GRANULATIONS AIGLES

excès d'inflammation qui serait surabondant pour la résorption des granulations; dans une autre série de cas, au contraire, l'inflammation tombe et la production du tissu néoplastique augmente, de sorte que nous serons obligés d'exciter l'irritation de la muqueuse. Ces différents modes de traitement démontrent suffisamment combien il serait funeste d'apporter un même traitement dans les différents cas d'une épidémie de granulations aiguës. Et pourtant cela se rencontre encore souvent, surtout chez nos confrères militaires, où la foule de malades à traiter ne permet souvent pas de séparer soigneusement les différents cas. Il n'est pas rare d'observer que pendant une épidémie de granulations aiguës, les malades qu'on traite le moins, guérissent le mieux et avec le plus de promptitude. C'est qu'alors l'affection amène son remède avec elle, c'est-à-dire l'inflammation de la muqueuse, de sorte qu'on ferait bien mal de vouloir intervenir dans ce travail curatif naturel.

La chose principale pour le traitement, c'est de placer le malade dans les circonstances hygiéniques les plus favorables, de bien surveiller la proportion de l'état inflammatoire de la muqueuse et le dépôt de granulations qui s'y fait. Aussitôt que l'inflammation ne dépasse pas les limites voulues, que la purulence de la conjonctive ne devient pas trop prononcée, il faut s'abstenir de tout traitement actif. Nous conseillons alors aux malades (qui sont, bien entendu, séparés des personnes saines, surtout dans les casernes et les orphelinats; de se tenir tranquilles, de reposer, le plus possible, leurs yeux, d'appliquer de temps en temps des compresses d'eau froide pour calmer les douleurs qui les tourmentent parfois. On garantira les yeux d'un excès de lumière, et l'on fera porter aux personnes qui sont obligées de se livrer à leurs occupations, des lunettes bleues. On agira en même temps d'une manière dérivative sur les intestins, et l'on tâchera que le malade jouisse d'un air pur. Le rassemblement de beaucoup de personnes atteintes de la même maladie est très défavorable et facilite une production rapide des granulations.

Aussitôt qu'on voit que le boursouflement de la conjonctive devient très considérable, que la sécrétion prend des caractères purulents, qu'elle est très abondante, qu'un chémosis se produit, on fera bien alors de combattre cet excès d'inflammation. Nous y parviendrons de la même manière que nous avons indiquée pour le traitement de l'ophthalmie purulente, par des cautérisations répétées, avec le nitrate d'argent mitigé, et l'application de compresses glacées. Il faut remarquer ici que les cautéri- ' salions n'auront pas besoin d'être renouvelées aussi fréquemment que nous l'avons dit pour l'ophthalmie purulente, et l'on n'oubliera pas qu'un certain degré d'inflammation de la muqueuse est nécessaire pour faire résorber les produits néoplastiques déposés dans la muqueuse. En général, une cauté- Wecker. — i. 8

Il'i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

risalion répétée toutes les quarante-huit heures, avec un emploi bien continu des compresses glacées, maîtrisera bientôt l'excès inflammatoire.

Notre manière d'agir devient tout autre aussitôt que nous voyons diminuer l'inflammation qui accompagnait le début des granulations. Alors les petites taches blanchâtres se soulèvent au-dessus du niveau de la conjonctive, deviennent plus grandes et légèrement transparentes, en prenant une couleur d'un gris sale. Le nombre de ces granulations s'accroît de plus en plus, il se forme de véritables grains sphériques, et les papilles, pointues d'abord, disparaissent en même temps que la vascularisation delà conjonctive diminue. Notre but doit être alors de ranimer l'inflammation et de combattre celte tendance à la production du tissu néoplastique. Nous y parviendrons en cautérisant de temps en temps la muqueuse par des caustiques qui ne forment pas des eschares solides, mais qui causent de la vascularisation, par l'irritation qu'elles produisent. Le but sera surtout atteint par des cautérisations avec le sulfate de cuivre ; on les répétera jusqu'à ce qu'on voie survenir un développement assez considérable des papilles conjonctivales, les taches grisâtres disparaître et un état léger de purulence gagner la muqueuse.

Les affections de la cornée ne nécessitent généralement aucun traitement spécial, du reste elles disparaîtront, le plus souvent, aussitôt qu'on aura pu éliminer la production néoplastique de la conjonctive. Si elles sont survenues à la suite d'un excès de purulence de cette muqueuse, il faudra observer toutes les règles que nous avons indiquées, en parlant des complications du côté de la cornée qu'on rencontre dans cette maladie.

Nous ne pouvons, avant de terminer le traitement des granulations aiguës, nous abstenir de faire remarquer aux praticiens combien, surtout dans le traitement de cette maladie, il serait prudent de s'abstenir d'un excès de zèle thérapeutique. Il serait bien préférable de surveiller la maladie et de placer ceux qui en sont affectés dans de bonnes conditions hygiéniques ; le travail inflammatoire qui accompagne les granulations aiguës sera souvent plus puissant pour les faire disparaître que tous nos moyens curatifs.

B. — Granulations chroniques ; trachome.

Symptômes anatomiques. — Les granulations chroniques diffèrent de la maladie que nous venons de décrire, en ce que l'inflammation de la muqueuse n'est pas en proportion avec sa production néoplastique, qu'elle peut même manquer tout à fait pendant les premiers temps de la maladie. Si nous examinons des malades atteints depuis peu de temps, nous trouvons sur la conjonctive palpébrale (surtout sur celle de la paupière inférieure)

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 115

ces petites élévations d'un blanc grisâtre, qui ne sont visibles sur la conjonctive peu irritée, qu'en observant cette dernière avec beaucoup d'attention. Le mieux est de se servir de l'éclairage oblique et d'un grossissement à la loupe. Ces taches ou petites élévations qu'il faut examiner sur la muqueuse du cul-de-sac, ou mieux encore sur le tarse même, sont irrégulièrement rangées ; quelquefois on les trouve formant des colonnes parallèles aux bords de la paupière ; elles ne commencent sur la conjonctive palpébrale qu'à 2 ou 3 millimètres du bord libre de cette dernière, et se propagent de là sur la conjonctive du cul-de-sac. Peu à peu elles s'élèvent au-dessus du niveau de la muqueuse et deviennent remarquables surtout vers les angles de l'œil, à la partie supérieure et inférieure du tarse, où la pression des paupières s'oppose le moins à leur développement. Ces taches ou petites élévations sont lenticulaires, surpassent très peu, au début, le niveau de la muqueuse, et, en gagnant en hauteur, prennent une couleur jaune grisâtre en devenant légèrement transparentes.

Il est toujours bien remarquable que le développement des granulations ait pu avoir lieu sans que le malade se soit aperçu du changement morbide qui s'est opéré clans sa muqueuse. La paupière supérieure commence à s'abaisser un peu, les yeux sont moins ouverts, et une légère sécrétion qui s'accumule pendant la nuit dans le grand angle de l'œil, et colle les cils du malade, lui indique enfin qu'un état maladif s'est emparé de ses yeux.

Après un certain laps de temps, les granulations gagnent davantage en hauteur, on les~voit prendre la forme de grains de tapioca cuit; elles sont pressées les unes contre les autres, et disposées vers le bord orbitaire du tarse en rangées irrégulières. Nous désignons ce mode d'apparition sous le nom de granulations simjjles.

Il y a des cas où, à cette époque même, on trouve très peu de sécrétion, et où l'œil ne larmoie que très faiblement. Mais généralement nous voyons survenir des inflammations périodiques de la muqueuse qui accompagnent une nouvelle production de tissu néoplastique, et donnent lieu, en même temps, au développement des papilles de la conjonctive ; ces dernières forment de petits tubercules rouges non pédicules qui sont entremêlés avec les véritables granulations.

C'est là ce que M. Stellwag a nommé trachome mixte ou granulations mixtes. Nous pouvons dire que la plupart des cas présentent ce caractère. Il faut avoir bien observé le mode de développement granulaire pour pouvoir distinguer la véritable granulation de la papille gonflée.

