TUMEURS ACQUISES ET CONGÉNITALES DE LA CORNÉE

En parlant des tumeurs de la conjonctive (p. 181), nous avons passé en revue la plupart des tumeurs de la cornée, car il est de fait qu'on ne rencontre guère de tumeurs dans son tissu propre ; c'est presque toujours au bord de cette membrane, dans le tissu cellulaire du limbe conjonctival, qu'elles prennent naissance.

On les voit se développer encore dans le tissu épiscléral, à une certaine distance de la cornée, et empiéter peu à peu sur cette membrane. Ainsi, l'épithélioma n'a pas été jusqu'à présent observé d'une manière irréfutable à la surface même des parties centrales de la cornée ou dans son tissu. On peut en dire autant des différentes variétés de cancer ; car s'il est vraiqu'on trouve souvent la cornée dégénérée par suite du développement d'une tumeur ayant pris naissance dans la cavité de l'œil, et s'étant fait jour à travers cette membrane, il faut reconnaître que, dans la plupart des cas, celle-ci s'est détruite sans participer à l'altération primitive. Il en est de même pour les tumeurs malignes qui, en se développant au fond de l'orbite, gagnent les enveloppes de l'œil.

Le seul cas connu de cancer primitif de la cornée est rapporté par M. Stelhvag (1). Il s'agissait d'une tumeur elliptique de 2 millimètres de

(1) Die Ophthalmologie v. naturw. Standp., t= I, p. 347.

longueur sur 1 millimètre de largeur, et à peu près de 2/3 de millimètre de hauteur. Cette tumeur était attachée à la cornée par un pédicule large qui se perdait dans le tissu dégénéré de cette membrane. Mais l'examen microscopique d'un œil conservé depuis des années dans l'alcool ne saurait être concluant (1).

Les tumeurs graisseuses, fibro-plastiques, les kvstes de la cornée siègent exclusivement à sa périphérie ; nous en avons parlé à propos des néoplasmes de la conjonctive. Parmi les tumeurs congénitales, il faut citer les dermoïdes décrits dans le même chapitre (p. 185).

ARTICLE XII

Parmi les anomalies congénitales, nous devons signaler en premier lieu un développement imparfait de la cornée quant h ses dimensions. Il est de fait qu'il existe physiologiquement de nombreuses variétés dans celte membrane. Ainsi ses différents diamètres peuvent, d'un sujet à l'autre, varier de 2 millimètres.

Des différences Irès-notables peuvent provenir d'altérations morbides, par exemple la diminution qui survient dans tous les diamètres d'une cornée qui s'atrophie consécutiv ement à une choroïdite, à une perte considérable du corps vitré au travers d'une plaie de h sclérotique, etc.

Le raccourcissement congénital de tous les diamètres de la cornée ne se rencontre que chez les sujets atteints de microphthalmie, c'est-à-dire chez lesquels l'organe de la vision est resté rudimentaire. Dans ce cas, la conformation particulière de la cornée coïncide souvent avec un coloboma de l'iris ou un iridoschisma, comme le démontrent les observations de MM. Sichel (2) et de Graefc (3). Dans la note publiée par le premier de ces auteurs, il s'agit d'un enfant de huit mois dont une cornée avait un diamètre moindre que l'autre de 2 millimètres et demi.

Un développement excessif de la cornée se rencontre à l'état congénital, tel que nous l'avons décrit en parlant de labuphthalmie. Tous les diamètres

(1) Surpris de ne trouver nulle part mentionnée d'une manière péremptoire l'existence des tumeurs malignes de la cornée, nous nous sommes adressé à MM. Schweigger et de Graefe pour savoir s'ils avaient eu l'occasion d'observer quelques cas de ce genre, ils nous ont répondu négativement.

(2) Iconographie ophth., p. 735, pi. LXXVI, fig. 5. (2) Archiv fur Augenheilkundc, t. II, A. 1, p. 239.

