ANOMALIES DE DÉVELOPPEMENT. DE L'IRIS

delettes étroites de tissu iridien. Cet état particulier, fort rare, paraît se lier à la persévérance d'une partie de la membrane pupillaire. Lorsque la pupille supplémentaire siège dans le diaphragme iridien à quelque distance de la pupille normale et n'en est séparée que par une bandelette étroite, on a affaire à une variété de coloboma que nous appellerons coloboma annulaire (coloboma à pont de de Ammon). La corectopie résulte alors d'un arrêt survenu dans le développement de l'iris.

Si la pupille anomale est voisine du bord ciliaire, elle peut ne pas reconnaître cette cause et provenir d'une dialyse congénitale du bord périphérique de l'iris. La forme en croissant qu'affecte d'ailleurs cette pupille supplémentaire plaide pour cette origine (irido-diastasis de de Ammon). Cette dernière forme se distingue des autres par l'absence absolue de mobilité de ses bords, tandis que les autres variétés n'excluent pas la contractilité.

La présence de plusieurs pupilles ne trouble généralement pas la vue et n'amène pas de vision monoculaire double. Une irido-diastasis très-considérable pourrait seule amener des éblouissements. Les personnes atteintes de polycorie acquise et survenue, par exemple, lorsque, en traversant la chambre antérieure avec le couteau à cataracte, on a excisé un lambeau de l'iris, ne paraissent guère en être incommodées. La polycorie acquise peut encore avoir pour cause des inflammations prolongées de l'iris, qui ont fixé son bord libre au cristallin, et par suite desquelles le tissu iridien s'est tellement atrophié, qu'il s'est produit des intervalles libres entre les fibres conservées du dilatateur. Si l'inflammation préalable n'a pas, en outre, profondément altéré les membranes du fond de l'œil, le retour de la vue peut résulter de la production spontanée de ces pupilles.

Membrane pupillaire persistante. — D'après les recherches récentes de M. Kolliker (1), la membrane pupillaire constitue avant le développement de l'iris la paroi antérieure de la membrane capsulo-pupillaire qui entoure étroitement le cristallin, sous la forme d'une poche vasculaire ; elle est parfaitement appliquée à toute la surface du cristallin qui, lui-même, est placé contre la cornée. L'iris, en se développant, s'avance vers la face antérieure de ce dernier et intercepte une partie de la membrane capsulopupillaire qui, dépassant en avant le bord libre de l'iris, forme autour de cet orifice un repli circulaire d'à peu près un demi-millimètre de largeur. C'est cette portion antérieure de la membrane capsulo-pupillaire qui, s'unissant à l'iris, par la formation de vaisseaux émergeant directement de ce diaphragme, constitue la membrane pupillaire. D'après ces recherches, elle recouvrirait bien une partie étroite du bord de l'iris, mais ne prendrait pas naissance, comme le pense de Ammon (2), du tenseur de la choroïde

(1) Enlwicklungsgeschichle des Mensehen zivcite Haelfte. Leipzig, 1861 .

(2) Loc. cit., p. 127, et Annal, d'àctdiit., p. 127.

et, passant au-devant de l'iris, arriverait à la pupille pour l'oblitérer.

Selon M. J. Cloquet (1), la membrane pupillaire disparaît vers le septième mois, et les vaisseaux qui s'y répandent en formant des arcades se replient sur le bord pupillaire pour y constituer le petit cercle artériel. De Ammon dit avoir trouvé que la membrane pupillaire persiste jusque vers la fin de la vie intra-utérine et constitue, une fois ses vaisseaux oblitérés, la membrane de Zinn. Cette opinion n'est soutenable que si l'on démontre que la membrane pupillaire naît du tenseur de la choroïde et recouvre, comme le pense de Ammon, toute la surface de l'iris.

La persistance de la membrane pupillaire est une affection congénitale des plus rares. Bon nombre d'observations de cette anomalie doivent donc se rapporter à des erreurs de diagnostic, provenant de ce qu'on l'a confondue avec les produits exsudatifs d'une iritis survenue dans la première enfance ou même pendant la vie intra-utérine. Presque toutes les observations acceptables constatent une persistance incomplète de la membrane pupillaire, qui se montre sous l'aspect d'un tissu très-fin, aréolaire, contenant quelquefois un petit nombre de vaisseaux. Dans ces derniers temps, M. Weber (2) a signalé un cas de ce genre. La masse qui occupait la pupille avait identiquement la même structure et la même couleur que l'iris. Il n'y avait pas occlusion de la pupille; celle-ci se contractait et se dilatait librement. La membrane elle-même était constituée par dix-huit ou vingt faisceaux de tissu iridien qui, atteignant jusqu'à un demi-millimètre de largeur, partaient du grand cercle de l'iris et passaient au-dessus du sphincter de la pupille, en formant des arcades de 0mm,75 à 1 millimètre de hauteur. Ces faisceaux se réunissaient sur une plaque pigmentée, située à la surface de la capsule, au centre de la pupille, nettement circonscrite, et d'un diamètre de lmm,5à 2 millimètres. Le bord pupillaire lui-même était complètement libre et recouvert par cette couronne de fibres fasciculées dont la présence n'altérait nullement sa mobilité. D'ailleurs, elle laissait aux rayons lumineux un passage suffisant pour que la malade, femme âgée de vingt-huit ans, eût ignoré jusque-là l'état de son œil.

11 semble que cette curieuse anomalie soit encore plus fréquente dans un âge peu avancé, et que, par conséquent, les vestiges de la membrane pupillaire tendent à disparaître à une époque ultérieure; du moins quelques observations viennent appuyer cette supposition.

II ne faut pas songer à traiter cette affection, car elle n'amène presque jamais l'occlusion de la pupille, et dans les cas où cela arrive, l'iridectomie serait préférable à l'extraction ou au décollement de cette membrane.

(1) Mémoire sur la membrane pupillaire. Paris, 1818, p. 17.

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. I, p. 337.

ARTICLE VII

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS. — MYDRIASE, MYOSIS (iRIS TREMULANS, IRIDODONÉSIS) .

Considérations générales. — Avant d'entreprendre l'étude des troubles fonctionnels de l'iris, il est utile de rappeler en peu de mots le mode d'innervation de cette membrane. Elle est soumise à l'influence des centres nerveux par l'intermédiaire : 1° des nerfs ciliaires courts ; 2° des nerfs ciliaires longs.

Les premiers proviennent du ganglion opbthalmique (g. ciliaire) qui,, lui-même, est peut-être l'origine de quelques filets nerveux, mais auquel concourent principalement le nerf moteur oculaire commun , pour lui fournir sa racine motrice ou courte, le nerf naso-ciliaire (provenant de la première branche de la cinquième paire», qui lui fournit sa racine sensitive ou moyenne, et les filets du grand sympathique qui accompagnent la carotide interne, mais en particulier l'artère ophthalmique, et dont les uns vont directement au ganglion (radix sympathica, trophica de Romberg), les autres à la racine longue.

Le ganglion ciliaire forme une petite masse aplatie de 2 millimètres de diamètre, située au côté externe du nerf optique, à 1 millimètre et demi du point où celui-ci perfore la sclérotique. Les filets qui émanent de ce ganglion, au nombre de dix à seize, pénètrent obliquement dans la sclérotique, au voisinage du nerf optique, et courent à la face externe de la choroïde jusqu'au muscle ciliaire où ils se divisent dichotomiquement pour former un réseau d'où partent des émanations nombreuses qui se répandent dans l'iris (voy. p. 237). Ces nerfs ciliaires courts renferment donc des filets moteurs, des filets sensitifs et des filets nerveux de la vie organique. D'après une supposition de M. Budge, les filets moteurs qui se rendent au sphincter de la pupille, proviendraient aussi, en partie, de la première branche de la cinquième paire.

Les nerfs ciliaires longs, au nombre de deux, proviennent directement du nerf naso-ciliaire, sans traverser le ganglion ciliaire, et prennent la même direction que les précédents. Il faudrait donc admettre qu'ils ne renferment que des filets sensitifs, mais il est très-probable que toutes les branches provenant du ganglion du trijumeau (g. de Gasser) contiennent des fibres motrices. Dans ces derniers temps, M. Bilogh croit avoir découvert des fibres motrices qui, émanées de la cinquième paire, se rendraient au dilatateur de la pupille. Ce muscle recevrait donc, non- seulement des filets du grand sympathique, mais aussi des filets du trijumeau.

Quant à la pari que le pneumogastrique prend aux mouvements de l'iris, les expériences faites par MM. ileid, Valentiu et Foucher, sur des animaux où il est fort difficile de pratiquer la section de ce nerf sans intéresser les fiiets du grand sympathique, n'ont pas suffisamment démontré son influence directe sur l'iris; mais il est très-probable qu'il agit indirectement sur les mouvements de ce diaphragme membraneux', par l'influence qu'il exerce sur la respiration et la circulation.