Aussitôt que les granulations ont persisté pendant quelque temps, qu'elles ont atteint un cerlain développement, une infiltration plus ou moins considérable gagne le tissu sous-conjonctival. En se transformant en cette

masse gélatineuse dont nous avons parlé, elles perdent peu à peu leur forme globuleuse; nous voyons alors des parties de la muqueuse envahies, sur une étendue considérable, par le tissu néoplastique, et c'est à peine si l'on pourrait encore observer des grains isolés. Cet état, joint au développement des papilles, porte, à juste titre, le nom de trachome diffus ou de granulations diffuses.

Quoique nous n'adoptions pas la classification des maladies en différents degrés ou phases (classification qui n'en impose que trop souvent à la vérité, et qui attribue à la nature des lois qui lui sont étrangères), nous croyons néanmoins bien faire en distinguant trois ordres de granulations, ce qui facilite le moyen de les reconnaître dans leurs différentes périodes de développement.

Nous basons notre classification sur celle de M. Stellwag, en y apportant toutefois quelques modifications. Elle est établie sur une grande expérience, et comme nous avons eu occasion de nous en convaincre nousmème pendant un long séjour à Vienne, M. Stellwag jouit à l'hôpital militaire (hôpital destiné à l'enseignement des médecins militaires) d'un champ d'observation très considérable et qui ne se rencontre pas facilement autre part.

M. Stellwag distingue quatre formes de granulations ou de trachomes; ce sont: 1° le trachome granulaire, 2° le trachome papillaire, 3° le trachome mixte, et U° le trachome diffus. Nous acceptons de cette classification les trachomes granulaire, mixte et diffus. Le trachome papillaire (granulations charnues de M. Desmarres (1) ), comme nous avons déjà eu occasion de l'observer, doit être rejeté. M. Stellwag lui-même accorde qu'il ne s'agit, pour le trachome papillaire, que d'une hypertrophie des papilles; cette hypertrophie peut se rencontrer après chaque ophthalmie purulente ou diphthéritique ; quelle confusion n'engendrerait-on pas en accordant que ces maladies se transforment en trachome. Comme nous l'avons déjà dit, nous insistons sur ceci, qu'on entend par granulations une production de tissu néoplastique, et non le simple gonflement ou l'hypertrophie d'un tissu préexistant de la conjonctive.

Partant de cette idée, nous allons exposer brièvement ce que nous désignons par granulations simples, par granidations mixtes et par granulations diffuses.

1° Nous avons des granulations simples, si nous trouvons la production

(1) Si M. Dcsmanes demande pourquoi les granulations charnues sont rangées avec symétrie et par bandes longitudinales^ et s'il n'y aurait pas dans cette symétrie quelque raison anatomique inconnue, nous pouvons lui répondre que les granulations charnues, n'étant que des papilles hypertrophiées, doivent garder la place que ces dernières occupaient, c'est-à-dire être en partie rangées en bandes longitudinales.

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 117

de granules de tissu néoplastique, sans que la muqueuse se prenne d'inflammation. La conjonctive est peu injectée, et les granulations se développent en formant des grains dispersés, grisâtres, et ressemblant à du tapioca cuit, sans que le malade se ressente beaucoup des changements qui se sont faits dans sa conjonctive. Il est bien plus fréquent d'observer les granulations simples lorsqu'elles n'ont pas une date trop ancienne et qu'elles forment sur la muqueuse du cul-de-sac, surtout vers les angles des yeux, des taches lenticulaires peu élevées et d'une couleur gris sale ; mais on trouve aussi des cas où le développement des granulations est très considérable, où, en renversant la paupière supérieure, elles forment des grains ronds, semi-transparents, qui semblent comme pédicules au bord orbitairedu tarse, sans que la muqueuse montre une réaction inflammatoire accentuée. Ce mode d'apparition est loin d'être fréquent; au contraire, une fois que les granules ont acquis un certain développement, la muqueuse s'enflamme, les papilles commencent à se gonfler, à devenir plus proéminentes, et nous avons alors la seconde forme dite granulations mixtes.

2° Granulations mixtes. — Elles se caractérisent en ce qu'elles sont formées en partie par du tissu néoplaslique, et en partie par les papilles gonflées. II n'est nullement nécessaire que les granulations mixtes aient succédé aux granulations simples, c'est-à-dire que la formation néopiastique ait existé seule pendant quelque temps, et que plus tard l'inflammation réactive de la muqueuse ait donné lieu au gonflement des papilles, et par là à la production des granulations mixtes. Il est beaucoup plus fréquent qu'une poussée inflammatoire peu intense accompagne le développement du tissu néoplastique, dès son début, qu'elle favorise l'accroissement des papilles hypertrophiées qui s'entremêlent avec les granulations, et forment ce que nous avons désigné sous le nom de granulations mixtes. D'un autre côté, il ne faut pas croire que les granulations simples doivent absolument se transformer en granulations mixtes.

Il se trouve des cas où toutes les granulations simples, après avoir persisté quelque temps, produisent une réaction inflammatoire lente, qui toutefois n'est pas apte à produire le gonflement papillaire, mais qui suffit à la résorption du tissu néoplastique. Si les granulations simples se sont développées en grande abondance, si la réaction inflammatoire est vive et que les papilles aient gagné un grand développement, que des granulations mixtes se soient formées et que l'infiltration par le tissu morbide envahisse les couches profondes de la muqueuse, nous voyons après quelque temps se dessiner la troisième forme des granulations.

3° Granulations diffuses. — Ici une infiltration générale semble s'être emparée de la muqueuse ; les granulations ont perdu leur forme ronde,

bien circonscrite; elles sont plutôt diffuses, et se distinguent a peine par une couleur plus claire des papilles; ces dernières forment des tubercules, on des rangées d'élévations avec des pédicules larges, se perdant dans la muqueuse dégénérée. Peu à peu les granulations abandonnent cette couleur grisâtre et deviennent plus rouges; les papilles, en se couvrant d'une forte couche d'épithélium, se colorent en rouge grisâtre ou brunâtre, de manière qu'il devient, h la fin, tout à fait impossible de dire si les élévations qu'on trouve sur la conjonctive sont des granulations ou des papilles gonflées. L'examen microscopique ne peut pas élucider la question, parce que h cette époque le tissu néoplastique des granulations s'est transformé en cette masse gélatineuse dont nous avons parlé, masse qui semble comme infiltrée dans le tissu de la muqueuse. Les papilles ont aussi changé à la suite de leur gonflement et de l'infiltration séreuse, dans leur structure normale, et cette masse gélatineuse, n'étant pas limitée, semble se propager dans les tissus des papilles gonflées.

Il y a deux signes qui nous permettent de distinguer ces granulations diffuses d'un simple état d'hypertrophie des papilles, signes que nous avons décrits à propos de l'ophthalmie purulente.

1° Les cicatrices qui résultent d'une production abondante de granulations ne tardent pas à caractériser cet état par leur présence.

2° L'aspect de la cornée : un pannus plus ou moins prononcé se fera voir, et nous démontrera la différence entre l'état chronique de purulence et les granulations diffuses.

Souvent aussi la sécrétion sera beaucoup moins abondante qu'elle ne l'est pour les cas d'ophthalmie purulente chronique. Outre cela l'hypertrophie papillaire qui accompagne l'ophthalmie purulente tend, parle relâchement de la muqueuse et du l issu sous-muqueux, à donner lieu à l'élargissement des paupières, à la formation d'un ectropion, tandis que le contraire se passe pour les granulations diffuses, où la production des cicatrices rétrécit de plus en plus la fente palpébrale, courbe le tarse, et produit un entropion avec inversion des cils.

Complications. — A la suite du développement abondant des granulations, nous voyons très souvent survenir des complications du côté de la cornée. La pression et le frottement que ces dernières exercent sur cette membrane y provoquent fies altérations, avec un développement vasculaire que nous désignons sous le nom de pannus. Ce pannus occupe presque toujours la partie supérieure de la cornée, de sorte qu'en observant cette vascularisation limitée, on peut être sûr d'avoir affaire aux granulations, sans avoir encore examiné la conjonctive. L'opacification de la cornée est produite par une exsudation entre l'épithélium et la couche transparente de Bowman. Elle disparaît aussitôt que l'action nuisible du frottement

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exercé par les granulations est elle-même enlevée. Ce pannus diffère de celui qui est causé par la production des granulations sur la cornée même.

