BLESSURES, CORPS ÉTRANGERS

capsule du cristallin; aussi l'on est souvent obligé de l'extraire à travers une section linéaire et après avoir préalablement excisé une portion de l'iris.

Les sectious ou excisions de l'iris dans l'opération de la cataracte, loin de présenter des dangers, ont souvent sur la guérison une influence heureuse. Mais on fera bien de prévenir la formation d'une deuxième pupille dans le cas où l'on aurait, avec le couteau à cataracte, enlevé un lambeau de la périphérie de l'iris, et pour cela il suffit d'exciser la partie de cette membrane qui sépare la perte de substance produite accidentellement du bord de la pupille.

On a observé à la suite de contusions violentes de l'œil, des déchirures de l'iris, et surtout une rupture de son bord adhérent. Une irido-dialyse en est la conséquence, ainsi qu'on peut l'observer lorsqu'en pratiquant l'opération de la pupille artificielle, on attire au dehors une portion trop considérable de l'iris. Si l'on pousse trop loin ces tractions, on peut même amener au dehors de l'œil la totalité de cette membrane et donner lieu à une irido-dialyse complète.

La rupture du bord périphérique de l'iris pourra s'effectuer d'autant plus facilement après un coup porté sur l'œil même, sur le pourtour de l'orbite ou sur la tête, que des synéchies fixeront le bord pupillaire à la capsule. Cet accident peut s'observer sans que les membranes profondes soient elles-mêmes blessées. Il n'est pas toujours aisé de reconnaître une irido-dialyse de peu d'étendue. Lemeilleurmoyen pour y arriver est l'emploi de l'ophthalmoscope, grâce auquel on peut apercevoir le reflet produit par les rayons lumineux qui ont traversé la petite fente formée. La rupture d'une partie plus étendue du bord périphérique de l'iris ne saurait échapper à la simple inspection; d'ailleurs, elle cause au malade des éblouissements souvent très-notables. De Ammon (1) a signalé un état particulier de l'iris, simulant une irido-dialyse plus ou moins complète, mais qu'il faut se garder de confondre avec cette lésion, et qui résulte du renversement du bord pupillaire. L'iris est enfoncé vers la chambre postérieure, dans une portion variable de son étendue qui échappe alors complètement à l'œil de l'observateur. En pareil cas, il est impossible de découvrir à l'ophthalmoscope les procès ciliaires correspondant à la partie de l'iris refoulée, tandis que l'examen de ces replis membraneux est toujours possible lorsque le bord ciliaire de l'iris a été détaché par un traumatisme quelconque. On n'a observé ce genre de lésion, d'ailleurs extrêmement rare, que sur des yeux dans lesquels le cristallin s'était déplacé ou s'était notablement

(1) Das Yerschiuinden der Iris durch Einsenkung (Archiv fur Augenheilkunde, t. !.. A. 2, p. 117).

réduit dans ses diamètres, de façon que l'iris n'y trouvât plus son point d'appui normal (1).

M. "Whitè Cooper (2) a réuni quelques observations de déchirure du cercle intérieur de l'iris ; ces lésions, assez rares du reste, étaient toutes compliquées d'une dilatation très-considérable et persistante de la pupille- Toutes les fois qu'on a affaire à une rupture du tissu de l'iris, il ne faut pas perdre de vue que la contusion qui l'a déterminée a bien pu produire des désordres graves dans les parties profondes de l'œil, une lésion de la capsule du cristallin ou le déplacement de ce dernier.

La présence d'un corps étranger dans l'iris est bien plus dangereuse pour cet organe que les blessures que nous venons de passer en revue. En effet, l'irritation continue qu'elle provoque amène facilement une inflammation suppurative. C'est aussi de cette façon qu'agissent des débris de cataracte laissés dans l'œil après l'opération. Il est exceptionnel qu'un corps étranger reste libre dans la chambre antérieure, ou s'enkiste sans produire d'inflammation. En parlant des corps étrangers de la cornée, nous avons déjà insisté sur la nécessité de les extraire en excisant une partie de l'iris, s'ils ne sont pas entraînés hors de l'œil par le courant de l'humeur aqueuse qui s'échappe après la section.

