OPHTHALMIE MILITAIRE
causes nuisibles, ne souffre bientôt dans sa nutrition et qu'un état d'hypérémie, de gonflement des glandes folliculaires, qui dispose énormément à une ophthalmie quelconque, ne vienne à se déclarer.
Rien n'est plus facile que de voir survenir parmi les militaires des épidémies de catarrhe conjonclival se transformant en ophthalmie purulente chez quelques sujets disposés à cela. Il peut alors se faire qu'une tendance à la diphthérie accompagne ces épidémies catarrhales , ou même qu'on voie, parmi des militaires pris de catarrhe et d'ophthalmie purulente, se manifester tout à coup une véritable diphthérite de la conjonctive.
S'il s'agit d'une ophthalmie épidémique chez les militaires, le plus souvent nous verrons l'éruption en masse de granulations aiguës, qui, selon les individus, se transformera vite en ophthalmie purulente, ou prenant peu à peu les caractères des granulations chroniques, se changera en trachome.
Le gonflement des glandes folliculaires apparaissant sous forme de petites vésicules semi-transparentes vers les coins de l'œil dans la conjonctive du cul-de-sac prédisposent singulièrement au développement des granulations aiguës, et M. Stromeyer a parfaitement raison quand il conseille de bien surveiller cet état d'hypertrophie des follicules de la conjonctive, qu'il considère comme le début et le germe des granulations.
Ayant vu quelle variété les granulations aiguës et chroniques présentaient dans leur marche, il sera maintenant facile de comprendre comment cette maladie se montrera sous des aspects différents chez certains sujets.
Nous trouvons les uns avec les symptômes bien marqués des granulations aiguës, formant des taches blanchâtres, lenticulaires, peu élevées au-dessus du niveau de la conjonctive. Une hypérémie conjonctivale et sous-conjonclivale bien prononcée, peu de chémosis, et une faible sécrétion muco-purulente caractérisent la maladie. Chez d'autres, la transformation des granulations aiguës sera déjà tellement avancée, que nous chercherions en vain ces taches blanchâtres ; un boursouflement considérable avec gonflement des papilles aura gagné la conjonctive; elle sécrétera beaucoup de pus, et présentera tous les caractères d'une conjonctivite purulente. Les paupières seront fortement gonflées; un chémosis considérable entourera la cornée, qui participera facilement à la maladie par des ulcères.
Une troisième série de cas, bien différents de ceux que nous venons de décrire, ne montre que peu de signes inflammatoires. L'inflammation qui avait débuté lors du dépôt des granulations, a disparu, ou les granulations se sont développées sans avoir produit une réaction inflammatoire. Ici les masses semi-transparentes des granulations couvriront la conjonctive, et dans beaucoup de cas un pannus aura envahi la cornée.
Il faut convenir que lorsque de grandes épidémies d'ophthalmie militaires viennent à éclater, on voit le plus souvent des granulations aiguës, avec une tendance prononcée h la purulence. Cette maladie essentiellement inoculable se propage très rapidement et peut affecter les formes les plus variées. L'inoculation sera suivie chez un sujet d'un simple catarrhe conjonctival, chez un autre une ophthalmie purulente très intense se déclarera, chez un troisième on pourra voir les symptômes funestes d'une diphthérite de la conjonctive. Enfin chez bon nombre de sujets l'inoculation provoquera la même maladie, c'est-à-dire des granulations.
Selon la disposition des ophthalmies purulentes très intenses à une complication de diphthérite conjonctivale, les différentes épidémies varieront et présenteront plus ou moins de gravité. Nous trouverons des épidémies dans lesquelles les granulations aiguës produiront un état purulent nécessaire pour la résolution de la maladie. Les inoculations qui se feront ne provoqueront que des affections catarrhales ou des ophthalmies purulentes peu intenses, tandis que dans d'autres épidémies la purulence de la conjonctive se présentera sous une forme très grave, souvent avec tendance à la diphthérite, et les inoculations ne produiront que trop fréquemment des ophthalmies purulentes d'une intensité formidable ; une diphthérite conjonctivale pourra également en être le résultat. Il y aura d'autres épidémies avec une tendance des granulations à devenir chroniques, à prendre les formes persistantes du trachome, avec complication fréquente de pannus.
Envisageant de cette manière l'ophthalmie militaire, il ne sera pas difficile, en ayant quelque expérience, de désigner le caractère qu'une épidémie aura pris d'abord ou prendra par la suite ; de même, le plus souvent, ne nous sera-t-il pas difficile de distinguer les différents cas d'ophthalmie qui se présentent dans les services militaires. Il ne suffira pas de caractériser ces divers cas pour poser un diagnostic et un pronostic exacts ; l'important, c'est de pouvoir bien régler notre thérapeutique et de ne pas traiter l'ophthalmie militaire, comme cela se fait malheureusement encore si souvent, selon une même méthode. Il faudra varier le traitement avec les différents cas, et disons-le encore une fois, on fera généralement bien de ne pas forcer les choses en surveillant les différentes catégories et en ne les traitant pas avec trop de vigueur. Que les médecins militaires étudient comment ils peuvent le mieux procurer les meilleures conditions hygiéniques à leurs malades, plutôt que d'avoir trop recours aux caustiques ; qu'on ne détruise pas, avec les granulations, la muqueuse si intimement liée avec elles, en faisant usage de ce dernier mode de traitement.
CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 139
ARTICLE VI
CONJONCTIVITE PUSTULEUSE.
(Conjonctivite phlycténulaire, aphtheuse, scrofuleuse, lymphatique ; herpès de la
conjonctive).
La conjonctivite pustuleuse est une inflammation de la conjonctive, caractérisée par des exsudations circonscrites sous la couche épithéliale de la muqueuse, exsudations qui peuvent se présenter sous forme de petites vésicules, de pustules ou de boutons. L'inflammation de la conjonctive est le plus souvent partielle, occupe la conjonctive bulbaire, se propage facilement sur la cornée et laisse ordinairement la conjonctive palpébrale tout à fait intacte. Nous pouvons distinguer trois modes principaux sous lesquels se présente la conjonctivite pustuleuse, et qui se distinguent non-seulement par une marche bien différente, mais qui exigent encore souvent une vadation dans le traitement.
1° La première forme de conjonctivite pustuleuse se caractérise par l'apparition de simples petites vésicules semi-transparentes ou de petits boutons d'une couleur gris jaunâtre. Cette petite vésicule, ou ce bouton, gros comme une tête d'épingle ou un grain de millet, est accompagné d'une injection partielle des vaisseaux de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival, qui se présente sous forme de triangle dont le sommet est occupé par la vésicule ou le boulon. Les vaisseaux sous-conjonctivaux, qui vont en s'irradiant et se pressant les uns contre les autres vers cette infiltration, seront d'autant plus accusés que cette dernière se trouvera située plus près de la cornée. Les vaisseaux conjonctivaux sont tortueux, et tout le triangle est un peu soulevé au-dessus du niveau de la conjonctive, à cause d'un léger état œdémateux de cette partie.
Après que la vésicule ou le bouton ont persisté pendant quelque temps, ils peuvent se résorber complètement sans laisser de traces ; c'est ce qui s'annoncera par une disparition des vaisseaux sous-conjonctivaux qui partiront de la périphérie vers l'infiltration, tandis que les vaisseaux conjonctivaux se perdront plutôt de la vésicule ou du bouton vers la périphérie. Cela s'opère très fréquemment dans l'espace de huit à quinze jours, et la maladie cesse complètement, toutefois, d'une façon momentanée. D'un autre côté, il peut se faire que la petite vésicule semi-transparente prenne une couleur jaunâtre, qu'une pustule se produise, que par la perle de sa couche épithéliale le contenu purulent s'échappe, de sorte qu'il se forme un petit ulcère un peu élevé au-dessus du niveau de la conjonctive avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. La même chose peut avoir lieu
pour le boulon. Les ulcères se recouvrent bientôt d'une couche épithéliale et disparaissent le plus souvent assez vite.
L'éruption de l'ophthalmie pustuleuse peut se faire de manière qu'une seule petite pustule ou un seul bouton apparaisse, ou que ces infiltrations sous-épithéliales se présentent sur différents points en môme temps. Il arrive alors assez fréquemment que ces vésicules se forment sur la cornée même, ou que des infiltrations situées près du bord cornéen gagnent ce dernier et se propagent sur la membrane. Alors la maladie durera un temps beaucoup plus long.
Il arrive assez souvent qu'une vésicule ou un bouton ait disparu, ou soit sur le point de disparaître, et qu'il se produise sur un autre point une nouvelle infiltration, qui à son tour sera bientôt suivie d'autres vésicules ou de petits boutons.
Les vésicules semi-transparentes ne persistent que très peu de temps sur la cornée, et il se forme des pustules avec un contenu jaunâtre, qui dépassent un peu le niveau de cette membrane ; dans une autre série de cas, nous trouvons que ces infiltrations se transforment vite en petits ulcères grisâtres qui peuvent gagner en profondeur, et prendre alors une couleur jaune. Quand la pustule est située près du bord de la cornée et qu'elle s'avance vers cette membrane, nous voyons les vaisseaux sous-conjonctivaux s'y propager; en même temps l'infiltration qui siège alors sur la cornée semble comme boursouflée; elle est d'un gris jaunâtre et comme poussée par des vaisseaux en forme de bande qui se propagent de l'anneau conjonctival vers cette partie infiltrée. On voit aussi quelquefois l'infiltration se courber sous forme d'un fer à cheval, ou (ce qui arrive rarement) elle se partage en deux parties, chacune étant accompagnée d'une moitié des vaisseaux. Les deux bandes vasculaires avec leur exsudât prennent alors en s'écartant une direction différente et se courbent de deux côtés opposés. Après que cette exsudation est arrivée vers le centre de la cornée ou qu'elle a déjà dépassé ce centre, elle perd sa couleur jaunâtre, devient grise, moins proéminente; les vaisseaux sous-conjonctivaux pâlissent de la périphérie vers l'exsudation, et disparaissent peu à peu. Il reste une petite infiltration opaque qui présente un arc et conserve souvent pendant longtemps la forme en fer à cheval. L'opacité de la cornée persistera très souvent, elle sera très prononcée vers la pointe de l'exsudation, et la partie à laquelle touchaient les vaisseaux sera échancrée, de sorte que nous pourrons dire à peu près la direction que l'exsudation a parcourue.
Il arrive assez rarement que ces exsudations connues sous le nom de kératite pustuleuse ou kératite en forme de bandelette, donnent lieu à un ulcère de la cornée, ulcère qui provoquerait une perforation de cette membrane ; il est beaucoup plus fréquent de voir prendre à cette exsudation
CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. l'il
jaunâtre et boursouflée une couleur grisâtre, de la voir s'affaisser, les vaisseaux disparaître, et une lâche plus ou moins forte rappeler les phases que la maladie a parcourues. Tant que l'exsudation est jaune et boursouflée, et que les vaisseaux sont bien développés sous forme de bande, la photophobie est très prononcée ; elle cessera tout à fait avec l'affaissement de l'exsudat et la disparition des vaisseaux.