Dans certains cas, nous voyons la conjonctive bulbaire envahie par le développement des granulations qui forment de petites bosselures grisâtres, non vascularisées, mais entourées de petits vaisseaux. Ces granules se développent de même sur le limbe conjonctival ; plus tard, on les rencontre sur la cornée où elles se présentent sous forme de petites infiltrations grisâtres, entre lesquelles courent des branches de vaisseaux. Le pannus dû à cette production morbide diffère du premier en ce que, plus tard, la surface de la cornée est très irrégulière et offre beaucoup de petites facettes. Le pannus n'est pas si bien limité sur la partie supérieure de la cornée, il peut envahir toute cette membrane. Une exsudation considérable se fait entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman, et beaucoup de vaisseaux marchent de la conjonctive sur la cornée. A la suite de cette transformation morbide nous voyons que la cornée perd bientôt sa consistance antérieure e: qu'elle est incapable de résister à la pression intra-oculaire ; elle cède et prend une courbure beaucoup plus forte. C'est là une modification très fâcheuse, car à supposer qu'on parvienne à guérir les granulations et à faire disparaître le pannus, on ne pourra pas remédier à l'amblyopie et à la myopie excessive qui en sont le résultat.

Aussitôt que la purulence s'associe aux granulations chroniques, nous pouvons voir survenir sur la cornée des ulcères et des abcès qui peuvent causer une perforation de la membrane, avec toutes ses suites fâcheuses, telles que nous les avons énumérées pour l'ophthalmie purulente.

Le pannus résultant du flottement des granulations et de l'irritation chronique produite par ce dernier, quand il a pris un développement considérable et qu'il a gagné toute étendue de la cornée, semble la garantir des dangers que l'état purulent de la muqueuse suscite d'ordinaire contre elle.

Symptômes physiologiques. • — Au commencement du développement des granulations, les malades sont si peu tourmentés, qu'ils ne se doutent souvent pas de l'état de leurs yeux. Il n'est pas rare de diagnostiquer l'affection dont il s'agit chez les parents d'un sujet granulé, après les avoir soumis à l'examen sur un simple soupçon d'être atteints de cette maladie. Aussitôt que les granulations ont acquis un certain degré de développement, elles ne tardent pas à mettre l'œil dans un état d'excitabilité qui ne lui permet plus de se livrer aux exercices continuels de la vue. Les yeux deviennent très sensibles à tout excès de lumière, à la poussière et à l'air vicié. C'est alors que les malades se plaignent de ne pouvoir bien supporter la lumière le soir, d'être embarrassés et d'avoir la vue troublée aussitôt qu'ils se livrent à une occupation qui exige une fixation prolongée des yeux.

Quand l'inflammation a gagné la muqueuse, les malades accusent tous les symptômes qui sont dus à une ophthalmie purulente. La purulence peut être accompagnée d'une récente production de tissu néoplaslique dans la conjonctive, et des douleurs ciliaires très intenses tourmentent alors le malade ; une injection sous-conjonctivale bien prononcée accompagne cet état, et une augmentation dans la sécrétion de la muqueuse ne tarde pas à se manifester.

Marche de la maladie. — La complication d'un état inflammatoire n'est pas généralement favorable au développement des granulations ; elle ne caractérise pas ce que nous désignons sous le nom de granulations chroniques. La plupart des malades présentent des phases inflammatoires qui sont passagères et qui interrompent de temps en temps le cours de la maladie; elles disparaissent d'ordinaire insensiblement.

Les granulations perdent leur forme sphérique, le tissu néoplastique semble occuper la muqueuse, avec des apparences d'une infiltration ; on voit ça et là des cicatrices, qui, par la traction qu'elles exercent sur le tarse, provoquent une autre série de phénomènes. En même temps que le Ussu cicatriciel augmente et qu'il se contracte, le tarse gagne en courbure, le bord des paupières est attiré davantage, par cette traction, contre le globe, et les cils se tournent vers la fente palpébrale. Le frottement des cils produit une irritation fort désagréable et très nuisible pour l'œil. Celui qui s'exerce sur la cornée suffit pour donner lieu à unpannus. Les yeux ne cessent alors d'être dans un état d'irritation continuelle, qui produit souvent un larmoiement assez intense.

Ce dernier phénomène a encore une autre cause , c'est que par la rétraction cicatricielle, une éversion des points lacrymaux s'effectue et s'oppose à un écoulement normal des larmes. Mais ces phénomènes n'appartiennent qu'aux granulations qui sont en voie de développement et où la formation des cicatrices n'est pas encore bien avancée, car plus tard les cicatrices, en oblitérant les conduits de la glande lacrymale, de même qu'en détruisant de plus en plus le tissu de la conjonctive, feront tarir les sources d'où proviennent les larmes, et une sécheresse de l'œil, une xérophthalmie, se développera progressivement. Les cicatrices occupent non-seulement la conjonctive du tarse, mais elles gagnent surtout celle du cul-de-sac, qui diminue bientôt de profondeur, et présente des plis s'irradiant vers la cornée. Peu à peu ces plis croissent en nombre, ils se raccourcissent de plus en plus, et finissent par disparaître. Le cul-de-sac n'existe plus, et la conjonctive qui couvre le tarse se continue dans la conjonctive bulbaire qui a pris l'aspect d'une cire jaunâtre, étant le plus souvent peu injectée. Cette disposition de la conjonctive a été désignée par M. Ammon comme symblépharon postérieur; il peut même se faire que le bord libre de la

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paupière touche la cornée et qu'il ne reste guère d'espace entre le tarse et le globe oculaire.

Si la rétraction de la conjonctive va jusqu'à donner lieu à la réunion du bord libre de la paupière avec le globe, on désigne cet état sous le nom de lagophthalmos.

Les cicatrices qu'on trouve sur la conjonctive du tarse varient beaucoup dans leur forme. Le plus souvent on voit, quand il en existe déjà un certain nombre, qu'elles décrivent une ligne parallèle au bord libre du tarse et à 2 ou 3 millimètres de distance de ce dernier d'où partent des branches cicatricielles multiples, allant vers le cul-de-sac rétréci. Une fois que la formation des cicatrices a pris un certain développement, nous trouvonsque le tarse change de courbure et devient plus convexe. Par ce changement le bord palpébral s'arrondit et se tourne en dedans. On voit d'abord survenir un déplacement des cils qui ne forment plus une seule, mais deux ou trois rangées ; il se produit un distichiasis ou un trichiàsis. Ce changement du bord palpébral peut aussi être la conséquence d'une infiltration morbide qui l'a occupé et qui se rencontre fréquemment avec un dépôt considérable de tissu néoplastique dans la conjonctive, joint à une hypertrophie du corps papillaire. Aussitôt que la muqueuse commence à se dégonfler, le bord des paupières qui se rétracte devient rond ; sa partie interne, aiguë, s'est effacée, et une position fausse des cils en est la conséquence (M. Arlt). Dès que les cils déplacés se tournent vers le globe, à la suite de l'augmentation de la courbure du tarse, nous avons affaire à un entropion.

La production des cicatrices dépend du dépôt de tissu néoplastique dans la conjonctive et le tissu sous-conjonctival. Comme celui-ci s'organise aux dépens des cellules du tissu cellulaire et qu'en s'organisant il forme un tissu fibreux, dense et cicatriciel, il est bien naturel que si cette transformation s'est opérée sur une large échelle, les cicatrices se forment en proportion. Quelquefois la production de tissu morbide a pénétré jusque sur le tarse lui-même, de sorte que par l'oblitération des vaisseaux consécutive à la rétraction cicatricielle, celui-ci disparaît en partie et ne forme qu'une bande roulée de très peu d'épaisseur. Il est naturel que la rétraction cicatricielle, en oblitérant un certain nombre de vaisseaux de la conjonctive, contribue aussi par là à détruire la muqueuse, de manière que peu à peu il ne reste qu'un tissu fibreux très dense, peu vascularisé (tissu privé de toute faculté de sécrétion), et que l'œil manquant tout à faitd'humectation, un xérophthalmos se développe. Les larmes ne peuvent plus humecter l'œil, car les conduits de la glande lacrymale sont oblitérés à la suite de la cicatrisation de la muqueuse.