(1) Dans les cas recueillis jusqu'à présent (A. Sclmiidt, de Amnion) la partie refoulée de l'iris avait entièrement disparu, mais nous avons eu occasion d'observer un malade chez lequel ce refoulement, lié au relâchement et non à la déchirure de la trame indienne, était partiel et très-propre à montrer le mécanisme de cette singulière lésion. Il s'agissait d'un ancien militaire, âgé de trente ans, et qui présentait la faculté de faire passer spontanément dans la chambre antérieure droite le cristallin correspondant. Celui-ci complètement transparent, mais réduit de volume, se trouvait couché horizontalement dans l'œil et son bord inférieur devenu antérieur ne s'était pas sensiblement déplacé. Lorsque le malade penchait la tète, ce bord s'engageait dans la pupille, pour se loger dans la partie la plus déclive de la chambre antérieure. Dans ce moment le cristallin se relevant, sa face antérieure s'appliquait à la face postérieure de la cornée. Si maintenant le malade renversait la tète en arrière, le cristallin se couchait sur l'iris dont l'ouverture pupillaire était moyennement dilatée, et pour qu'il retombât dans le fond de l'œil, il fallait que son bord supérieur glissât, par un mouvement de bascule, sur la moitié correspondante de l'iris en refoulant et en distendant la pupille, lin examen attentif nous a permis de juger que la dilatation permanente de la pupille plus prononcée en haut qu'en bas, résultait d'un renversement du bord libre de presque toute la moitié supérieure de l'iris.

(2) De la déchirure du cercle interne de l'iris (Annales d'oculislique, t. XXXVI, p. 246).

ARTICLE V

On peut séparer les tumeurs de l'iris en deux catégories, en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Dans la première classe, il faut ranger les kystes, les tumeurs pigmentées ou naevi, et les tumeurs condylomateuses de l'iris. Dans la seconde, nous signalerons le cancer et les tubercules.

Les kystes de l'iris sont très-rares. Us ont été étudiés avec beaucoup de soin dans une très-bonne tbèse de M. Guépin fils (1) (de Nantes). Quatorze observations recueillies par MM. Mackenzie (2), Turner (3), Dalrymple {h), "Whatton Jones (5), White Cooper (6), Walton(7), Ad. Richard (;8), Stœber(9), Combessis (10), Dixon (11) et Guépin fils (12), sont réunies dans cette thèse. Nous pouvons y ajouter deux observations publiées par Fischer (13) et M. Arlt (14), une autre par M. de Graëfe (15), et une quatrième que nous avons eu nous-même l'occasion de prendre dans notre clinique.

L'observation de M. de Graëfe diffère des précédenies en ce que la petite tumeur ressemblait parfaitement à un kyste sébacé tel qu'on les rencontre quelquefois dans l'ovaire et renfermant un nombre cousidérable de poils couris et forts. Dans le cas que nous avons observé, c'est le hasard qui nous fit découvrir le kyste, car la malade, jeune fille de vingt ans, était venue se faire traiter pour une dacryo-cystite du côté droit. Elle avait perdu l'œil droit dès son enfance, à la suite d'une inflammation interne spontanée

(i) Des kystes de l'iris. Paris, 1860.

(2) Loc. cit., p. 704.

(3) Ibidem, p. 705.

(4) The Lancet. 1845.

(5) Ibidem. Juin 1852.

(6) London med. Journal. Septembre 1852.

(7) Association médical Journal. 1854.

(8) Gazette hebdomadaire, t. I, p. 1002. 1854.

(9) Ibidem, t. II, p. 155.

(10) Ibid. 1855.

(11) Traduction de Mackenzie, par MM. Warlomont et Testelin, t. II, p. 262.

(12) Loc. cit., p. 18.

(13) Lehrbuch der Gesammten Enlz. n. org. Krankheilcn des Auges, p. 11. 1846.

(14) Loc. cit. t. II, p. 109.

(15) Archiv fur Augenheilkunde, t. III, A. II, p. 412.

(irido-choroïdile). La pupille follement contractée était oblitérée par une masse exsudative ; l'iris décoloré, d'un teinte verdàtre, semblait légèrement attiré en arrière. A sa partie supérieure, nous vîmes une proéminence du volume d'une grosse lentille qui touchait la face postérieure de la cornée et dont les caractères tranchaient assez nettement sur les parties circonvoisines. Sa coloration ne différait de celle du reste de l'iris que par une nuance jaunâtre , et il était impossible, même à l'éclairage oblique, de découvrir dans ses parois distendues la moindre transparence. Comme cet œil légèrement atrophié était incapable de toute perception lumineuse, et n'était le siège d'aucune irritation inflammatoire, il n'y avait aucune raison de tenter sur lui un traitement quelconque.

