ABSENCE DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAROPLASTIE

opératoires se sont multipliés en France, en Allemagne et en Angleterre, et il serait fastidieux de les énumérer tous sans exception, en mentionnant les noms de leurs auteurs.

Néanmoins, la blépharoplastie nous semble avoir été, dans les traités pratiques, l'objet d'une négligence qu'elle ne comporte pas ; car si cette opération ne répond pas à toutes les espérances de ceux qui l'emploient, cela ne tient certainement pas à l'imperfection des procédés; mais aux difficultés insurmontables qu'on éprouve à rétablir dans leur totalité des organes aussi complexes que les paupières. Si bien qu'on taille et qu'on applique un lambeau cutané, il est impossible qu'il remplace la paupière munie de son cartilage, de son appareil musculaire et glandulaire, de ses cils et de sa muqueuse. Toutefois, les déceptions qu'on éprouve dans l'en, treprise de la blépharoplastie ne sont pas telles qu'on doive renoncer à cette opération, et elle sera toujours de première nécessité lorsqu'un œil sera mis en péril par une exposition constante au contact de l'air.

La blépharoplastie est encore formellement indiquée dans tous les cas où l'on a été contraint d'extirper des épithéliomas des paupières assez étendus pour nécessiter la formation d'une plaie large et qui exige pour se cicatriser un temps fort long. Ici, nous partons d'un principe contesté par bien des chirurgiens, et par lequel on regarde les récidives comme moins fréquentes dans tous les cas où l'on peut obtenir la réunion par première intention. En effet, une fois que l'organisme offre une tendance marquée à la production des néoplasies, il est permis de supposer que les manifestations de celte tendance soient favorisées par la présence d'un foyer où se produit abondamment du tissu cellulaire nouveau, comme cela arrive dans les vastes plaies en suppuration. D'ailleurs, on ne saurait nier qu'en enlevant des produits néoplastiques au voisinage des yeux, et en comblant la perte de substance produite, on s'oppose avantageusement à une difformité souvent très-choquante.

En règle générale, dans toutes les opérations" de blépharoplastie, on peut poser deux principes, qu'il faut observer, autant que possible, très-rigoureusement :

1° Conserver la plus grande partie possible de l'ancienne paupière, de son muscle orbiculaire et principalement de son bord libre ;

2° Ménager complètement la muqueuse, si cela se peut.

Les différents procédés connus se divisent naturellement en deux groupes :

Dans le premier, on forme la nouvelle paupière au moyen d'un ou de plusieurs lambeaux rapprochés par inclinaison.

Dans l'autre, les lambeaux sont rapprochés par torsion. Nous décrirons quelques opérations propres à servir de types et de guides dans la pratique.

Procédé de Dieffenbach. — Si, comme dans la figure /i3, il s'agit d'une destruction totale de la paupière inférieure, on comprend les parties malades dans deux sections qui, des angles de l'œil, convergent vers la joue. On détache ensuite de bas en haut le lambeau A, B, C, ainsi circonscrit,

Fig. 43.

en ayant soin de ménager, autant que possible, la conjonctive. L'espace triangulaire qui reste est alors comblé par un lambeau qu'on obtient en prolongeant la commissure externe, dans une longueur <YE, qui dépasse de 3 à h millimètres celle de la bise du triangle. De l'extrémité de cette

Fîg. kh.

section, on en mène une seconde parallèle à À B, et égale à cette"dernière. En faisant le lambeau, on aura soin de ménager, autant que possible, le tissu sous-cutané (qu'on laisse attaché au lambeau), et les nerfs cutanés dont cette région est si abondamment pourvue. L'écoulement du sang arrêté, on procède à la réunion (fig. hh). S'il a été possible de conserver

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la conjonctive, on devra la fixer très-exactement au lambeau réparateur. La cicatrisation de la perte de substance triangulaire qui reste alors au voisinage de la nouvelle paupière doit être abandonnée à elle-même, quoiqu'il faille, a plusieurs reprises, réprimer par des cautérisations l'exubérance des bourgeons charnus. Cette cicatrisation s'opère presque toujours de manière à attirer les parties voisines vers le point qu'elle occupe, et il est facile de comprendre que la nouvelle paupière sera, de toutes ces parties, la plus sujette à suivre ces tractions. C'est pourquoi on a raison d'éviter, autant que possible, au voisinage de la nouvelle paupière, une cicatrisation de cette sorte.

