le plus souvent chez les enfants scrofuleux.

La kératite superficielle et circonscrite qui reste longtemps sans s'accompagner d'un développement de vaisseaux a été surtout considérée comme kératite lymphatique. Cette dénomination a été tirée, soit de l'aspect chétif des enfants qu'on a vus atteints de cette maladie, soit d'une idée fausse qui regarde les opacités de ce genre de kératite comme le résultat d'une exsudation de lymphe dans la trame de la cornée.

La kératite superficielle provient très-souvent d'une lésion directe de la cornée, quoique cette dernière puisse passer inaperçue faute de renseignements. Ainsi la présence d'un corps étranger, les contusions, les brûlures superficielles, les égratignures, etc. , sont souvent des causes de cette maladie.

Bon nombre de kératites superficielles sont dues à des inflammations de la conjonctive, telles que la conjonctivite pustuleuse, l'ophtalmie purulente chronique et le catarrhe chronique, surtout chez des personnes âgées. Plusieurs auteurs ont donné à la kératite qui accompagne la conjonctivite pustuleuse le nom de kératite pustuleuse, quoiqu'il soit rare d'observer sur la cornée une vraie pustule.

Le pronostic de cette maladie est en général favorable. Elle ne peut être grave que quand elle est négligée ou quand elle n'est pas convenablement traitée; alors elle traîne en longueur et est suivie d'opacités plus ou moins intenses et gênantes. En général, l'inflammation des parties périphériques de la cornée permet un pronostic plus favorable encore que celle des parties centrales; cela se comprend aisément, puisque la nutrition et la réparation trouvent plus de matériaux vers la circonférence qu'au centre.

Thérapeutique. — Le traitement de la kératite superficielle consiste essentiellement à mettre l'organe en repos et à placer le malade lui-même dans de bonnes conditions hygiéniques. La méthode débilitante des anciens, au moyen des émissions sanguines locales, des dérivatifs cutanés, des purgatifs fréquents, doit être complètement délaissée, car ce n'est pas avec cette thérapeutique qu'on modifiera la diathèse scrofuleuse, encore si généralement regardée comme cause première de la kératite. Il est trèsrare que nous ayons recours à l'application de quelques sangsues derrière les oreilles et aux compresses froides employées pendant quelques jours. Cela ne nous arrive que quand les malades présentent une injection sousconjonctivale très-prononcée, accompagnée de douleurs ciliaires assez intenses et une vive sensibilité de l'oeil au toucher. Encore faut-il, dans ce cas, tenir compte du tempérament, et s'abstenir près des enfants débiles d'un pareil traitement. De même nous n'employons le calomel que rarement dans ces conditions, quoique nous ayons à traiter bon nombre d'enfants atteints de kératite superficielle.

On obtient d'excellents effets du bandeau compressif qu'on applique après avoir instillé dans l'œil une solution d'atropine. Quand la pupille se dilate difficilement et quand les phénomènes d'irritation sont assez prononcés, on peut, avant l'application du bandeau, couvrir l'œil d'un petit morceau de toile fine imbibée d'une couche épaisse de la pommade suivante : glycérolé d'amidon, ol) grammes; sulfate neutre d'atropine, 15 centigrammes. Si la kératite manifeste une tendance à former des abcès, quand une

kÉRATÎTÈ VÈSICIÎLEUSË. 285

teinte jaunâtre gagne les parties malades, ou lorsqu'une ulcération s'est déjà formée, on remplace le bandeau par des compresses chaudes qui restent appliquées de trois à douze heures par jour. Nous continuons pendant ce temps l'usage de la solution d'atropine dont nous faisons quatre ou cinq instillations par jour. Il semble que par la congestion locale résultant de l'emploi de l'eau chaude et par l'activité qui se produit dans les phénomènes nutritifs de la cornée, la destruction des éléments cellulaires par dégénérescence graisseuse s'arrête, en même temps que les cellules endogènes de nouvelle formation prennent un développement suffisant pour réparer la perte des anciennes cellules.

Quand les douleurs ciliaires sont violentes et la pholophobie très-incommode, on peut faire des frictions avec l'onguent mercuriel belladone, et badigeonner le pourtour de l'orbite avec de la teinture d'iode chez les enfants dont la peau n'est pas trop délicate. Aussitôt que la vascularisation a gagné la surface de la cornée, et si l'inflammation reste superficielle, on emploie avec beaucoup de succès les insufflations de calomel ou l'onguent au précipité jaune (bioxyde de mercure hydraté), de la manière que nous avons indiquée pour le traitement de la conjonctivite pustuleuse (page 147).

Quant au traitement général, l'attention doit se porter principalement sur des soins de propreté minutieux. Les enfants atteints de kératite superficielle ne sont que trop souvent sujets aux éruptions cutanées, eczéma, herpès, éruptions si fréquemment localisées chez eux aux paupières et au pourtour du nez et de la bouche. Qu'onévite surtout soigneusement d'irriter la peau par l'application de vésicants, et qu'on s'efforce au contraire de régulariser ses fonctions par des lotions froides. On prescrira aux enfants faibles l'huile de foie de morue, les dragées au lactate de fer et les préparations qui ont le quinquina pour base. Souvent on accélère beaucoup la marche lente de la maladie avec quelques doses de sulfate de quinine. C'est par une nourriture tonique, un air frais et pur qu'on prévient encore le mieux les rechutes auxquelles la kératite est si sujette.

ARTICLE III

KÉRATITE VÉSICULE USE.

Celte forme de kératite est fort rare et n'a été décrite que par peu d'auteurs (Bowman (1), de Graefe (2), Weber (3)). Le caractère principal de cette affection consiste dans un soulèvement de la couche épithéliale et des

(1) Lectures, etc., p. 114.

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. Il, A. l,p. 206,

(3) Ibid., t. VIII, A, I,p. 60.

couches les plus superficielles de la cornée par un liquide très-limpide, qui y forme une ou plusieurs vésicules transparentes. Ces vésicules persistent quelque temps; puis leurs parois s'éliminent, et il reste à leur base une opacification grisâtre à peine perceptible qui disparaît rapidement.

La maladie est essentiellement caractérisée par des larmoiements, des douleurs ciliaires et une photophobie très-intenses qui accompagnent le développement des vésicules et rappellent l'éruption cutanée connue sous le nom de zona, précédée elles-inême de douleurs névralgiques très-violentes. L'injection périkératique n'est souvent que peu accusée et le sac conjonctival n'y participe guère. Les douleurs ciliaires disparaissent à partir du moment où le contenu des vésicules s'échappe, pour réapparaître avec la môme intensité, dès qu'une partie nouvelle de la cornée est affectée ou que les anciennes vésicules se remplissent de liquide une seconde fois.

On a quelquefois enlevé la paroi de ces vésicules et l'examen microscopique a démontré qu'elles se composent de trois parties, de l'épithélium, de la membrane de Bowman et d'une couche mince et nettement tranchée de tissu cornéen.

La marche de cette maladie est très-variable. Ainsi, chez quelques sujets, il ne se produit qu'un groupe de vésicules, et les malades sont débarrassés de leurs douleurs dès que le contenu s'en échappe, soit spontanément, soit par l'intervention du chirurgien, tandis que chez d'autres il peut survenir deux, trois, ou plusieurs générations de ces mêmes vésicules. Dans un troisième cas, on voit sur une assez grande étendue, la surface de la cornée se bomber, prendre une teinte grisâtre et former une large vésicule qui persiste longtemps et où s'efface par suite de l'inconstance des douleurs ciliaires le caractère typique de la maladie. M. Desmarres (1) signale un cas où le liquide contenu dans plusieurs petites bulles composées de la lame élastique antérieure et de l'épithélium, se laissait facilement déplacer grâce à la laxité des parois de ces vésicules. Le siège de cette étrange altération était un œil perdu par une choroïdite consécutive à une opération de cataracte. Il n'est pas fait mention, dans ce cas, de douleurs ciliaires.