ARC SÉNILE (GÉRONTOXON'). 349

de l'œil ont gagné en étendue. La transparence de la cornée est le plus souvent imparfaite, et il arrive fréquemment que la pupille n'occupe pas le centre de l'iris, mais qu'elle soit déplacée en dedans et en haut. La vue est toujours dans ces cas complètement abolie, à cause des altérations morbides notables de la choroïde, du décollement de la rétine, etc. Une choroïdite survenue pendant la vie intra-utérine est la cause de cette affection.

On n'a que très-rarement observé une augmentation congénitale dans la courbure de la cornée, et il n'existe dans les auteurs que très-peu de cas où l'on ait irréfutablement constaté dès la naissance la conicité de cette membrane.

Parmi les taches congénitales, nous devons citer une opacité particulière et circonscrite des parties périphériques de la cornée, opacité par suite de laquelle la sclérotique semble empiéter sur un côté de cette membrane. Ces taches ne dépassent pas le niveau de la cornée, persistent toute la vie et se distinguent ainsi du dermoïde qui, lui aussi, est le plus souvent congénital. Plusieurs auteurs décrivent un défaut de transparence congénital et qui se présente sous forme de taches laiteuses qui disparaissent un temps plus ou moins long après la naissance. M. Arlt (1) a observé un cas de trouble congénital de la cornée, prononcé surtout vers le centre de cette membrane. Les cornées d'un enfant de dix ans étaient complètement lisses, opalines et affectaient une forme irrégulière.

Une opacité particulière de la cornée peut provenir d'un épaississement anomal de la couche épithéliale et rentre dans le domaine de la xérophthalmie, dont nous avons rapporté un exemple fort remarquable (pag. 172). Il semble que les plaques écailleuses de la cornée décrites par quelques auteurs (Velpeau, Desmarres, Mirault [d'Angers]) appartiennent à la même catégorie.

ARTICLE XIII

ARC SÉNILE (GÉRONTOXON).

On entend par arc sénile une opacification des parties périphériques de la cornée, qui se produit dans un âge plus ou moins avancé. L'opacification arciforme est presque toujours nettement séparée du limbe conjonctival, par un bord transparent d'à peu près un millimètre de largeur. Le limbe conjonctivallui-mème constitue, dans la plupart des cas, un nouvel arc blanchâtre, quelquefois légèrement tuméfié, tandis que l'arc sénile affecte une coloration grise. Le gérontoxon se trouve, comme le limbe conjonctival,

(1) Loc cit., t. I, p. 253.

plus développé en haut et en bas de la cornée. Son début se fait à la partie supérieure de cette membrane et c'est en cet endroit qu'il se trouve toujours le plus accusé. Il se perd insensiblement vers les parties centrales, qu'il n'atteint que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Le développement du gérontoxon varie beaucoup selon les différents sujets. Tandis qu'on peut le trouver très-développé chez des personnes qui n'ont pas encore atteint la quarantaine, on peut, d'un autre côté, en trouver à peine des traces chez des vieillards âgés de plus de soixante et dix ans. Nous avons été dernièrement consulté par un homme assez haut placé, à peine âgé de quarante-cinq ans, qui présentait un arc sénile si développé que la coloration et le brillant de l'œil en avaient considérablement souffert. Aussi cette personne s'était-elle vivement inquiétée de ce changement opéré depuis peu d'années.

A l'examen microscopique, l'arc sénile se caractérise par un changement qui a pour siège à la fois le «cellules et la masse intercellulaire de la cornée (Canton, Slrube, His, Viichow, Arnold). On peut constater, par cet examen, des altérations à une époque où le gérontoxon ne serait pas visible à l'œil nu. Des dépôts de masses graisseuses se font à l'intérieur des cellules. La membrane d'enveloppe se résorbe et l'on voit des traînées au sein desquelles on distingue des groupes de molécules graisseuses contenant quelquefois un ou plusieurs rudiments de noyaux (voy. pi. IV, fig. 5).