M. Burow (1) y a réussi dans le procédé si ingénieux qu'il a imaginé. Il excise comme Dieffenbacb, un lambeau triangulaire comprenant toute la partie malade de la paupière (voy. fig. Zi5). Après quoi, il prolonge vers la tempe la base du triangle et la donne pour base à un autre triangle ADE

Fig. 46.

identique avec le premier, et dont le sommet E regarde en haut. Enfin, il dégage jusqu'à sa base le lambeau limité par la base du triangle supérieur et par le côté externe du triangle inférieur ; puis il le fait basculer de telle sorte que son angle A se place en B, à l'angle interne de l'œil. Par ce fait, les deux pertes de substance produites sont très-habilement dissimulées (voy. fig. 46). On se comporte, pour la paupière supérieure, de la façon inverse (2).

(1) Beschreibung einer neuen Transplanlalionsmelhode. Berlin, 1856.

(2) En décrivant sa méthode, M. Burow (loc. cit., p. 8) donne quelques conseils qui

Un autre mode de restauration consiste à emprunter un lambeau à la peau du front, comme Blasius (1) l'a fait pour la paupière inférieure. On enlève d'abord soigneusement les parties malades : on sectionne le lambeau préalablement dessiné (fig. kl) après avoir pris la précaution de lui donner, dans tous les sens, 2 millimètres de plus que n'en ont les dimensions de la perte de substance; après quoi, on procède à la réunion. Blasius a eu soin de réunir autant que possible les bords de la plaie du front, comme cela est indiqué dans la figure kS (2), pour empêcher que le lambeau ne soit

ne seront certes pas sans intérêt pour ceux qui savent avec quelles difficultés on a à lutter pour arriver dans les opérations autoplastiques, à une réunion par première intention, d'où dépend tout le succès de l'opération. Ce chirurgien distingué se sert pour la ligature entortillée, non d'épingles de Carlsbad , mais d'aiguilles anglaises ordinaires qu'on a repassées au feu. Après les avoir ainsi détrempées et rendues flexibles, on aplatit leurs pointes de manière à leur donner une forme lancéolaire. Ces aiguilles auxquelles on peut imprimer la courbure qu'on souhaite, s'introduisent avec beaucoup de facilité à l'aide d'un porte-aiguille, et lorsqu'on veut les enlever on les tourne une ou deux fois autour de leur axe et on les attire à soi en les saisissant par leur extrémité lancéolaire. M. Burow pense que pour obtenir avec plus de sûreté la réunion par première intention, il y a beaucoup d'avantage à enlever les aiguilles le plus tôt possible. C'est pourquoi si les parties réunies ne supportent que des tiraillements faibles, on peut procéder à cette extraction soit immédiatement, soit au bout de vingtquatre heures. Dans ce but, on recouvre chaque suture entortillée, de ses extrémités à une certaine distance de la plaie, avec du collodion qu'on laisse se dessécher complètement avant d'enlever les aiguilles. Si l'on attendait pour le faire de vingt-quatre à quarante-huit heures après l'opération, la soie ou le coton dont on se sert seraient tellement imprégnés de la sérosité qui s'écoule de la plaie que le collodion n'y aurait pas assez de prise. Il est bon alors d'enrouler encore autour des aiguilles quelques tours de soie, de les enduire d'une couche de collodion, et l'on peut ensuite enlever les aiguilles en toute sécurité : celles qui occupent le voisinage des angles de la plaie peuvent rester plus longtemps en place, mais il ne faut jamais les laisser au delà de quarante-huit heures. Un des principaux obstacles qu'on rencontre dans les opérations autoplastiques est le tiraillement qui s'oppose à la réunion des lambeaux. M. Burow donne, pour combattre cet inconvénient, une indication très-pratique. Il conseille d'enfoncer à la distance d'un pouce et demi à deux pouces, de chaque côté de la plaie, une épingle dirigée parallèlement à cette dernière, de telle sorte qu'elle comprenne entre ses points d'entrée et de sortie une portion de la peau longue de 12 à 16 millimètres. On enroule ensuite autour de ces épingles un fil de soie non tordu, en forme de 8 de chiffre, en serrant plus ou moins les circonvolutions selon que la plaie est plus ou moins tiraillée. Ces aiguilles restent sur place deux ou trois jours et l'on peut ajouter à l'efficacité de leur action par l'emploi du collodion.

(1) Berliner medic. Zeitschrift. Maerz, 18/12.

(2) Les figures kl et 48 ont été empruntées à M. Ritterich (Lehre von den bluligen Augenoperationen, etc. Leipzig und Heidelberg, 1859).

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déplacé par la rétraction cicatricielle qui serait survenue sans cette pré-

caution.

FiG. 47.