L'étiologie de cette curieuse affection est très-obscure, elle se rencontre si rarement que M. de Graefe dit que sur 5000 malades traités dans l'année 1854, il ne l'a vue que quatre fois. On l'a observée sur des sujets atteints de conjonctivite calarrhale et de kératite parenchymateuse. M. Bowman l'a rencontrée chez une malade faible et décrépite qui avait perdu l'œil à la suite d'un glaucome. La cornée était complètement trans-

(1) Loc. cit., t. II, p. 378.

KÉRATITE PONCTUÉE. 287

parente et les parois des vésicules se laissaient plisser par le frottement des paupières (1).

Thérapeutique. — Le traitement consiste à enlever la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que cette petite opération hâte singulièrement la guérison. Il ne suffit pas d'évacuer par une simple piqûre le contenu des vésicules, car aussitôt le trou de la piqûre fermé et le liquide reproduit, les douleurs et l'irritation de l'œil, réapparaissent avec la même intensité. Il est donc nécessaire d'enlever avec des ciseaux courbes la paroi des vésicules préalablement piquées. Les douleurs et la photophobie cessent d'autant plus vite, qu'on se hâte alors de mettre l'œil malade à l'abri de toute cause irritante, en prescrivant au malade quelque temps de repos, ou en appliquant un bandeau compressif. Lorsque le malade ou le médecin recule devant cette petite opération ; on peut y suppléer par l'introduction dans l'œil, d'une pincée de calomel ou d'une autre poudre capable de détruire par le frottement la paroi peu épaisse des vésicules.

ARTICLE IV

KÉRATITE PONCTUÉE, ALTÉRATIONS MORRIDES DE LA MEMBRANE DE DESCEMET.

Avant de nous occuper des affections qui siègent dans le parenchyme même de la cornée, nous ferons suivre l'étude qui a eu pour objet les altérations de la face antérieure de cette membrane de celle qui traite des changements morbides de sa face postérieure. En premier lieu, nous signalerons ici une affection désignée par les auteurs sous le nom de kératite ponctuée. Elle est caractérisée par la présence d'un grand nombre de petites taches à la face postérieure de la cornée, surtout à la partie inférieure. L'arrangement de ces petits points a ceci de particulier, qu'ils affectent souvent la forme d'un groupe triangulaire, dont la base est tournée en bas et composée des points les plus apparents, ce qui fait, à première vue, supposer un dépôt de l'humeur aqueuse. Le trouble de ce liquide, les changements survenus dans l'aspect et les fonctions de l'iris démontrent, comme nous aurons occasion de le répéter avec plus d'insistance, qu'il

(1) On voit quelquefois après des brûlures de la cornée un soulèvement analogue de la couche épithéliale, ainsi que nous l'avons observé chez un garçon de pharmacie, sur la cornée duquel il était tombé une gouttelette de cire fondue, au moment où il allumait le gaz avec cette sorte de bougie qu'on appelle vulgairement un rat. La couche épithéliale s'était soulevée en forme d'une boule grisâtre qui en avait imposé au malade en lui faisant croire qu'elle n'était autre que la cire fondue tombée dans son œil. La vésicule avait disparu dans l'espace de douze heures.

s'agit d'une inflammation particulière de l'iris (iritis séreuse) et non d'une inflammation de la cornée. Néanmoins, nous parlerons, en peu de mots, des altérations résultant pour la cornée de ces dépôts qui siègent sur la couche épilhéliale de la membrane de Descemet.

Quand le dépôt y a séjourné quelque temps, on voit survenir dans cette couche des changements qui expliquent en quelque sorte la longue durée de ces taches persistant même lorsque l'humeur aqueuse s'est complètement éclaircie, et que les phénomènes inflammatoires ont presque disparu du côté de l'iris. 11 survient d'abord a l'endroit où le dépôt a eu lieu une hypergénèse considérable des cellules épithéliales, constituant une hypertrophie locale de cette couche, de telle sorte qu'elle ressemble assez sous le microscope aux agglomérations épithéliales qu'on rencontre au début d'un épithélioma. Bientôt ces masses de cellules tombent en dégénérescence graisseuse ; la tache prend une teinte gris jaunâtre, et l'on peut, parfois, comme l'a fait M. Coccius (1), voir à l'aide de l'éclairage oblique et d'un grossissement considérable, ces groupes de cellules dégénérées se détacher sous forme d'une pellicule très-fine qui flotte dans l'humeur aqueuse. L'éclairage oblique est indispensable pour bien observer ces altérations. C'est en procédant ainsi qu'on voit que ces masses sont situées à la surface postérieure de la cornée, qu'elles font môme quelquefois saillie dans la chambre antérieure et que la surface externe de la cornée est lisse et parfaitement intacte. Reste à savoir si, à la longue, par suite d'une telle altération, la membrane de Descemet ne change pas de structure et si les couches les plus profondes de la cornée ne souffrent pas. Un examen très-attentif sur le vivant nous a plusieurs fois suggéré cette idée, que l'anatomie pathologique ne nous a pas encore permis de confirmer. Les changements décrits disparaissent en général quelque temps après que l'iritis a disparu.

Une autre série d'altérations que l'on observe sur la membrane de Descemet, consiste dans la production, sur cette dernière, d'élevures transparentes ou de membranes vitreuses supplémentaires. Les saillies verruqueuses de la membrane de Descemet ont été signalées pour la première fois par Hasall et Henle, plus tard elles ont été étudiées avec beaucoup de soin par MM. Henri Millier (2) et Donders (3) .

Avec l'âge, la membrane vitreuse qui tapisse la face postérieure de la cornée gagne assez en épaisseur pour atteindre des dimensions presque doubles de celles qu'elle avait chez le nouveau-né. En même temps, elle

(1) Ueber Glaucom, Entzundung u. die Autopsie mil dem Augenspiegel, v. Ad. Coccius. Leipzig, 1859, p. 23.

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. II, A. 1, p. 48.

(3) lbid.y t. III, A. 1, p. 150.

KÉRATITE PONCTUÉE. 289

devient moins lisse et présente des ondulations. Lorsqu'on examine les yeux d'une personne âgée, on ne tarde pas à voir la membrane de Descemet parsemée de proéminences verruqueuses très-apparentes (1) qui, vers le bord de la cornée, se présentent sous forme de rides allongées correspondant aux dispositions analomiques décrites (pag. 217).

Outre qu'elle change d'aspect, la membrane de Descemet perd son élasticité. Elle ne revient pas sur elle-même lorsqu'on parvient à en arracher un lambeau, elle se déchire très-facilement et montre une tendance manifeste à se fendiller. Ces changements d'ordre physique ne s'opèrent pas, à ce qu'il semble, avec la même intensité dans toute l'épaisseur de la membrane, en sorte que, sous l'action des réactifs, elle prend facilement un aspect stratifié; les altérations analogues à celles qu'on remarque chez les personnes âgées, sur la membrane vitreuse de la choroïde, ne sont pour ainsi dire anormales que si elles se produisent à une époque peu avancée de la vie. C'est ce qui s'observe principalement chez les personnes dont les yeux ont été longtemps exposés à des inflammations internes.