Nous devons en dire autant de l'action directe des fdets nerveux provenant de la cinquième paire sur les mouvements de l'iris. Les expériences exécutées dans le but de prouver une pareille influence ne sont pas assez démonstratives, et jusqu'à nouvel ordre, on doit considérer la contraction de la pupille, après l'irritation des rameaux périphériques de la cinquième paire, comme résultant d'une action réflexe produite sur le nerf oculo-moteur commun. De même, la dilatation de la pupille observée après l'irritation des grosses branches du trijumeau, doit être rapportée à une excitation directe des filets du grand sympathique qui s'adossent à la cinquième paire. En résumé, nous voyons que le sphincter de la pupille reçoit l'influx nerveux par l'entremise des fdets moteurs émanés de la troisième paire, et le dilatateur par les filets du grand sympathique.

Symptômes anatomiques. — On entend par mydriase une dilatation anormale de la pupille avec immobilité absolue de l'iris. Lorsqu'on considère cet état comme idiopathique, il ne faut pas le confondre avec la dilatation de la pupille qui survient par suite d'un défaut d'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires, ni avec la paralysie des nerfs ciliaires qui résulte de la compression de ces nerfs, soit par une augmentation «énérale de la tension interne, soit par une exsudation circonscrite.

La mydriase idiopathique peut facilement coïncider avec une paralysie du muscle ciliaire, mais toutes deux s'observent isolément, et si l'une cesse, il n'en faut rien conclure pour l'autre. La mydriase a dû être envisagée d'une manière toute nouvelle, depuis que l'on a démontré que l'iris n'est pour rien dans la fonction de l'accommodation. Cette affection survient, en général, brusquement, sans phénomènes inflammatoires préalables et peut se borner à un œil.

Lorsque la mydriase est la conséquence d'une paralysie du sphincter de la pupille, elle s'associe souvent à une paralysie du muscle ciliaire ; alors , quoique tout à fait immobile, la pupille n'est que modérément dilatée. Tour que la dilatation devienne complète, ce qui, chez certains sujets, va jusqu'à la disparition de la partie supérieure de l'iris sous le limbe conjonctival, il est indispensable que les filets du grand sympathique soient irrités et contractent fortement le muscle dilatateur. Ainsi, lorsque le moteur oculaire commun esi paralysé el que le sphincter de l'iris ne se contracte

pas, la pupille n'offre pas pour cela son maximum de dilatation (Ruete). Si l'on coupe d'un côté la portion cervicale du grand sympathique et si l'on instille de l'atropine dans les deux yeux, la dilatation sera moins complète du côté opéré que de l'autre. Plusieurs expérimentateurs ont conclu de ce fait que pour qu'il survienne une dilatation considérable, comme celle qu'on obtient par l'atropine, il faut que les fibres nerveuses du grand svmpathique agissent éuergiquement (Biffi, Cramer, de Ruiter).

M. Braun (1) n'admet pas cette conclusion. Pour lui, une fois l'innervation du dilatateur abolie par la section des fibres du sympathique, le sphincter privé de l'action de son antagoniste peut, en se contractant outre mesure, tirailleries fibres musculaires au delà de leur limite d'élasticité, et lorsque l'action du sphincter est anéantie momentanément sous l'influence de l'atropine, les fibres musculaires du dilatateur ne reviennent plus à cet état de contraction qui correspond à l'élasticité normale ('Wertheim, Wundt). Il est à regretter que M. Braun ne sache pas expliquer pourquoi l'action de l'atropine provoque une rétraction des fibres du dilatateur supérieure à celle que produit le défaut d'antagonisme. Il faut convenir que l'action directe du mydriatique sur le dilatateur doit, pour le moment, être acceptée. D'un autre côté, on ne saurait nier la faculté que possède en même temps l'atropine de paralyser les fibres du sphincter de la pupille; en effet la pupille, fortement contractée après la section du grand sympathique, se dilate sous l'influence de l'atropine, moins fortement, il est \rai, que si cette section n'avait pas eu lieu.

L'opium et quelques alcaloïdes ont une action inverse. Us contractent les fibres du sphincter de la pupille. Cette contraction peut être due à une paralysie de l'antagoniste ; mais il semble qu'en même temps l'opium puisse agir comme irritant sur les fibres nerveuses provenant de l'oculo-moteur commun, irritation qui se fait par action réflexedes branches de la cinquième paire. Ainsi la belladone agit comme excitant sur le dilatateur (grand sympathique) et comme paralysant sur le sphincter (oculo-moteur). Inversement, l'opium agit comme paralysant sur le dilatateur et comme excitant sur le sphincter de l'iris. Ces actions complexes se répètent, comme M. de Graefe l'a démontré récemment, par l'injection sous-cutanée d'une solution de morphine pour les fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire qui semblent être innervées de la même façon que l'iris. La mydriasc peut donc être la conséquence d'une paralysie des fibres nerveuses qui président à la contraction du sphincter ou d'une irritation directe du dilatateur. Nous n'acceptons pas la mydriasc provenant d'une névralgie ou d'une paralysie de la cinquième paire (Kanstadt, Melchior, SichelJ. Car une

(1) Arckio fur Aiigenheillcundc, t, V, A. II, p. 112,.

affection de ce genre ne semble avoir sur la pupille aucune action prononcée.

Dans certains cas, la mydriase est localisée sur une partie de l'iris. Elle est due alors, soit à la lésion de quelques filets des nerfs ciliaires, soit à la compression de ces mêmes filets par un produit d'exsudation.

Dans la mydriase, les altérations de la vue dépendent de la part que le muscle cilïaire prend à la paralysie : rarement il fonctionne lorsque la pupille est complètement dilatée. L'œil est alors dans une inaction absolue et adapté au point le plus éloigné de sa vision distincte, de telle sorte qu'il reçoive les rayons parallèles sur la rétine, ou, ce qui est plus fréquent, Un peu en arrière de cette membrane, dans les cas d'hypermétropie légère (de 1/60 à 4/40), ou enfin plus ou moins en avant de la rétine dans les cas de myopie. Lorsque le muscle ciliaire a conservé une partie de sacontractiliié, on peut observer bien des variations dans l'énergie des fonctions accommodalrices, même alors qu'il existe une mydriase complète.

Les désordres provoqués par la mydriase, surtout quand elle est complète et n'est liée ni a un trouble des milieux de l'œil, ni à une anomalie de réfringence, consistent dans des éblouissements assez notables, et dans la formation de cercles de diffusion, auxquels on remédie par l'interposition d'un diaphragme percé d'un trou.

Etiologie. — La mydriase idiopathique peut être due, comme nous l'avons déjà exposé, à un défaut d'innervation du sphincter de la pupille, consécutif à la paralysie du nerf moteur oculaire commun (1). Ainsi, on l'observe à la suite d'un refroidissement brusque, chez des personnes qui, au milieu d'une transpiration abondante, se sont exposées à l'action d'un air vif. Souvent la mydriase s'annonce par des douleurs ciliaires intenses, comme cela s'observe aussi dans les cas de paralysie de la troisième paire. Les lésions des nerfs du sphincter de la pupille peuvent encore provenir d'une violence exercée directement sur eux, par exemple, d'un coup porté sur la tète ou sur l'œil.

Lorsque dans ces cas, la mydriase atteint le plus haut degré dont elle soit capable, il faut l'attribuer, en partie, à la paralysie du sphincter, en partie, à l'irritation exercée par la cause déterminante sur les filets du grand sym-

( J ) Les cas où la pupille conserve sa contractilité, lorsque toutes les branches de la troisième paire se trouvent paralysées, ont été interprétés d'après une disposition anatomique particulière signalée pour la première fois par Pourtour du Petit, et dans laquelle au nerf moteur oculaire commun s'adjoignait un rameau du moteur oculaire externe, se rendant avec ce dernier au ganglion ophthalmique, ou même la racine motrice de ce ganglion provenait en totalité de la sixième paire. Voyez le rapport de M. tlairion sur la question suivante : exposer l'influence respective des différents nerfs sur les mouvements de l'iris (/Inna/es d'oculistique, t. XXXIII, p. 37).

pathique. Ce que nous avançons ici n'a rien d'hypothétique, et, pour le comprendre, il suffit de connaître les expériences qui ont démontré que le grand sympathique est beaucoup plus longtemps que les autres nerfs influencé par une action irritante quelconque. Il ne faut donc pas s'étonner de ce qu'une violence puisse amener la paralysie d'un nerf, en même temps qu'elle agit dans un autre sens sur un nerf voisin, en y provoquant une irritation assez continue.