2° Voici une deuxième forme sous laquelle la conjonctivite pustuleuse peut se présenter. Une partie beaucoup plus considérable de la conjonctive s'injecte, l'injection sons-conjonclivale est surtout bien prononcée autour de la cornée, et l'exsudation sous-épithéliale est plus considérable, de sorte qu'il se forme un ou plusieurs boutons aplatis siégeant souvent tout près du bord de la cornée, ou sur ce bord lui-même. Il peut se faire que six ou huit boutons aplatis entourent cette membrane comme une couche de perles grisâtres, moitié placée sur la cornée et moitié sur la sclérotique. Ces boutons ont souvent de 1 à 2 millimètres de diamètre, ils sont peu élevés audessus du niveau de la conjonctive, leur surface s'excorie très facilement. Après l'exfoliation de la couche épithéliale il se forme un ulcère avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. Ce fond de l'ulcère est souvent rempli de lambeaux de tissus eu décomposition purulente. Ces ulcères, qui prennent déjà huit à quatorze jours pour se développer, persistent un temps beaucoup plus long que les simples pustules que nous venons de décrire. Souvent nous les voyons durer quatre à six semaines ; ils ont peu de tendance à passer sur la cornée; très fréquemment ils sont répandus à moitié sur cette membrane, mais ils restent stationnaires, sans s'avancer davantage.
Il n'est pas rare que ces phlyctènes ulcérées gagnent en profondeur, et que 1» sclérotique participe à l'inflammation, de sorte que par cette complication la maladie peut traîner considérablement en longueur. Quelquefois une perforation partielle se fait au bord de la cornée, perforation qui plus tard donne lieu à la formation d'un staphylôme partiel.
Cette deuxième forme est très souvent accompagnée d'une photophobie très considérable qui se manifeste surtout, lorsque les exsudats conjonctivaux sont excoriés et forment des ulcères. Néanmoins il se présente des cas où plusieurs ulcères de ce genre entourent la cornée sans qu'il survienne la moindre photophobie. ISous traitons en ce moment à notre clinique un petit garçon de huit ans, chez lequel quatre ulcères pustuleux occupent le bord de la cornée, et sont à moitié situés sur cette membrane; l'injection sous-conjonctivale est très prononcée, néanmoins le malade n'a présenté dès le début aucune marque de photophobie. Il est du reste curieux de voir comme ce symptôme manque dans quelques cas de pustules qui sont situées tout à fait sur la cornée, tandis que chez d'autres
personnes la lumière provoque les plus vives douleurs. Un fait presque constant, c'est que les simples pustules de la conjonctive bulbaire ne causent pas de photophobie, mais seulement delà gène semblable à celle que produit la sensation d'un corps étranger.
3° La troisième forme sous laquelle l'ophthalmie pustuleuse se rencontre est caractérisée en ce que la maladie est presque tout à fait localisée sur le bord de la cornée et sur l'anneau conjonclival. Mus trouvons dans ces cas une injection assez prononcée de l'œil, produite par l'hypérémie des vaisseaux sous-conjonctivaux qui se prolongent dans l'anneau conjouctival, et lui font faire saillie en forme de bandelette. Cette bandelette présentera bientôt une foule de petites élévations, de petites pustules, souvent tellement serrées, que l'anneau conjouctival semblera comme couvert de sable très fin. Ces pustules peuvent disparaître complètement dans l'espace de quelques jours, et avec la disparition des vaisseaux sous-conjonctivaux la maladie aura gagné son terme. Dans d'autres cas, il arrivera que ces pustules s'excorieront, et qu'une série d'ulcères de très peu d'étendue se développera sur l'anneau conjonclival. Cette dernière transformation n'est pas très fréquente. Les ulcères se couvrent bientôt d'une nouvelle couche épithéliale, l'injection sous-conjonctivale disparait peu à peu, et la maladie se termine au bout de deux à trois semaines.
Symptômes physiologiques. — La conjonctivite pustuleuse se caractérise, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, par la facilité avec laquelle elle se complique d'une photophobie très intense aussitôt que la formation de pustules se fait sur la cornée. Cette photophobie n'est nullement en rapport avec l'extension que la maladie a prise ; elle peut manquer chez des personnes dont la conjonctive bulbaire et la cornée sont en partie couvertes de pustules, tandis que dans d'autres cas la moindre pustule cornéenne provoque une photophobie des plus intenses. Cette action réflexe des nerfs ciliaires sur le nerf optique, comme elle se présente dans les cas de conjonctivite pustuleuse, a beaucoup de ressemblance avec la photophobie qu'on rencontre, après la pénétration d'un corps étranger dans le sac conjonctival, et qui se fixe sur la conjonctive palpébrale ou sur la cornée. De même que dans ces derniers cas, la conjonctivite pustuleuse est quelquefois accompagnée d'assez vives douleurs lancinantes dans le pourtour de l'orbite, de névralgies ciliaires.
Lu blépharospasme s'associe souvent à la photophobie, et l'on éprouve quelquefois bien des difficultés à écarter les paupières sans se servir des élévateurs. Il s'échappe alors une grande quantité de larmes chaudes, et le malade s'oppose énergiquementà l'entrée de la lumière dans les yeux. In l'ail assez curieux à constater, c'est que tous ces symptômes s'aggravent le malin, et que vers le soir une rémission assez prononcée se manifeste.
CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 143
Quant à ce qui regarde la sécrétion de la conjonctive, nous la trouvons peu ou pas du tout altérée, il n'y a qu'une augmentation considérable dans la sécrétion des larmes, augmentation qui est presque toujours proportionnée à la photophobie.
Complications. — Nous avons déjà exposé combien fréquemment la conjonctivite pustuleuse se complique d'affections de la cornée; ces affections se caractérisent, en général, par le peu de tendance qu'elles ont à gagner les couches profondes de celte membrane, elles se limitent le plus souvent à sa partie superficielle. C'est l'exception de voir se former des ulcères profonds qui mènent à la perforation, et l'on ne rencontrera cela que chez des personnes où de grandes pustules occupent la cornée, ou lorsque, méconnaissant la maladie, on a employé une méthode de traitement trop irritante.
Nous avons décrit cette forme de kératite en bandelette qui représente une pannus partiel de la cornée, elle est assez fréquemment la suite de la conjonctivite pustuleuse. Outre ce pannus partiel nous voyons encore se former un pannus superficiel plus ou moins complet, connu sous le nom de pannus scrofuleux. Lorsque les pustules s'affaissent pour disparaître, et que les vaisseaux pâlissent, nous en voyons un certain nombre se propager sur la cornée, qui devient légèrement trouble. Les intervalles entre les vaisseaux sont ordinairement assez larges, et le pannus ne présente qu'une opacification peu considérable, opacification qui, très probablement, est due à une exsudation entre la membrane de Bowman et la couche épithéliale. Ce pannus, souvent accompagné d'une photophobie assez prononcée, cède généralement assez vite à un traitement convenable. Toutes ces complications du côté de la cornée peuvent être évitées par un traitement bien appliqué, et ce ne sera que dans les cas négligés ou mal traités qu'on aura occasion de les observer.
Nous avons indiqué comme un signe caractéristique de la conjonctivite pustuleuse, sa limite sur une partie circonscrite du sac conjonctival; la conjonctive des paupières est presque toujours intacte. Cela n'est vrai que tant qu'il s'agit de cas peu anciens où des rechutes n'ont pas été très fréquentes et ne se sont pas succédé rapidement. Aussitôt qu'un certain nombre de pustules apparaissent, en même temps que des rechutes et la formation de nouvelles pustules suivent la disparition des anciennes, de manière que chaque partie de la conjonctive bulbaire se prenne successivement d'inflammation, nous voyons alors la conjonctive palpébrale participer à l'inflammation, un état catarrhal de la muqueuse, se développer et se manifester bientôt par une sécrétion muco-puruiente assez prononcée. Dans ces cas-là ce ne seront souvent que des pustules en voie de disparition, ou des parties circonscrites de la conjonctive offrant une
l'i'i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.
injection sous-conjonctivale très prononcée qui nous rappelleront que nous avons affaire h une ancienne conjonctivite pustuleuse, et non à un simple catarrhe ou à un état purulent de la conjonctive.
Une complication bien fréquente de la conjonctivite pustuleuse, c'est l'apparition d'éruptions cutanées des paupières ou de la peau environnante de l'œil, qui ont précédé ou suivi l'opluhalmie. Ces éruptions peuvent se présenter sous forme de blépharite, d'eczéma ou de zona au pourtour de l'œil; elles sont tellement fréquentes, que bien des auteurs ont été engagés par cette coïncidence à envisager la conjonctivite pustuleuse comme une maladie exanlhématique de la muqueuse, et de lui donner le nom d'herpès conjonctival (Stellwagde Garion, de Hasner, Pilz). M. Stellvvag surtout veut faire ressortir la ressemblance qu'il y a entre l'éruption des pustules conjonctivales avec celles d'un zona, et croit que les nerfs ciliaires joueraient un grand rôle dans l'éruption, semblable à celui des nerfs cutanés dans le zona. Nous accordons une certaine ressemblance des pustules qui occupent la conjonctive bulbaire avec celles du zona, car elles prennent très souvent une marche bien semblable, mais la deuxième et la troisième forme de conjonctivite pustuleuse se prêteraient bien difficilement, sans forcer les choses, à une comparaison avec l'éruption d'un herpès cutané.
J'ronostic. — La conjonctivite pustuleuse est une maladie assez bénigne qui disparaîtra souvent dans l'espace de huit à quinze jours, sans laisser de traces. Sa marche sera rapide et bonne, aussi longtemps que la maladie restera fixée sur la conjonctive. Elle traînera beaucoup plus en longueur quand la cornée sera prise, ou, ce qui peut arriver pour la deuxième forme, qu'une sclérotite s'y associe. La troisième forme de conjonctivite pustuleuse, localisée sur l'anneau conjonctival, est celle qui, en général, disparaîtra le plus vite et le plus facilement.
La conjonctivite pustuleuse ne devient longue et embarrassante que par les complications du côté de la cornée, qui peuvent persister assez longtemps, et laisser non-seulement des taches très fâcheuses, parce qu'elles occupent fréquemment le centre de la cornée (kératite en forme de bandelette), mais d'un autre côté elles peuvent aussi donner lieu, par un ramollissement de la partie infiltrée de la cornée, à un changement partiel de courbure de cette membrane. Nous éviterons facilement ces conséquences fâcheuses par un traitement convenable.
Etiologie. — La conjonctivite pustuleuse est l'ophthalmie la plus fréquente et celle qui frappe surtout les enfants. Elle s'observe aussi chez des jeunes gens à l'époque de la puberté, mais nous la trouverons bien moins souvent chez des personnes qui auront passé l'âge de vingt-cinq ans. Pendant mon séjour à Vienne, j'ai vu bon nombre de militaires atteints de
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cette maladie, et présentant d'ailleurs les apparences d'une santé florissante. Assez souvent ou la rencontre chez des enfants mal nourris et faibles, qui offrent l'image des altérations nutritives dans les fonctions du système ganglionnaire, que nous désignons sous le nom de scrofules. Cette coïncidence si fréquente a décidé bon nombre de praticiens à donner à cette maladie le nom ft ophthalmie scrofuleuse. Quoiqu'il faille convenir qu'elle se rencontre très fréquemment chez des enfants présentant les symptômes de scrofules, d'éruptions cutanées, il serait néanmoins téméraire d'accepter le début de cette maladie comme signe pathologique d'une dyscrasie. Il arrive très souvent que nous soignons des enfants parfaitement bien nourris , au teint coloré, et qui néanmoins souffrent d'une ophthalmie pustuleuse. Une statistique bien faite ne ferait certes pas ressortir cette prépondérance des enfants scrofuleux parmi le nombre des personnes atteintes de conjonctivite pustuleuse. Malheureusement la définition d'état scrofuleux (strumeux) est encore tellement vague, qu'il serait bien difficile d'exécuter un pareil compte rendu avec assez d'exactitude, car nous ne sommes pas d'avis que si un enfant se présente avec une coloration un peu pâle et les glandes du cou légèrement gonfées, on le considère comme scrofuleux.