Nous venons de tracer les principales phases des granulations, sans avoir beaucoup insisté sur la grande différence qu'on rencontre dans la marche

de cette maladie. Presque toujours les deux yeux sont atteints de cette affection, qui débute généralement sur le cul-de-sac de la paupière inférieure ou supérieure. Il dépendra beaucoup de la masse de tissu néoplastique déposée dans la conjonctive, quelle tournure la maladie prendra et quelles en seront les suites. S'il n'y a qu'un dépôt peu considérable, si les granulations sont situées peu profondément dans la couche superficielle de la muqueuse, elles peuvent disparaître après quelque temps, même sans qu'on ait employé un traitement ; la conjonctive restera parfaitement intacte. Ces dépôts peu considérables de granulations ont été désignés comme premier degré de la maladie (M. Àrlt.) Aussitôt que la quantité de tissu néoplastique a été plus considérable, que les granulations ont envahi la conjonctive sur presque toute son étendue, nous voyons survenir des complications du côté de la cornée: la marche de la maladie devient alors excessivement longue. Des accès d'inflammation purulente et de nouveaux dépôts de tissu néoplastique se succèdent, et même en apportant tous les soins favorables, on ne parviendra pas facilement à guérir cette maladie sans y consacrer un temps fort long. Ce deuxième degré de la maladie ne se guérira pas non plus facilement sans laisser des traces, comme cela avait lieu pour des granulations du premier degré.

On signale encore un troisième degré : si le tissu morbide occupe non-seulement la conjonctive, mais s'il a envahi le tissu sous-jacent jusqu'au tarse même. Une destruction presque complète de la muqueuse en sera le résultat ; le tarse ne formera plus qu'une bande ronde et ferme, les glandes de Meibomius seront détruites, on ne trouvera que de petits sacs contenant une masse grumeuse, remplie de sels calcaires. Il est impossible que, si la muqueuse a perdu une quantité notable de sa substance pour donner lieu à la formation d'une masse considérable de tissu néoplastique, une régénération parfaite puisse s'opérer. Après un long traitement hérissé de difficultés, on arrive bien à guérir la maladie, mais il reste une conjonctive le plus souvent impropre aux fonctions qu'elle doit remplir. Une foule de cicatrices s'opposeront h la restitution de la transparence de la cornée par le frottement continuel qu'elles exercent sur cette membrane.

Étiologie. — Les causes étiologiques sont à peu près les mêmes que celles que nous avons indiquées pour les granulations aiguës. Un air impur, résultant du rassemblement de beaucoup de personnes dans un même local, auquel les yeux seront exposés pendant longtemps, disposera surtout à cette maladie. Voilà pourquoi les casernes, les pensionnats, les orphelinats, etc., sont très favorables au développement de cette triste maladie.

La contagion, sans contredit, est une seconde raison éliologique, qui ne se rencontre malheureusement que trop souvent. Les granulations sont contagieuses parce qu'elles sont très fréquemment accompagnées d'une

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sécrétion purulente, et cette sécrétion est d'autant plus facilement inoculable qu'elle se rapproche davantage du pus par ses propriétés physiques. Les granulations sèches, qui ne sont accompagnées que d'une faible irritation de la muqueuse, ne donneront guère lieu à la transmission par contagion.

Que faut-il croire de la transmission de la contagion au moyen de l'air, comme on l'accepte jusqu'à présent? Dans les cas où l'on s'est décidé à admettre un pareil mode de transmission, nous rencontrons beaucoup d'autres voies assez naturelles pour qu'on n'ait pas besoin d'invoquer un moyen si peu sûr. Dans les casernes surtout, où le nettoyage et la toilette se font en commun, il n'est que trop difficile d'éviter que des personnes saines ne se servent des mêmes objets de nettoyage que les personnes granulées. Voilà, d'ailleurs, une des raisons pour lesquelles il est indispensable de séparer tout de suite les granulés des personnes saines qui les entourent.

On admet que les granulations sont basées sur une dyscrasie, la tuberculose, la scrofule. M. Artl défend surtout cette manière de voir. Il est vrai qu'une foule de malades atteints de granulations offrent des symptômes de scrofules, et souvent même des tubercules ; mais combien de malades ne rencontre -t-on pas parmi les militaires qui ne doivent leur ophthalmie qu'aux conditions fâcheuses dans lesquelles leur gouvernement les a placés, et qui ne présentaient et ne présentent aucun symptôme de scrofule ni de tubercules! M. Goulz (1), dans son excellent travail sur l'ophthalmie égyptienne, exprime la même opinion. En Russie, où les granulations sont énormément répandues, elles sont intimement liées à la manière de vivre des paysans qui restent dans des cabanes misérables, au milieu des animaux domestiques, et exposés pendant l'hiver à une fumée continuelle, comme nous avons souvent eu occasion de le voir.

Si les granulations ont persisté pendant quelque temps, les souffrances que les malades éprouvent, de même que les troubles moraux qu'une telle maladie ne tarde pas à produire, peuvent très facilement altérer la santé, et donner aux malades un aspect cachectique qui ne leur est pas du tout habituel. D'autres fois, on rencontre, et cela surtout parmi les militaires, des personnes atteintes de granulations très étendues ; ces personnes étant, d'ailleurs, d'une santé excellente et excluant par leur tempérament toutes les complications que les granulations pourraient avoir avec la scrofule et les tubercules.

Les granulations sont une maladie qui règne principalement parmi les pauvres et les personnes exposées à beaucoup de privations. Il est évident

(1) Die sogenannte egyplische Augenentziindung. Wien, 1850.

que dans cette classe, les causes qui favorisent le développement de cette maladie sont beaucoup plus fréquentes. Néanmoins on rencontre aussi les granulations parmi les riches, où l'on est alors bien embarrassé pour trouver une cause étiologique rationnelle.

L'âge a une influence incontestable sur la fréquence de la maladie. On ne la rencontre pas chez les enfants au-dessous de cinq ans. Si M. Stellwag prétend l'avoir trouvée à cet âge, il l'a décrite sous le nom de granulations papillaii^es, dues seulement à un gonflement des papilles, qui peut suivre toute conjonctivite purulente et qui se trouve dès lors chez les nouveau-nés. Il sera encore bien rare de voir les granulations chroniques chez des enfants âgés de moins de huit ans. Cette maladie attaque surtout les sujets de quinze à trente ans, elle devient beaucoup plus rare de cinquante à soixante, et à partir de soixante-dix ans, nous ne la trouvons que par exception. Les granulations aiguës ne montrent pas cette prédisposition marquée pour les jeunes adultes, et nous les rencontrons déjà chez des enfants à peine âgés d'un an.

Pronostic. — Le pronostic dépendra de la niasse et de l'étendue du tissu néoplastique déposé dans la conjonctive. Outre cela, il sera dépendant de l'époque à laquelle le malade se soumettra au traitement et des conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouvera. Il est évident que si la production des granulations a été très peu abondante, le malade pourra se guérir après un certain laps de temps, sans l'intervention d'un traitement ; d'un autre côté, si la production du tissu néoplastique a été très abondante, si l'infiltration par ce tissu a gagné les parties profondes de la muqueuse, il ne nous sera pas possible, même avec le traitement le plus soigné, de rétablir un état normal, parce qu'une certaine partie du tissu de la conjonctive qui a fourni la production morbide sera irrévocablement perdue. On guérira plus facilement la maladie quand elle sera soumise au traitement peu de temps après son début.