Les altérations premières constituées par ces dépôts graisseux dans les cellules ne peuvent s'observer que dans les couches profondes de l'arc sénile où l'opacification n'est pas aussi tranchée. Encore n'est-il pas possible de constater si la cellule a présenté ou non une altération antérieure au dépôt graisseux lui-même, en sorte qu'on est obligé de considérer cette transformation graisseuse comme la manifestation d'une simple atrophie du tissu. En même temps que ces changements s'opèrent dans les cellules, la masse intercellulaire se fendille avec facilité ; ce qui augmente le défaut de transparence en rendant très-difficile l'étude microscopique de cette altération. En effet, la moindre pression qu'on exerce avec un instrument tranchant pour pratiquer une coupe, détermine ce fendillement de la masse intercellulaire. Cette altération rappelle les changements séniles qu'on observe dans le tissu cartilagineux. (His.)

L'arc sénile se caractérise par ce fait que la masse intercellulaire de la cornée, bien qu'altérée, présente une consistance normale, ce qui explique l'innocuité de l'affection, quoique les cellules soient intimement modifiées. Le fait rapporté par M. Mackenzie, où la partie transparente comprise entre l'arc sénile et la sclérotique s'est rompue chez une personne dont le pouce était venu heurter la cornée, est tout à fait exceptionnel. Aussi voit-on des plaies pratiquées dans les parties de la cornée prises de cette

ARC SÉNILE (GÉRONTOXON). 351

altération se guérir parfaitement. Il est surprenant que ces changements atrophiques s'opèrent dans les régions de la cornée les plus favorablement situées par rapport à la nutrition des cellules.

On a insisté sur la coïncidence d'un gérontoxon très-développé avec la dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil et du cœur (Williams). Mais il faut avouer que cette coïncidence n'est pas assez démontrée, pour qu'il soit permis de préjuger, avec quelque assurance, une altération d'après l'autre.

Canton (1) reconnut, le premier, la constitution graisseuse du gérontoxon. Une fois qu'il fut acquis que l'arc sénile ne provenait pas d'une inflammation locale et qu'il était plutôt un changement atrophique de la cornée, on en chercha les causes dans un défaut de nutrition consécutif à un état morbide des vaisseaux. Canton et Schoen l'ont vérifié pour l'artère ophthalmique, et dernièrement encore M. J. Arnold (2) l'a confirmé. M. Arnold a reconnu que la dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil précède, en général, l'apparition manifeste de l'arc sénile, en même temps que, non-seulement l'artère ophthalmique, mais la carotide interne et l'aorte sont le siège de plaques athéromateuses. Cette altération des grands troncs artériels se manifeste aussi dans les vaisseaux de petit calibre de la conjonctive et de la sclérotique qui sont elles-mêmes prises de dégénérescence graisseuse vers le bord de la cornée. Pour M. Arnold, qui a vu les vaisseaux remplis de molécules graisseuses, l'arc sénile résulte d'un transport de ces masses dans la cornée, ce qui expliquerait pourquoi les parties périphériques de cette membrane s'opacifient les premières, tandis que les parties centrales restent transparentes, bien que l'examen microscopique y découvre aussi quelques molécules graisseuses.

Comme le limbe conjonctival est particulièrement riche en vaisseaux et qu'on peut y constater de prime abord la dégénérescence graisseuse avant qu'elle n'apparaisse à l'œil nu sur la périphérie de la cornée, on s'explique pourquoi l'arc sénile occupe de préférence les parties supérieure et inférieure de cette membrane.

Les résultats de ces recherches sont une nouvelle preuve que le développement excessif et prématuré du gérontoxon permet de présumer, toutefois non sans quelque réserve, une dégénérescence graisseuse du système artériel, et une statistique exacte démontrerait peut-être que cette opacification du bord de la cornée serait une menace de lésions nutritives graves de l'encéphale et de rupture des capillaires de ce centre nerveux (Barlow). D'un autre côté, comme la sclérotique participe à cette transformation

(1) The Lancet, mai 1850 et january 1851.

(2) Die Bindehaut der Homhaut u. der Greisenbogen. Heidelberg, 1860, p. 48.

352 MALADIES DE L'IHÎS.

graisseuse des éléments cellulaires, il serait peut-être d'une haute importance d'étudier la coïncidence d'un développement plus ou moins considérable, de l'arc sénile avec le glaucome (voy. Glaucome).