Les enfants véritablement scrofuleux présentent plus souvent la kératite en bandelette que les autres formes de conjonctivite pustuleuse; il est de fait que ces enfants ont la peau excessivement tendre et facile à irriter, ce qui les dispose aux affections cutanées de même qu'à la conjonctivite pustuleuse.
On signale comme causes étiologiques de celte maladie, un air mauvais, le séjour dans des chambres humides et peu exposées au soleil. Toutes ces causes sont bien aptes à entraver la nutrition des enfants, et surtout si à cela s'associe une nourriture mal saine et défectueuse. On n'a qu'à suivre les consultations de M. iVLarjolin à l'hôpital Sainte-Eugénie, à Paris, hôpital destiné aux enfants, qui est situé dans un quartier pauvre (Saint-Antoine), pour voir comment la misà'e et le manque de toutes bonnes conditions hygiéniques rendent cette affection fréquente. Une bonne moitié des enfants, et même plus, souffrent de cette ophthalmie. Néanmoins on ne verra pas cette proportion considérable d'enfants scrofuleux, si l'on ne désigne pas chaque enfant qui présente une glande du cou engorgée comme strumeux.
Une raison étiologique qui a souvent été exagérée, c'est la coïncidence de l'ophthalmie pustuleuse avec la dentition; elle ne se rencontre pas très fréquemment.
Les autres causes, comme la poussière, le vent, etc., ne provoquent pas plus souvent la conjonctivite pustuleuse qu'elles ne le font pour le Wecker. — i. 10
catarrhe. II est évident que les enfants en général, en s'exposant à une cause nuisible comme celles que nous venons d'énumérer, gagneront plus facilement une conjonctivite pustuleuse que d'autres ophthalmies, car c'est l'ophthahnie la plus fréquente à cet âge. Au printemps et à l'automne, nous voyons cette maladie se présenter plus fréquemment ; ce sont les époques où les enfants sont plus exposés à une température humide et orageuse et à bien d'autres influences délétères.
Thérapeutique. — Il y a beaucoup de formes de conjonctivites pustuleuses limitées sur la conjonctive bulbaire, de même que celle que nous avons décrite en troisième lieu, où l'anneau conjonctival est le siège de la maladie, qui guérissent sans qu'on ait besoin d'un traitement; pour accélérer la disparition des pustules dans ces cas, nous pouvons nous servir de deux remèdes qui jouissent d'une grande réputation : le calomel et le précipité rouge à doses élevées.
On se sert du calomel à la vapeur dont on charge un pinceau bien sec, et, après l'avoir dégagé des particules un peu trop grosses de calomel en le secouant contre le médius, on jette par le même mouvement une couche très fine de calomel sur la conjonctive, en écartant les paupières et en renversant par cet écartement la paupière inférieure. Le calomel séjourne très longtemps dans lesac conjonctival, et l'on peut encore en trouver les traces après vingt-quatre heures ; il est alors roulé en forme de bandelette dans un pli du cul-de-sac inférieur, et ne cause pas la moindre gêne au malade. La question est de savoir comment il agit ; se dissout-il ou a-t-il simplement une action mécanique ? Les expériences qu'on a faites à la clinique de Berlin, avec d'autres poudres porphyrisées, n'ont pas pu produire les mêmes effets que le calomel. Il n'y a rien de bien étonnant qu'une partie du calomel se transforme en séjournant longtemps dans le liquide du sac conjonctival, en un produit soluble (bichlorure), et agisse comme caustique sur la muqueuse.
Les insufflations de calomel seront répétées tous les jours ; ce médicament abrège non-seulement la maladie, mais il doit, selon M. Donders et bien d'autres auteurs, avoir la faculté de prévenir les récidives. Dans ce dernier but, il ne faut pas se contenter de faire les insufflations tant que les pustules et l'injection existent, mais il faut encore les continuer au moins quinze jours après la disparition de l'inflammation. M. Donders a constaté que la conjonctive des personnes traitées de cette façon pâlissait considérablement à la suite de l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux conjonctivaux, et qu'il faudrait attribuer à cet effet la faculté que possédait le calomel de prévenir les récidives. Ce médicament, qui est d'une action très salutaire dans les cas de plilyctènes conjonclivales,et dans la troisième forme de conjonctivite pustuleuse, ne doit pas être employé lorsque, à la
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suite de cette dernière maladie, il s'est formé des exsudations boursouflées ou des ulcères jaunes à bords irréguliers sur la cornée; le calomel serait alors trop fortement irritant et pourrait facilement donner lieu à une aggravation de l'affection cornéenne. En pareircas on emploiera la méthode antiphlogistique, en instillant de l'atropine, en frottant la région sus-orbitaire avec l'onguent mercuriel simple belladone ou avec la pommade suivante :
Précipité blanc (oxychlorure ammoniacal de mercure) . ) ^ „
1 aa 2 grammes.
Extrait de belladone )
Axonge (ou pommade rosat) 8 grammes.
Celte pommade sera discontinuée aussitôt qu'il se montrera une éruption de pustules sur les parties de la peau enduites plusieurs fois par jour. Outre les médicaments indiqués, nous nous servons souvent avec grand avantage, dans ces derniers cas, de l'occlusion de l'œil à l'aide d'un bandeau cornpressif.
Aussitôt que l'exsudat boursouflé de la cornée commence à s'affaisser, à prendre une couleur grisâtre, ou que le petit ulcère qui s'était formé est en voie de guérison, qu'il devient gris avec des bords lisses, on peut avoir recours au calomel, ou, ce qui est bien préférable, à la pommade au précipité rouge.
Cette pommade a été surtout recommandée par MM. Pagenstecber et A. de Graefe : elle se compose d'une partie de précipité rouge, ou, ce qui vaut bien mieux, de précipité jaune (bioxyde de mercure hydraté) qu'on obtient en précipitant une solution de bichlorure de mercure par la potasse. Le précipité jaune a le grand avantage, à cause de sa ténuité, de se mêler beaucoup mieux avec les corps gras et d'être par son extrême division beaucoup plus actif (1).
M. A. Pagenstecher a le premier attiré l'attention des praticiens sur l'action presque spécifique des hautes doses de précipité rouge, dans les cas de conjonctivite pustuleuse et dans les affections cornéennes qui accompagnent si fréquemment cette maladie. La formule de la pommade que nous employons est la suivante :
Bioxyde de mercure hydraté (obtenu par précipitation) 1 gramm?.
Cold-cream (sans huile volatile) ou glycérolé d'amidon 8 grammes.
On introduit gros comme une tête d'épingle de cette pommade, à l'aide d'un petit pinceau ou d'une curette, dans le sac conjonctival, en essuyant l'instrument sur la paupière inférieure renversée. Le médicament reste de
(1) Toutes les pommades au bioxyde de mercure hydraté sont beaucoup plus faciles à faire que celles avec le précipité rouge (bioxyde de mercure anhydre), qui, pour être bonnes, exigent beaucoup de soin et un temps considérable.
deux à trois minutes dans le sac conjonclival; après ce temps on l'enlève avec soin en essuyant la conjonctive de la paupière inférieure avec un linge, ou simplement en faisant bien laver les yeux des malades. Par son séjour plus prolongé dans les yeux, la pommade pourrait agir comme caustique et donner lieu à des cicatrices. Voilà pourquoi son application doit être faite par le médecin lui-même, et telle est la raison pour laquelle il serait très imprudent de confier un remède aussi actif h des mains inhabiles (1). Dans tous les cas de conjonctivite pustuleuse où il ne s'est pas formé une exsudation boursouflée et profonde ou une ulcération également profonde et atonique de la cornée, la pommade de précipité jaune sera appliquée avec un avantage très prononcé, comme j'ai occasion de le démontrer journellement à ma clinique. Il est merveilleux de voir comment la photophobie disparaît rapidement après qu'on a appliqué deux ou trois fois cette pommade; les enfants, qui se cachaient et se débattaient avec acharnement quand on essayait de leur ouvrir les yeux, se présentent alors avec assurance et sans craindre la lumière. La pommade de précipité jaune sera surtout bien applicable dans les cas de conjonctivite pustuleuse, où les pustules occupent le bord de la cornée, avec tendance à s'étendre sur cette membrane. Ici la photophobie, souvent très prononcée, cédera à l'emploi du médicament appliqué à deux ou trois reprises; de même les pustules, loin de se propager sur la cornée, disparaîtront en même temps que l'injection sous-conjonctivale. On donnera la pommade chaque jour jusqu'à ce que tout signe d'injection morbide ait disparu.
Lorsque celle complication de conjonctivite pustuleuse que nous avons décrite sous la forme de kératite en bandelette s'est produite, on voit, bientôt après l'application réitérée de la pommade, l'exsudation s'arrêter dans sa marche, s'affaisser et cesser peu à peu avec la disparition des vaisseaux qui formaient la bandelette. On n'aura pas besoin de recourir à la scarification des vaisseaux, procédé indispensable aussitôt qu'on veut arrêter les progrès du mal sans se servir de la pommade. Dans ce dernier cas, on n'aura qu'à soulever le pli conjonclival, qui contient les vaisseaux courant vers la cornée ; on les coupera avec les ciseaux, ou l'on donnera simplement une moucheture avec le scarificateur sur cette partie de la conjonctive bulbaire, tout près du bord cornéen.
Si la complication que nous avons désignée sous le nom de pannus scrofuleux s'est manifestée, la pemmade fera vite disparaître la vascularisation de la cornée, de même que l'opacification de cette membrane.
La pommade de précipité jaune préparée avec le glycérolé d'amidon, qui
(1) Du bioxyde de mercure hyaralé, ou précipité jaune, et de son action dans les cas de conjonctivite pustuleuse et ic kératite superficielle, par l'auteur {Bulletin de thérapeutique, 15 janvier 1862).
CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. U9
se dissout facilement dans la sécrétion conjonctivale et les larmes, est encore plus active que la pommade préparée avec des corps gras, aussi faudra-t-il n'en introduire qu'une très petite quantité entre les paupières. Ce qu'on pourrait reprocher à la pommade mercurielle, c'est qu'elle est plus douloureuse que le calomel, dans son application. Néanmoins elle est généralement très bien supportée par les petits malades, qui, une fois habitués à l'introduction d'un corps étranger entre les paupières, ne s'opposent pas plus à l'application de la pommade qu'à celle du calomel; de plus, l'action d'éclaircir les parties infiltrées de la cornée est beaucoup plus propre au précipité jaune qu'au protochlorure. On doit employer l'un et l'autre dans les cas d'opacités consécutives à la conjonctivite pustuleuse, où souvent une partie infiltrée entoure une cicatrice cornéenne.