Les kystes de l'iris se présentent généralement sous la forme de petites tumeurs semi-transparentes qui gagnent peu à peu en volume. Tantôt elles provoquent de l'hypérémie périkératique, une irritabilité considérable de l'œil, du larmoiement et de la pholophobie; tantôt elles atteignent un grand développement sans se manifester par aucun trouble inflammatoire, bien qu'elles puissent, par leur seule présence, si elles ont atteint un volume considérable, altérer les fonctions visuelles. Le mode d'accroissement de ces tumeurs est très-variable : on les a vues s'étendre très-rapidement en volume, et dans d'autres cas, suivre dans ces progrès une marche très-lente et assez souvent interrompue. La configuration de ces kystes peut aussi varier, mais presque tous sont lenticulaires ou pyriformes. Leur coloration dépend beaucoup de l'épaisseur de leur paroi et varie entre le jaune clair et toutes les nuances que peut présenter le tissu de l'iris.

Vanatomie pathologique des kystes iridiens n'est pas encore faite, et nous ne possédons sur cette matière que quelques renseignements peu détaillés dus à MM. Bowman (1) et Robin (2). Le premier de ces auteurs attribue ces kystes à l'accumulation d'un liquide transparent entre l'iris et la couche épilhéliale postérieure ou uvée. Il résulte des recherches faites à ce sujet parles deux physiologistes cités, que la paroi des kystes est constituée par le tissu propre de l'iris et qu'elle n'est pas doublée d'une membrane tapissée elle-même d'une couche épilhéliale. Les différences relatives à l'épaisseur et à la densité de la paroi du kysle tiennent probablement aux gradations des étals inflammatoires que la présence de ce kyste a provoqués dans la membrane qui en est le siège. Le liquide qu'on a rencontré était transparent et très-fluide.

Quant à Yétiologie de ces tumeurs, elle est encore tout à fait inconnue.

(1) Lectures on the parts conc. on llic opérations on tke eye, p. 75 (Annales cToCulislique, t. X\X, p. G7).

(2) Thèse de M. Guépin, p. 19 et 21, et Annales d'oculistique, t. XLIV, p. 189.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que la plupart des kystes observés se sont développés après une lésion directe de l'iris ou des annexes de l'œil. Dans les cas où la blessure directe n'était pas démontrée, la présence d'une cicatrice sur la cornée permettait de la supposer avec quelque raison. On avait donc jusqu'à un certain point le droit d'admettre une rupture des vaisseaux de l'iris, et d'attribuer le kyste à un épanchement sanguin interstitiel privé de ses éléments globulaires et colorants.

Dans d'autres cas (comme celui que nous avons rapporté) il faut chercher ailleurs la cause du développement du kyste iridien. Il nous semble bien plus probable qu'il provient alors d'une iritis plastique circonscrite, pendant laquelle une petite portion delà face postérieure de l'iris comprise dans une synéchie en fer à cheval, adhérente jusqu'au bord du cristallin, s'est isolée du reste de la chambre postérieure, et a été refoulée en avant par l'humeur aqueuse sécrétée derrière elle, comme ii arrive pour les parties périphériques de l'iris, lorsqu'une synéchie totale s'est formée. C'est d'ailleurs pour ce mode de développement que plaident les résultats jusqu'à présent fournis par l'anatomie pathologique.

On a voulu encore attribuer les kystes de l'iris à la présence d'un cysticerque emprisonné dans la trame de cette membrane (Stellwag). Rien d'impossible à cela; mais aucune observation concluante (y compris celle de Fischer) ne l'a jusqu'ici prouvé.

Quant au traitement de ces tumeurs, il n'y faut songer que lorsqu'elles sont des causes d'irritation, ou qu'elles prennent un accroissement rapide. On peut alors se contenter, comme l'ont fait Mackenzie et Dairymple, de ponctionner le kyste, mais il est bien plus sûr d'exciser la partie de l'iris dans laquelle il siège. Lorsque la tumeur a pris un développement trop considérable, on doit limiter l'excision à une portion de sa paroi, mais on risque ainsi de la voir se reproduire, surtout si le kyste est muliiloculaire comme dans le cas rapporté par M. Ad. Richard.

Les nœvi ou tumeurs pigmentées de l'iris ne sont pas moins rares que celles que nous venons de décrire, surtout si nous excluons de ce groupe les altérations survenues à la suite d'iritis parenchymateuses et les simples taches de l'iris, pour ne considérer que les tumeurs permanentes qui se sont développées sans ou presque sans symptômes inflammatoires. Ces tumeurs ressemblent assez aux nœvi materni de la peau, et peuvent être congénitales.