La coïncidence de l'arc sénile avec une altération semblable du cristallin, signalée par de Ammon et Schoen, n'a pas été confirmée, et M. Canton s'élève énergiquement contre un pareil fait.

ARTICLE PREMIER

H Y PÉ RÉ MIE DE L'iRIS.

Lorsque l'iris, à la suite d'une irritation quelconque, est hypérémié, les parties parcourues par les vaisseaux nourriciers de cette membrane présentent des modifications : ce sont, en particulier, les parties antérieures de la choroïde et le tissu épiscléral voisin de la cornée, dans lequel courent les vaisseaux ciliaircs antérieurs. Les variations survenues dans l'afflux sanguin qui se fait dans les parties antérieures de la choroïde échappent même à l'examen ophthalmoscopique, tandis que la congestion anomale des vaisseaux du tissu épiscléral s'aperçoit nettement par suite de l'injection périkératique. Comme premier symptôme de l'hypérémie de l'iris, on trouve donc celte injection plus ou moins accusée, sans qu'aucune altération de la cornée en explique la présence : on peut même dire que, lorsque l'injection périkératique est très-prononcée par le fait d'une altération de la cornée, elle coïncide presque toujours avec une hypérémié de l'iris.

Un second symptôme de l'hypérémie de l'iris est la décoloration de cette membrane. Les diverses couleurs que présente ce voile membraneux se modifient par la suraddition d'une nuance rouge jaunâtre. Ainsi le bleu devient légèrement verdàtre, le brun prend une teinte rousse et le gris bleuâtre se transforme en un jaune verdàtre particulier. Les changements de coloration sont quelquefois bien plus tranchés dans les cas de simple hypérémié de l'iris que dans l'inflammation franche de cette membrane; car, dans ce dernier cas, les cxsudats versés à sa surface et dans l'humeur aqueuse, et les métamorphoses que subit le tissu, donnent lieu à des Changements de coloration d'une autre sorte, tandis que l'humeur aqueuse reste parfaitement transparente dans le cas de simple hypérémié, et permet d'apprécier les moindres différences survenues dans la coloration de l'iris.

HYPÉRÉMIE DE L'IRIS. 353

Il ne faut qu'un trouble à peine sensible de ce milieu pour rendre cet examen fort difficile.

Nous devons encore signaler un changement de coloration de l'iris qui ne s'observe que dans les cas cl'hypérémie très-chronique. Il consiste dans une diminution du contenu pigmentaire des cellules du stroma, analogue à celle que l'ophihalmoscope permet de voir dans la choroïde. Pour que ces changements s'effectuent, il faut que la circulation ait été notablement troublée pendant un temps assez long. La modification qui en résulte se manifeste par une teinte grisâtre qui altère le brillant de l'iris. En même temps on peut observer une atrophie des cellules pigmentaires de l'urée, au pourtour de la pupille dont les bords perdent leur coloration foncée el leur régularité.

Un troisième symptôme caractéristique de l'hypérémie de l'iris est la paresse avec laquelle il se contracte. Lui outre, il offre une résistance anomale à l'action des mydriatiques.

Toutes les irritations directes de l'œil et de ses annexes peuvent amener, nous le savons, une contraction de la pupille. L'instillation d'un caustique faible nous en donne aisément la preuve. Dans les cas d'hypérémie, qui sont le plus souvent le résultatd'uneirritalion directe de l'œil, la pupille se trouve plutôt contractée que dilatée. Aussi l'atropine n'agit que lentement, et la pupille ne se dilate pleinement qu'à la suite d'instillations répétées de ce mydriatique.

Etiologie. — L'hypérémie de l'iris se rencontre dans tous les cas où les membranes internes ou externes de l'œil se congestionnent fortement. Ainsi elle ne manque jamais, quand une congestion aiguë de la choroïde s'est développée surtout dans les parties antérieures de cette membrane. Tandis qu'il peut exister au pourtour du nerf optique des inflammations de la choroïde qui restent sans influence sur le degré de vascularisation de l'iris, on ne voit guère survenir des inflammations étendues de la choroïde ou de la rétine, un décollement rétinien considérable, sans hypérémie de l'iris.