Pour tous les cas de complication du côté de la cornée dans l'ophthalmie pustuleuse, nous pouvons sans crainte appliquer la pommade, s'il y a vascularisation dans la partie affectée de cette membrane; au contraire, avonsnous affaire à des exsudations profondes boursouflées on à des ulcères indolents avec peu de symptômes inflammatoires du côté de la muqueuse, nous ferons bien d'employer pendant quelque temps les compresses chaudes, pour ramener la nutrition de la cornée, et d'instiller pendant ce temps une solution d'atropine. L'occlusion de l'œil, comme nous l'avons dit, sera très favorable, et on l'indiquera quand les compresses ne pourront pas facilement être appliquées.
Si l'irritation de l'œil est très prononcée, on placera quelques sangsues à la tempe; on frictionnera avec l'onguent mercuriel belladone, et l'on donnera du calomel en petites doses. Des compresses froides ne seront mises en usage que lorsqu'un développement considérable de chaleur se sera fait sentir et que des douleurs vives tourmenteront le malade. Ces deux traitements si différents des affections de la cornée peuvent cependant se motiver; le premier (la chaleur) sera le plus souvent mis en œuvre chez des enfants lymphatiques , pâles et cachectiques, tandis qu'on aura quelquefois besoin de recourir à la médication antiphlogistique chez des enfants sanguins et d'un tempérament robuste.
Pour prévenir les récidives de la conjonctivite pustuleuse, nous croyons qu'il faut s'adresser plutôt au traitement général, qui surtout ici doit être fait avec grand soin. La pommade au précipité rouge ne possède pas la faculté d'empêcher les récidives, et assez souvent nous les voyons survenir même après l'administration bien dirigée du calomel pendant deux ou trois semaines; toutefois conseillons-nous de continuer les insufflations de calomel après la disparition de la conjonctivite pustuleuse, même lorsqu'on s'est servi de la pommade, parce que ces insufflations ne présentent aucun inconvénient et ne causent aucune douleur.
Un point important dans le traitement de la conjonctivite pustuleuse, c'est de combattre autant que possible les symptômes généraux, soit qu'il y ait de la scrofule, soit que l'enfant ne présente que des signes d'anémie. Malheureusement nous sommes souvent impuissants à faire exécuter nos ordonnances. Où prendre une bonne nourriture, une habitation saine, l'exercice dans un air pur, de la propreté et une culture bien soignée de la peau ? Combattez la misère et vous guérirez vos malades ; mais c'est là un problème bien difficile à résoudre. En pareil cas, il faudra du moins tâcher d'obtenir des améliorations dans l'hygiène. Qu'on ordonne surtout la propreté la plus rigoureuse; qu'on fasse souvent prendre des bains froids, qui seront remplacés par des lotions froides si la température ne permet pas les bains. Les enfants, autant que possible, feront de l'exercice à l'extérieur ; qu'on abandonne enfin cette méthode si peu salutaire d'enfermer les enfants dans des chambres sombres, de les priver d'une nourriture substantielle, ou de les purger outre mesure, pour combattre la photophobie entretenue par ce régime absurde.
Malheureusement on voit encore assez souvent employer ce mode de traitement réuni à l'usage des vésicaloires, dont l'application produit suides peaux délicates un eczéma assez étendu. Les enfants qui, au commencement d'un pareil traitement, n'avaient qu'une conjonctivite pustuleuse, que le médecin croyait scrofuleuse, lui présenteront alors des signes sur lesquels il basera facilement son éliologie.
La propreté, nous le répétons encore, un air vif et frais, un régime tonique et nourrissant, feront mieux que bien des médicaments pour empêcher les récidives. On tâchera de tenir le ventre libre et l'on administrera, si nécessité il y a, de légers purgatifs. Trouvons-nous des symptômes de scrofule, nous prescrivons l'huile de foie de morue, et chez les enfants d'une digestion difficile le sirop d'iodure de fer. Le régime doit surtout alors être bien surveillé, et l'on conseillera une nourriture substantielle.
ARTICLE VIT
CONJONCTIVITE EXA.NTHÉMATIQUE.
Les conjonctivites morbilleuse, scarlatineuse, érysipélateuse et celle qui accompagne la petite vérole, sont des affections catarrhales de la muqueuse, qui, n'ayant rien de spécifique, doivent être envisagées, sous tous les rapports, comme la conjonctivite catarrhale aiguë. Ces différentes conjonctivites se compliquent fréquemment de pustules, et se caractérisent par une pholophobie souvent très intense.
La conjonctivite morbilleuse est très fréquente, et se manifeste, soit sous
CONJONCTIVITE EXANTHÉMATI'/JE. 151
la simple forme d'une hypérëmie conjonctivale, soit comme véritable catarrhe avec sécrétion muco-purulente. Dans les cas de conjonctivite morbilleuse accompagnée d'une photophobie considérable, nous observons quelquefois une injection sous-conjonctivale autour de la cornée, se présentant sous forme d'un anneau rouge qui entoure cette membrane plus luisante qu'à l'ordinaire. Après quelque temps, on peut dans ces cas observer l'éruption de petites vésicules transparentes sur le bord de la cornée ou même sur ses parties centrales. Elles disparaissent assez vite et ne laissent que rarement de petits ulcères superficiels d'une courte existence.
La conjonctivite morbilleuse n'a le plus souvent pas besoin d'être traitée ; elle disparaît comme le catarrhe des muqueuses des voies aériennes qui accompagne presque constamment la rougeole. La seule attention qu'on puisse y porter sera de bien nettoyer les yeux, et, si la photophobie est considérable, de frictionner plusieurs fois par jour le front avec un peu d'onguent meremïei belladone.
La conjonctivite scarlatineuse présente les mêmes symptômes que l'ophthalmie que nous venons de décrire; elle ne diffère en rien du catarrhe conjonctival aigu, si ce n'est que par la sécrétion muco-purulente , qui est bien moins abondante dans la conjonctivite scarlatineuse.
La conjonctivite énjsipélateuse se rencontre très souvent à la suite d'un érysipèlede la face, siégeant spécialement sur les paupières. Le gonflement de ces dernières est parfois très considérable et empêche de procéder à un examen minutieux de l'œil. A cela peut se joindre un chémosis. Néanmoins le plus souvent l'inflammation de la conjonctive disparaît graduellement avec la guérison de l'affection cutanée, et n'exige aucun traitement spécial. Ce n'est que par exception qu'après cette maladie, de même qu'à la suite des précédentes conjonctivites exan thématiques, des ulcères profonds se forment sur la cornée, accompagnés d'un hypopyon et suivis de la perte de l'oeil; nous aurons occasion d'y revenir lors de la description des maladies de la cornée. Ces complications rares ne se rencontrent qu'après que des ophthalmies ont persisté longtemps, et le plus souvent lorsque l'affection cutanée a tout à fait disparu.
Conjonctivite varioleuse. — La petite vérole sera d'autant plus souvent accompagnée d'une inflammation de la conjonctive, que les pustules occuperont les paupières, ou, ce qui arrive assez souvent, lorsqu'elles siégeront sur la partie intermarginale de ces dernières. Cette éruption est, par ses suites, très nuisible pour l'œil, car nous voyons qu'à l'occasion de la cicatrisation les cils sont détruits, les conduits des glandes de Meibomius oblitérés. Il se forme un distichiasis ou un trichiasis, et souvent il s'ensuit une callosité de la marge des paupières, connue sous le nom de tylosis. Par le
frottement qu'exercent le bord calleux des paupières ou les cicatrices renversées vers le globe, il survient une irritabilité des yeux qui rend le plus souvent impossible toute application de la vue.
Il peut se faire que l'éruption des pustules varioleuses ne s'arrête pas sur la marge des paupières, niais qu'elle avance aussi sur la conjonctive occupant la partie la plus proche du bord de ces dernières. Dans d'autres cas, l'éruption des pustules se fait sur l'anneau conjonctival (ce qui a été nié par plusieurs auteurs). La pustule varioleuse ne persiste que très peu de temps sur la conjonctive et échappe ainsi facilement à l'observation, d'autant plus qu'un examen attentif est rendu bien difficile par le gonflement des paupières couvertes de pustules.
Les pustules varioleuses du bord de la cornée ont cela de caractéristique qu'elles sont immédiatement accompagnées d'une exsudation considérable de la partie cornéenne environnante, exsudation qui présente une couleur jaune-paille très prononcée. La pustule disparaît souvent très vite, et avec elle l'exsudation jaunâtre. Quelquefois cette dernière avance de plus en plus vers le centre de la cornée; il s'agit alors, si une vascularisation assez prononcée gagne cette membrane, de la préserver d'une destruction plus ou moins complète. Aussitôt que la cornée se vascularise, nous la voyons gagner peu à peu en transparence et revenir à l'état normal. Au contraire, s'il y a défaut de vascularisation de cette membrane, si l'infiltration jaunâtre reste permanente, il semble que la cornée se transforme peu à peu en tissu cicatriciel, et la vue est perdue à jamais.
Dans une autre série de cas, les pustules peuvent donner lieu à une destruction de la cornée sur une grande étendue ; une perforation est suivie de la perte de l'organe malade. Cette dernière forme se rencontre souvent combinée avec l'inflammation du sac conjonctival, qui laisse échapper du muco-pus en abondance.
Pour ce qui regarde le traitement de l'ophthalmie varioleuse, il faut s'abstenir de toute thérapeutique active et énergique. On tâchera d'éviter, lors du début de la petite vérole, l'éruption des pustules sur les paupières, ce qui s'effectuera en les couvrant d'une forte couche de glycérine pure (anglaise), ou, ce qui vaut encore mieux, en appliquant sur les yeux des compresses imbibées de glycérolé d'amidon (amidon, 1 partie ; glycérine, 5 parties). Ce même pansement sera indiqué lorsque l'éruption des pustules se sera déjà effectuée sur les paupières, et nous rejetons les cautérisations des pustules avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, ce qui irrite inutilement la peau sans hâter l'avortement de ces dernières.
Aussitôt que nous avons vu que la formation des pustules a eu lieu sur le bord de la cornée, et que l'infiltration jaunâtre occupe une partie de celte membrane, nous couvrons l'œil d'une petite compresse imbibée de
PTÉRYGION, ONGLET CELLULEL'X. 153
glycérine, et nous appliquons un bandeau compressif, dans le but d'accélérer la vascularisation de cette partie de la cornée par la légère congestion que l'œil subit sous le bandeau. Tout traitement antipblogistique est contre-indiqué ; il s'agit surtout de garantir les yeux de la lumière, de bien les nettoyer, et là où il y a complication du côté de la cornée, d'amener aussi vite que possible la vascularisatiou par l'occlusion palpébrale.
ARTICLE VIII
PTÉRYGION (Tzzipvyto-j, de îr-spôv, aile), ONGLET CELLULEUX.
Caractères. — On entend par ptérygion une parlie épaissie, un pli de la conjonctive en forme de triangle, dont le sommet repose sur l'anneau conjonctival ou sur la cornée même, et dont la base est tournée vers le culde-sac conjonctival. Cet épaississement de la conjonctive est dû à une inflammation lente et cbronique d'une partie de la muqueuse qui est attirée vers la cornée pour couvrir une perte de substance qui s'est faite sur le bord de cette membrane.