Les complications du côté de la cornée, telles que le pannus, seront surtout à redouter si elles sont dues à une production de granulations sur cette membrane, car un simple pannus de la partie supérieure de la cornée se dissipe aussitôt qu'on peut faire disparaître les granulations et éviter le frottement qu'elles exercent sur le globe oculaire. Il n'en sera pas de même pour la production néoplastique dans la cornée, production qui facilite un ramollissement du tissu cornéen, auquel il est impossible de remédier. Cette membrane aura perdu pour toujours sa courbure normale, et une amblyopie très considérable due à la conicilé de la cornée persistera, quand même la muqueuse serait revenue à un état normal. Outre le grand danger que présente cette complication, il peut se faire des ulcères sur la cornée pendant que les granulations sont en voie de propagation, et une

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perforation suivie d'une perte plus ou moins complète de la vue peut en être la conséquence.

Aussitôt que nous rencontrons une conjonctive hérissée de granulations avec peu de tendance à la purulence de la muqueuse, nous devons toujours être prudents dans le pronostic. Nous avons affaire à une maladie qui est excessivement lente à guérir, qui, pendant le traitement, peut présenter des phases de purulence très pernicieuses pour la cornée, de manière que nous ne sommes jamais entièrement sûrs de la tournure qu'elle prendra définitivement.

Thérapeutique. — H y a peu de maladies pour lesquelles une foule de remèdes si nombreux aient été d'abord proposés, puis vantés outre mesure et peu de temps après abandonnés ; cela nous prouve que les granulations sont bien difficiles à combattre, et que le succès ne dépend pas autant du médicament que de la manière dont est faite son application.

Nous partageons tout à fait la manière de voir de 31. Stromeyer {Maximen der Kriegsheilkunde) , qui croit que l'idée qui existe encore chez une foule de praticiens de vouloir détruire les granulations par des caustiques est plus dangereuse que la maladie elle-même. Il faut suivre pour le traitement le chemin que la nature nous indique, qui, moyennant un certain degré de vascularisation et de purulence de la muqueuse, parvient à faire disparaître le tissu néoplastique déposé dans cette membrane.

Notre but sera donc de provoquer par des cautérisations réitérées un pareil état de boursouflement de la muqueuse, de bien surveiller le degré d'inflammation préexistant ou produit par la cautérisation, et de le proportionner à la masse du tissu néoplastique. Selon cette manière d'envisager le traitement, il ne pourra être le même pour tous les cas de granulations chroniques. Comme nous l'avons déjà indiqué en parlant des granulations aiguës, nous pouvons voir un état de purulence se répandre spontanément sur la conjonctive granulée, et qui, sans qu'aucun traitement spécial intervienne, fasse disparaître la production du tissu morbide en laissant une conjonctive parfaitement saine. Chez d'autres personnes, la conjonctivite purulente qui s'associe aux granulations peut être tellement prononcée, que nous devons avoir recours aux compresses froides et aux cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, ou à une solution de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 30 grammes d'eau distillée), pour combattre cet excès de purulence.

Dans une troisième série de cas, et celle-ci sera la plus grande, nous trouverons que l'inflammation qui accompagne le dépôt de granulations dans la conjonctive est loin d'être assez prononcée pour donner lieu à la résorption du tissu morbide. C'est alors qu'un traitement irritant par des cautérisations réitérées doit être appliqué. La grande difficulté, c'est que

12fi MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

les granulations sont si intimement liées au tissu de la conjonctive, qu'il sera absolument impossible de les détruire par des cautérisations «ans transformer une partie de la muqueuse en tissu cicatriciel. Les caustiques qui parviennent le mieux à provoquer un degré favorable de vascularisation, qui à son tour fera résorber les granulations, sont le sulfate de cuivre, le sous-acétate de plomb et le nitrate d'argent. Les acides tels que l'acide nitrique dilué, l'acide citrique, de même que l'alcool rectifié, ont encore pour effet de vasculariser la muqueuse, mais leur action est difficile à limiter, et le plus souvent, si on ne les fait pas agir très profondément, elle se perd après peu de temps. Les caustiques métalliques en général ont l'avantage d'être plus facilement limités dans leur action.

Avant d'entrer dans plus de détails sur l'application des caustiques, nous croyons utile de suivre le conseil que M. Arlt donne en parlant du traitement du tracbome, c'est-à-dire de relever le moral du malade. Dans la plupart des cas, les malades viennent nous consulter lorsque la production des granulations est déjà fort avancée, lorsqu'un pannus plus ou moins considérable les prive en partie de la vue, et les force à chercher du secours. Dans une autre série de cas, les malades ont déjà subi une foule de traitements, ils ont été soulagés pendant quelque temps, mais des rechutes réitérées leur ont fait abandonner tel ou tel traitement, et ont fini par les rendre pusillanimes et abattus. Il faut faire comprendre aux malades que ce n'est que par une grande persévérance dans le traitement à commencer, qu'ils peuvent trouver la guérison, et qu'il ne faut pas désespérer si cette guérison est parfois retardée par quelque rechute plus ou moins inévitable.

On second point capital, c'est de placer le malade dans des conditions hygiéniques favorables, de lui procurer autant d'air pur que possible. Les malades doivent sortir et se promener tant que leur état sanitaire et les conditions atmosphériques le permettent. Ils doivent éviter autant que possible l'air vicié, la fumée, les exhalations ammoniacales (urine, excréments), enfin tout excès de lumière. En relevant le moral abattu du malade, ce qui entrave ses fonctions nutritives et en le plaçant dans de bonnes comblions hygiéniques, on aura déjà fait un grand pas vers la guérison.

Lorsque la conjonctive granulée est peu vascularisée et qu'il faut augmenter le boursouflement de la muqueuse, nous nous servons d'abord des cautérisations avec le sulfate de cuivre solide. On prend un cristal bien arrondi, qui ne puisse pas blesser la muqueuse par ses aspérités, et l'on touche la conjonctive granulée clans toute son étendue. Pour bien atteindre la conjonctive du cul-de-sac supérieur, nous renversons la paupière et nous promenons la pointe du cristal sous les plis hérissés de granulations qui se

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trouvent entre la paupière renversée et le globe. Le malade se lavera bien les yeux avec de l'eau fraîche pour calmer les douleurs qui accompagnent toujours les premières cautérisations (1). Il est remarquable de voir comme les malades se familiarisent bientôt avec ces cautérisations si douloureuses dans le principe.

La question capitale pour ces cautérisations, c'est de savoir quand est-ce qu'il faut les répéter. On commet très souvent une grande faute en les répétant trop souvent ; elles ne doivent être renouvelées que lorsque l'irritation produite par la précédente aura complètement disparu.

Il faut même qu'après la cautérisation il y ait une période de calme dans les douleurs et daus la sécrétion avant de s'adresser à une nouvelle. Selon les différents cas, on sera obligé de répéter les cautérisations tous les jours ou tous les deux ou trois jours. On veillera surtout à ne pas surexciter les yeux par des cautérisations trop souvent répétées, car il vaut encore mieux, en traitant cette maladie, rester en arrière que de trop agir. Si des douleurs très vives accompagnent des rechutes, des granulations, on pourra avoir recours aux applications prolongées des réfrigérants.

Dans le traitement des granulations chroniques qui exige autant de patience du côté du malade que du côté du médecin, la règle principale à observer, c'est de varier le traitement et de ne pas s'arrêter à un seul médicament. C'est une observation qu'on n'a que trop souvent occasion de faire que les caustiques employés pendant un certain temps semblent perdre toute influence sur la conjonctive granulée. Les cautérisations ne provoquent alors que très peu de réaction, sont très peu douloureuses, et quelque temps après l'état de la muqueuse malade est tel qu'avant l'application du caustique.

Pcr varier le traitement nous faisons succéder aux cautérisations avec le sulfate de cuivre de nouvelles cautérisations par une solution de nitrate d'argent ou de sous-acétate de plomb. La solution de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 30 grammes d'eau distillée) sera surtout employée quand nous remarquerons un soulèvement et un gonflement assez prononcés des papilles, quand il se sera formé des granulations mixtes ou plus tard des granulations diffuses, et qu'un état de purulence se sera déclaré. Les cautérisations avec le nitrate d'argent en solution (ou bien, si le boursouflement de la muqueuse est considérable, avec le nitrate d'argent mitigé) parviendront bientôt à maîtriser l'excès d'inflammation, et à laisser une vascularisation suffisante pour que les granulations se résorbent spontanément.