A côté de cet épaississement simple ou verruqueux de la membrane de Descemet chez les vieillards, M. Donders (2) a le premier décrit la production d'une nouvelle membrane vitreuse superposée à l'ancienne. Elle se compose de plusieurs couches qui paraissent s'être développées successivement, et s'observe non-seulement sur la cornée, mais aussi sur l'iris, sur des masses exsudatives, sur la capsule du cristallin et sur la choroïde. On ne l'a vue se développer que dans des yeux qui avaient été longtemps le siège d'inflammations internes, et on a mis le plus grand soin h étudier le mode de formation de cette étrange altération. M. Junge (3) ne croit pas à la formation d'une nouvelle membrane vitreuse. Pour cet observateur consciencieux, son existence s'explique, particulièrement si elle recouvre l'iris et la choroïde, par une atrophie des éléments cellulaires des tissus, avec sclérose de la masse intercellulaire. Aussi l'arrangement stratifié de ces membranes vitreuses serait, selon cet auteur, dû à la disposition normale des anciennes cellules. M. Coccius (h), au contraire, est porté par ses recherches à attribuer la formation de nouvelles membranes vitreuses dans l'œil à une production de nom elles cellules qui, dégénérées, fourniraient cette masse homogène et translucide dans laquelle il

(1) Voy. Y Atlas d'histologie pathologique de l'œil, de M. Wedl, pi. Cornea sciera IV, fig. 29, et Archiv fur Augenheilkunde, l. II, A. 2, pi. II, fig. 14.

(2) Loc. cit., t. III, A. 1, p. 150.

(3) Zur Histologie der Glashiiute Med. Cenlralzeitung, XXVHJahrg, p. 301.

(4) Ueber die Neubildung von Glashauten im Auge. Leipzig, 1858.

Wecker. — i. 19

serait parfois possible tic distinguer encore quelques noyaux isolés (1). Ces changements ne sont pas d'un grand intérêt pratique pour le clinicien, néanmoins faut-il les connaître pour n'être pas induit en erreur dans les recherches anatomiques qu'on pourrait avoir occasion de faire sur ce sujet; l'étude en est d'ailleurs intéressante en ce qu'elle touche à ce problème : y a-t-il ou non une inflammation propre de la membrane de Descemet. (Descemctitis, hydromeningitis des anciens. ) L'absence des vaisseaux n'est pas, on le sait, une raison de révoquer en doute une inflammation de cette nature. Pourtant on ne saurait, sans trop s'avancer, séparer les symptômes inflammatoires de la membrane de Descemet de ceux qui sont propres aux parties voisines, telles que la cornée et l'iris, et vouloir par une distinction aussi mal foulée que peu pratique créer une nouvelle maladie.

ARTICLE V

KÉRATITE DIFFUSE (DISSÉMINÉE, PARENCHYMATEUSE).

Cette inflammation de la cornée se caractérise par une opacification grisâtre qui se répand plus ou moins rapidement sur toute l'étendue de la cornée, ou s'y propage de proche en proche pendant que les phénomènes inflammatoires sont très-peu accusés du côté de la cornée et du tissu cellulaire sous-conjonctival. L'opacification est uniforme; c'est à peine si à l'éclairage oblique et avec un grossissement fort on peut y apercevoir un pointillé irrégulier ou des stries plus ou moins parallèles au diamètre horizontal de la cornée.

Au début de la maladie, le trouble dont nous parlons est si peu accusé qu'il ne se manifeste que par un changement de la coloration de L'iris et par la difficulté qu'on éprouve à voir distinctement les détails de cette membrane. Feu à peu l'opacification devient plus épaisse ; alors la cornée perd son brillant et, en la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale est devenue rugueuse et semble avoir été piquetée avec une pointe d'aiguille. La cornée elle-même augmente d'épaisseur dans certains cas, et

(1) Dans ces derniers temps M. A\i\w( (A rchiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. I, p. 128) a trouvé plusieurs fois, à la surface antérieure de la membrane de Descemet, des cellules beaucoup plus grosses que les corpuscules de la cornée et offrant le type parfait de l'élément fondamental du tissu cellulaire. Celte altération, comme le fait remarquer M. His qui l'a observée sur le lapin, fait ressembler la couche qu'elle occupe à une couche de grandes cellules ganglionnaires. Ces cas se rapportent à des yeux qui ont été le siège d'inflammations prolongées.

KÉRATITE DIFFUSE. 291

quelques auteurs prétendent l'avoir vue céder à la pression intra-oculaire et changer de courbure pour devenir conique.

Très-souvent la kératite n'affecte d'abord qu'une partie de la cornée, située en général à la périphérie, et gagne insensiblement la membrane tout entière, mais quelquefois avec une lenteur telle, que les points pris les premiers ont recouvré leur transparence avant que l'opacité ait envahi toute de la cornée. Cette opacité, toujours assez peu nettement tranchée et se perdant insensiblement dans les parties saines, peut même parcourir une certaine étendue de cette membrane en laissant le reste complètement intact (1).

Lorsque la kératite diffuse n'occupe qu'une partie de la cornée, on peut aisément la confondre avec une altération connue sous le nom de kératite ponctuée et due à une iritis séreuse. L'opacité siège alors à la surface postérieure de la cornée, elle est composée de petits points dont les plus inférieurs sont les plus gros, mais on la diagnostique surtout d'après les troubles observés dans l'iris et sur lesquels nous reviendrons.

Les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés sous la conjonctive, l'injection périkéralique est modérée, aucune sécrétion conjonctivale morbide ne se manifeste, si ce n'est une augmentation dans l'afflux des larmes.

Quand l'opacité de la cornée tend à disparaître, on voit s'y développer des vaisseaux. Ils avancent de la périphérie vers le centre qui, lui-même, semble offrir une opacité plus complète que les parties excentriques. Le développement des vaisseaux est quelquefois assez considérable; ils sont alors rectilignes et tellement serrés qu'à l'examen superficiel on pourrait

(1) L'observation suivante vient à l'appui de celte assertion. Madame R. de D... (de Madrid) vint me consulter, le 23 août 1862, pour un affaiblissement considérable de l'œil gauche qui lui était survenu peu de jours après son arrivée à Paris. En examinant cet œil j'observai une opacification grisâtre du quart inférieur et interne de la cornée. Là je trouvai la couche épithéliale rugueuse et comme piquetée; à peine pouvais-je constater une légère injection sous-conjonctivale. L'iris était parfaitement sain, l'humeur aqueuse très-claire. La malade accusait très-peu de gêne, mais elle voyait trouble et éprouvait dans l'œil une légère sensation de pression. Je prescrivis l'eau chaude en compresses pendant six heures par jour, des instillations d'atropine et l'emploi de lunettes bleues. Plus tard j'y ajoutai des applications très-modérées d'onguent au précipité jaune. Pendant cette médication, l'opacité disparut du quart inférieur et interne de la cornée pour gagner son quart inférieur et externe. C'est à ce moment que M. de Graefe et moi vîmes la malade en consultation. Les applications prudentes de la pommade au bioxyde de mercure hydraté furent continuées, ainsi que les instillations d'atropine. Peu à peu l'opacité disparut et la malade quitta Paris, après trois mois de traitement, complètement guérie; mais sans que la kératite se fût déclarée dans la moitié supérieure de la cornée.

croire à une extravasation de sang dans les couches superficielles de la cornée. Bientôt les vaisseaux palissent et les parties vascularisées reprennent leur transparence, mais la vascularisalion visible à l'œil nu ne précède pas nécessairement la disparition de l'opacité.