Les mydriatiques (belladone, jusquiame, aconit, stramonium) paralysent le sphincter et excitent le dilatateur. Cette action s'effectue consécutivement à la résorption de i'alcoïde dans l'humeur aqueuse (Donders) et il est démontré que celle-ci peut alors remplir sur un autre œil le rôle de mydriatique. Si la résorption ne peut se faire que difficilement, ce qui arrive quand la pression interne de l'œil est augmentée, le mydriatique n'a guère d'action, quelque quantité qu'on en instille dans le sac conjonctival.

Lorsqu'on examine des personnes se disant atteintes de mydriase, il ne faut jamais oublier que celle-ci peut être artificielle et qu'on peut l'avoir produite en vue de tromper le médecin.

Cette maladie peut, comme nous l'avons dit, être provoquée par une irritation directe du grand sympathique. On sait, par exemple, que la présence des vers intestinaux peut la causer, comme l'ont prouvé nombre d'observations. C'est encore à cette irritation du grand sympathique qu'il faut rapporter la dilatation de la pupille qu'on rencontre dansl'hypochondrie, l'hystérie, pendant l'attaque épileptique, et celle qui précède la monomanie (monomanie ambitieuse). Il est connu que les narcotiques ont la plupart pour effet de dilater considérablement la pupille dans la période d'intoxication ; on attribue ce résultat à la congestion des vaisseaux de l'encéphale et à la compression des nerfs moteurs oculaires communs. Mais il reste à savoir si, dans ces cas, le grand sympathique n'intervient pas de son côté.

La mydriase symptomatique se rencontre dans les cas d'amaurose, d'insensibilité plus ou moins complète de la rétine, et lorsque l'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires fait défaut. Cette affection peut du reste, en pareil cas, présenter bien des degrés différents qui ne sont pas en rapport avec l'insensibilité de la rétine. H y a plus, l'iris peut conserver l'intégrité de ses mouvements alors qu'il existe une amaurose complète. Dans ce cas, la conductibilité du nerf optique et l'action réflexe qu'il exerce sur les nerfs ciliaires sont intactes, mais les lésions du cerveau ne permettent pas que l'image reçue sur la rétine soit perçue et renvoyée, bien qu'elle excite une partie des éléments nerveux cérébraux. La mydriase symptomatique peut aussi reconnaître pour cause l'interruption de l'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires, alors que cette interruption s'est produite dans le globe oculaire et sur le trajet de ces nerfs

eux-mêmes. Nous trouverons dans l'étude du glaucome la démonstration

de ce qui précède.

Il ne faut pas passer sous silence l'idiosyncrasie qui permet à quelques personnes de dilater à volonté la pupille (Budge, "Waller rapportent des faits pareils). On sait que les contractions du muscle droit interne ainsi que le clignotement rapide des paupières s'accompagnent d'une contraction de la pupille, mais en dehors du fait de l'action combinée des muscles extrinsèques et intrinsèques, on a observé des personnes présentant la faculté de mouvoir à volonté ces derniers. M. Seitz rapporte dans son traité le fait suivant : un étudiant en médecine fut très-surpris d'entendre le professeur Brùcke dire à son cours que l'iris ne pouvait se mouvoir spontanément; il se hâta de prouver le contraire. Ce jeune homme avait la faculté de dilater ses pupilles au point d'en augmenter le diamètre de 3 millimètres, en faisant une inspiration profonde et en retenant son haleine, puis en roidissant par un léger effort les muscles du cou et de la nuque. S'il fixait en même temps un objet rapproché de ses yeux, il produisait plus facilement celte dilatation que quand il regardait un objet éloigné. Après la première expiration et le relâchement des muscles, les pupilles reprenaient leur étendue ordinaire.

Traitement. — 11 faut mettre tous ses soins à rechercher l'origine de la maladie, voir si l'on a affaire à une lésion directe ou transmise de l'organe affecté. C'est ainsi que l'on arrive quelquefois à guérir par des médicaments internes une mydriase qu'on aurait vainement tenté de combattre par une médication locale. Un examen approfondi est d'autant plus nécessaire que la mydriase peut être le précurseur d'une affection grave.

Si l'on reconnaît que la cause de la maladie provient d'une lésion locale des nerfs, en particulier du moteur oculaire commun, il faut exciter ceux qui ont, avec ces derniers, une action réflexe. Ainsi l'on conseille d'irriter à différentes reprises les filets de la cinquième paire qui se répandent dans le sac conjonctival, en instillant tous les jours dans l'oeil une goutte de teinture d'opium ou en y introduisant une petite quantité d'une pommade opiacée (1). Les cautérisations au sulfate de cuivre, les vésicatoires au pourtour de l'or-

(1) Tout recentraient, M. Fraser dans sa thèse inaugurale et M. Argyll Robertson dans une publication faite à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg, ont signalé l'action spéciale que la fève de Calabar (pliysosligma vencnosum, Balfour) exerce sur le sphincter de l'iris et le tenseur de la choroïde en les contractant énergiquement. Ce médicament a été présenté pour la première fois par M. Christisôn à la Société royale d'Edimbourg (5 février 1 855). Son principe actif est insoluble dans l'eau, soluble dans l'alcool et dans la glycérine. Les expériences de MM. Fraser, Robertson, Stéwart, Bowman, Soelberg Wells, Giraldès et de Graefe ont démontré que l'extrait du physosligma venenosum est le myotique par excellence, et qu'il agit même dans des cas où la mydriase a persisté quelque temps.

bile, les applications de nitrate d'argent en substance sur la conjonctive palpébrale, agissent dans le même sens. C'est aussi dans ce but qu'on éiecirise les parties de l'orbite les plus voisines de l'œil, et qu'on prescrit l'usage de poudres médicamenteuses en forme de prises, destinées à irriter les filets de la cinquième paire qui se répandent dans la muqueuse pituitaire.

Les tentatives qu'on a faites pour exciter les contractions de l'iris par l'action réitérée d'une lumière intense (Jeansoul) doivent être complètement abandonnées, car, le plus souvent, l'action réflexe que l'on recherche manque absolument et ce n'est pas sans risque qu'on irrite ainsi la rétine.

L'action synergiquedes muscles de l'iris et de quelques autres muscles de l'œil a donné l'idée d'un autre mode de traitement. Ainsi l'on peut, si le muscle ciliaire ne présente qu'une paralysie incomplète, exciter les contractions de ce muscle en même temps que le resserrement du sphincter de la pupille, en faisant fixer au malade des objets situés à des distances rapprochées, ou en lui prescrivant l'emploi méthodique de verres convexes dont la courbure soit proportionnée au défaut survenu dans l'accommodation pour les objets rapprochés, verres qu'on remplace peu à peu, à mesure que cette fonction se rétablit, par des lunettes à foyer plus long. Malheureusement ces exercices n'aboutissent pas à un résultat avantageux, lorsque la mydriase se rencontre avec une paralysie complètedu muscle ciliaire, car alors les verres convexes donnés au malade ont nécessairement, pour lui permettre de voir des objets rapprochés, un foyer très- court, d'où il résulte qu'ils suppléent entièrement à l'action de ce muscle et n'y déterminent plus les contractions auxquelles on voulait l'exercer, alors qu'il était encore susceptible de fonctionner.

Il est encore indiqué dans le traitement de la mydriase de provoquer dans les paupières des clignotements énergiques et réitérés, et de faire souvent converger les axes optiques sur des objets rapprochés, afin d'exciter les mouvements de l'iris par une forte contraction des muscles droits internes. Ces exercices, combinés à une action irritante portée sur les filets nerveux de la cinquième paire, sont encore les moyens qui offrent le plus de chances de succès.

Si l'on trouve, par un examen attentif, que la paralysie des muscles de l'iris coïncide avec une anesthésie plus ou moins complète de la peau qui revêt le pourtour de l'orbite, on pourra se servir du galvanisme, en appliquant des conducteurs secs dans le but de localiser le plus possible l'action du courant sur la peau, mais en évitant d'employer des courants trop intenses qui seraient dangereux, à cause du voisinage de l'œil.

On sait que l'iris se contracte vivement dès que l'humeur aqueuse s'échappe, c'est pourquoi des paracentèses réitérées peuvent produire dans l'iris une contraction passagère; mais cette méthode, toujours dés-

àlà MALADIES DE L'IRIS.

agréable au malade, n'a pas de bons résultais, car l'humeur aqueuse à peine reproduite, la mydriase réapparaît.

On doit porter toute son attention sur l'état général du malade atteint de mydriase, lorsque cette dernière n'est pas traumatiquc. Parmi les médicaments internes recommandés, nous citerons l'iodure de potassium et le mercure qui ont donné d'assez bons résultats, attendu que la maladie coïncide souvent avec une affection syphilitique. Mais il faut avouer qu'il n'est pas rare de voir la mydriase rebelle à toute médication, et qu'on est souvent forcé de se contenter des palliatifs.