(1) Dans ma clinique, je fais suivre les cautérisations d'une douche, qu'on donne à l'aide d'un pulvérisateur. La grande fraîcheur produite par la pulvérisation de l'eau, arrivant sur l'œil sans action propulsive, soulage beaucoup les malades.

Si les granulations mixtes ou diffuses sont moins hypérémiées, qu'une couche assez épaisse d'épithélium les couvre et leur donne cette couleur caractéristique d'un rouge brun avec une nuance de gris, et si la sécrétion muco-purulenle n'excède pas, nous employons les cautérisations avec le sous-acétate de plomb liquide (sous-acétate de plomb liquide, eau distillée, à parties égales). On applique ce médicament sur les paupières renversées; on le laisse pendant quelques instants, après quoi on lave l'œil avec de l'eau pure. Ces cautérisations sont répétées tous les jours ou tous les deux jours. Une légère couche de plomb couvre alors la muqueuse et s'élimine assez facilement sans causer beaucoup de gêne au malade ; la sécrétion morbide de la conjonctive ne tarde pas à diminuer considérablement.

Comment faut-il agir s'il y a complication du côté de la cornée, s'il se forme un pannus? Le plus souvent nous n'avons pas du tout à nous en occuper, car tout pannus qui sera dû au simple frottement des granulations ou des cils sur la cornée disparaîtra aussitôt qu'on sera parvenu à enlever la cause nuisible qui l'a produit. Quand le pannus est dû à la production morbide des granulations sur la cornée même, nous nous bornons encore à traiter la muqueuse malade, et nous ne tardons pas, avec la disparition des granulations, à la voir revenir à l'état normal ; elle s'éclaircit, et les opacités grisâtres, de même que les vaisseaux, disparaissent le plus souvent entièrement. Contre les changements dans la convexité de la cornée, nous sommes incapables de remédier d'aucune manière par le traitement direct. Une fois les granulations guéries, nous pouvons, par une opération qui déplacera la pupille vers les parties les moins coniques de la cornée (sur son bord), remédier à la réfraction anormale de la lumière causée par la conicité cornéenne. On exécutera ce déplacement papillaire en pratiquant l'opération de Yiridodesis.

Si le pannus persiste même après la guérison des granulations, ou essayera d'éclaircir la cornée par des cautérisations avec une faible solution de nitrate d'argent (10 à 15 centigrammes sur 15 grammes d'eau distillée). La section des vaisseaux du pannus ne sera exécutée que si l'on voit que se soit surtout des vaisseaux sous-conjonctivaux qui se propagent sur cette membrane. On procédera à cette section des vaisseaux en soulevant un pli de la conjonctive qui en contient une partie, et en le coupant avec des ciseaux de Cooper. Cette section pourra s'exécuter sur deux ou trois points différents à la fois, mais nous nous opposons aux circoncisions de la cornée qu'on a tant vantées, et qui, loin de donner les résultats qu'on a préconisés, ne sont nullement inoffensives pour la cornée, dont elles entravent singulièrement la nutrition en donnant lieu, en outre, à tles cicatrices très gênantes.

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. J 29

Si nous avons des ulcères de la cornée qui compliquent les granulations, nous suivrons en général les règles indiquées pour l'ophthalraie purulente compliquée de pareilles affections. Dans ce cas il règne généralement un état de purulence assez prononcé ; nous cautériserons avec le nitrate d'argent mitigé, mais nous nous bornerons à cautériser seulement le cul-de-sac, et généralement le cul-de-sac supérieur. En même temps nous scarifierons la muqueuse là où un excès de gonflement des papilles sera manifeste, et, après l'avoir bien fait saigner, nous appliquerons des compresses froides pendant quelque temps pour faciliter l'élimination de l'eschare. Eu même temps on emploiera l'atropine dans le but de diminuer la tension de la cornée.

Les scarifications ne doivent, en général, être employées que sur les points où un gonflement des papilles est bien manifeste, où il y a des granulations mixtes ou diffuses avec un boursouflement assez prononcé delà muqueuse. Dans ces cas les scarifications seront aptes à combattre avec énergie et rapidité l'excès d'inflammation qui accompagne le dépôt de tissu morbide dans la muqueuse. Nous trouvons absurde de vouloir faire de ce procédé une méthode générale pour le traitement des granulations, car à quoi bon scarifier une conjonctive pâle, peu enflammée et couverte de granulations? Ces scarifications qu'on fait souvent suivre d'une cautérisation avec le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, ne peuvent que faciliter une pénétration profonde du caustique dans le tissu de la muqueuse, et donner lieu à la formation de cicatrices.

Nous rejetons de même les excisions des granulations, que nous ne croyons applicables que dans des cas bien exceptionnels. Si le développement de ces dernières a été tellement abondant, qu'il se soit formé sur différents points delà muqueuse des masses gélatineuses, semi- transparentes, pédiculées, comme les polypes de la conjonctive, nous pouvons alors les exciser avec les ciseaux de Cooper, parce que notre traitement prendrait trop de temps pour faire disparaître le tissu néoplastique déposé en si grande abondance. Les excisions doivent être toujours bien limitées sur le tissu morbide, et ne pas s'étendre sur une trop grande échelle. On évitera surtout d'exciser une partie saine de la muqueuse, ce que le malade nous indiquerait par une vive douleur, les masses de granulations étant insensibles.

Les cautérisations avec les caustiques forts, tels que le nitrate d'argent pur, l'acide nitrique, etc. , sont tout à fait à rejeter, parce que nous ne pouvons pas les employer sans donner lieu à la formation de cicatrices. Nous parviendrions bien à détruire ainsi les granulations, mais en même temps nous verrions se produire une foule de cicatrices qui formeraient sur la muqueuse du tarse un voile à mailles plus ou moins serrées, plus ou Wecker. — i. 9

moins élevées, et qui mettrait l'œil dans un état d'irritation continuelle, lui rendant toute fonction normale impossible.

On a bien recommandé l'emploi, que l'on fait encore, surtout en Belgique, de l'acétate de plomb en poudre appliqué sur la muqueuse (M. Buys). Cette substance forme graduellement une couche métallique qui couvre les granulations. Quand ils se trouvent dans cet état, on considère les malades sinon comme guéris, du moins comme inoffensifs quant au danger de transmettre la maladie.

L'acétate de plomb a plusieurs désavantages : d'abord il adhère très fortement à la muqueuse et exerce un frottement nuisible sur la cornée. Il est de notre devoir d'éviter autant que possible toute complication du côté de cette membrane. Outre ce grand inconvénient, l'acétate de plomb, même quand il s'est déjà bien incorporé à la muqueuse et qu'il forme une couche assez étendue, n'empêche nullement la production de nouvelles granulations ; il ne combat pas les rechutes auxquelles les granulés sont si exposés. Ce médicament n'a pas une action aussi rapide qu'on a bien voulu le lui attribuer, et il ne permet pas de se tenir toujours parfaitement au couraut de l'état de la muqueuse que l'on traite. Ce sont les raisons pour lesquelles ce médicament, qu'on a tant vanté, a été peu à peu abandonné, car on lui a trouvé des avantages médiocres, unis à beaucoup d'inconvénients.

Lorsque les malades se présentent avec une cicatrisation plus ou moins prononcée, que le tarse a changé de courbure, que le bord des paupières est arrondi et que les cils sont en partie tournés en dedans, que nous avons enfin un entropion plus ou moins prononcé, nous devons remédier à cet état par une opération. Nous rencontrons dans ces cas un pannus plus ou moins développé; l'œil est continuellement irrité par le frottement des cils; les contractions du muscle orbiculaire des paupières, excitées par cette irritation, contribuent à exercer une pression très défavorable sur le globe. On a proposé une foule d'opérations pour remédier à ces inconvénients : en enlevant le bord des paupières, en excisant des plis de la peau et en redressant par différents procédés opératoires la position fausse du tarse et des cils. Nous nous abstenons d'énumérer ces différents procédés opératoires, parce que nous aurons occasion d'y revenir, en parlant du traitement de l'entropion. Nous indiquerons seulement un procédé, qui par sa simplicité et la facilité de son exécution mérite d'être appliqué dans les cas d'entropion causés par les granulations. Ce procédé a été indiqué par Al. Pagenstecher (1). Il consiste dans la combinaison de l'opération de l'entropion de M. Gaillard, avec l'opération du blépharophimosis.