Fig. 48.

M. Hasner d'Artha (1) a employé de la même manière la méthode de torsion en se servant d'un lambeau pris sur le front et sur le nez. Dans ses opérations aussi, la réunion des plaies fut pratiquée dans la plus grande étendue possible. Les figures suivantes, empruntées à M. Hasner, offrent un certain intérêt pratique ; car on a assez souvent l'occasion de séparer les angles des paupières envahis par un épithélioma. Si le mal occupe le grand angle de l'œil (voy. fig. 49 et 50), on circonscrit la partie malade entre

Fig. 49.

Fig. 50.

deux sections elliptiques distantes de quelques millimètres du foyer morbide. On sectionne alors un lambeau assez grand pour combler la perte de substance produite, en l'empruntant au tégument du nez.

Ce lambeau se termine par une extrémité bifurquée (fig. 49) destinée à

(1) Entwurf einer analomischen Begrundung der Augenheilkunde. Prag, 1847, p. 248.

la réparation du bord libre. Après avoir coupé le pont qui sépare le lambeau de l'endroit où il doit être fixé, on l'y maintient à l'aide de simples sutures. Le pont sectionné c constitue lui-même un lambeau qu'on repousse en bas et en dedans, afin de réunir, autant que possible, par une suture entortillée, les lèvres de la plaie qu'il a fallu pratiquer en disséquant le lambeau réparateur. \

Dans la restauration des parties voisines de la commissure externe (fig. 51) on procède d'une façon tout à fait analogue, en prenant un lambeau dans

Fig. 51.

Fig. ^52.

la région de la tempe. La restauration simultanée des deux paupières (métbode de M. Hasner d'Artha) est une opération qui ne trouve que trèsexceptionnellement son application dans la pratique.

Du reste, il ne faut pas vouloir aller trop loin dans de pareilles tentatives, et dès qu'on a obtenu une protection suffisante pour l'œil, en lui rendant une paupière, surtout la supérieure, il est prudent de s'abstenir d'autres essais. Les lambeaux attirés par torsion et destinés à remplacer la paupière inférieure ont une tendance fâcheuse à se rétracter ; ou bien, en s'œdématiant, ils tombent par leur seul poids et manquent alors leur double but qui est de protéger l'œil et de remédier à la difformité survenue dans le visage. Pour la paupière supérieure, la chute du lambeau, privé de toute action musculaire, peut devenir bien plus pénible encore, en masquant la cornée et en forçant le malade à remplacer par les doigts l'action du releveur qu'il a perdue. En résumé, il faut une grande expérience et un ma-

niemeut très-habile des procédés autoplastiques, pour arriver par les opérations que nous venons de décrire à procurer aux malades un soulagement véritable.

ARTICLE XXII

On trouve dans les traités un nombre considérable de faits relatifs à des blessures des paupières et des sourcils qui sont intéressants à double titre, soit à cause de la difformité consécutive, soit à cause des suites déplorables qui, dans certains cas, en ont résulté pour l'œil correspondant. Nous nous attacherons principalement, dans cette étude, à l'histoire des plaies faites par des instruments tranchants ou piquants et de celles qui ont été produites par une déchirure, en négligeant les brûlures et les plaies empoisonnées, dont nous avons déjà parlé ailleurs.

Les plaies par instrument tranchant ont plus ou moins de gravité, suivant qu'elles sont plus ou moins profondes, qu'elles ont plus ou moins attaqué le bord libre de la paupière et suivant leur direction. Les plaies horizontales qui n'intéressent que la peau, le muscle et le tarse se guérissent généralement avec beaucoup de facilité sans défigurer le malade. Une semblable lésion ne devient sérieuse que si elle porte sur la paupière supérieure et si elle a blessé son ligament suspenseur, le fascia tarso-orbitaire. En pareil cas, le muscle releveur peut avoir été détaché, d'où résuite la chute de la paupière. En outre, ces blessures profondes, lorsqu'elles ne guérissent pas par première intention, entraînent facilement une suppuration étendue, surtout lorsqu'elles se compliquent d'une forte contusion. La rétraction de la cicatrice fait bientôt basculer le tarse et produit un ectropion par le mécanisme que nous avons fait connaître plus haut (voy. article Ectropion). On peut néanmoins avancer que les plaies horizontales, même profondes, ne sont pas si souvent la cause d'une difformité permanente que les plaies verticales, surtout lorsque ces dernières ont intéressé toute l'épaisseur de la paupière, principalement au niveau du bord libre. Si des soins minutieux ne réussissent pas alors à favoriser une coaptation trèsexacte, on risque de voir persister l'écartement des parties sectionnées et survenir la lésion désignée sous le nom de coloboma des paupières.