A la suite des petits ulcères de la cornée qui siègent surtout vers son bord près de l'anneau conjonctival, nous voyons qu'à l'époque de la cicatrisation, la conjonctive est attirée vers cette partie et forme de petits plis rayonnant vers le centre de la cornée. Comme d'un côté le tissu ferme et dense de cette membrane ne peut pas recouvrir la perte de substance, il est évident que la rétraction cicatricielle du tissu cellulaire qui remplit cette perte de substance causée par l'ulcère se fera principalement sentir vers la conjonctive mobile et facile à déplacer : s'il survient des pertes de substance de la coucbe épithéliale entre les petits plis de la conjonctive altérée, soit par le frottement de corps étrangers, soit par l'action de substances irritantes ou caustiques, ces plis s'unissent entre eux et forment alors une partie triangulaire et épaissie de la muqueuse; ils surpassent le niveau de cette dernière, et convergent vers le bord cornéen, au point où le petit ulcère et la perte de substance ont eu lieu, tandis que la base se perd insensiblement dans la conjonctive bulbaire, vers le cul-de-sac.
Selon les différents degrés d'inflammation ou d'irritation que cette partie tiraillée de la conjonctive nous présente, nous la voyons plus ou moins injectée, gonflée, pourvue d'une masse de vaisseaux rayonnant vers la cornée, tandis que dans d'autres circonstances le ptérygion est pfile, sec, peu saillant et peu injecté. Dans le premier cas, on a un ptérygion voscidaire, charnu, sarcomateux, crassum, tandis que l'autre forme est désignée sous le nom de ptérygion ténu ou membraneux. Au début du procès inflammatoire qui a causé le ptérygion, nous trouverons ce dernier
l')ll MALADIES DE LA CONJONCTIVE.
plus ou moins enflammé, sarcomateux ou charnu, comme on se plaît à le dire, tandis qu'une fois l'état inflammatoire passé, les vaisseaux qui se trouvaient dans le pli attiré vers la cornée s'oblitéreront en partie, le ptérygion pâlira, et il ne nous présentera qu'un tissu dense et peu vasculaire (ptérygion ténu, membraneux ou graisseux). Sa couleur sera d'un gris jaunâtre. L'observation suivante que nous trouvons dans le traité de M. Desmarres appuiera davantage notre assertion (t. II, p. 164).
« Un homme portant depuis une année environ un ptérygion membraneux qui n'avait, pendant tout ce temps, fait aucun progrès, reçoit sur la paupière une goutte d'acide nitrique qui brûle profondément cet organe, et produit un trichiasis léger avec un coloboma. A partir de ce moment, le ptérygion prend une activité nouvelle ; il arrive à présent sur la cornée et il ne tardera pas, très probablement, à forcer le malade à subir l'opération du trichiasis devant laquelle il recule. Chaque fois que les ci's déviés sont un peu longs, le ptérygion s'enflamme et présente tous les caractères d'un ptérygion sarcomateux; le malade accuse alors une certaine sensation de gêne qui pourrait aussi bien être attribuée aux cils qui frottent le globe qu'au développement des vaisseaux ; et après l'extraction de ces poils il ne reste plus que quelques rares vascularilés pales et tous les caractères du ptérygion membraneux. »
( L'onglet membraneux a très peu de tendance à avancer sur la cornée ; il reste le plus souvent stationnaire, tandis que les causes qui mettent l'onglet dans un état inflammatoire le rendent sarcomateux, charnu, et facilitent sa propagation sur la cornée.
Le ptérygion a une forme triangulaire ; son sommet est arrondi et repose sur le bord de la cornée, ou avance plus ou moins vers le centre de celte membrane qu'il dépasse très rarement. Au début de l'affection, nous pouvons encore voir la partie exulcérée du bord cornéen qui l'a provoquée, surtout en faisant miroiter la cornée. La raison qui fait que le ptérygion s'avance vers le centre de cette membrane, c'est qu'un ulcère en voie de cicatrisation tiraille la conjonctive vers son bord externe, tandis que la partie de l'ulcère tournée vers le centre de la cornée se propage et avance vers le milieu de ladite membrane. La tête du ptérygion repose alors sur une partie plus ou moins opacifiée de la cornée, de même qu'une partie du corps de cette production morbide ; en sorte qu'après l'avoir enlevé, nous voyons dans la cornée une rainure tapissée d'un tissu opaque. Les bords au ptérygion, à partir de la tête, forment avec son col, qui repose fréquemment sur l'anneau conjonctival, des lignes légèrement courbées: à partir du col, elles se perdent dans la conjonctive bulbaire, sont assez élevées au-dessus du niveau de la muqueuse, de manière qu'il nous est possible d'introduire une sonde entre les bords du
PTÉRYGION, ONGLET CELLULEUX. 155
ptérygion et la conjonctive bulbaire, souvent jusqu'à une profondeur de 2 millimètres. A partir du col, le ptérygion est plus ou moins mobile sur la conjonctive bulbaire ; sa base se perd insensiblement, quelquefois en atteignant une largeur très considérable. Nous parlons ici d'un ptérygion assez avancé sur la cornée; au début de la maladie, ce n'est que la tête qui repose sur le bord cornéen.
Le ptérygion s'observe le plus fréquemment dans la direction du muscle droit interne; il est bien plus rare de le voir en dehors, en haut ou en bas, et quand on le rencontre, il se tient toujours dans la direction des muscles droits. Il occupe probablement cette position, parce que le tissu sous-conjonctival et la conjonctive sont bien plus mobiles et plus faciles à déplacer dans la direction que nous venons d'indiquer. Selon Middelmore (1) , le ptérygion se rencontrerait ordinairement dans l'ordre suivant ;
1° Un ptérygion interne à un seul œil ;
2° Un ptérygion interne à chaque œil ;
3° Un ptérygion interne et un externe, situés sur le même œil;
U° Un ptérygion interne associé à un autre, situé en haut ou en bas.
Le plus souvent nous ne trouvons qu'un seul ptérygion sur un œil, néanmoins on a observé des cas où il en existait jusqu'à cinq sur le même organe (Béer, trois; M. Velpeau, cinq). Il est bien difficile de s'expliquer pourquoi le ptérygion se rencontre si fréquemment du côté interne de la cornée, et comment le ptérygion en dehors est comparativement si rare.
L'onglet situé en haut de la cornée peut être la conséquence d'une ophlhalmie purulente ou d'une ulcération formée sur le bord supérieur de cette membrane ; il peut provenir de ce qu'un chémosis séreux a soulevé la conjonctive bulbaire qui cachait en partie la cornée par des bourrelets séreux, et qu'un de ces bourrelets se soit réuni avec l'ulcère en voie de cicatrisation.
Si nous examinons un ptérygion au microscope, nous trouvons qu'il ne présente que les éléments préexistants de la conjonctive avec un épaississement plus ou moins considérable du tissu sous-conjonctival ; souvent nous y voyons beaucoup de fibres élastiques, tandis qu'on n'y rencontre que très peu de graisse, et c'est à tort qu'on a désigné une forme du ptérygion à cause de sa couleur jaunâtre, sous le nom de ptérygion graisseux. Nous ne trouvons dans le ptérygion aucun élément que la conjonctive normale ne contienne pas (MM. Warlomont et Testelin ("2) sont du même avis).
Les raisons que M. Desmarres croit devoir opposer à cette explication si simple sur l'origine du ptérygion, émises en premier lieu par M. ArtI,
(1) A Treatise on the diseases of the eye and Us appendages. London, 1835, 1. 1. '2) Annotations à la traduction du Traité de M. Mackenzie.
nous semblent très peu fondées. M. Desmarres dit, dans son traité, que la plupart des ptérygions se développent sans inflammation préalable, les ptérygions membraneux particulièrement. Si M. Desmarres avait dit sans inflammation préalable bien prononcée et bien visible, il aurait été dans le vrai, car les petites ulcérations, ou les pertes de substance, qui causent l'onglet, sont le plus souvent très peu suivies d'injection de l'œil et d'autres signes inflammatoires ; il peut même arriver qu'elles passent sans avoir causé assez de gêne au malade pour être l'objet de son atlention.
Une autre raison que 31. Desmarres avance contre l'opinion de M. Arlt, c'est que dans le cas où l'onglet serait produit par un tiraillement de la muqueuse vers une partie ulcérée du bord de la cornée, il faudrait que la conjonctive fût raccourcie. Nous voyons que la conjonctive bulbaire est tellement mobile, qu'elle peut subir des pertes de substance assez considérables, comme les excisions l'ont prouvé, sans présenter un rétrécissement bien prononcé. D'un autre côté, les ptérygions qui ont une très grande étendue, qui avancent fortement sur la cornée, et dans lesquels le tissu sousconjonctival est épaissi dans une étendue considérable, offrent un certain raccourcissement de la conjonctive.
Si M. Desmarres demande pourquoi les ptérygions ne se développent pas plus souvent à la suite des pustules qui encadrent si fréquemment la cornée pendant l'enfance et l'adolescence des sujets lymphatiques, nous ne croyons pas, avec M. Arlt, que ce soit parce que la réaction inflammatoire manque ou ne soit pas assez persistante pour permettre la formation du ptérygion.
La conjonctivite pustuleuse est une maladie qui appartient essentiellement à l'enfance : à cet âge la conjonctive et son tissu sous-muqueux jouissent d'une grande élasticité, de sorte que si une partie de la conjonctive est tiraillée vers l'anneau conjonctival ou sur le bord de la cornée, 'es plis qui se forment sont très vite effacés ; ils ne persistent pas pendant quelque temps, et ne peuvent pas, par les excoriations qu'ils subissent, s'accoler entre eux, comme nous le voyons chez des personnes plus avancées en âge. Du reste, comme M. Stellwag l'observe avec raison, si la conjonctivite pustuleuse débute chez des personnes assez âgées, elle peut facilement donner lieu au développement d'un ptérygion.
On pourrait se poser cette question, à savoir, pourquoi tous les ulcères et toutes les pertes de substance du bord de la cornée ne donnent pas lieu à la formation d'un onglet. D'abord toutes les affections de ce genre, qui sont accompagnées d'une inflammation forte, avec exsudation préalable dans le tissu sous-conjonctival, accolent la conjonctive au bulbe et s'opposent ainsi à son déplacement. Ce ne sont que les lésions superficielles de la cornée siégeant sur l'anneau conjonctival, ou tout près de lui, acco:n-
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pagnées de peu de réaction inflammatoire, qui peuvent être suivies d'un ptérygion. Mais pour que l'onglet se forme, il faut que la conjonctive présente un certain degré de relâchement, que les plis de la partie tiraillée vers la cornée persistent pendant quelque temps, et que le malade soit exposé à des causes nuisibles facilitant des pertes de substance de la couche épithéliale entre ces plis de la conjonctive, et donnant lieu ainsi à leur accolement. Nous voyons donc qu'il faut un certain concours de circonstances, et qu'on ne doit pas trop s'étonner de ne rencontrer le ptérygion que peu fréquemment.
Marche de la maladie. — Le ptérygion une fois à l'état chronique est ce qu'on désigne sous le nom de 'ptérygion membraneux. Il peut rester bien longtemps stationnaire sans causer de gène au malade, et ne faire de progrès que lorsqu'une nouvelle inflammation gagne le globe : c'est alors qu'il redevient sarcomateux; la partie de la cornée où repose la tête de l'onglet s'ulcère, ce qui est facile à constater en faisant miroiter cette membrane. Le ptérygion avance alors vers le centre de la cornée, qu'il peut atteindre, dépasser même, et provoquer ainsi des troubles considérables pour la vue. Pendant que l'onglet est enflammé et qu'il fait des progrès sur la cornée, il cause au malade une gêne analogue à celle d'un corps étranger qui se serait glissé entre les paupières. Aussitôt que cet état disparaît, que le ptérygion devient membraneux, cette gêne cesse, et l'onglet ne cause des embarras que par la défiguration qu'il produit et par les troubles de la vision auxquels il peut donner lieu.