Anatomie pathologique. — On a assez rarement occasion d'examiner des cornées atteintes de kératite diffuse. M. Virchow (1) rapporte un cas remarquable de cette maladie. L'opacification n'occupait que le tiers moyen de l'épaisseur de la cornée. Elle résultait d'un trouble survenu dans le contenu des cellules et d'une augmentation de volume (dégénérescence graisseuse). La masse intercellulaire était tout à fait intacte.

Si l'on examine les altérations presque identiques de la kératite produite artificiellement chez des animaux par un traumatisme quelconque, on voit qu'elle est constituée essentiellement par un gonflement des cellules qui se remplissent de noyaux, dont l'ensemble subit bientôt la dégénérescence graisseuse. Les cellules endogènes (cellules de pus) ne s'y forment qu'en petite quantité. Les changements qu'on trouve dans la couche épithéliale sont dus, soit à une hypergénèse des strata profonds de cette couche, soit à une élimination irrégulière résultant du tiraillement de la couche épithéliale, par suite du gonflement général de la cornée.

Notons ici un fait singulier, c'est que les troubles survenus dans la couche épithéliale disparaissent les premiers et nous indiquent la disparition prochaine des altérations situées plus profondément. Ainsi en faisant miroiter la surface de la cornée, on peut, si l'on voit que la couche épithéliale reprend son aspect normal dans une certaine étendue, prédire l'éclaircissement prochain des parties sous-jacentes.

L'exagération des phénomènes nutritifs qui suit, dans la kératite diffuse le développement des vaisseaux, est certainement pour beaucoup dans la résorption des produits graisseux déposés dans les cellules de la cornée.

Marche. — Cette maladie se caractérise par une marche extrêmement lente. Il faut de trois à six mois pour la voir complètement disparaître. Sa durée s'abrège quand les parties atteintes d'opacification ont partout une teinte grisâtre, tandis que si l'on y observe une coloration jaunâtre, la guérison s'en trouve fortement retardée.

Dans la plupart des cas, la kératite diffuse gagne les deux yeux; nous l'avons même vue éclater à la fois sur les deux cornées avec une égale intensité.

Il est bien rare de voir celte maladie se compliquer d'affections plus graves, comme d'un abcès, d'un ulcère, ou même d'une inflammation de l'iris ou de la choroïde ; les complications résultent le plus souvent de

(i) Die Cellularpalhologie. Berlin, 18G2, p. 280.

KÉRATITE DIFFUSE. 293

l'emploi d'un traitement mal dirigé. Il est aussi exceptionnel qu'une partie de la cornée conserve son opacité et reste transformée en leucome.

Symptômes physiologiques. — On rencontre peu d'inflammations de l'œil où les malades éprouvent si peu de souffrance ou même de gêne que dans la kératite diffuse. Le trouble de la vue seul les tourmente et peut les mettre dans le plus grand embarras, quand les deux yeux sont pris en même temps. Les malades accusent à peine une sensation de pesanteur dans l'œil affecté, la photophobie est légère et n'augmente que pendant la période de vascularisation. Nous avons toujours recherché avec beaucoup de soin si les malades éprouvaient des désordres généraux qui pussent expliquer cette forme singulière de kératite, mais nous n'en n'avons pas pu trouver de bien accusés. Quand la kératite s'est jetée à la fois sur les deux yeux, et quand les malades sont atteints d'une cécité presque complète, ils tombent souvent dans un abattement tel, que même les encouragements les plus chaleureux ne sauraient les tranquilliser. Rien de plus naturel que leur santé se ressente de ces souffrances morales, et l'on aurait tort de chercher une autre relation entre la kératite et l'altération survenue dans la santé générale.

Etiologie. — La kératite diffuse, si singulière dans ses manifestations et dans sa marche, est tout à fait inconnue quant à son etiologie. On a surtout tenté d'attribuer cette maladie à la syphilis et principalement à la syphilis héréditaire. Ainsi nos confrères anglais veulent avoir assez souvent trouvé la kératite diffuse chez des personnes suspectes de syphilis héréditaire, surtout à cause de l'aspect de leurs dents (Hutchinson) (1). Une statistique suffisamment exacte, qui pourrait seule jeter un peu de lumière sur cette question, nous fait encore défaut. La seule chose qu'on puisse avancer, c'est que la maladie dont nous nous occupons atteint fréquemment des sujets faibles et mal nourris.

Le pronostic est généralement favorable, mais un traitement imprudent, une médication irritante, peuvent provoquer assez facilement des complications fâcheuses. Ces mêmes complications pourraient survenir si le malade s'exposait imprudemment aux intempéries d'une mauvaise saison, à l'action prolongée d'une lumière intense, d'une chaleur vive, etc. C'est la durée de la maladie elle-même qui pousse le malade à changer de traitement ou à commettre les imprudences que nous venons de signaler.

Thérapeutique. — Déjà Mackenzie et Lawrence ont loué les grands avantages qu'on peut retirer, dans le traitement de cette maladie, des compresses chaudes. Ce précieux remède, longtemps négligé, commence à

(1) Les incisives sont échancrées sur le tranchant, en forme d'un W dont les pointes se trouvent émomsées.

reprendre insensiblement sa place légitime dans le traitement des maladies de l'œil, et c'est surtout pour l'affection que nous venons de décrire qu'on doit en attendre des résultats satisfaisants. Nous employons des compresses pliées plusieurs fois, imbibées d'une eau portée à ZiO degrés centigrades, que nous laissons, suivant les cas, appliquées de trois à douze heures par jour. On peut se servir, comme l'ont fait les auteurs que nous venons de citer, d'une infusion de camomille ou d'une autre infusion aromatique. Après s'être quelque temps servi de ces compresses, on voit l'injection périkératique augmenter, la cornée se vasculariser de la périphérie vers le centre et la maladie s'acheminer vers la guérison bien plus rapidement que si on l'eût abandonnée à elle-même. L'emploi des compresses chaudes pendant trois ou quatre semaines suffit en général ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on observe, dans le cours de cette médication, une hypersécrétion conjonctivale.

Il faut, pour le traitement de la kératite diffuse, s'abstenir autant que possible des médicaments irritants; ce n'est que quand la couche épithéliale reprend son aspect lisse sur les parties périphériques de la cornée qu'on peut se servir des insufflations de calomel ou de la pommade au bioxyde de mercure, pour accélérer la marche si traînante de la maladie. Mais aussi faudra-t il, dans ces cas, employer ce traitement avec précaution et à des intervalles de trois ou quatre jours ; il sera discontinué si les parties opaques prennent une légère teinte jaunâtre.

Toute instillation d'une solution astringente (teinture d'opium, etc.) doit être soigneusement évitée, car elle ne peut que produire un effet nuisible. Pendant tout le traitement on instillera dans l'œil malade une solution d'atropine, et on conseillera l'usage des lunettes bleues pour garantir les malades des éblouissements consécutifs à la diffusion des rayons lumineux à travers une cornée semi-opaque. Quand on voit apparaître de la photophobie ou d'autres phénomènes d'irritation, on fait sur le front des frictions mercurielles, et l'on a soin de discontinuer pendant quelques jours l'emploi des compresses chaudes. H est excessivement rare que ces symptômes gagnent assez d'intensité pour nécessiter des déplétions locales ou l'emploi du calomel à l'intérieur. '

ARTICLE VI

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE).