D'un autre côté, si la réunion s'est faite, mais d'une manière irrégulière, on voit le bord libre se bosseler en un point où les cils, implantés d'une façon vicieuse, se dévient parfois vers le globe de l'œil en donnant lieu, nonseulement à une difformité désagréable, mais encore à un état fâcheux pour la vue du malade. Les blessures verticales, même profondes, ne se guéris-

senl facilement sans laisser beaucoup de traces que lorsque le bord ciliaire

a été épargné.

Les plaies produites par des instruments piquants, sont, dans la plupart des cas, rapidement cicatrisées; mais il ne faut pas perdre ici de vue une considération importante: c'est qu'elles peuvent, en traversant la paupière dans toute son épaisseur, avoir intéressé le globe de l'œil ou les parties situées dans l'excavation orbitaire. D'un côté, une telle complication peut amener la perte de l'œil ; de l'autre, la propagation de la phlogose vers les enveloppes du cerveau y peut déterminer les accidents les plus redoutables. Mais, en admettant même que ces conséquences extrêmes ne soient pas la suite d'une blessure pénétrante de la paupière, rien n'empêche que, la conjonctive bulbaire ayant été lésée, il ne se forme un symblépharon capable d'opposer peu à peu un obstacle aux mouvements des paupières et du globe de l'œil lui-même.

Les plaies par déchirure des paupières se guérissent, en général, aussi bien que les plaies produites par des instruments tranchants, sauf les cas où la déchirure s'est compliquée d'une contusion très-intense des parties. C'est alors qu'on peut observer un sphacèle plus ou moins étendu. Ces plaies exposent encore le malade à un autre danger, en vertu du préjugé commun à bon nombre de chirurgiens pour lesquels toute tentative de réunion immédiate doit être abandonnée ici, puisque, d'après eux, la suppuration est inévitable. Ce principe est faux, comme le prouve l'expérience de tous les jours, et non-seulement on peut hardiment recommander, d'une manière générale,, de réunir immédiatement toutes ies plaies et déchirures des paupières capables d'entraîner quelque difformité, mais encore il faut essayer de ce moyen lorsqu'il s'est écoulé quelques jours depuis l'accident et que la suppuration a commencé. En effet, si les résultats de la réunion tardive qu'on obtient en pareille circonstance ne sont pas aussi satisfaisants qu'ils l'eussent été après une coaptation immédiate, ils n'en seront pas moins de beaucoup supérieurs à ceux que donne la cicatrisation consécutive à une suppuration prolongée. A l'appui de cette assertion, nous citerons le fait suivant :

31. N..., en entrant dans le corridor de sa maison, fut heurté en plein visage par le manche d'un balai avec lequel un petit garçon se disposait à effrayer ses camarades. Le choc fut assez violent pour déchirer la moitié de la paupière inférieure et produire une plaie qui, partant du grand angle de l'œil, longeait parallèlement le bord libre en formant un lambeau d'un demi-centimètre de hauteur. Le conduit lacrymal inférieur avait été déchiré et l'on voyait très-nettement l'ouverture de la partie déclive du conduit resté en rapport avec la paupière. C'était un dimanche que l'accident avait eu lieu, et quoique la paupière fût retombée sur la joue, en causant une

difformité très-notable, le malade ne demanda du secours que le lundi. Je lui proposai la réunion de la plaie qu'il refusa, par crainte des manœuvres chirurgicales. Le quatrième jour seulement, sur mes instances, le malade consentit à se laisser appliquer une suture. Je commençai donc à placer un point de suture à l'aide d'un fil d'argent très-fin que je pouvais laisser sur place à volonté et avec lequel je réunis aussi exactement que possible l'angle interne de la paupière déchirée. Cela fait, le malade se refusa obstinément à supporter la coaptation du reste de la plaie. Néanmoins, ce pansement incomplet et tardif eut pour effet de faire adhérer entre elles les parties précédemment réunies et de remédier au plus fort de la difformité, c'est-à-dire à la chute de la paupière.

L'observation suivante prouve d'une manière péremptoire que la contusion violente des parties déchirées ne s'oppose pas davantage à une réunion immédiate.