Pronostic. — Le ptérygion n'est pas une maladie dangereuse. Si l'onglet est à l'état membraneux, s'il ne présente pas une base très large, et s'il s'avance peu sur la cornée, on peut le considérer comme assez inoffensif, et l'on iera fort bien de ne pas y toucher, si toutefois le malade ne le réclame pas trop.
Il faut mal augurer des ptérygions qui occupent un grand espace de la cornée, qui sont fortement avancés sur cette membrane, ou qui ont même dépassé son centre ; quant à un rétablissement parfait de la vue sur cet œil, même en exécutant l'opération, la partie de la cornée occupée par l'onglet restera toujours plus ou moins trouble, et cela surtout au point où se trouvait le sommet du ptérygion. Les onglets dont la base est très large, et qui, lorsqu'elle est placée en dedans, embrasse tout à fait la caroncule lacrymale, sont difficiles à traiter par l'opération, parce qu'ils donnent facilement lieu à une récidive, et que l'épaississement du tissu conjonctival sur une étendue aussi considérable, présente fréquemment une gêne assez proaoncée dans les mouvements de l'œil.
Etiologie. — Le ptérygion est une maladie qu'on ne rencontre que très rarement chez des enfants ou des jeunes gens; elle ne s'observe ordi-
naircment que chez des personnes d'un certain Age. Presque toutes les statistiques ont démontré que le ptérygion se déclare surtout chez les personnes qui sont beaucoup exposées à la poussière, aux exhalations ammoniacales, chez les ouvriers maçons, les journaliers, les cochers et les palefreniers. Comme ces sujets subissent facilement de petites pertes de substance, soit sur l'anneau conjonclival, soit sur la conjonctive, la production d'un onglet est bien plus facile chez eux. Ce n'est pas à dire qu'ils aient souffert d'une inflammation préalable de l'œil ; les irritations prolongées auxquelles cet organe a été exposé peuvent avoir été suffisantes pour produire un ptérygion, sans avoir pour cela causé une grande gêne aux malades.
On peut voir se développer un ptérygion après une cautérisation par des agents chimiques, tels que les acides, qui ont pu attaquer le bord de la cornée.
M. Stellwag insiste surtout sur la fréquence des plérygions produits par les pustules siégeant sur le bord de la cornée, et cet auteur prétend avoir pu suivie ainsi le développement de cette maladie.
L'ophthalmie purulente et d'autres inflammations conjonctivales, avec un chémosis considérable ou des bourrelets séreux cachant le bord de la cornée, peuvent donner lieu à la formation d'un ptérygion par une adhérence de ces parties ulcérées avec le bord cornéen. On a désigué cette dernière forme de ptérygion, qui offre surtout une tête très large, sous le nom de faux ptérygion. Les faux ptérygions se rencontrent assez souvent combinés avec un symblépharon, c'est-à-dire avec l'accolement d'une partie de la conjonctive palpébrale avec celle du bulbe, accolement qui peut devenir très solide et avancer jusque sur le bord de la cornée.
Tous les auteurs prétendent que les climats chauds prédisposent au développement du ptérygion. On le rencontre principalement dans l'Inde (Lawrence), en Egypte, à Madère, en Espagne et en Italie. Nous avons vainement cherché une cause fondée à laquelle les auteurs pussent attribuer la fréquence de cette maladie dans ces contrées.
Thérapeutique. — Un traitement médical ne sera indiqué que pour les cas où le ptérygion ne serait pas ancien et n'avancerait pas trop sur la cornée. On pourra tâcher alors, par le sulfate de cuivre, par le nitrate d'argent ou en l'humectant de temps en temps avec la teinture d'opium, de faire disparaître l'onglet. M. Decondé recommande chaleureusement l'application de l'acétate de plomb en poudre fine sur le ptérygion; il se base pour ce mode de traitement sur les bons résultats qu'il a obtenus en traitant de celle manière l'ophlhalmie militaire. Nous reproduisons l'observation suivante, rapportée par cet auteur :
PTÉRYGION , ONGLET CELLULEUX. 159
Observation. — Le 17 février 1832(1), le nommé Dupriez, soldat au 6e de ligne, est en traitement à l'hôpital de Mous pour diverses lésions de l'œil qui ont amené la cécité. Le malade est en même temps porteur d'un ptérygion membraneux et vasculaire à l'angle interne de l'œil gauche ; l'extrémité de l'onglet s'étend sur la cornée, à une ligne de la circonférence. M. Decondé applique sur toute l'étendue du ptérygion une couche d'acide plombique, l'y laisse pendant quelques secondes, puis enlève le sel au moyen d'un pinceau imbibé d'eau. Même opération les 18, 19, 23 et 27 février. Le 1er mars, le retrait du ptérygion est tellement considérable, qu'il n'en reste plus qu'une sorte de papule séparée d'une ligne de la cornée; la base du ptérygion est complètement effacée, de même que son onglet ou pointe cornéale. Nouvelle application. Le 6, le ptérygion a complètement disparu, et la vue s'est en même temps remarquablement améliorée.
Une fois que 3e ptérygion est fortement avancé sur la cornée, qu'il occupe par sa base une large partie de la conjonctive bulbaire, on fera bien de s'abstenir d'un traitement médical dont le succès serait trop chanceux. On a recommandé un grand nombre d'opérations tendant autant que possible à éviter des récidives malheureusement trop fréquentes. Un point essentiel, c'est de conserver la conjonctive et de ne pas en exciser une partie. Le procédé qui consiste à enlever le ptérygion dans sa totalité est tout à fait à rejeter. On a essayé d'abord d'arrêter les progrès du ptérygion, de le faire disparaître en scarifiant sa base à différentes reprises ou en y plaçant une suture pour le priver ainsi de sa nutrition. Malheureusement ces procédés si simples n'aboutissent que rarement à faire disparaître la difformité. On peut encore enlever la partie du ptérygion située sur la cornée, et quelques praticiens cautérisent alors la place qu'occupait primitivement l'onglet, pour s'opposer aux récidives si fréquentes dans ce mode d'opération.
Après avoir eu de fréquentes rechutes, on a taché d'exciser non-seulement la partie du ptérygion située sur la cornée, mais aussi celle qui occupait la conjonctive bulbaire, après avoir d'avance bien détaché le sommet et le col de l'onglet. La forme de la partie excisée du ptérygion est celle d'un triangle ou d'un losange : on tâche alors de réunir les lèvres de la plaie, en y plaçant une suture. Ce procédé est déjà moins sujet aux rechutes, mais il présente le désavantage de donner lieu, par l'excision d'une partie de l'onglet, surtout si la base de ce dernier est large, à un rétrécissement de la conjonctive. M. Desmarres, qui insiste sur le désavantage que
(1) Warlomont et Testelin, trad. du Traité deMackenzie.
présentent les excisions dans un ptérygion à large base, a indiqué un procédé dont le grand avantage est de conserver la muqueuse, et cela en déplaçant simplement le ptérygion détaché de la cornée et en partie aussi de la conjonctive bulbaire.
« On pratique, dit l'auteur, sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive (par le détachement du ptérygion), uneincision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à h millimètres environ, et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. »
Ce mode opératoire a l'avantage de conserver la conjonctive, mais d'un autre côté on laisse une partie de la muqueuse à découvert là où l'ou a dévié le ptérygion, place vers laquelle la conjonctive sera attirée pendant la période de cicatrisation; ce qui facilite les récidives, qui, comme l'a dit l'auteur lui-même, se rencontrent quelquefois après cette opération.
Une méthode propre à remédier à ce dernier inconvénient, est celle qui est employée à l'Institut ophthalmique de VViesbaden, par M. Pagenstecher (1). Voici la manière de procéder. Après avoir détaché le ptérygion de la cornée et de la sclérotique jusqu'à sa base, on le renverse; on détache alors la conjonctive qui touchait au ptérygion jusque sur l'autre moitié du globe, pour la faire glisser avec plus de facilité et pour bien réunir les lèvres de la plaie, en y plaçant une suture. Après la réunion, une partie de la cornée, en haut et en bas, est couverte par la conjonctive, qui, après quelques jours, se retire et reprend sa place normale. Le ptérygion renversé s'atrophie très vite, faute de nutrition.
Ce procédé, outre le grand avantage qu'il a de ne retrancher aucune partie de la conjonctive, présente encore ceci, que toute la plaie faite par le détachement du ptérygion est couverte tout de suite par la muqueuse. Après l'opération on applique des compresses froides pour calmer les douleurs et pour combattre un excès de réaction inflammatoire. Nous considérons cette dernière opération, qui par sa simplicité l'emporte sur toutesles autres, comme la meilleure et la plus sûre pour garantir des récidhes. Qu'on ait surtout bien soin de ne pas exciser une partie de la conjonctive dans les cas de ptérygion à large base; le tissu sous-conjonctival est ici épaissi dans une grande étendue, le manque de liberté des mouvements est déjà assez prononcé, sans l'augmenter en retranchant une partie ce la muqueuse.
(1) Observations cliniques, 1861.
ARTICLE IX
Les lésions de la conjonctive sont ie résultat d'un contact avec un corpsétranger solide ou elles sont consécutives à l'action d'un agent chimique. Les corps étrangers peuvent occasionner une lésion par un passage rapide, ou séjourner dans le sac conjonctival et causer une série de symptômes d'irritation, tels que des douleurs vives, un larmoiement considérable accompagné de photophobie et de blépharospasme ; dans d'autres cas, la présence du corps étranger sera signalée par une hypertrophie partielle du corps papillaire de la muqueuse autour du siège de la cause irritante. Le corps étranger peut par sa présence provoquer à la longue tous les symptômes d'une conjonctivite catarrhale ou d'une ophthalmie purulente.
Les blessures résultant du contact plus ou moins rapide de ce corps étranger avec la muqueuse, sont quelquefois suivies d'un épanchement sanguin très considérable sous la conjonctive, et donnent lieu, là où une perte de substance assez étendue s'est faite, à des ulcères plus ou moins considérables, fréquemment suivis d'une réunion anormale des plis ou des deux plans de la muqueuse qui se touchent.
Parmi les agents chimiques aptes à provoquer des lésions de la conjonctive, nous aurons à citer les corps alcalins, la chaux, la potasse, la cendre, etc. , ou les corps acides, l'acide sulfurique, l'acide acétique, etc. Le contact même très passager de ces agents provoque le plus souvent des cautérisations profondes suivies d'ulcérations avec rétrécissement considérable de la muqueuse. Elles sont non-seulement funestes pour la conjonctive et le libre mouvement des paupières, mais encore, si elles sont étendues, pour la cornée elle-même.
Il ne faut pas croire que l'entrée des corps étrangers dans le sac conjonctival doit nécessairement provoquer une vive réaction. Très souvent la poussée inflammatoire manquera et cela surtout si le corps étranger s'est logé entre les plis du cul-de-sac. Il y peut séjourner pendant très longtemps et ne provoquer de symptômes qu'en causant une irritation lente et chronique traduite par un catarrhe ou une ophthalmie purulente chronique. Aussitôt qu'on se trouvera en présence d'un pareil cas, on sera guidé dans le diagnostic par l'injection et l'hypertrophie partielles de la conjonctive du cul-de-sac nettement dessinées, en général, sur le reste de la muqueuse malade. En écartant alors les plis de cette partie, rouge et tuméfiée, on parviendra à extraire le corps étranger qui est d'un volume souvent surprenant. Il n'est pas rare de rencontrer des personnes
WECKEli. — 1. Il
qui ont porté des morceaux de bois, de paille, etc., de 1 h 3 centimètres de longueur.