(I) Kliniïchc Beobachluiiyen, aus cler Augenheilanslalt zu M'iesbadcn, 1861. (Voy. les Annales d'oculislique, mars et avril 1862.)

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 1S1

On pratique une section de la commissure externe dans toute son épaisseur et dans la direction de ce qu'on appelle le ligament palpébral externe, de manière que la plaie de la conjonctive ait une étendue de h à 6 millimètres, tandis que celle de la peau présente 6 à 8 millimètres de longueur. Par une traction modérée des bords de la plaie, exercée en haut et en bas, on transforme la section horizontale en une section perpendiculaire, et il est facile alors de réunir les bords correspondants delà muqueuse avec ceux de la peau et d'éviter ainsi la réunion des lèvres de la plaie. Par ce procédé on obtiendra les avantages suivants :

1° La fente palpébrale sera allongée de 2 à k millimètres.

2° On aura produit un ectropion modéré, occupant un espace de 2 à h millimètres.

3° Par l'interposition de la muqueuse entre les fibres du muscle orbiculaire on aura diminué l'énergie de son action.

Des ligatures seront alors placées sur les paupières légèrement renversées, et l'on aura soin de les mettre là où la position vicieuse des cils sera le plus prononcée. On soulèvera dans ce but la peau de la paupière qui est devenue plus lâche, de manière à avoir dans un pli parallèle au bord palpébral un grand nombre de fibres du muscle orbiculaire. Une aiguille munie d'un fil bien ciré sera enfoncée à la base de ce pli. En entrant par le bord orbiculaire, on fera glisser l'aiguille tout près du tarse, et l'on choisira le point de sortie en dehors des orifices des glandes de 3Ieibomius. Le fil sera fortement serré et on le laissera s'éliminer par la suppuration : c'est ce qui aura lieu dans l'espace de six à dix jours. Dans la plupart des cas, deux ou trois ligatures suffiront pour faire dévier le bord de la paupière ; aussi pourra-t-on se rendre compte d'avance de l'effet que produira chaque ligature en soulevant le pli qu'elle doit traverser.

Les avantages que M. Pagenstecher revendique pour ce procédé, et que nous pouvons pleinement confirmer, sont les suivants :

1° La pression que la paupière exerce sur le globe sera diminuée par l'élargissement de la fente palpébrale, de même que par la diminution de l'énergie du muscle orbiculaire des paupières;

2° On remédiera au frottement des cils contre la cornée;

3° On conservera les cils et l'on favorisera leur croissance normale.

Les autres procédés opératoires qui tendent à enlever la partie de la paupière portant les cils possèdent non-seulement le désavantage de défigurer le malade, mais la cicatrice qu'on produit par l'ablation de la peau est souvent raccourcie par les contractions énergiques du muscle orbiculaire et par l'augmentation de la courbure du tarse ; elle se tourne vers la cornée, ce qui provoque un frottement analogue à celui qui existait avant l'opération. Le procédé de M, Pagenstecher a l'avantage de conserver les

«ils, de diminuer {'énergie des contractions du muscle 01 biculaire, et de remédier par l'élargissement de la fente palpébrale au frottement et à la pression que le tarse, anormalement recourbé, exerce sur le globe. Il faut avoir vu les bons effets qui se manifestent peu de temps après l'opération, c'està-dire les changements favorables dans la transparence et l'aspect de la cornée, pour bien apprécier l'opération elle-même.

Dans le but de calmer les douleurs et de combattre le gonflement qui suit l'opération, on appliquera continuellement, pendant deux à trois jours, des compresses froides ou glacées. Quant aux traces que les ligatures laissent après elles, elles ne larderont pas à disparaître. Une fois le frottement des cils supprimé et la pression des paupières sur le globe diminuée, la cornée gagne vite en transparence, et les malades éprouvent ungrandsoulagement à être débarrassés de ces causes d'irritation continuelle.

Il y a des formes de pannus où, à la suite d'un frottement prolongé des paupières sur la cornée, il s'est produit sur cette membrane une sorte de cal, en bande longitudinale, à travers la cornée, et correspondant à la partie sur laquelle le frottement des bords des paupières était le plus prononcé. Ce cal ne disparaîtra pas et s'opposera à tout traitement, car il semble que le tissu de cette partie de la cornée se soit transformé assez profondément en tissu cicatriciel.

Il y a des cas de granulations conjonclivales qui, étant très développées, n'offrent pas beaucoup de boursouflement et de vascularisation de la muqueuse. La conjonctive est hérissée de granulations sèches, gélatineuses, qui sont plus ou moins entremêlées de cicatrices ; la cornée est couverte de vaisseaux ; un pannus s'est développé. Il peut se faire ici que la tendance à une réaction inflammatoire de la muqueuse soit si peu prononcée, (pie des cautérisations énergiques avec le sulfate de cuivre ne parviennent pas à vasculariser la conjonctive et à produire un état suffisant de purulence. H nous reste alors deux moyens capables de ranimer la vascularisation, ce sont : 1° l'application de l'eau chaude sous forme de compresses, et 2° l'inoculation d'une ophthalmie purulente, comme elle a été recommandée par MM. Fr. Jaegeret Piringer.

Les compresses ebaudes ont été indiquées par M. de Graefe (1) le premier, comme moyen de provoquer, dans les cas de granulations chroniques, un étal de purulence très salutaire à la décomposition et à la résorption du tissu néoplastique. On emploie dans ce but (2) de l'eau de kO à ù5 degrés centigrades et des compresses de quatre à six doubles. Selon le manque plus ou moins prononcé de vascularisation, on appliquera les

(1) Archiv fiir Augenheilkunde, Bd. VI, Abth. 2, J800.

(2) Bulletin de thérapeutique, 30 murs 1862.

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 133

compresses pendant huit à douze heures par jour, et ou laissera reposer le malade toutes les deux à trois heures pendant quinze ou trente minutes. Aussitôt qu'où aura vu une vascularisation suffisante se déclarer, qu'une sécrétion purulente se sera montrée, on discontinuera les compresses, et on ne les reprendra que lorsque cette vascularisation disparaîtra. L'application de la chaleur sous cette forme est un remède excellent, qui peut, sans offrir aucun danger, faciliter cette vascularisation si nécessaire à la résorption du tissu de nouvelle formation déposé dans la conjonctive. Si toutefois les compresses ne parviennent pas à provoquer un étal purulent de la muqueuse, elles la rendront du moins plus apte à répondre aux médicaments caustiques par une réaction vive.

Malheureusement il y a des cas où la transformation morbide de la muqueuse a pénétré si profondément, où la cicatrisation est déjà tellement avancée, que nous ne parviendrons pas même avec les compresses chaudes à ranimer la vascularisation, et il faudra avoir recours à un moyen plus énergique. MM. Fr. Jaeger etPiringer (1) ont recommandé dans ces cas, où un pannus complet recouvre la cornée, d'inoculer le pus d'une ophthalmie purulente, pour transformer l'ophthalmie granulaire (ou plutôt les résidus de cette maladie) en ophthalmie purulente, dans le but de faire disparaître le pannus consécutif.