M. de Graëfe (1) rapporte un cas très-propre à faire ressortir les particularités caractéristiques de cette affection rare: il s'agit d'une jeune fille de quinze ans, née de parents parfaitement sains, chez laquelle l'iris droit est

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. VII, A. II, p. 36.

le siège d'une tumeur ovoïde située près du bord inférieur de la pupille, mesurant dans son diamètre horizontal 3 millimètres, dans son diamètre vertical 2 millimètres, lisse, et à bords arrondis. Aucune synéchie postérieure n'empêche cette tumeur de suivre l'iris dans ses mouvements. Elle rétrécit le champ pupillaire en bas, proémine notablement, en avant du plan de l'iris, dans la chambre antérieure et va jusqu'à toucher la face postérieure de la cornée. Outre cette tumeur, on aperçoit à la périphérie de l'iris et en bas une bandelette étroite de même nature, offrant une longueur de 3 millimètres sur 1 millimètre de largeur. La tumeur elle-même, née sans doute de la couche pigmentaire, a si complètement écarté les éléments de l'iris qu'on n'en voit pas trace, même en s'aidant d'un grossissement fort. Entre la tumeur principale et la bandelette périphérique, l'iris proémine un peu en avant, ce qui tient sans doute à ce que ces deux parties sont reliées entre elles à la face postérieure de l'iris par une couche peu épaisse du tissu qui les constitue. Il y a un an que la malade s'est, par hasard, aperçue de l'état de son œil, et elle croit avoir observé un accroissement lent de la tumeur, ce qu'on ne peut constater en examinant la jeune fdleà des intervalles de temps assez éloignés. Il faut d'autant moins songer à une opération que la vue n'a pas subi la moindre altération.

Cette observation diffère de celles qu'on peut lire dans les autres auteurs, en ce que le naevus, dont il y est question, est bien plus développé qu'il n'arrive généralement. Il est assez fréquent de voir des malades offrir des taches très- prononcées de l'iris, et l'on cite des cas où ces taches constituaient à la surface de cette membrane de petites tumeurs peu proéminentes. Leur origine, le plus souvent congénitale, ou datant de la première jeunesse, leur stabilité et le défaut de tout symptôme inflammatoire permettent de les distinguer facilement des tumeurs dont la description va suivre.

Condylômes de l'iris. — En parlant de l'iritis parenchymateuse et syphilitique, nous avons eu occasion d'exposer l'origine de cette transformation particulière d'une partie circonscrite de l'iris. A la suite de ces changements morbides, on peut voir se développer des tumeurs de la forme la plus variable, soit pédiculées, soit mamelonnées et assez grosses pour remplir complètement la chambre antérieure et provoquer une ulcération de la partie de la cornée qu'elles touchent, de façon à faire saillie sous la conjonctive même. Dans tous ces cas, on voit survenir dans l'œil les symptômes d'une inflammation plus ou moins intense. La rapidité avec laquelle ces condylômes se développent quelquefois, et le volume qu'ils atteignent peuventles faire passer pour des tumeurs malignes, surtout si les symptômes inflammatoires sont peu accusés (1), et l'on ne sera certain de ne pas avoir

(1) Voir Archiv fiir Augenheilkunde, t. VIII, A. II, p. 38.

TUMEURS DE LTRIS. 401

affaire à des altérations de cette espèce, qu'une fois que l'atrophie de l'oeil sera assez prononcée, ce qui arrive après la perforation de la cornée et la suppuration consécutive.

Il faut encore séparer des condylômes les tubercules de l'iris observés sur des sujets atteints d'éléphantiasis. M. Desmarres (1) en cite deux observations. La maladie générale empêche d'ailleurs toute méprise.

Le cancer qui se localise sur l'iris est une affection des plus rares. On observe bien plus fréquemment une extension du mal parti des membranes profondes, en particulier, de la choroïde. Parmi les différentes formes de cancer, c'est la mélanose qui se rencontre le plus souvent. Les premières phases de son développement sont très-obscures et insidieuses. On croit avoir affaire à une simple iritis chronique. Plus tard, lorsque l'iris se soulève en forme d'un tubercule rouge jaunâtre ou pigmenté, on pense à une iritis parenchyinateuse, mais la tumeur prend bientôt des proportions considérables et toute la chambre se remplit d'une masse noirâtre qui ne laisse guère de doute sur la nature de la maladie. Une observation très-curieuse de ce genre a été rapportée par M. Stœber (2). A la mélanose de l'iris s'associa une affection semblable de la sclérotique, et le malade succomba par suite de la propagation de son mal vers la cavité crânienne.