On l'observe encore facilement dans l'inflammation du tissu sous-conjonctival; par exemple lors de l'apparition des granulations aiguës, de l'ophthalmie purulente, de la diphthérite et même de la conjonctivite pustuleuse intense. Les altérations morbides de la cornée se compliquent presque constamment d'une hypérémie de l'iris lorsqu'elles proviennent d'une lésion directe, c'est ce qu'on peut constater après la pénétration dans la cornée d'un corps étranger qui y séjourne quelque temps. Ainsi, les inflammations ulcéreuses qui atteignent les couches profondes de la cornée sont presque constamment suivies d'une hypérémie de l'iris. Il nous faudrait passer en revue toutes les causes nuisibles capables de produire une con- \Vecker. — i. 23

gestion des parties internes on externes de l'œil pour épuiser les causes

de cette altération.

Pour la thérapeutique, nous renvoyons au traitement de l'iritis.

ARTICLE II

INFLAMMATION DE LTRIS, IRITIS.

Considérations générales. — Comme dans la description desmaladies de l'œil que nous avons étudiées jusqu'à présent, nous nous guiderons sur l'anatomie pathologique pour la classification des maladies inflammatoires qui ont l'iris pour siège. Nous y distinguerons trois groupes principaux: Viritis simple ou plastique, l'iritis séreuse et Yiritis parenchymateuse qui comprendra l'iritis syphilitique et l'iritis suppurative.

Pour que l'hypérémie de l'iris prenne les caractères d'une iritis, il faut qu'il s'y ajoute un symptôme essentiel, la production d'un exsudât, ou dans certains cas, l'hypergénèse des éléments du tissu cellulaire. Comme dans l'hypérémie, les principaux symptômes de l'iritis sont l'injection périkératique, la décoloration et les troubles fonctionnels. Ces symptômes subisseut, par suite de l'aggravation de l'état pathologique, ainsi que par la production d'un exsudât, les modifications suivantes. L'injection périkératique s'accuse bien plus nettement, la coloration s'altère davantage et la mobilité de l'iris s'abolit presque complètement ou d'une manière absolue.

L'exsudat produit par le tissu enflammé se localise essentiellement en trois points. Il peut se mêler à l'humeur aqueuse dans laquelle baigne l'iris, ou se déposer soit h la face antérieure, soit à la face postérieure de ce voile membraneux, ou enfin se fixer, pour lapins grande partie, au voisinage du bord de la pupille. La présence des produits de l'inflammation dans l'humeur aqueuse peut se manifester par une simple diminution de la transparence de ce liquide, par un nuage qui apparaît au-devant de l'iris, parla production de flocons fibrineux dans la chambre antérieure, et même par l'accumulation dans ce milieu de cellules de pus ou de mucus qui, à cause de leur poids, se trouvent bientôt dans ses parties déclives où elles constituent Ykypopion. L'exsudat peut aussi se déposer à la face postérieure de la cornée sur la membrane de Descemet, soit sous forme d'un léger voile, soit en petits amas ponctués.

L'exsudat qui siégea la surface de l'iris se manifeste par la disparition du brillant de cette membrane; elle prend l'aspect d'une surface dépolie. Le plus souvent le trouble de l'humeur aqueuse rend très-difficile une exacte appréciation de cet état, même alors qu'on a recours à l'éclairage oblique. Aussi, est-il bien plus aisé de constater la présence d'un exsu-

dat au pourtour du bord de la pupille, surtout quand ce bord est agglutiné à la capsule par des masses plastiques qui y forment ce qu'on désigne sous le nom de synéchies postérieures.

L'inflammation de l'iris présente dans sa marche une foule de variétés, et l'on comprend sans peine que, tout en distinguant trois sortes d'irilis, on rencontre quelquefois dans la pratique des formes intermédiaires à celles que nous avons indiquées, et que l'on serait fort en peine de faire rentrer dans l'un des groupes établis plus haut. Toute nosologie reste défectueuse sous ce rapport.