Symptômes anatomiques. — On peut généralement distinguer deux formes différentes de kératite suppurative, l'une accompagnée de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses avec une injection périkéra-

KÉRATITE SUPPURATIVE (ARCÈS DE LA CORNÉE). 295

tique nettement accusée, l'autre presque complètement dépourvue de ces symptômes et présentant une marche très-insidieuse (infiltration purulente indolente de Graefe).

La première forme (accès sténiques) débute par des douleurs ciliaires souvent très-intenses, un larmoiement considérable et une injection sousmuqueuse très-accusée, surtout vers le limbe conjonctival qui lui-même est plus ou moins gonflé. On aperçoit alors sur la cornée, au centre ou vers la périphérie, un ou plusieurs petits points blanchâtres qui grandissent, prennent les dimensions d'un grain de millet, et font souvent un relief sur la cornée. La couleur de ces points varie du gris bleuâtre au jaune paille, leur bord se perd insensiblement dans les parties saines, et quand l'opacification augmente, elle résulte de l'élargissement de l'anneau grisâtre qui les entoure. Peu à peu, plusieurs de ces points peuvent se confondre et former ainsi une tacb/o plus ou moins large ; ou bien un seul d'entre eux se développe insensiblement ; mais il est rare que l'opacité dépasse la moitié de l'étendue de la cornée. Quand la maladie prend son point de départ dans les couches profondes de la cornée, les points opaques ne proéminent pas nécessairement à sa surface, et, lorsqu'ils se sont réunis pour former un abcès, ils refoulent au contraire la membrane de Descemet vers la chambre antérieure.

L'aspect de ces abcès varie suivant la durée de la maladie et la tournure qu'elle prend. A son début, leur surface est complètement lisse ; plus tard, en faisant miroiter la cornée, on y remarque de légères rugosités de la couche épithéliale qui offre sur différents points de petites pertes de substance. C'est quand l'inflammation siège à la surface de la cornée que sa couche épithéliale souffre le plus du gonflement des parties sous-jacentes malades. A une époque plus avancée, l'abcès peut se transformer en ulcère d'une étendue et d'une profondeur variables.

Anatomie pathologique. — Au commencement de la kératite suppurâtive, on remarque surtout dans les parties centrales, que les taches formées contiennent des globules de pus, tandis que leurs anneaux grisâtres ne présentent qu'un gonflement des cellules avec segmentation de leurs noyaux. Une fois que l'évolution de la maladie est avancée et que la formation des globules de pus s'est produite sur une large échelle, on voit par suite de la destruction d'un assez grand nombre des éléments celluleux de la cornée, la masse intercellulaire se détruire dans une certaine étendue. On peut alors observer la formation de cavités remplies d'un détritus composé de globules de pus, de nucléoles, de gouttelettes graisseuses et de filaments ou de petits lambeaux détachés du tissu cornéen. Tantôt le contenu des abcès est épais, pultacé et essentiellement composé de masses graisseuses; tantôt on y voit prédominer un liquide où flottent les globules de pus.

Nous ne connaissons aucun caractère propre à nous éclairer d'une manière certaine par l'examen direct, sur la consistance du contenu des abcès de la cornée.

Il est de fait que celle-ci n'est pas indifférente. Ainsi, lorsqu'elle est demi-solide, elie n'offre pas pour les parties avoisisinantes autant de danger que lorsqu'elle est complètement fluide : dans ce dernier cas, en effet, il peut survenir des épanchements inter-lamellaires. Si l'abcès est situé à la partie supérieure de la cornée, les globules de pus auront une certaine tendance à pénétrer dans les parties déclives, où ils pourront donner naissance à un épanchement interlamellaire particulier connu sous le nom de d 'onyx ou d'unguis. Cet épanchement se présente sous l'aspect d'un arc plus ou moins large, et dont la concavité est tournée en haut. Il est moins fréquent que le bord supérieur de l'onyx soit convexe; son bord inférieur ne touche pas la sclérotique, mais en reste distant de la largeur du limbe conjonctival. Cet épanchement reste immobile quand on fait mouvoir la tête du malade, ce qui le fait aisément distinguer de la plupart des accumulations purulentes situées dans la chambre antérieure (hypopion) où les globules de pus peuvent se déplacer avec assez de liberté. D'ailleurs l'éclairage oblique nous montre facilement que l'épanchement connu sous le nom d'onyx se trouve dans la cornée même, et presque toujours dans la partie moyenne de cette membrane. Par ce même moyen, on s'assure de ce fait que le bord supérieur de l'onyx est comme tranchant, tandis que la partie déclive est assez épaisse.

On a souvent occasion de remarquer des épanchements interlamellaires qui ressemblent parfaitement à de petits fdets d'un liquide laiteux et qui mettent l'abcès en communication avec l'onyx. Pendant que ces épanchements se produisent, il n'est pas rare d'observer dans l'abcès une diminution notable de l'opacité ou même le retour complet de la transparence des parties qui en étaient le siège.

La masse intercellulaire de la cornée doit évidemment avoir perdu de sa consistance pour permettre ainsi aux produits de la suppuration de fuser dans les parties déclives, et il est tout aussi probable que les cellules cornéennes mises aussi brusquement en contact avec les globules de pus provenant d'un abcès voisin, doivent bientôt montrer elles-mêmes des altérations morbides. Il peut encore arriver que par suite du développement considérable d'un abcès et de la fusée purulente qui en résulte, une partie de la cornée s'isolant des voies qui lui apportent les matériaux de sa nutrition, se mortifie rapidement. C'est ce qu'on peut observer quelquefois quand des abcès multiples forment, par leur réunion, un anneau incomplet qui encadre les parties centrales encore intactes de la cornée (ophthalmie purulente).

KÉRATITE SUPPURATIVE (ARCÈS DE LA CORNÉE). 297

L'éclairage oblique, si précieux pour l'étude des affections de la cornée, permet facilement de classer les abcès en deux catégories, suivant leur situation, ce qui est, en pratique, d'une assez grande utilité. C'est ainsi qu'on divise ces abcès en superficiels et profonds. Les premiers sont caractérisés par une coloration peu foncée, une teinte légèrement bleuâtre, tandis que les abcès profonds ont une coloration franche, le plus souvent jaunâtre. Les accumulations de pus dans la cornée ont en général une tendance à s'étendre en couches plus ou moins épaisses, caractère dépendant de la structure anatomique de cette membrane.

Complications. — Il est facile de comprendre que la gravité de la maladie et la facilité avec laquelle surviennent des complications sérieuses dépendent essentiellement de la profondeur à laquelle l'abcès s'est produit et de l'étendue qu'il occupe. Ainsi les abcès superficiels peu étendus peuvent s'acheminer sans peine vers la résolution, tandis que la génération d'éléments purulents en masse et dans une certaine profondeur, donne facilement lieu à la destruction totale ou partielle de la cornée, soit par voie d'ulcération, soit par la production d'une opacité indélébile. Outre ce danger, la suppuration des couches profondes de la cornée se complique souvent d'une inflammation de l'iris, ce qu'on n'a guère à craindre tant que les globules de pus ne naissent que dans les couches superficielles.