Myosis. — INous devons exclure ici toute contraction anormale de la pupille venant d'une irritation ou d'une inflammation de l'iris, pour ne nous occuper que du myosis idiopathique. La pupille présente dans son étendue des variations très-notables. Chezrenfant.sondiamètre mesure, à un éclairage moyen, généralement un peu plus de h millimètres, tandis que chez l'adulte, il varie entre 2 et 3 millimètres, et n'atteint que 2 millimètres tout au plus chez le vieillard. Il y aura myosis toutes les fois que la pupille n'aura guère qu'un millimètre de diamètre, restera immobile et aura plus ou moins complètement perdu la faculté dese dilater sous l'influence des mydriatiques.

Les causes du myosis sont de deux ordres. Il peut provenir d'une irritation des fibres du nerf moteur oculaire commun (myosis spasmodique) ou d'une paralysie des fibres du grand sympathique (myosis paralytique). L'irritation du nerf moteur oculaire commun peut résulter d'une inflammation commençante des méninges, d'une apoplexie cérébrale arrivée à la période de réaction, enfin de l'action de certains alcaloïdes qui congestionnent l'encéphale et ses enveloppes, comme l'opium, la nicotine, ou agissent directement sur les nerfs de l'iris, comme l'extrait de la fève de Calabar. On observe encore un resserrement des pupilles au début des attaques d'hystérie et d'épilepsie, tandis que, comme nous l'avons dit, pendant l'attaque, les pupilles se dilatent fortement.

Le myosis paralytique se rencontre chez les personnes dont le grand sympathique est le siège d'une altération grave, comme on l'observe dans l'ataxie locomotrice, au commencement de la maladie, tandis qu'une fois les symptômes paralytiques bien accusés, la pupille se dilate. Le myosis est d'autant plus prononcé que les parties cervicales de la moelle épinière ont plus souffert. M. Ruete signale comme causes indirectes du myosis les paralysies qui surviennent dans le système du grand sympathique consécutivement à des constipations opiniâtres et au trouble des fonctions digestives.

M. de "Willebrand (1) rapporte un cas remarquable, où le myosis était dû à une compression directe du grand sympathique. Un jeune homme de

(1) Archiv fur Atigenheiikunde, t. I, A. I, p. 319.

TROUBLES FONCTIONNELS DE LTRIS. Hb

vingt-huit ans, en apparence bien constitué, souffrait beaucoup depuis un an de douleurs périodiques dans le bras gauche, douleurs qu'il attribuait à une cause rhumatismale. A cette époque, il se manifesta dans la vue de son œil droit des changements qui l'inquiétèrent beaucoup. Cet organe ne présenta d'autre altération qu'un rétrécissement considérable de la pupille, avec une immobilité complète de l'iris. Le malade distinguait avec cet œil les objets les plus petits, mais il ne voyait qu'en partie les personnes placées devant lui : un examen minutieux de tous les organes fit découvrir au cou une courbure particulière produite par un amas de ganglions lymphatiques indurés, situé sous le sterno-cléido-mastoïdien et autour de ce muscle. Ces glandes remplissaient non-seulement l'espace sus-claviculaire, mais on les voyait s'engager sous la clavicule. Cet engorgement ganglionnaire était consécutif à un eczéma du cuir chevelu. Le diagnostic fut établi de la manière suivante: douleurs du bras résultant de la compression du plexus brachial et paralysie des fibres radiées de l'iris par compression de la portion cervicale du grand sympathique. On prescrivit au malade de l'iodure de potassium à l'intérieur, des frictions d'une pommade composée d'iodure de potassium et de mercure, et des bains chauds répétés. A mesure que le gonflement des ganglions diminua, les fonctions de l'iris se rétablirent, le champ visuel reprit son étendue normale, et au bout de quelques mois, la guérison était complète.

Signalons encore une variété de myosis (hippus), dans laquelle la pupille se resserre périodiquement en obéissant à des contractions spasmodiques du sphincter, qui ne dépendent pas de l'intensité de la lumière, et se rencontrent fréquemment avec des contractions analogues des muscles extrinsèques de l'œil [nystagmus).

Lorsque le resserrement de la pupille n'est lié à aucune autre altération des fonctions de l'iris, il ne peut amener dans la vue que des troubles de deux sortes : 1° un rétrécissement notable du champ visuel; 2e une diminution considérable de l'éclairage de l'image rétinienne, par l'exclusion d'un grand nombre de rayons lumineux. Ces troubles deviennent d'autant plus gênants pour le malade qu'il est atteint de myosis double, qu'il se trouve dans un milieu moins éclairé ; et ils peuvent le mettre alors dans les conditions des héméralopes.

Le traitement du myosis doit toujours s'appuyer sur une observation très- détaillée de l'état général des malades, car assez souvent la cause à combattre est bien loin de l'organe affecté. Les instillations d'atropine, les injections sous-cutanées d'une solution de ce médicament au pourtour de l'orbite, sont généralement insuffisantes et ne sont rationnellement indiquées que contre le myosis spasmodiqiie.

Tremblement de l'iris (iris tremulans, iridodonésis). — L'iris, portant

par une grande étendue de sa face postérieure sur le cristallin, ne s'agite, pendant les mouvements brusques de l'œil, que par ses parties périphériques. Ces mouvements eux-mêmes ne sont bien perceptibles que sur un petit nombre de personnes. Pour que l'iris se meuve dans une portion notable de sa surface, il est indispensable que le cristallin sur lequel repose ce voile membraneux, soit luxé ou manque complètement. Ainsi, contre l'avis des anciens, la liquéfaction du corps vitré n'est pour rien dans ce phénomène; car dès que le cristallin est déplacé ou extrait, même sur un œil parfaitement sain, on observe dans l'iris un tremblotement très-évident; le même phénomène se passe lorsque le cristallin s'est résorbé en partie, comme cela s'observe dans les cataractes molles, lorsqu'il est considérablement aplati, ou enfin lorsque cet organe, détaché de la zonule de Zinn, s'est notablement raccourci suivant ses diamètres, en conservant toute sa transparence.

On voit aussi survenir le tremblotement de l'iris quand, par la dislenlion des parties antérieures du globe (hydropbthalmie), l'iris tiraillé latéralement perd le point d'appui qu'il prend normalement sur le cristallin, en même temps que la chambre antérieure gagne considérablement en profondeur. Lorsqu'il y a luxation incomplète du cristallin, il peut se faire qu'une moitié seulement de l'iris présente des mouvements rapides d'oscillation, tandis que l'autre moitié, ayant conservé ses rapports avec le cristallin, reste immobile.

On a cru longtemps que la liquéfaction complète du corps vitré pouvait permettre au cristallin normalement situé des mouvements d'avant en arrière auquel l'iris dut participer. Cette opinion est erronée, car l'ophihalmoscope permet de constater des liquéfactions complètes du corps vitré, où des opacités parcourent avec une grande rapidité toute l'étendue du champ d'observation, sans que l'iris présente le moindre tremblotement.

Souvent les contractions de la pupille ne sont pas modifiées par cet étal de l'iris, mais on n'en peut pas dire autant du muscle ciliaire à l'action duquel le déplacement du cristallin a ôté son but.

Il est bien entendu qu'il ne peut être question ici du traitement d'une affection beaucoup moins grave en elle-même que les états pathologiques qui l'ont déterminée.

ARTICLE VIII

CHANGEMENTS DANS LA CONFORMATION ET LE CONTENU DE LA CHAMRRE ANTÉRIEURE.

Avant de terminer la description des différentes maladies de l'iris, il est bon de s'occuper des changements qui peuvent s'opérer dans la chambre antérieure pendant le cours de ces maladies.

CHANGEMENTS DAINS LA CONFORMATION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 417 A. La configuration de la chambre antérieure montre déjà à l'état normal des variations notables, variations qui ne sont pas en rapport avec des différences dans le rayon de courbure de la cornée, mais dépendent de la position et de la conformation du cristallin sur lequel se trouve exactement appliquée une grande partie de la surface postérieure de l'iris. En général, la profondeur de la chambre antérieure diminue avec l'âge ; tandis que la distance qui sépare la capsule de la face postérieure de la cornée varie chez l'adulte de 1 millimètre et demi à 2 millimètres et demi, elle mesure à peine 1 millimètre chez le vieillard. Il en est de même chez le nouveau-né, ce qui tient à ce qu'il a le cristallin plus bombé.

Selon la réfringence des milieux de l'œil, la profondeur de la chambre antérieure présente aussi des variations : ainsi les myopes, chez lesquels l'axe optique offre une longueur anomale, ont très-souvent leur chambre antérieure profonde, au contraire des hypermétropes, chez lesquels l'axe optique est court.