Lorsque la masse cancéreuse a rempli la plus grande partie de la chambre antérieure, elle détermine l'ulcération et la perforation de la cornée, mais comme quelques auteurs l'ont aussi fait remarquer, le mal peut s'étendre au dehors en traversant, au pourtour de la cornée, les espaces que la sclérotique laisse libres pour le passage des vaisseaux ciliaires antérieurs. Chez certains sujets, le cancer apparaît dans le tissu épiscléral, sans que celui-ci communique avec le foyer primitif de la maladie. D'ailleurs nous reviendrons sur le mode de développement des différentes formes de cancer en parlant des tumeurs malignes de la choroïde.

Les tubercules de l'iris, dont nous avons déjà dit quelques mots, sont rares. On n'en a, pour mieux dire, pas encore d'observations bien exactes prises sur le vivant, ce qui prouve de nouveau que la diathèse doit avoir envahi presque toutes les autres parties du corps avant de se manifester dans l'œil. Nous n'avons que quelques mots à ajouter relativement au traitement des tumeurs malignes, en particulier du cancer. Dès que l'on est certain de son diagnostic, si le traitement mercuriel est resté inefficace et si l'on peut supposer qu'une simple excision de la partie affectée de l'iris serait insuffisante ou impraticable, on doit procéder sans retard à l'énucléation de l'œil. C'est dans la promptitude avec laquelle on agit que réside le salut du malade.

(1) Loc. cit., t. If, p. 50.

(2) Animons Monatschrift, t. I, p. 70.

Wecker. — i. 26

ARTICLE VI

ANOMALIES DE DÉVELOPPEMENT DE L'iRIS (iRIDÉRÉMIE, COLOROMA, POLYCORIE, CORECTOPIE, MEMRRANE PUPILLAIRE PERSÉVÉRANTE).

D'après les recherches de de Aminon (1), l'iris apparaît à une époque où l'œil a ééja une organisation assez complète, alors que la choroïde est déjà développée et que la fente choroïdienne s'est fermée. Si l'on examine les yeux d'un fœtus de quatre mois, nu voit, près des procès ciliaires, un anneau grisâtre complet, séparé du bord antérieur de la choroïde par une espace très-étroit, qui contient une série de fdets très-ténus (tela interstitialts iridis fœtalis). En même temps que l'iris se développe, apparaissent les premières traces du tenseur de la choroïde, sous forme d'un second anneau très-fin, blanchâtre, situé en arrière, près du bord ciliaire de la choroïde qu'il entoure, et qui se perd insensiblement en s'amincissant vers les parties postérieures de l'œil. Lorsque le tenseur de la choroïde s'est épaissi, surtout du côté de l'extrémité antérieure de cette membrane, il se replie à angle droit par-dessus les sommets peu développés des procès ciliaires et son bord nettement coupé reçoit alors le bord ciliaire de l'iris. L'intervalle qui séparait primitivement l'iris de l'extrémité ciliaire de la choroïde diminue de plus en plus, et l'union de l'iris et de la choroïde devient plus intime, par suite du développement de l'uvée qui recouvre la face postérieure de l'iris et les procès ciliaires, ainsi que par l'augmentation de la densité du tenseur de la choroïde. L'iris réuni par son bord ciliaire, aussi bien au tenseur qu'à la choroïde elle-même, augmente en largeur, mais plus rapidement en haut et en dehors qu'en bas et en dedans (2). Jusque vers le sixième mois, il forme un anneau mince ; à partir de cette époque, les fibres musculaires commencent à se développer.

Assez souvent on a vu l'absence complète ou presque complète de l'iris, anomalie qu'il faut rapporter à un arrêt de développement. Dans les cas à'iridérémie absolue , la cornée n'est souvent qu'incomplètement développée (microphthalmie). Elle présente une forme allongée, est le siège de taies congénitales, et le cristallin se trouve quelquefois lui-même déplacé et opacifié. Chez les personnes atteintes d'iridérémie incomplète , le cercle de l'iris est très-étroit, ou bien on n'en trouve d'autres traces que des lambeaux irrégulièrement disposés et arrondis, de quelques millimètres de longueur. L'œil prend alors un aspect particulier. Le fond apparaît bleuâtre ou bien coloré d'un certain reflet. Cette particularité congéni-

(1) Archiv fur Augenh., t. IV, A. 1, p. 122, et Ann. d'ocul., t. LXIII, p. 157.

(2) S. Th. Sœmmering, Lehre von den Eingcvciden u. Sinnesorganen Umgcarb. m. beendegt v. S. Hiischke. Leipzig, \8!ià, p. 803.