Après avoir extrait le corps étranger, les réfrigérants parviennent facilement à faire disparaître les symptômes inflammatoires de la muqueuse. Si l'hypertrophie partielle du corps papillaire a été très considérable, on peut exciser la partie, la plusproéminenteou la toucher légèrement avec la pierre infernale, en neutralisant avec soin l'excès du caustique.
Il est bien rare de trouver que les corps étrangers s'entourent par suite d'inflammation d'une membrane les enfermant comme dans une capsule; c'est alors qu'ils peuvent être supportés sans gène pendant un temps indéfini. M. "Wardrop rapporte qu'un petit morceau de pierre (basalte) fut trouvé dans une capsule tout près de la sclérotique, dans le tissu sous-conjonctival, et que le malade avait porté pendant des années.
Quelquefois l'entrée d'un corps étranger dans le sac conjonctival est suivie d'une réaction fort vive. L'œil s'injecte aussitôt, un larmoiement considérable avec un blépharospasme et une pholophobie des plus intenses se manifestent incessamment, et le malade est tourmenté à chaque mouvement de l'œil par de fortes douleurs. Il s'agit dans ces cas d'éloigner le plus tôt possible le corps étranger, ce qui peut offrir bien des difficultés et cela surtout chez les enfants. Le blépharospasme peut même aller quelquefois jusqu'à exiger l'emploi du chloroforme pour l'examen de l'œil.
On enlèvera le corps étrange!-, en appliquant un bandeau sur l'œil sain, on tâchera de renverser les paupières séparément, en conseillant au malade de regarder du cùté opposé à la paupière qu'on veut examiner. Pour bien mettre à jour le cul-de-sac supérieur, il faut légèrement presser le tarse sur le globe et dire au malade de regarder en bas. Généralement on trouve le corps étranger à une distance de 2 à 3 millimètres du bord de la paupière, et c'est par le frottement continuel exercé par lui sur la cornée et la conjonctive bulbaire, qu'il a pu provoquer cette série de symptômes d'irritation. Dans d'autres cas, ce ne sera qu'en écartant soigneusement les plis du cul-de-sac supérieur ou inférieur qu'on parviendra à découvrir le corps étranger et à en débarrasser le malade. Si l'on ne réussit pas à bien écarter les plis du cul-de-sac supérieur, et qu'on y soupçonne l'existence d'un corps étranger, on injectera, à l'aide de la seringue d'Anel, un jet d'eau tiède entre ces plis de la muqueuse.
La plupart de ces corps étrangers adhèrent 1res peu à la conjonctive, de sorte qu'il sera bien facile de les enlever avec un linge (le mouchoir du malade) ou, s'ils adhèrent plus solidement, on les éloignera avec la curette de Daviel. S'il arrive qu'un corps étranger se soit implanté dans la muqueuse de manière à résister à la curette ou même à la traction d'une pince, on fera bien d'exciser le petit pli de la muqueuse où le corps se
trouve contenu, car une si petite perte de substance n'aura aucun effet fâcheux et sera vite remplacée par la muqueuse attirée vers ce point.
Le plus souvent, après avoir enlevé le corps étranger, le blépharospasme, la photophobie et les douleurs se calment rapidement et les réfrigérants suffisent pour faire disparaître tous les symptômes d'irritation. Exceptionnellement on aura recours aux émissions sanguines, ou à quelques doses de calomel.
Parmi les corps étrangers les plus curieux qui puissent se loger dans le cul-de-sac conjonctival, nous les énumérerons en citant quelques observations extraites de la traduction du Traité des maladies des yeux de M. Ylackenzie, par MM. Wailomont et Testelin.
« On m'amena, dit 31. ÎUackenzie, un enfant atteint à l'un des yeux, d'une inflammation intense avec sécrétion puriforme delà conjonctive. On voyait saillir de dessous la paupière supérieure un corps étranger, arrondi, que je pris à première vue pour une portion de l'iris faisant hernie à travers un ulcère de la cornée. Les parents croyaient l'œil perdu, et en cela ils avaient l'opinion qui me passa à moi-même dans l'esprit, lorsque je fis disposer l'enfant afin de pouvoir examiner soigneusement l'état des choses. Mais quelle ne fut pas ma surprise lorsqu'en soulevant avec précaution la paupière supérieure, je m'aperçus que j'avais affaire à un cas de myocéphalie, non pas en figure, mais en toute réalité ! Une mouche commune s'était parfaitement logée entre la paupière supérieure et le globe de l'œil, et il y avait huit jours qu'elle occupait cette situation ; sa tête seule faisait saillie de la façon que nous avons décrite. L'œil paraissait désorganisé. »
Quelquefois des œufs d'insectes sont déposés dans le sac conjonctival, sans occasionner des désordres graves, comme les deux observations suivantes le prouveront :
Observations. — Ophthalmies occasionnées par des insectes existant sous les paupières (1).
« Le 24 juin 1844, je fus consulté par une jeune femme de la campagne qui se plaignait d'une vive inflammation de l'œil droit : cet organe était, en effet, très rouge, tuméfié et larmoyant. Ce désordre datait du 22 : le 23, elle avait consulté son chirurgien qui avait pratiqué une saignée qui ne produisit aucun effet. Une seconde évacuation sanguine fut proposée, mais la malade ne voulut pas s'y soumettre, et vint me trouver. Sur la demande que je lui fis, si aucun coup n'avait pu déterminer le mal, elle me dit que
(1) Annales d'oculislique, t. XV, p. 135 (Obs. par A. Bouilhet).
le 22, vers neuf heures du malin, étant occupée à couper du seigle, elle axait ressenti un coup assez léger, à la vérité, dans l'œil, et qu'aussitôt elle avait commencé à souffrir. Je crus alors avoir affaire à un corps étranger, et je me mis en devoir de m'en assurer. Après avoir écarté les paupières, j'aperçus un point blanchâtre ; je l'enlevai et le mis sur l'ongle pour le faire voir à la malade. En le lui faisant remarquer, quel fut mon étonnemênt de voir ce corps en mouvement' Je l'examinai avec attention et je reconnus que c'étaii un petit ver. Me rappelant alors que certaines espèces de mouches déposent leurs larves sur diverses parties des animaux, je pensai que ce petit insecte n'était peut-être pas seul : je fis couler trois gouttes d'huile d'olive sur le globe de l'œil et je pus bientôt retirer dix vers successivement. Ces petits animaux se mouvaient avec une vitesse incroyable, ils étaient ronds, assez allongés et plus petits que ceux qui sont déposés par la grosse mouche sur les viandes : il y en avait dont la tête paraissait avoir un point noir, ceux-ci semblaient plus vigoureux que les autres.
•) Vers la fin du même mois de l'année 1845, une dame conduisit chez moi son fils âgé de dix à onze ans, et qui se plaignait d'une vive démangeaison à l'œil depuis la veille; celte démangeaison étant survenue tout à coup après le contact d'une mouche qui marqua à peine un temps d'arrêt sur l'organe. Cetle fois le malade étant sûr qu'un insecte l'avait touché, j'examinai attentivement et je découvris de petits vers tout au fond de la paupière supérieure : j'employai le même procédé que la première fois, et je retirai six vers. Je crus avoir fini ; l'enfant s'en alla sans souffrir. Comme on parla de ce l'ait comme de quelque chose d'extraordinaire, un médecin eut l'occasion de voir l'enfant, et, examinant l'œil, il aperçut d'autres vers ; il me le renvoya aussitôt et j'enlevai encore deux vers. Depuis lors, l'enfant est bien guéri et n'a plus rien ressenti à l'œil. »
Les agents chimiques qui viennent en contact avec la conjonctive, tels que les alcalis ou les acides, peuvent causer des lésions très graves. Mous trouvons surtout après les brûlures par la chaux qui sont relativement assez fréquentes, que la conjonctive présente tous les symptômes d'une diphthérite partielle bien prononcée. Les parties atteintes par l'agent chimique forment des plaques blanchâtres, épaissies et soulevées au-dessus du niveau de la muqueuse. Souvent ces plaques sont couvertes de petits filaments composés de fibrine coagulée par l'action de la chaux. Ces brûlures sont d'autant plus à craindre qu'elles ont eu lieu sur une grande étendue, puce qu'alors, non-seulement la cornée peut en souffrir de la manière que nous avons décrite pour la diphthérite, mais encore les suites de la cicatrisalion de la plaie seront funestes pour l'œil. Un symblépharon, c'est-à-dire une réunion plus ou moins complète des paupières avec le globe, sera le
résultat d'une destruction des couches superficielles des deux feuillets de la muqueuse qui se trouvent en contact. Dans d'autres cas, si les bords des paupières ont été atteints, ils pourront se réunir et former un ankyloblépharon d'une étendue plus ou moins grande.
Immédiatement après que l'accident a eu lieu, on tâche d'éliminer autant que possible l'agent chimique du sac conjonctival, soit par des injections avec du lait ou, si l'on ne peut pas en avoir assez tôt, avec de l'eau tiède. Nous rejetons les instillations d'huile dans les yeux : dans presque tous les manuels, on trouve ce moyen recommandé, comme capable de calmer et d'adoucir les suites immédiates de la brûlure. Il n'y a pas d'agent aussi irritant et aussi douloureux pour la conjonctive que l'huile, et même l'huile la plus douce et la plus pure (huile d'olives et d'amandes douces).
On conseille aux malades, après un nettoyage minutieux des yeux, de se tenir bien calmes et d'appliquer constamment des compresses glacées. On tâchera dans des cas graves de combattre un excès d'inflammation par des émissions sanguines et l'emploi du calomei. A l'époque de la guérison l'attention du médecin doit se porter sur un point essentiel, c'est de prévenir autant que possible la formation d'un symblépharon ou d'un ankyloblépharon. Dans ce but, on pourra être obligé d'appliquer un appareil composé de bandelettes de diachylon pour produire un ectropion passager, afin de s'opposer à la réunion anormale de la conjonctive palpébrale avec celle du globe oculaire. Dans une autre série de cas où les brûlures ont eu lieu sur une étendue très grande, on pourra avoir recours pendant la période de la cicatrisation à l'emploi d'un œil artificiel ou du moins à un moule très mince de plomb, qui, interposé entre les paupières et le globe, s'opposera à la formation d'un symblépharon.
Il faut convenir que dans ces cas le médecin se trouve en présence de difficultés quelquefois insurmontables. Néanmoins on tâchera de gagner du terrain entre les paupières et le globe, car, comme nous aurons occasion de le voir tout à l'heure, le symblépharon une fois développé est très difficile à faire disparaître, môme avec le procédé opératoire le plus ingénieux.
Dans les cas d'ankyloblépharon non compliqué d'une réunion anormale de la conjonctive palpébrale avec le globe , on n'aura qu'à diviser la réunion des paupières et tenir pendant la cicatrisation la paupière inférieure dans un certain degré d'ectropion.
ARTICLE X
SYMBLÉPHARON.