On observe une diminution anomale et très-notable de la chambre antérieure, lorsque le plan de l'iris qui se trouve attaché par son bord libre au cristallin, est refoulé par des exsudations vers la cornée. Il peut alors arriver que les parties périphériques de ce diaphragme membraneux, par un contact prolongé avec la cornée, s'y attachent et y forment des synéchies antérieures multiples, qui réduisent la chambre antérieure à un petit espace infundibuliforme situé centralement. Une diminution notable de cette cavité s'observe encore après une irilis chronique ou une irido-choroïdite, si le tissu de l'iris et des parties antérieures de la choroïde s'atrophie, et si la sécrétion de l'humeur aqueuse ne se fait qu'imparfaitement.

Le diamètre antéro-postérieur de la chambre antérieure se réduit aussi considérablement, lorsque, par suite d'une augmentation survenue dans la pression intra-oculaire, le cristallin est repoussé vers la cornée (glaucome). Nous avons vu que, dans l'iritis séreuse, la chambre antérieure gagne beaucoup en profondeur. Mais dès qu'il survient une hypersécrétion notable de sérosité en arrière du cristallin, la pression que l'iris et le cristallin supportent l'emporte bientôt sur la tension de la chambre antérieure. Le cristallin se porte en avant, et l'excès d'humeur aqueuse sécrétée se résorbant, la chambre antérieure diminue de capacité.

Il en est de même lorsque le cristallin s'opacifie, que ses parties corticales se ramollissent et sont le siège d'un gonflement qui se dissipe quand la cataracte a persisté quelque temps et quand le liquide que renfermait la capsule a disparu : cela permet, lorsque la maladie s'est développée à des époques différentes sur les deux yeux, de discerner sur quel œil s'est pro- Wecker. >— i. 27

'il S MALADIES DE L'IRIS.

duilc la première cataracte, en se guidant sur la capacité des chambres

antérieures.

On veut encore avoir observé une réduction notable de cette cavité dans les cas où l'organisme perd, dans un espace de temps relativement court, de grandes quantités de liquide, comme dans le choléra (Buisson), ou comme on l'a vu dans les expériences de Magendie sur l'inanition.

L'espace qui sépare la cornée du cristallin disparaît aussitôt que l'humeur aqueuse s'échappe et qu'il s'établit une fistule cornéenne.

La chambre antérieure gagne notablement en profondeur dans tous les cas où survient une distension des parties antérieures du globe oculaire (hydrophthalmie), lorsque le cristallin se trouve déplacé, etc.

On a attribué les changements que nous venons de signaler à des variations dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. Avouons que la source de ce liquide n'est pas encore complètement connue. Ainsi, il est certain que ce n'est pas l'iris seul qui le produit, car une iridérémie artificielle ne parvient pas à faire disparaître la chambre antérieure. Il est aussi peu probable que la cornée, presque dépourvue de vaisseaux, participe à cette sécrétion, mais il est bien plus naturel de considérer les procès ciliaires, si riches en plexus vasculaires, comme l'origine principale de ce liquide.

B. Les modifications du contenu de la chambre antérieure peuvent résulter d'inflammations, d'épanchements de cause traumatique, ou de la présence d'un corps étranger.

Vhypopion occupe ici une des premières places, et il faut en distinguer trois formes, d'après l'origine de la collection morbide. Ainsi, il peut provenir d'une inflammation de la cornée, de l'iris ou des parties antérieures de la choroïde, en particulier des procès ciliaires.

L'hypopion survenu à la suite d'une inflammation de la cornée peut résulter simplement d'une accumulation de pus qui s'est fait jour dans la chambre antérieure, comme nous l'avons vu à propos des abcès de la cornée ; mais il peut aussi se rencontrer sans qu'il y ait eu perforation, et alors il a pour cause une altération morbide de la couche épithéliale qui recouvre la membrane de Descemet. Comme sur toute autre membrane revêtue d'un épithélium, on peut observer des variations notables dans la reproduction des cellules de cette couche. Ainsi, il peut arriver que les cellules épithéliales de la membrane de Descemet s'éliminent trop vite, tombent en dégénérescence graisseuse et troublent l'humeur aqueuse dans laquelle elles sont en suspension. La genèse de nouvelles cellules peut alors s'effectuer avec tant de rapidité que celles-ci n'atteignent pas le développement de la cellule épithébale normale, et restent à l'état de cellules de mucus ou de pus. Elles n'adhèrent pas à la surface dont elles proviennent, s'accumulent dans l'humeur aqueuse, et se déposent à la partie la plus déclive de la

CHANGEMENTS DU CONTENU DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 'il!) chambre antérieure. En même temps que naissent ces différentes cellules, et sous l'influence de l'irritation inflammatoire des parties voisines de la cornée malade, une exsudation fibrineuse peut s'effectuera la superficie de la membrane de Descemet. La fibrine épanchée dans le contenu de la chambre antérieure se coagule et emprisonne un nombre variable d'éléments cellulaires.

Les recherches de 31. Junge (1 ) tendent à faire supposer que les masses coagulées de l'hypopion sont souvent composées de mucus (Schleimstoff), et il ne serait peut-être pas sans intérêt de vérifier par des travaux ultérieurs que les hypopions provenant de la cornée renferment plutôt cet élément que ceux dont l'iris est la source.

Il semble que l'agglutination des cellules de mucus renfermées dans l'hypopion ne soit pas exclusivement due à de la fibrine, mais que s'il s'est formé un grand nombre de cellules de mucus à la surface de la membrane de Descemet, ces cellules, en se gonflant dans l'humeur aqueuse et en adhérant les unes aux autres, prêtent à l'hypopion une consistance telle, qu'il ne soit pas possible de le déplacer, et qu'il faille pour lui donner issue comme à l'hypopion fibrineux, une large paracentèse. La fibrine que contient l'hypopion se présente à l'examen microscopique sous la forme de grumeaux ou de fibrilles.

Lorsque l'hypopion est exclusivement composé de cellules et ne contient pas de fibrine, il se déplace très-facilement. Nous avons dernièrement observé à notre clinique un jeune homme auquel un copeau de fer était entré au centre de la cornée, trente-six heures auparavant. Quoique le corps étranger n'eût pénétré que peu profondément, il s'était formé dans la cornée un trouble général et rayonné autour de la blessure. Une grande quantité de masses purulentes se trouvait accumulée dans la chambre antérieure. Quand le malade se penchait en avant en baissant la tête, l'hypopion se répandait sur toute la surface de la cornée, et aussitôt qu'il redressait la tête, on pouvait voir la collection purulente découler lentement et remplir à peu près le quart de la chambre antérieure.

Il est bien rare que l'hypopion dépasse le bord inférieur de la pupille., et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on l'a vu remplir presque entièrement la chambre antérieure.

Le pronostic d'une collection purulente dans celte cavité est trop intimement lié aux phénomènes morbi les qui l'ont déterminée pour qu'il soit possible de donner ici des indications précises à ce sujet. On peut cependant poser en principe que les accumulations purulentes qui se déplacent facilement se résorbent aisément, tandis que les dépôts fibrineux formés dans

(1) Archiv fur Angenhcilkunde, t. V, A. 2, p. 200-

la chambre antérieure el adhérant à la membrane de Descemet ont beaucoup plus de peine à disparaître. Ils laissent souvent des traces indélébiles, à cause de l'épaississement delà couche épithéliale dont la face postérieure de la cornée est tapissée, épaississernent qui apparaît sous forme de plaques diffuses ou d'une membrane grisâtre.

On peut avancer, en second lieu, que l'hypopion est d'autant moins dangereux qu'il est moins développé, et que les voies par lesquelles s'opère la résorption sont plus libres, ce qui arrive quand la circulation de l'iris et de la choroïde n'est pas ou presque pas entravée par des dépôts d'exsudation; ainsi les hypopions qui résultent d'une kératite se résorbent quelquefois avec une rapidité surprenante, tandis que les collections purulentes dues à une inflammation de l'iris et de la choroïde peuvent persister pendant des semaines entières.

Lorsque l'hypopion remplit plus de la moitié de la chambre antérieure, l'œil est en danger, car il survient fréquemment dans ces cas une suppuration du tissu de la cornée avec destruction plus ou moins complète de cette membrane. Il ne faut pas chercher la raison de cet accident dans l'effet nuisible que les masses purulentes ou leur partie liquide exercent sur le tissu cornéen, mais il est aisé deconcevoir qu'une inflammation ayant donné naissance à une pareille quantité de pus dans la chambre antérieure doit s'étendre facilement à la cornée, si toutefois celle-ci n'a pas été ellemême le point de départ de l'hypopion.