Ce procédé a été depuis les premières recommandations bien souvent employé, et jouit encore en quelques pays (Belgique) d'une grande vogue. Il est certain qu'une purulence assez prononcée, consécutive à l'inoculation du pus d'une ophthalmie purulente aiguë, peut non-seulement faire disparaître les granulations, mais parvient en même temps à faire cesser le pannus ; ces inoculations ont malheureusement le grand inconvénient de ne pas permettre de limiter l'inflammation qu'on veut produire. Dans des pays où les maladies diphthéritiques sont fréquentes, où, à l'époque d'une épidémie de diphthérite, il peut facilement se faire que nous voyions l'inflammation consécutive à notre inoculation prendre tous les caractères de la diphthérite et devenir funeste pour l'organe qu'on voulait débarrasser d'une maladie moins dangereuse, il ne sera permis de se servir de l'inoculation du pus blennorrhagique que lorsqu'un pannus couvrira la cornée tout entière.

C'est un fait remarquable que les complications du côté de la cornée ne se rencontrent pas lorsqu'un réseau complet de vaisseaux couvre cette membrane; alors l'état purulent de la muqueuse la laisse intacte. Aussitôt que le pannus est incomplet et qu'une partie de la cornée manque de vaisseaux, l'oplhhalmie purulente qui suit l'inoculation présente tous les dan-

(1) Die Blennorrhoe am Menschenauge. Gratz, 1851.

Sers de cette maladie. Des ulcérations profondes et étendues peuvent survenir et avoir toutes les suites funestes que nous avons énumérées lors de la description de l'ophthalmie purulente.

On aura bien soin de s'abstenir de l'inoculation d'une ophthalmie purulente dans les cas de granulations, si un œil seulement est pris de pannus, tandis que l'autre, quoique présentant des granulations, soit sans complications du côté de la cornée. Comme il est très difficile de garantir l'œil non inoculé d'une inoculation spontanée, et qu'il n'est pas possible de faire porter un bandeau compressif pour préserver cet organe pendant des semaines entières, on fera mieux de renoncer à un remède qui offre tant de dangers pour l'œil qui est le moins atteint.

Lorsque nous avons à traiter des malades chez lesquels la cicatrisation est déjà bien avancée et où une sécheresse de la muqueuse est manifeste, alors nous ne pouvons agir que très peu énergiquement. Il faudra se contenter de faire laver fréquemment les yeux avec du lait, d'ordonner de temps en temps les compresses chaudes, pour ranimer un peu la vascularisation de la muqueuse, et l'on cautérisera, dans ce but, à de fréquents intervalles, avec le sulfate de cuivre. Malheureusement nous sommes ici tout à fait impuissants à maîtriser le mal, car le frottement continuel des cicatrices, la sécheresse des yeux seront une source intarissable de tourment pour le malade. On s'efforcera d'atténuer la douleur par l'opération de M. Pagenstecher, en enlevant du moins l'excès de pression que les paupières déformées exercent sur le globe, et en faisant disparaître le frottement des cils sur la cornée prise de pannus ou présentant un aspect calleux.

Après avoir indiqué ces différentes méthodes de traitement qui, dans leur choix, exigent souvent un tact particulier et une expérience bien approfondie, demandons-nous maintenant s'il ne serait pas possible d'agir par des médicaments sur la constitution des granulés, et de remédier ainsi à leur triste maladie.

Nous avons déjà dit que nous n'étions pas d'avis que les granulations fussent l'expression d'une dialhèse liée à une constitution scrofuleuse, arthritique, syphilitique, etc., néanmoins nous ne voulons pas par là engager les praticiens à négliger le traitement général, mais nous leur conseillons de fixer principalement leur attention sur les soins qui regardent directement l'organe affecté. Oui voudrait nier que les différents états d'anémie, d'hypérémie et de cachexie ne se fassent principalement remarquer par l'influence qu'ils exercent sur les muqueuses? Celles des intestins, des voies aériennes, en présentent des exemples chaque jour. Il en sera de môme pour la conjonctive, sur laquelle non-seulement les mêmes effets se feront remarquer, mais qui sera de plus soumise aux influences atmosphériques et hygrométriques. ÎVous ne croyons pas qu'un puisse traiter

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convenablement les affections des muqueuses sans une médication générale, et nous sommes convaincu qu'en faisant disparaître des états maladifs généraux, nous exercerons une heureuse influence sur la marche de la maladie. C'est dans ce but que nous combattrons les scrofules, les symptômes de tubercules, de syphilis, là où ils se présenteront, et que nous tacherons surtout de placer les malades dans de bonnes conditions hygiéniques. En même temps que la constitution du malade se remontera, nous verrons l'affection oculaire prendre sous le traitement direct une tournure plus favorable et marcher plus rapidement vers la guérison.

Très souvent on a occasion d'observer que le déplacement d'un malade dans un autre pays, dans un autre climat, exerce un heureux effet sur l'état morbide de la conjonctive, sans qu'on puisse se rendre compte pourquoi l'air dans lequel le malade se trouvait auparavant avait pu produire un effet nuisible sur ses yeux, ou comment le nouveau climat a pu agir sur eux si favorablement. Quiconque a observé beaucoup de cas de ce genre, se rappelle en avoir vu dans lesquels l'affection oculaire offrait tant d'obstacle au traitement, qu'on désespérait de pouvoir réussir à maîtriser le mal. En déplaçant le malade, en le mettant dans des conditions hygiéniques favorables et en lui procurant de l'air pur en abondance, on voit la maladie changer de caractère, céder bientôt aux médicaments, qui d'abord semblaient tout à fait inactifs.

Avant de terminer ce chapitre, il faut que nous nous occupions encore d'une question bien importante, à savoir, s'il est permis de laisser les granulés dans une famille; s'il est bon, par exemple, de congédier des militaires atteints de granulations chroniques, de renvoyer les enfants granulés d'un pensionnat chez leurs parents , pour évacuer un établissement où cette maladie est devenue endémique.

Nous avons déjà indiqué que les granulations chroniques, le trachome, sont inoculables. Ils le seront d'autant moins que la sécrétion sera ellemême peu abondante, et l'on peut dire que les granulations chroniques non enflammées, la muqueuse étant presque sèche, ne le sont pas du tout. Pour ces derniers cas, il n'y aurait donc pas d'inconvénients à congédier les malades, s'ils sont militaires, ou de faire rentrer les jeunes gens d'un pensionnat dans leur famille. Mais il y a un point essentiel qu'il ne faudra pas perdre de vue, c'est que ces malades peuvent bien présenter à une certaine époque une conjonctive granulée qui n'offre aucun danger quant à l'inoculabilité, mais cet état peut changer à chaque instant : la muqueuse se prend spontanément ou à la suite d'un nouveau dépôt de granulations, d'une inflammation vive avec sécrétion purulente, et alors le sujet atteint devient dangereux pour son entourage. Voilà pourquoi des militaires qu'on a congédiés pour leur faire respirer l'air de la campagne et leur procurer

des conditions hygiéniques meilleures, deviennent si souvent une source de désastres, non-seulement pour leur propre famille, mais aussi pour toute la contrée dans laquelle ils sont revenus.

Si cette dernière observation a déjà été faite assez souvent pour les militaires, on a lieu de la faire encore plus fréquemment chez des enfants, ou des jeunes gens ; à l'époque où l'on renvoie ces derniers dans leur famille, ils peuvent être dans un état tel que le manque de sécrétion de la muqueuse rende leur contact tout à fait exempt de danger. Mais chez eux la tendance à la transformation du trachome en état purulent est encore beaucoup plus prononcée, et alors ces sujets peuvent infecter toute une famille. Ce sont là les raisons démontrées par l'expérience journalière qui nous engagent d'empêcher autant que possible la cohabitation des granulés avec des personnes saines.

Une seconde question bien difficile à traiter, c'est de savoir si l'on fait bien de réunir un grand nombre de granulés dans la même salle, comme cela a lieu, par exemple, en Belgique. Il est certain qu'il vaut mieux réunir les militaires affectés de cette maladie, afin d'éviter par là que le mal ne se propage ; mais, sans aucun doute, la réunion de beaucoup de personnes granulées dans une même salle rend le traitement bien plus difficile et donne lieu aux rechutes. Dans la pratique civile, on fera bien, autant que cela se pourra, d'isoler les malades, et d'éviter que plusieurs d'entre eux n'habitent la même pièce. On aura de meilleurs résultats, surtout dans les cliniques et les hôpitaux, en isolant les personnes atteintes de granulations.