Quand l'inflammation gagne les parties immédiatement juxtaposées à la membrane de Descemet, on s'en aperçoit souvent à l'apparition destries grisâtres qui partent en rayonnant du foyer purulent et sont placées audessous même de cet abcès. C'est alors qu'il arrive assez souvent de voir l'humeur aqueuse se troubler, l'iris hypéremié s'adapter difficilement aux variations d'éclairage et l'atropine n'avoir qu'une action lente et de courte durée. En même temps, l'injection périkératique, les douleurs ciliaireset le larmoiement augmentent d'intensité. Les troubles de l'humeur aqueuse sont dus essentiellement à une hypergénèse considérable des éléments de la couche épithéliale qui tapisse la membrane de Descemet. On peut y trouver des globules de pus ou des cellules épithéliales en voie de dégénérescence graisseuse. Cette production anomale d'éléments cellulaires est généralement insuffisante pour donner naissance à un hypopion. Pour que cette collection purulente se fasse dans les parties déclives de la chambre antérieure, il est nécessaire, dans la plupart des cas^ que l'abcès s'y soit ouvert un passage, ou que l'iris ait été préalablement pris d'une inflammation assez intense pour donner naissance à des éléments de pus.

Il est assez fréquent de voir des épanchements purulents dans la chambre antérieure, et de distinguer par l'éclairage oblique le trajet que ces épanchements ont suivi. On observe souvent, à l'ouverture de l'abcès, des flocons purulents qui flottent au sein de l'humeur aqueuse sans cesser

d'adhérer à l'embouchure de la fistule dans la chambre antérieure. Ils

ont été décrits par M. Weber (1) comme des lambeaux du tissu cornéen

voisin.

L'abcès ne perfore pas toujours la cornée directement en arrière du point où il s'est formé; souvent il fuse au-dessous de ce point, et c'est cet épanchement qui se fait jour dans la chambre antérieure. Alors il se forme un véritable trajet iistuleux dont l'ouverture peut déboucher au niveau même du plancher de la chambre antérieure et échapper ainsi trèsfacilement à l'observation la plus attentive. Il semble que ce phénomène se produise surtout quand l'abcès, en se développant avec lenteur, a gagné la membrane de Descemet et s'est creusé une sorte de canal le long de cette membrane en la décollant.

M. AVeber prétend s'être rendu compte, au moyen de la sonde d'Anel, des diverses dispositions de l'abcès en question, relativement à son ouverture postérieure, et cela dans le cas où l'abcès, s'étant aussi ouvert à l'extérieur, présente une fistule complète traversant la cornée de part en en part. Nous devons dire que nous renonçons volontiers à ces moyens de préciser le diagnostic, car, outre le danger que ce sondage offre pour le malade, il ne saurait fournir des conclusions bien nettes. On comprend, en elïet, facilement, que dans une cornée aussi malade il ne soit que trop aisé à la sonde de se creuser à elle-même un chemin.

L'abcès peut, comme nous venons de le voir, traverser très- obliquement les parties postérieures de la cornée, en sorte que la pression intra-oculaire détermine l'occlusion de cette ouverture, et qu'il ne tombe dans la chambre antérieure qu'une partie du pus, expulsée par l'élasticité du tissu cornéen distendu et revenant sur lui-même. Lorsque, dans ces cas, on pratique une paracentèse de la chambre antérieure pour vider l'hypopion, et qu'on diminue ainsi notablement la pression interne, une partie du contenu de l'abcès peut encore s'épancher, ce qui explique la reproduction si rapide de certains hypopions.

Quant à ce qui regarde les altérations que la kératite suppuralive peut déterminer à la surface externe de la cornée, nous aurons occasion d'y revenir à propos de la kératite ulcéreuse.

La seconde variété de la maladie dont nous nous occupons est constituée par les abcès indolents de la cornée. L'absence presque complète de phénomènes inflammatoires les caractérise surtout. Chez les enfants au-dessous de huit ans (souvent après les affections exanlhémateuses) ou chez les sujets affaiblis par des maladies graves, on voit apparaître sur la cornée un point jaunâtre. Il s'étend, dans l'espace de peu de jours, jusqu'à atteindre

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. I.

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE). 299

la dimension d'une forte tête d'épingle ; ses bords tranchent sur les parties saines environnantes, sa coloration est d'un jaune paille, le cadre grisâtre et légèrement proéminent, si caractéristique des abcès sthéniques, manque absolument. On est surpris de voir les signes inflammatoires faire presque complètement défaut : à peine une légère teinte rosée indique-t-elle, à la périphérie de la cornée, une faible injection du tissu épiscléral. Les yeux ne larmoient pas, supportent parfaitement la lumière, et le malade n'accuse aucune douleur ciliaire. La marche insidieuse de cette maladie nous indique qu'elle a une grande tendance à se propager, aussi bien en étendue qu'en profondeur; quoiqu'elle puisse faire des progrès rapides, les parties malades ne cessent pas d'être très-nettement séparées des parties saines. La rapidité avec laquelle marche cette affection pernicieuse, qui débute, en général, par le centre de la cornée, est quelquefois surprenante.

Une fois les couches profondes atteintes, l'iris se décolore, il se produit dans ses gros vaisseaux une hypérémie très-prononcée, l'humeur aqueuse se trouble et un hypopion se développe avec une extrême facilité. Bientôt l'élimination des parties malades s'effectue, il en résulte des ulcères étendus, des perforations ; et la kératite se termine, soit par un staphylôme considérable, soit par un leucome très-étendu; dans les cas les plus défavorables, l'inflammation peut même gagner la profondeur de l'œil et déterminer l'atrophie de l'organe.

La différence anatomique qui existe entre cette inflammation asthénique et la précédente consiste en ce que la production des globules de pus se fait directement dans la cellule , sans que celle-ci se soit préalablement gonflée et que ses noyaux se soient segmentés en masse. Telle est encore la raison pour laquelle ces abcès tranchent aussi nettement sur les parties saines et suivent une marche aussi rapide.

Cette maladie ne prend pas nécessairement une tournure aussi fâcheuse. Quand une guérison spontanée ou résultant d'un traitement convenablement dirigé tend à se faire, la kératite asthénique affecte tous les caractères de la kératite sthénique : un anneau grisâtre entoure l'abcès, il se fait une injection périkératique, et l'organe malade recouvre une grande sensibilité au toucher et à l'action de la lumière vive. La tendance que l'abcès montre à se propager rapidement à la surface de la cornée diminue, il perd peu à peu sa coloration jaune; quand un ulcère s'est formé, il se recouvre d'une couche épilhéliale, se vascularise et guérit en laissant plus ou moins d'opacité.

Une forme particulière de kératite suppurative est connue sous le nom de kératite neuro-paralytique . Elle se rencontre après les lésions ou les sections de la cinquième paire. Celte maladie s'observe quelquefois chez

les enfants atteints d'affections cérébrales, de tumeurs intra-cràniennes (tubercules). Chez les adultes, on l'observe bien plus rarement; elle peut alors résulter de lésions directes et se complique le plus souvent de phénomènes paralytiques multiples. La kératite neuro-paralytique se caractérise comme la précédente par l'absence presque complète de phénomènes inflammatoires. La cornée se trouble en partie ou dans sa totalité, elle devient opaline et son centre prend bientôt une couleur jaunâtre assez tranchée, en proéminant quelquefois sur le reste de sa surface. En cet endroit, la couche épithéliale se perd et il se forme un ulcère à fond pultacé qui gagne rapidement en étendue. Un des principaux caractères de cet ulcère est le gonflement des éléments de la cornée qui sont en voie de suppuration. Cette forme de kératite ne diffère en rien de celle qui résulte des lésions directes de la cornée : on y observe aussi la segmentation des noyauv, la formation des cellules endogènes et même la production des vaisseaux précurseurs de la guérison. D'après les recherches de M. His, les nerfs de la cornée peuvent, dans la kératite neuro-paralytique, rester entièrement intacts, ou, s'ils deviennent le centre d'une dégénérescence graisseuse, les couches environnantes des cellules cornéennes offrent la même altération.