Au mois de janvier dernier, je fus appelé chez M. de L. . . , qui, entraîné par la chute de son cheval, était tombé de telle sorte que le côté droit de son visage avait porté sur la terre gelée. Par bonheur, la violence du coup fut amortie par le chapeau de chasse de M. de L..., néanmoins le choc avait été assez considérable pour causer la déchirure de toute la paupière inférieure. Il existait à 3 ou k millimètres du bord libre une plaie qui, partant de l'angle externe, se terminait au voisinage du grand angle et qui, descendant vers la joue, avait une profondeur de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Deux heures après l'accident, une tuméfaction considérable occupait toute la figure. Ayant nettoyé la plaie des caillots et du sable qu'elle contenait, et l'ayant régularisée en excisant avec des ciseaux les tissus broyés qui adhéraient à sa lèvre inférieure, je procédai aussi exactement que possible à la coaptation avec de simples sutures. Ce pansement, joint à l'application d'une vessie remplie de glace, amena une cicatrisation tellement rapide que huit jours après, M. de L... pouvait reprendre ses occupations, sans que la paupière fût déformée ou seulement déviée.

Lorsqu'il s'agit de plaies simples faites avec un instrument tranchant et réunies au moyen d'une suture, le meilleur pansement qu'on puisse employer est le bandeau compressif, dont on prolonge l'usage quelques jours encore après l'ablation des points de suture. Les applications de glace ne sont indiquées que dans les cas où la lésion s'est compliquée d'une forte contusion.

Un point important de l'histoire des plaies du sourcil accompagnées d'une blessure du nerf sus-orbitaire est la complication redoutable qui survient parfois, c'est-à-dire la cécité de l'œil correspondant. Il est bien entendu qu'il faut exclure des cas de ce genre tous ceux où la blessure s'est accompagnée d'une commotion de la région orbitaire ou du crâne assez intense

pour expliquer, par elle seule, les troubles fonctionnels immédiats de la vue. De plus, il faut négliger ici tous les cas où la blessure du nerf sus-orbitaire a été faite par un instrument piquant et où il n'est pas très-certain que le corps vulnérant n'a pas pénétré plus profondément qu'on ne le supposait au premier abord, et entraîné une inflammation des parties profondes de l'orbite ou des enveloppes de l'encéphale (Petit). Cette exclusion faite, il ne reste dans la science qu'un petit nombre d'observations où des lésions du nerf sus-orbitaire, non compliquées d'autres blessures, ont causé une amaurose complète, regardée par Sabatier et Béer comme sympathique et produite par l'intermédiaire du filet nerveux du rameau nasal qui concourt à la formation du ganglion ophthalmique. Cette amaurose sympathique ne surviendrait, suivant ces auteurs, qu'à la période de cicatrisation, c'est-àdire au moment où ce nerf est exposé à des tiraillements continuels dus à la rétraction modulaire.

Il est à regretter que la plupart des observations de ce genre (1) aient été recueillies à une époque où l'on n'avait pas de moyens sûrs d'explorer les modifications survenues dans le nerf optique et où il n'était pas aisé de négliger les troubles de la vue produits par une simple paralysie de l'accommodation.

Toutefois, il faut avouer que l'irritation assez prolongée d'une branche de la cinquième paire, pourrait bien se transmettre par le filet que ce nerf envoie au ganglion ophthalmique, en propageant ainsi jusqu'à l'œil une irritation des nerfs de la sensibilité générale, qui, on le sait, influencent, sinon gouvernent les sécrétions intra-oculaires (2). Il résulterait de ce fait une hypersécrétion de liquide dans l'intérieur de l'œil et il surviendrait une forme simple de glaucome chronique, si longtemps confondue avec l'amaurose.

Un grand nombre de faits, dans lesquels on a pratiqué, dans un but thérapeutique, la section du nerf sus-orbitaire, prouvent suffisamment, de même que les expériences de Vicq-d'Azir, Magendie et Romberg, que de simples blessures et de simples sections de ce nerf ne suffisent pas à déterminer une irritation sympathique de l'œil correspondant. En conséquence, il faut pour amener de pareils désordres, une irritation continue, comme celle que. peut provoquer une cicatrice adhérente à l'os, en privant en partie la peau de sa mobilité. Aussi, doit-on accorder au conseil de Béer toute l'at-

(1) Voyez les observations citées dans la récente publication : Die Yerlclzungcn des Auges, v. Adolph Zander, et Arlh. Geissler Ziveile Hœlfte, 1864, p. 472.

(2) Sous ce rapport, le nerf sus-orbitaire ne joue pas un rôle particulier, car d'autres branches de la cinquième paire ont été aussi accusées de pouvoir provoquer une action sympathique sur l'œil : il en est ainsi des nerfs dentaires, des nerfs sensitifs qui se rendent au méat auditif externe (Deleau), etc.