Traitement. — Il ne peut être question ici du traitement d'un simple symptôme, et nous avons déjà indiqué Jes précautions que cette complication exige; aussi nous bornerons-nous à quelques indications générales. Lorsque l'hypopion est peu étendu et provient d'une affection de la cornée, l'emploi de compresses imbibées d'eau chaude est, en général, le meilleur moyen d'empêcher la collection purulente de s'accroître. Lorsque celle-ci résulte d'une inflammation limitée à la partie postérieure de la cornée, d'un abcès par exemple, on est souvent obligé de recourir une ou plusieurs fois à la paracentèse de la chambre antérieure. Dans les cas d'iritis, on n'aura recours à ce mode de traitement que si l'hypopion atteint une certaine étendue. D'ailleurs, pour l'évacuation de l'hypopion, on devra pratiquer une incision dont la largeur soit en rapport avec la consistance de la collection. Si l'on prend cette précaution, on n'aura besoin, pour extraire les masses coagulées, ni de pinces, ni de curette, instruments avec lesquels il est très-facile, d'irriter l'organe malade.

Uhyphéma,Qu l'épanchement sanguin de la chambre antérieure, peut être dû à une cause traumatique ou à la rupture spontanée d'un vaisseau. Dans l'hyphéma Iraumatique, le sang peut avoir pénétré dans la chambre antérieure de dehors en dedans, de même qu'il peut provenir d'une lésion

CHANGEMENTS DU CONTENU DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 421 directe des membranes profondes, sans blessure des enveloppes externes. Ainsi, on l'observe après une commotion de l'œil, mais aussi à la suite d'une diminution survenue brusquement dans la pression intra-oculaiie, pendant une opération dans laquelle on a ouvert la chambre antérieure. Les épanchements sanguins par contusion sont très-fréquents; nous avons, tout récemment encore, observé un hyphéma qui remplissait presque toute la chambre antérieure et dont la cause était un coup de fouet. Le sang se résorba assez vite, mais une iritis avec production de synéchies multiples fut la suite de cette violence.

Quant à l'hyphéma spontané, nous en distinguerons deux variétés. Dans Tune, des changements dontles membranes de l'œil sont le siège expliquent la rupture du vaisseau ; c'est ce qu'on remarque dans les maladies où la pression interne de l'œil a considérablement augmenté, et où la circulation s'est notablement entravée (glaucome, tumeurs internes de l'œil, exsudation localisée avec compression d'un vaisseau). Dans l'autre, l'épanchement sanguin doit se rapporter à un trouble de la circulation générale (attaques de toux, de vomissements, efforts de parlurition, maladies de cœur, etc.).

Plusieurs auteurs ont cité des cas où l'épanchement sanguin se reproduisait périodiquement et paraissait lié au flux menstruel (Lawrence (1), T. Meyr (2), Guépin fils (3), etc.). Dans le cas rapporté par M. Lawrence, une femme âgée de quarante-cinq ans fut, après la disparition de ses règles, prise régulièrement, chaque mois, d'un hyphéma.

On signale quelques observations curieuses de personnes pouvant à volonté produire un hyphéma. Wallhcr (h) dit avoir vu un jeune paysan d'une santé florissante qui, lorsqu'il penchait la tète en avant et un peu adroite, en exerçant des mouvements violents avec le bras gauche, pouvait remplir de sang la chambre antérieure de son œil droit, jusqu'au bord inférieur de la pupille. Lorsqu'il redressait la tête et se tenait tranquille, le sang disparaissait en quelques minutes (? !).

M. Weber (5) rapporte un fait de ce genre très-remarquable : une jeune paysanne âgée de vingt et un ans, se plaignait de perdre presque absolument l'usage de son œil gauche, lorsqu'elle se baissait et penchait la tête en avant. Si l'on examinait la malade dans cette position, on voyait un petit ruisseau de sang partir du fond de la chambre antérieure et se diriger

(1) Loc. cit., 1833, p. 330.

(2) Beitraegc zur Augenheilkunde. Vienne, 1850, p. 13.

(3) Journal de médecine de Bordeaux, 1861, p. 3G4 (Annales d'oculis tique, t. XLIV, p. 227).

(4) System der Chirurgie, v. Ph. Fr. v. Walther. Fribourg, 1848, t. 1Y, p. 51.

(5) Archiv fur AngenheiUiunde. t. VU, A, I, p. 05.

vers le centre de la cornée. Tandis qu'avant l'expérience il était impossible de découvrir la moindre trace d'hyphéma, on remarquait aussitôt que la jeune filie redressait la tète, que le sang remplissait, au fond de la chambre antérieure, un espace semi-lunaire, mais si faible qu'on ne pouvait le constater qu'au moyen de l'éclairage oblique, l'épanchement ne s'élevant pas au-dessus du limbe conjonctival. Dans ce cas, le sang ne disparaissait que fort lentement et nécessitait un traitement assez compliqué.

Le traitement de l'hyphéma doit dépendre essentiellement de la cause qui l'a produit. Ainsi, lorsqu'il est traumatique, le repos, les instillations d'atropine et le bandeau compressif sont les principaux moyens auxquels il faille recourir. Des épanchements sanguins même considérables se dissipent ainsi; il faut qu'une inflammation survienne pour que des coagulums fibrineux s'opposent à la résorption. On ne doit pas essayer d'évacuer le sang épanché dans la chambre antérieure peu de temps après l'accident ; une nouvelle hémorrhagie suivrait rapidement l'évacuation des masses coagulées. Il est aisé de comprendre que s'il ne faut qu'une diminution dans la pression intra-oculaire, comme cela arrive après une paracentèse, pour produire un hyphéma, cet accident sera bien plus imminent encore après la rupture d'un vaisseau provenant de l'iris ou des procès ciliaires.

Corps étrangers de la chambre antérieure. — Nous ne nous arrêterons pas à décrire les différents corps étrangers qui peuvent se rencontrer dans la chambre antérieure: nous en avons déjà parlé à propos de la cornée et de l'iris. Il nous suffira de dire quelques mots des entozoaires qu'on observe quelquefois dans cette cavité, et de ce nombre nous signalerons en particulier le cysticerque.

Depuis la premièrepublication faite sur cette matière par MM. Soemmering et Schott(l) (de Francfort-sur-le-Mein), on a recueilli un nombre assez considérable d'observations (Logan ('2), Dalrymple(3), Hyr&(4), Canton(5), de Graefe (6), Hirschler (7), Monde (8), Windsor (9), etc.). On peut évaluer

(1) Voyez Isis, 1830, p. 717. Die Controverse iiber den Nabelstrang und seine Gefaesse, v. Schott. Francfort, 1836, et Iconographie de M. Sichel, p. 707.

(2) Case of animalcule in the eye of a child, by Robert Logan, 1833, et Mackenzie, loc. cil., p. 1090.

(3) Lancet, Aug. 1844.

(Il) Topograph. Anatomie. 1847.

(5) Lancet, July 1848.

(G) Archiv fur Augenheilkunde, 1804, t. I, A. 1, p. 453.

(7) lbid., 1858, t. IV, A. I, p. 113.

(8) lbid., 1860, t. VII, A. 1, p. 122.

(0) Ophlhalmic Hospilal Reports. London. Jànuary, 1862.

CHANGEMENTS DU CONTENU DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 423 le nombre des cas mentionnés à une vingtaine à peu près, pris pour la plupart sur l'œil gauche; nous y joindrons un cas unique communiqué par M. Appia (1), où l'animalcule aurait occupé l'épaisseur môme de la cornée. Ajoutons qu'à l'époque où cette observation fut recueillie, on ne se servait guère de l'éclairage oblique comme moyen d'investigation, et que d'après la description donnée, où il est dit que l'hydatide se remuait dans un espace assez étendu, nous croyons plus probable qu'il était attaché à la partie inférieure de l'iris et baignait dans l'humeur aqueuse.

Ce qui nous a surpris dans les recherches faites sur cette curieuse affection, c'est qu'aucune observation citée n'a été prise en France. Dans tous les faits de ce genre relatés dans ce pays, le cysticerque était placé sous la conjonctive, ou occupait la profondeur de l'œil.

Chez presque toutes les personnes atteintes de cette maladie, surviennent des phénomènes plus ou moins prononcés d'irritation du côté de l'iris; on voit dans la chambre antérieure une petite vésicule diaphane de couleur jaunâtre douée de mouvements assez apparents et d'où sort de temps en temps un prolongement filiforme et muni d'une extrémité en forme de massue, qui représente le cou et la tête de l'animalcule. Ces parties sont cachées à de certains moments dans le corps vésiculaire et ne s'y dessinent que par un pli ou une tache blanchâtre. Les contractions de l'iris, surtout lorsqu'on fait pénétrer une vive lumière dans l'œil, excitent les mouvements du cysticerque ; tandis que si la pupille est dilatée par l'atropine, ses mouvements se ralentissent beaucoup et la lumière reste sans action sur lui.