Quand toutes les fibres de la cinquième paire qui se rendent au globe ont perdu leur conductibilité, la cornée se détruit, tandis que si celte paralysie est incomplète, la cornée peut aussi montrer un trouble général, mais à mesure que la paralysie se dissipe, la kératite se guérit le plus souvent, en laissant un leucome simple ou adhérent d'une étendue variable. La cause directe qui produit cette forme de kératite n'est pas encore bien connue, il est probable qu'un trouble dans la nutrition est la conséquence immédiate d'une lésion des nerfs sensitifs de la cornée; mais les expériences de M. Snellen ont démontré que ce changement est insuffisant pour amener la kératite ; car si l'on garantit soigneusement les yeux de lapins sur lesquels on a pratiqué la section des nerfs de la cinquième paire, en les couvrant de leurs oreilles réunies par une ligature, on prévient l'affection de la cornée. Elle n'apparaît qu'au moment où des influences nuisibles (poussières, frottements, contusions) peuvent agir sur la cornée devenue insensible.

Symptômes physiologiques. — Peu de maladies provoquent une sensibilité aussi variable que les différentes formes de kératite suppurative. Tandis que la première s'accompagne de douleurs ciliaires et d'une grande sensibilité au toucher; les autres, tout en donnant naissance à des foyers purulents considérables, ne causent pas le moindre tourment aux malades. On peut observer des cas où des douleurs ciliaires très-intenses précédent le développement d'un petit abcès circonscrit : elles disparaissent une fois

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l'abcès formé, pour réapparaître et précéder la production de nouvelles collections de pus. Quelquefois ces attaques prennent un caractère particulier d'intermittence, en se répétant, par exemple, toutes les nuits. On peut constater qu'il existe une certaine corrélation entre l'intensité des douleurs, la photophobie et l'injection sous-conjonctivale.

Marche. — Il arrive que la kératite suppuralive s'arrête dans sa marche, et que le pus des abcès se résorbe entièrement. Dans ces cas, les abcès s'entourent constamment d'un anneau grisâtre, nettement accusé et légèrement soulevé au dessus du niveau des parties voisines. Peu à peu l'abcès lui-même prend la coloration de l'anneau en perdant sa teinte jaune.

Quand la collection purulente a été considérable ou qu'elle s'est produite près du bord de la cornée, on voit des vaisseaux se développer dans cette membrane et la partie malade regagner peu à peu sa transparence. La périphérie de la cornée réunit bien plus que le centre de cette membrane, les conditions favorables à cette réparation du tissu transparent, car pour qu'il se soit fait une génération abondante de cellules de pus dans la cornée, il a fallu que les cellules mères se détruisissent et pussent être remplacées par des cellules endogènes et susceptibles d'un développement plus complet. C'est du degré de ce développement que dépend, soit l'opacité, soit la transparence du nouveau tissu. >'on- seulement les opacités qu'on voit succéder aux abcès résultent de la réparation des pertes de substance par un tissu opaque, mais elles peuvent tenir en partie à des dépôts graisseux et calcaires, résidus de la maladie.

Quand la kératite suppuralive débute avec une grande intensité, l'inflammation peut se propager aux parties profondes et entraîner la suppuration générale de l'organe. Cette terminaison est heureusement fort rare, n'atteint que des personnes affaiblies par de longues maladies, et n'arrive que comme symptôme de métastase ou après un violent traumatisme de la cornée.

Vétiologie de la kératite suppurative indépendante'des affections de la conjonctive est très-obscure, surtout quand il s'agit de la kératite asthénique. Au contraire, les abcès résultant d'une inflammation aiguë proviennent presque toujours d'irritations directes et ne se distinguent pas essentiellement de ceux qu'on peut produire chez les animaux sur lesquels on expérimente. Aussi la kératite suppurative ne s'observe que trop souvent après les opérations, après la pénétration de corps étrangers dans la cornée (poussière ou éclats métalliques, paillettes d'avoine, débris d'insectes), consécutivement à l'action d'agents chimiques, physiques, ou à une variation brusque de la température.

Le cadre des kératites neuro-paralytiques n'est certainement pas aussi

restreint qu'on le suppose en général, et bon nombre de kératites qu'on rencontre particulièrement chez les enfants, à la suite de maladies longues et débilitantes, doivent y être comprises. Il en est ainsi des formes les plus graves de kératite suppurative qu'on observe après la fièvre typhoïde, la scarlatine, les fièvres puerpérales, etc. L'insensibilité de la cornée à l'action de l'air, des poussières et de tout autre agent d'irritation, est chez ces malades le premier signe de la paralysie des nerfs sensitifs qui précède probablement l'affection localisée dans la cornée. Ces formes de kératite nous rappellent celles que Magendie a observées dans ses expériences, après avoir enlevé aux animaux qui en étaient l'objet toute alimentation azotée, en ne leur donnant que du sucre et de l'eau.

La kératite suppurative qui suit les inflammations du sac conjonctival telles que l'oplilhalmie purulente et la conjonctivite diphthéritique, est trèsfréquente et constitue un des principaux dangers de ces maladies. On l'observe aussi, mais moins souvent, après les granulations et la conjonctivite pustuleuse.

Thérapeutique. — Le traitement de cette maladie a subi, dans ces derniers temps, bien des modifications. Tandis qu'autrefois on employait exclusivement la méthode anliphlogislique, on n:y a plus recours qu'avec beaucoup de modération. Ainsi on n'appliquera des sangsues à la tempe, au nombre de six ou huit, que si les malades sont tourmentés de douleurs ciliaires très-intenses, offrent une injection sous-conjonctivale très-prononcée et une vive sensibilité do l'œil au toucher. On pourra revenir une ou deux fois à cette saignée locale, en même temps qu'on prescrira le calomel deux fois par jour, et des frictions mercurielles répétées sur le front. Tout le temps que durera ce traitement, on aura soin de faire dans l'œil malade des instillations répétées d'atropine.

Il est bien entendu qu'il ne faudra jamais chercher à combattre parles mêmes moyens les abcès indolents de la cornée; de même, aussitôt après la cessation des phénomènes inflammatoires, on abandonnera ce traitement pour le suivant, qui a pour but d'amener une congestion favorable aux fonctions nutritives, et qui a souvent pour effet immédiat d'enrayer la maladie dans son développement. Il consiste dans l'emploi des compresses chaudes, qu'on laissera d'autant plus longtemps appliquées, que la kératite suivra une marche plus insidieuse ; ainsi tandis qu'il suffira dans certains cas de les conserver trois ou quatre heures par jour, il faudra dans d'autres en prolonger l'usage pendant toute la journée et même pendant une partie de la nuit. M. de Graefe qui a insisté sur les avantages de ce traitement, l'interrompt aussitôt que l'abcès s'est entouré d'un anneau grisâtre et proéminent parfaitement tranché. Nous n'avons trouvé aucun inconvénient à continuer plus longtemps l'application des compresses chaudes, qui pa-

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raissent avancer la guérison et favoriser la réparation des pertes de substance par un tissu transparent.

Le plus grand reproche qu'on ait trouvé à faire à celte médication, c'est qu'elle facilite les progrès de la suppuration. L'expérience seule plaiderait contre cette manière de voir, mais d'un autre côté, les essais faits directement sur les animaux ont prouvé que l'augmentation des fonctions nutritives de la cornée agit bien plus en faisant gonfler les cellules préexistantes et en aidant à la génération de nouvelles cellules capables de s'organiser, qu'en donnant lieu à la segmentation des noyaux, à la production des globules de pus et à la dégénérescence graisseuse du tissu. C'est de cette manière qu'il faut comprendre l'action des compresses chaudes.

Le sac conjonctival ne participe généralement pas beaucoup à la congestion produite par les compresses, contrairement aux opinions primitivement émises. C'est à peine s'il survient une légère sécrétion, comme cela ressort aussi des expériences de M. Saemisch (1). Les infusions aromatiques peuvent remplacer l'eau simplement chauffée et on leur attribue plus d'efficacité qu'à cette dernière.

Quelquefois on voit succéder à l'emploi de la chaleur un développement rapide de vaisseaux dans la cornée, signe favorable en lui-même, mais à l'apparition duquel il faut modérer le traitement, en diminuant la durée de l'application des compresses.

Nous ne pouvons ici passer sous silence les dangers qui résultent de l'emploi des caustiques et des astringents, tels que le nitrate d'argent, le sulfate de zinc, le tannin, contre la kératite suppurative. Ce mode de traitement ne serait rigoureusement excusable qu'à la période de déclin de la maladie, alors qu'on veut hâter la réparation. Encore, même à ce moment, n'est-il pas exempt de périls.

Une question importante consiste à savoir s'il ne faut pas quelquefois tenter de traiter l'abcès par une intervention directe, soit en diminuant la tension de la cornée par une paracentèse, soit en vidant le contenu de l'abcès lui-même. Ce traitement n'est indiqué que quand l'abcès est profond, large, manifeste une tendance à former des épanchements interlamellaires ou une collection purulente dans la chambre antérieure. Un excellent moyen de ralentir les progrès rapides d'une suppuration étendue de la cornée est de diminuer la tension de cette membrane, comme on y arrive par une paracentèse de la chambre antérieure. On peut pratiquer la ponction vers la circonférence de la cornée, ou ce qui est bien préférable, à la partie la plus déclive de l'abcès. Le grand avantage de cette dernière méthode est que l'humeur aqueuse chassée avec une force de propulsion

(1) Klinische Beobachlungen. Wiesbaden, 1862; p. 98.

assez considérable, entraîne avec elle le pus, les parties mortifiées, et nettoie la cavité de l'abcès. On fera très-bien de recourir à cette opération, si une tendance visible du contenu de l'abcès à un épanchement interlamellaire témoigne que ce contenu est liquide, ou si la production réitérée d'une hypopyon signale l'existence d'un trajet fistuleux par lequel l'abcès ne saurait se vider définitivement dans la chambre antérieure.

On a soin d'enfoncer l'aiguille à paracentèse obliquement, en la faisant pénétrer au-dessous de l'abcès dans une partie encore transparente de la cornée, en sorte qu'elle effleure le bord inférieur de la collection purulente avant d'arriver dans la chambre antérieure. Aussitôt que la pointe de l'instrument a dépassé la face postérieure de la cornée, on en relève la pointe en abaissant le manche de l'aiguille, afin qu'elle n'aille pas blesser le cristallin projeté en avant à la suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse. On doit parfois réitérer ces paracentèses pour s'opposer à la production de nouvelles collections dans la cavité de l'abcès, mais nous rejetons les tentatives téméraires de quelques auteurs trop enclins à l'intervention chirurgicale et qui veulent détacher la membrane dont ils croient tapissée la cavité de l'abcès. Ces efforts sont la plupart du temps inutiles et toujours dangereux par l'irritation qu'ils causent.

Lorsque la cornée malade a beaucoup augmenté d'épaisseur, on ne peut pratiquer l'ouverture avec une simple aiguille à paracentèse, car cet instrument n'aurait pas une longueur suffisante. On fait mieux alors de se servir d'un petit cou! eau lancéolaire, et, en le retirant, on a soin d'élargir la plaie proportionnellement à l'étendue de l'abcès, de manière que l'humeur aqueuse en chasse, en s'échappant, tout le contenu. Aussitôt qu'on a fait celte petite opération, on applique un bandeau compressif qu'on enlève au bout de quelques heures, pour revenir aux instillations d'atropine et à l'application des compresses chaudes, si l'on en voit la nécessité.

Quelquefois les abcès de la cornée deviennent en quelque sorte stationnants, quand les phénomènes inflammatoires ont presque complètement disparu; c'est alors que les paracentèses et l'application continue du bandeau compressif montrent beaucoup d'efficacité.

Il est certain que le traitement chirurgical des abcès étendus de la cornée peut donner des résultats bien plus satisfaisants quant à la réparation et à la transparence de celte membrane ; mais, d'un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que ce traitement n'est pas à la portée de tout praticien, et qu'il exige, pour réussir, une assez grande habileté. Encore est-il extrêmement difficile d'apprécier exactement la consistance du contenu des abcès de la cornée, et l'on n'arrive que par une longue observation à ne

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pas pratiquer la ponction des abcès dont le contenu s'est concrète et ne peut avoir d'issue.

Les dérivatifs cutanés, tant vantés par la plupart des auteurs, ne nous ont été d'aucune utilité ; il en est de même d'une médication débilitante, par exemple, de l'emploi réitéré des purgatifs.

Il va sans dire que le malade doit, dans tous les cas. se tenir le plus tranquille possible, ne jamais appliquer sa vue, porter des lunettes bleues, et éviter pour ses yeux toute cause d'irritation.

Quant à ce qui regarde le traitement général, nous devons signaler le sulfate de quinine dont on obtient de très- bons résultats, surtout contre les abcès indolents survenus citez les sujets affaiblis. On l'emploie avec avantage quand la kératite suppurative s'accompagne d'accès intermittents de douleur; sous l'influence de ce médicament, les douleurs disparaissent et il ne se produit souvent plus de nouveaux abcès. Chez les sujets faibles et anémiques, un traitement tonique est indispensable.

Lorsque, une fois la maladie terminée, il reste des taches sur la cornée, on a recours aux insufflations de calomel ou même encore à l'emploi de la pommade au précipité jaune. Toutefois, il ne faut pas toujours compter sur la disparition complète des opacités produites ; elles ne sont sujettes à se dissiper qu'autant qu'elles résultent d'un gonflement des cellules ou d'un dépôt graisseux, tandis que les parties provenant de l'accumulation de cel Iules endogènes incomplètement développées et transformées en tissu cicatriciel, résistent presque toujours à toutes les tentatives qu'on peut faire contre elles.

ARTICLE VII

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE.

Symptômes anatomiques. — Cette maladie diffère de la précédente en ce qu'elle tend, dès son début, à l'élimination du tissu malade. La production des globules de pus dans les corpuscules de la cornée, se combine probablement dans celte kératite avec une altération, un ramollissement de la masse intercellulaire, d'où résulte l'élimination du tissu cornéen. Nous pouvons distinguer dans cette affection, comme dans la précédente, deux formes très-différentes. L'une, caractérisée par les phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses qui l'accompagnent, portera le nom de kératite ulcéreuse sthénique, l'autre, où l'inflammation est très-peu accusée, s'appellera kératite ulcéreuse asthénique. La première forme a encore cela de particulier que sa marche est rapide, l'autre est bien plus lente dans son cours et présente assez souvent des temps d'arrêt presque complets dans

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son développement. Ces deux sortes de kératite ulcéreuse peuvent évidemment s'offrir a nous avec beaucoup de variétés de forme, d'étendue et de profondeur; mais à cause de la mobilité à laquelle elles sont sujettes, nous croyons superflu et peu conforme à un esprit pratique, de les classer en ulcères superficiels, profonds, annulaires (ulcères en coup d'ongle de Velpeau), etc.