Le cysticerque est l'embryon dégénéré d'un ténia, et il ne peut arriver dans la chambre antérieure que si une larve decetentozoairea circulé avec le sang, s'est transportée dans les vaisseaux de l'iris (peut-être aussi dans ceux de la choroïde), et s'est assez développée pour perforer la paroi du vaisseau qui la contient. Dalrymple a observé un cas où l'animal était encore fixé au tissu de l'iris, et après la ponction delà vésicule, cette membrane apparut comme perforée.

Le plus souvent le cysticerque est complètement libre dans la chambre antérieure, et ce n'est que consécutivement à l'irritation qu'il produit qu'il peut se former des adhérences entre lui et la surface de l'iris ou de la cornée. Jusqu'à présent on n'a pas observé de cas où plusieurs cysticerques se soient rencontrés dans l'œil de l'homme ou des animaux sur lesquels on a trouvé cet entozoaire (cheval, porc).

Le traitement consiste à pratiquer une section de la cornée à l'aide du couteau lancéolaire qu'on introduit entre cette membrane et le cysticerque. Lorsqu'on retire l'instrument, l'animalcule est entraîné le plus souvent

(1) Archives d'ophthalmologie de Jamain, 1853, t. I, p. 58.

hors de l'œil par le courant de l'humeur aqueuse qui s'échappe. Pour éviter le prolapsus de l'iris, on fait la section, qui doit avoir environ h millimètres de longueur, non pas au centre, mais vis-à-vis du bord d'une pupille modérément dilatée. Si, néanmoins, il survenait un prolapsus, il faudrait essayer de le faire rentrer, ou si cela était impossible, en faire l'ablation, afin de ne pas retarder la guérison.

ARTICLE IX

De toutes les opérations que l'on pratique sur l'œil, celle de la pupille artificielle est une des plus répandues, surtout depuis que sou cadre comprend les cas où on l'emploie pour combattre des inflammations internes. Ainsi le mode d'action de cette opération est double: elle remédie tantôt à un trouble optique, tantôt à un trouble inflammatoire, et dans ce dernier cas, elle agit en quelque sorte comme moyen antiphlogislique. En ayant soin de distinguer ce double rôle, nous passerons en revue les indications de la pupille artificielle, et nous suivrons l'ordre des membranes de l'œil dont les altérations nécessitent cette opération, en commençant par lapins superficielle, la cornée.

A. On aura recours à l'opération de la pupille artificielle, pour frayer une voie aux rayons lumineux, dans les conditions suivantes :

1° Lorsqu'une opacité indélébile et plus ou moins centrale s'opposera au passage des rayons lumineux. Le résultat de l'opération est alors d'autant plus favorable que la tache est circonscrite, peu étendue, complètement opaque, et ne permet pas la diffusion de la lumière qui traverse l'ancienne pupille ou doit traverser celle qu'on se dispose à ouvrir. Il est certain que la présence d'une opacité dans la cornée était récemment encore une des raisons principales pour laquelle on pratiquât cette opération. Depuis quelque temps, le déplacement de la pupille (iridésis, enclavement simple) y supplée avec avantage, dans le cas dont nous venons de parler. Ainsi, nous croyons pouvoir dire, sans trop nous hasarder, que quand il s'agit de frayer un nouveau passage aux rayons lumineux interceptés par une opacité siégeant dans la cornée et le cristallin, et quand la mobilité de la pupille est complètement ou presque complètement conservée, on peut, en général, très-avantageusement substituer à la pupille artificielle le déplacement pupillaire.

2° L'occlusion complète de la pupille, des exsudats qui obstruent en grande partie le champ pupillaire, nécessitent encore l'opération de la pupille artificielle. Il peut arriver que cette occlusion coïncide avec une

opacité de la cornée et avec l'enclavement d'une partie ou de tout le bord libre de l'iris dans une cicatrice cornéenne (leucome adhérent).

'6° La pupille artificielle est indiquée, en troisième lieu, par des opacités du cristallin; mais il faut, en pareil cas, pour justifier l'opération, que l'opacité soit définitive et que les rayons lumineux trouvent, dans les parties périphériques du cristallin, un libre passage. Encore est-il nécessaire que le caractère de l'opacité ne fasse pas craindre que ces parties soient, dans un avenir peu éloigné, atteintes de la même altération. Ces conditions ne sont réalisées que dans le cas d'une opacité congénitale et circonscrite du cristallin, dans la cataracte secondaire et plus ou moins centrale, enfin dans la cataracte stratifiée, où le bord du cristallin est resté transparent, autour d'un centre en partie opaque. Les instillations d'atropine rendent ici de grands services ; mais comme nous l'avons dit plus haut, on fera souvent bien, en pareille circonstance, de recourir au déplacement pupillaire.

B. Quant aux indications de la pupille artificielle, lorsqu'on l'envisage comme un moyen antiphlogistique, il est bon de dire à l'avance que ce procédé agit en diminuant, pendant un temps plus ou moins long, la pression intra-oculaire; au reste, on ne sait pas encore de quelle manière s'accomplit cette action.

1° C'est contre les ulcérations de la cornée ou les kératites suppuratives à marche rapide qui montrent une tendance à former un hypopion, qu'il est utile de pratiquer l'iridectomie. La diminution de la pression interne, en permettant le relâchement de la cornée, agit alors très-favorablement, par le repos qu'elle donne aux parties malades et par l'amélioration qui en résulte pour leur nutrition.

Les bons effets de l'opération sont surtout frappants, lorsque la cornée a éprouvé une perte de substance étendue et si les parties amincies ont été soumises à une pression trop considérable.

2° L'iridectomie est nécessaire dans tous les cas d'ectasie cicatricielle ou de staphylôme. Ce qu'il faut alors essentiellement combattre, c'est un excès dans la tension interne ; et pendant que la cornée est dans le relâchement, les parties de cette membrane peuvent quelquefois prendre assez de résistance pour s'opposer à une distension nouvelle, une fois que la pression interne est revenue à l'état normal.

3° On pratiquera l'iridectomie toutes les fois que la communication sera interrompue entre les chambres de l'œil, même si le champ pupillaire est assez intact. Ici, l'opération doit prévenir le tiraillement des parties périphériques de l'iris et circonvoisines de la choroïde, et les conséquences fâcheuses que nous avons vu en résulter.

k° Une autre raison de recourir à l'iridectomie est fournie par quelques

altérations locales de l'iris, telles que la présence d'un corps étranger, d'un kyste, ou l'hypergénèse localisée de son tissu, qui a été décrite à propos de certaines formes d'iritis parenchymenteuse.

5° L'iridectomie est formellement indiquée lorsqu'il faut combattre une augmentation anormale de la pression intra-oculaire, comme il arrive dans les affections glaucomateuses (lorsque des inflammations internes prennent le caractère du glaucome, que la papille commence à s'excaver, que le champ visuel se rétrécit, que l'œil devient dur au toucher), puis consécutivement au gonflement du cristallin, lors du développement d'une tumeur intra-oculaire, etc. Il est fâcheux d'avouer que la façon dont l'iridectomie agit dans ces cas est encore très- peu connue, mais quant à cela, elle ne fait que partager le sort des plus précieux de nos agents thérapeutiques. Le plus souvent, l'iridectomie rend aux malades l'usage de leurs yeux, mais dans certains cas, on n'y recourt qu'en désespoir de cause et uniquement pour calmer des souffrances excessives provenant d'une tension intra oculaire exagérée.

En parlant des règles générales de la pupille artificielle, il est indispensable de séparer nettement les cas suivant le double mode d'action que nous avons plus haut attribué à cette opération.

Faut-il pratiquer la pupille artificielle sur un œil, lorsque l'autre voit distinctement? On peut répondre affirmativement si l'œil malade réunit des conditions favorables à l'opération, c'est à-dire si l'on peut espérer une vision assez nette, et si l'on n'a pas à craindre une diffusion gênante des rayons lumineux. En rendant ainsi au sujet l'usage de l'œil affecté, alors même que l'acuité de la vue ne devrait pas être aussi grande de ce côté que de l'autre, on rétablit souvent la vision binoculaire, on élargit toujours notablement le champ visuel, et l'on permet au malade de s'orienter avec bien plus de facilité; en outre, on enlève à l'œil l'aspect terne et morne qu'il présente.

A cela on objectera peut-être qu'on peut redouter une diplopie, mais on n'a rien à craindre du moment où la transparence des milieux, l'intégrité de la réfraction et la conductibilité des éléments nerveux sont suffisamment conservées. Les rayons lumineux émanant d'un objet placé à une distance convenable d'un œil pourvu d'une pupille artificielle, donneront toujours, grâce à la déviation qu'ils éprouvent dans les milieux réfringents, leur image sur la tache jaune, dès que l'axe optique sera dirigé sur cet objet. Il est donc plus ou moins indifférent que la pupille soit centrale ou excentrique. Des recherches récentes de M. Knapp (de Heidelberg) ont démontré que les parties périphériques du cristallin peuvent encore fournir des images nettes, comme d'ailleurs M. Volkmann l'avait déjà donné à penser. La conformation de la périphériede la cornée, lorsque celle-ci ne présente

pas une anomalie de courbure soit congénitale, soit acquise (après la section de cette membrane), n'altère pas notablement la netteté de l'image produite à travers la pupille artificielle.

Néanmoins, on a observé des cas de diplopie après l'opération de la pupille artificielle. Ce phénomène n'était pas dû, comme on le supposait il y a peu d'années, à ce que les rayons lumineux, après avoir traversé la nouvelle pupille, donnent leur image sur un autre point de la rétine que la tache jaune, même si l'axe optique avait été dirigé sur l'objet. La diplopie s'explique chez ces personnes par une déviation de l'axe optique du côté malade, déviation qui, par son peu d'intensité, a pu échapper à l'observateur avant l'opération, où qui peut être le résultat de cette opération ellemême, comme nous le verrons tout à l'heure.

Dans le premier cas, la déviation est en quelque sorte passive; l'œil privé de ses usages s'abandonne aux tractions de ses muscles pendant les mouvements de l'autre œil ; un de ces muscles, par suite de ses dispositions anatomiques, l'emporte bientôt sur les autres,, et, en se rétractant, dévie la cornée de son côté. Ainsi, quand même on réouvrirait l'ancienne pupille, le malade verrait nécessairement double et, par conséquent, la diplopie ne provient ni de l'excentricité de la pupille, ni du déplacement consécutif de l'image sur la rétine. C'est pourquoi l'on peut, soit par la ténotomie, soit par l'orthopédie des muscles de l'œil, à l'aide de prismes, faire disparaître la diplopie, si l'on arrive à diriger l'axe optique de l'œil mis en traitement sur l'objet fixé par l'œil sain.

Dans un autre ordre de cas, l'opération de la pupille artificielle peut réellement produire une vision double et amener un strabisme, mais elle n'y arrive qu'indirectement. Il est de fait que le fusionnement des images nécessaire à la vision binoculaire ne peut s'accomplir avec facilité que quand les deux images sont à peu près également éclairées et égalemeut nettes. Si l'une d'elles offre un contour diffus, ou si elle s'est affaiblie par l'exclusion d'un certain nombre de rayons lumineux, le fusionnement ne s'effectue que difficilement, ou même pas du tout. En dernier lieu, on observe dans l'œil malade une tendance à éloigner de la tache jaune l'image défectueuse, et à la porter sur des parties périphériques de la rétine, où, ne donnant plus qu'une perception beaucoup moins sensible, elle puisse être négligée ou complètement supprimée. L'œil se trouve justement dans ces conditions, lorsqu'une tache semi- transparente recouvre une grande partie de la cornée et produit la diffusion des rayons lumineux. Souvent un leucome occupe les parties centrales de la cornée où, à un examen superficiel, il paraît limité ; mais l'éclairage oblique le montre encadré d'une zone semi-transparente, assez large et qui se dessine très-manifestement au-devant de la nouvelle pupille.

L'allongement unilatéral de l'axe optique peut produire le même résultat, s'il amène une différence notable dans la réfringence des deux yeux. Il en est de même lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, comme après une kératite ulcéreuse étendue. Que l'on pratique la pupille artificielle dans de semblables conditions, une vision double fort incommode en résultera facilement, et l'œil sera pris de strabisme consécutivement aux efforts que fera instinctivement le malade pour obvier à cet inconvénient; mais dans ces cas, une pupille centrale ou le rétablissement de l'ancienne pupille auraient eu le même résultat, comme nous aurons occasion de le voir à propos de l'éliologie du strabisme, car celui-ci provient assez souvent de légères taches centrales ou d'une différence notable survenue dans la réfrangibilité des yeux.

Il n'est pas toujours facile de prévoir si les yeux sont dans d'assez bonnes conditions de transparence, de réfringence et de sensibilité, pour qu'on puisse pratiquer avec avantage la pupille artificielle. Quant à la transparence de la cornée, l'éclairage oblique permet d'en juger, mais il n'en est pas ainsi du cristallin, lorsque la pupille est oblitérée, et l'on ne saurait, en pareil cas, se guider que sur la durée de l'inflammation et les changements produits dans le tissu de l'iris. Pour ce qui regarde l'intégrité de la rétine, il faudra faire des recherches que nous exposerons avec plus de détails en parlant des différentes formes de cataracte. On verra si le malade peut distinguer la lumière d'une mèche baissée, à une distance de 15 à 20 pieds, en cachant et en découvrant alternativement la flamme. De plus, on ordonnera au malade de regarder droit devant lui, et promenant une lumière à quelques pieds de distance dans toutes les directions de son champ visuel, on saura s'il y accuse une bonne perception suivant toutes les positions de la flamme (1). L'aspect de l'œil et sa tension devront être aussi l'objet d'une attention soutenue.

Nous ajouterons à ces considérations quelques règles importantes à suivre dans l'opération de la pupille, lorsqu'on se propose de remédier à des troubles optiques.

(1) M. de Graefe se sert pour mesurer la sensibilité rétinienne chez les cataractes, d'un procédé qui peut être employé ici dans le même but, c'est-à-dire pour apprécier l'état fonctionnel de la rétine sur les yeux dont la pupille est oblitérée.

« Ce procédé consiste à prendre pour base une source lumineuse diffuse, étalée. M. de Graefe se la procure en prenant une de ces chandelles de fabrique anglaise renommées pour l'exactitude et la constance de leur fabrication ; il la nomme la chandelle normale. Cette chandelle est placée dans une lanterne noircie de toutes parts à l'intérieur, et sa llamme est au foyer principal d'une lentille occupant un point de la paroi de la lanterne. Les rayons émergeant à travers cette lentille en sortent donc à l'état de parallélisme. Ils rencontrent aussitôt une lame de verre dépoli, et y dessi-

à. Si l'oeil est dans de bonnes conditions, on donnera à la pupille de petites dimensions pour éviter au malade des éblouissemeuts.

b. On tâchera de placer la nouvelle pupille le plus près possible du centre de l'ancienne.

c. On la pratiquera dans la moitié interne plutôt que dans la moitié externe de l'iris, et dans la moitié inférieure plutôt que dans la supérieure (à cause de la paupière). Ainsi si l'on suppose la cornée divisée en quatre parties parles diamètres vertical et horizontal, on devra préférer pour l'établissement de la pupille artificielle le quart inférieur et interne à tous les autres ; le quart supérieur et externe sera le moins favorable.

d. Si l'on fait l'opération sur les deux yeux, on s'attachera autant que possible à placer les pupilles du môme côté, soit toutes deux en dedans, soit toutes deux en dehors.

Les règles généralesde la pupille artificielle comme moyen antiphlogistique diffèrent essentiellement de celles que nous venons de donner. Pour que l'opération atteigne son but, il faut alors que deux conditions principales soient remplies :

1° Que la nouvelle pupille soit très-large ;

2° Que l'excision de l'iris aille jusqu'à son bord ciliairc.

Afin de réaliser ces conditions, il est indispensable que l'ouverture interne de la chambre antérieure soit très-grande et que la section soit pratiquée non dans la cornée, mais dans la sclérotique, à 1 millimètre ou à I millimètre et demi du bord cornéen. Il est vrai, comme l'a fait remarquer 31. Arlt, qu'on peut pénétrer dans la chambre antérieure, à la limite de l'iris, en enfonçant le couteau dans le bord même de la cornée, mais il est alors indispensable de pénétrer presque perpendiculairement, et aussitôt qu'on a senti la résistance vaincue, de baisser le manche de l'instrument pour le diriger parallèlement au plan de l'iris. Cette manœuvre exige trop d'habileté pour être substituée avantageusement à la section sclérolicale.

Il existe une question à résoudre. Faut-il ou non opérer dans la période

nent une surface offrant un éclairage égal, uniforme, et dont, de toute évidence, l'intensité totale est proportionnelle à la surface.

» Cette surface est variable et son étendue réglée par un petit mécanisme à levier qui, aux degrés 1, 2, i, etc., fait correspondre des surfaces proportionnelles d'éclairage.

» Cet instrument étant placé dans une chambre obscure, le malade est mis en rapport avec le point éclairé de la lanterne, à 8 pouces , quantité constante et qu'on mesure très-approximativement par la distance de l'extrémité du pouce à l'extrémité de l'auriculaire au maximum d'écartement. Cette mesure approchée est facile à prendre dans l'obscurité (et il faut se rappeler que l'expérience se fait dans les ténèbres). » [Gazelle h?bd-m., t. X, p. 391.)

aiguë des inflammations? On peut poser en règle générale qu'il est bon de hâter l'opération autant que possible, et comme le prouve le glaucome, c'est même en agissant ainsi qu'on enraye le plus rapidement, les phénomènes morbides.