Selon que la réunion de la conjonctive palpébrale avec celle du globe est incomplète ou complète, nous distinguons un symblépharon incomplet el un symblépharon complet. Le premier se présentera sous forme d'un pont plus ou moins large réunissant la conjonctive palpébrale au globe, mais laissant le cul-de-sac intact, de manière qu'on puisse passer avec une sonde, parle cul-de-sac, d'un côté à l'autre du symblépharon. Dans la deuxième forme, ou symblépharon complet, le cul-de-sac participera à la fausse réunion, et ce sont là les cas les plus difficiles à combattre.
Cette réunion anormale des deux feuillets de la conjonctive peut être le résultat des brûlures comme nous l'avons vu dans le précédent chapitre, ou elle peut être l'effet d'ulcérations qui ont leur siège sur la conjonctive palpébrale et sur celle du globe oculaire, telles, en un mot, qu'on les rencontre après des cas de diphthérite conjonctivale des pustules exulcérées et mal soignées. Le symblépharon peut être survenu après une destruction des couches les plus superficielles des deux feuillets de la muqueuse qui, en outre, peut avoir été gonflée et dont le corps papillaire a été hypertrophié; il se présentera alors sous forme d'une couche épaisse réunissant les paupières au globe, ce qu'on a désigné sous le nom de symblépharon sarcomateux. Dans d'autres cas, la réunion des paupières au globe s'est effectuée après une destruction presque complète ou entièrement complète de la conjonctive et on aura alors affaire à un symblépharon membraneux ou fibreux. Cette distinction n'est pas sans importance quant au pronostic.
Un symblépharon est d'autant plus sérieux que son étendue est plus grande, qu'il descend plus profondément dans le cul-de-sac conjouctival, et que le tissu sous-muqueux de la conjonctive s'est épaissi en formant un tissu cicatriciel d'une densité variable.
Thérapeutique. — On ne soumettra le symblépharon à un traitement, c'est-à-dire à une opération, que dans les cas où celui-ci couvrirait une partie de la cornée, et occasionnerait ainsi des troubles de la vue, ou que par son étendue et sa position l'œil serait gêné dans ses mouvements. Si le malade est peu tourmenté de la réunion partielle des feuillets de la conjonctive, on s'abstiendra d'entreprendre un traitement qui souvent n'aboutit qu'à un résultat très incomplet ou qui échoue entièrement.
Si l'on a affaire à un symblépharon incomplet, on peut simplement procéder à l'ablation et tâcher, par l'interposition d:un corps étranger, tel qu'un œil artificiel très mince, de s'opposer à la réunion de la plaie. Dans
SYMBLÉPHARON. 107
les cas où le symblépharon est très peu large, on peut enlever la partie attachée au globe par lambeau en forme de V, et détacher largement avec les ciseaux la conjonctive palpébrale (comme on l'avait indiqué pour l'opération du ptérygion) ; on placera alors deux points de suture pour réunir la plaie qu'on a faite sur le globe oculaire. Assez souvent la simple division suffira pour guérir des symblépharons de peu d'étendue. Dans les cas où celui-ci présente une certaine épaisseur en formant un pont assez large, on pourra exécuter l'opération en deux temps. On divisera le pont tout près du globe et on attendra pour l'enlever de la conjonctive palpébrale que la réunion de la conjonctive bulbaire se soit effectuée et s'oppose à une récidive.
Dans les cas de symblépharon complet, l'opération rencontrera bien plus de difficulté; car, comme M. Goulz l'a surtout fait ressortir, le tout est de s'opposera la réunion de la plaie qu'on a dû pratiquerdans le fond du cul -de-sac. On a conseillé depuis très longtemps de transformer en quelque sorte le symblépharon complet en un symblépharon incomplet ; pour cela on ferait passer un fil de plomb par le fond du symblépharon, où on le laisserait séjourner assez longtemps pour qu'il se formât un canal ou une sorte de fistule. Déjà Fabric von Hilden [Observât, chir. , centur. VI, p. 503, Fraukofurti ad Moeinim, 1646) prétend que, pour remédier à la réunion des paupières avec le globe, il faut introduire un fil de soie qui aille d'un coin de l'œil à l'autre; on attachera ce fil à un poids pour faire disparaître dans l'espace de huit jours, la réunion des parties. (Traité de M. Arlt.)
Le fil de plomb qu'on emploie encore aujourd'hui sera attaché de manière qu'on recourbe les deux bouts sortant de la fente palpébrale de façon qu'ils forment deux crochets s'appliquant nettement à la paupière. D'autres opérateurs croisent le fil de plomb avant de courber les bouts, dans le but de serrer un peu le symblépharon entre le fil de plomb et de le comprimer. (Himly. )
Après avoir ainsi obtenu un symblépharon incomplet, on peut se servir du procédé opératoire de M. Ammon, si le symblépharon présente une étendue peu large. Dans ce cas -là on sépare la réunion à l'aide de ciseaux ou avec le bistouri, de manière à avoir une plaie de forme triangulaire dont la pointe soit tournée vers le cul-de-sac. On tâchera alors de réunir la plaie de la conjonctive palpébrale en laissant intacte la partie du symblépharon attachée au globe. Aussitôt que la conjonctive palpébrale sera bien prise, on pourra sans crainte enlever cette dernière partie du symblépharon. Il sera souvent plus facile de détacher le symblépharon du globe et de réunir les lèvres de la plaie triangulaire, surtout si on divise la conjonctive bulbaire sur une grande étendue à l'aide des ciseaux courbes (pour qu'elle puisse glisser plus
u;s maladies dk la conjonctive.
facilement). Qu'on ne se préoccupe pas si des plis latéraux de la conjonctive altérée cachent en partie la cornée, car la muqueuse se retirera en peu de temps pour reprendre sa placé normale. Très souvent on aura des récidives à regretter, car la réunion de la paupière avec le globe se fera très facilement à partir du cul-de-sac, dans l'angle du trigone qu'on a excisé et qui restera facilement écarté, aussitôt qu'une traction considérable pour réunir la plaie sera exercée.
On aura occasion d'opérer le symblépharon sur des yeux dont la cornée est détruite par des brûlures, etc. , les malades n'exigeant l'opération que dans le but de pouvoir porter un œil artificiel. On trouvera alors une réunion étendue des paupières avec le globe que les tentatives opératoires ne feront disparaître que très difficilement.
On ne pourra pas combattre cet état par l'énucléation du globe selon le procédé de Bonnet, en conservant toute la conjonctive, car il résulterait de la cicatrisation une telle rétraction des paupières vers la cavité orbitaire que l'usage d'un œil artificiel serait impossible.
Le procédé de Dilîenbach ne sera pas non plus applicable; il consiste à diviser la réunion anormale de la paupière avec le globe et à renverser en dedans la paupière privée de ses cils, de manière que la plaie de la conjonctive bulbaire touche la peau, le renversement s'effectue à l'aide d'un fil en forme d'anse qu'on passe par la paupière. Pareil procédé ne sera applicable que si la paupière présente assez de mobilité, et si elle n'est pas raccourcie, comme on a si souvent occasion de l'observer dans des cas de ce genre.
Si le symblépharon est très étendu, on fera mieux de se contenter de détacher la partie adhérente à la cornée, et d'empêcher par un bandeau et un pansement convenablement appliqués, que la conjonctive n'adhère de nouveau en cet endroit.
Dans des cas d'ankyloblépharon combinés avec un symblépharon d'une étendue considérable, le mieux sera de s'abstenir de toute opération; on n'obviera à cette première difformité que lorsqu'il y aura un espace assez large entre les paupières et le globe, de manière qu'on puisse espérer de pouvoir tenir ouverte la fente palpébrale.
ARTICLE XI
L'hypertrophie conjonctivale n'est due qu'à un développement anormal du corps papillaire de la muqueuse auquel s'associe quelquefois un épaississemenl delà couche épithéliale. Ce développement peut occuper la con-
jonclive .palpébrale et celle du cul-de-sac en totalité, et se rencontrera, comme nous avons eu occasion de l'exposer, a la suite de la conjonctivite purulente chronique. Cette hypertrophie peut être limitée sur une partie circonscrite de la muqueuse, et elle est alors produite par la présence d'un corps étranger. Elle peut atteindre, dans ces derniers cas, un tel développement qu'on croirait avoir affaire à des tumeurs, mais en écartant soigneusement les plis de cette partie de la muqueuse, ou en enlevant une partie de celte membrane avec des ciseaux, on ne tardera pas à découvrir la cause qui a produit l'altération dont elle est affectée.
L'hypertrophie delà conjonctive n'exige aucun traitement spécial: qu'on s'abstienne surtout de pratiquer des excisions sur une large échelle, car on est tout simplement en présence d'une muqueuse qui est parfaitement apte à fonctionner, et qu'un traitement convenable ramènera facilement à l'état normal. Nous n'approuvons des excisions partielles que dans les cas où les papilles de la conjonctive se seraient énormément développées autour d'un corps étranger, et qu'il faudrait un temps trop long pour les voir s'affaisser.
L'hypertrophie périkératique que M. Desmarres a décrite, doit être attribuée à un état œdémateux chronique de l'anneau conjonctival ou de la partie de la conjonctive bulbaire la plus proche de la cornée. « Cet anneau conjonctival, dit l'auteur, n'est pas adhérent à la cornée (?), mais la couvre seulement, et se confond par son bord externe avec la conjonctive bulbaire. Il est ordinairement pâle, cependant avec un peu d'attention on y voit toujours quelques petits vaisseaux qui le traversent. Ces vaisseaux sont courts et serrés les uns contre les autres. J'ai vu cette disposition sur des enfants un peu lymphatiques ; ils m'ont paru plus sensibles peut-être que d'autres à l'action de la lumière, et chez quelques-uns j'ai constaté une véritable disposition aux ophthalmies. »
L'état œdémateux de l'anneau conjonctival se rencontre chez des enfants faibles et anémiques, et à l'étal aigu dans les cas de conjontivite pustuleuse de la troisième forme. L'œdème chronique de cette partie de la conjonctive s'observera surtout chez des personnes qui ont souffert pendant longtemps et à différentes reprises de conjonctivites pustuleuses.
ARTICLE XII
ATROPHIE DE LA CONJONCTIVE, XÉROPHTHALMIE , XÉROS1S DE LA CONJONCTIVE, COTISATION DE LA CONJONCTIVE.
L'atrophie de la conjonctive est la conséquence d'une ophthalmie granulaire intense, qui s'est développée aux dépens des éléments de la mu-
queuse ou d'une diphthérite conjonctivale ayant détruit plus ou moins complètement la muqueuse. La destruction de cette membrane peut cependant être aussi le résultat de brûlures, de l'action d'agents chimiques ou de cautérisations exécutées avec imprudence. Selon que l'atrophie conjonctivale n'occupe qu'une partie de la muqueuse ou sa totalité, nous désignons cet état sous le nom de xerosis glabra ou de xerosis squamosa.
Le xerosis glabra se présente sous forme de taches d'une couleur blanchâtre, avec un reflet particulier semblable à celui du satin, taches qui ne sont qu'une atrophie ou plutôt une cicatrisation de la conjonctive. Ces taches sont plus ou moins évidentes selon l'épaisseur du tissu cicatriciel qui les compose, les larmes et la sécrétion conjonctivale n'y adhèrent souvent en aucune façon, elles restent sèches et comme couvertes d'une couche mince d'un corps gras. Nous ne pouvons distinguer des aspérités au xerosis glabra que lorsque, par la formation d'un ectropion, il est exposé pendant quelque temps à l'action de l'air et que la couche épithéliale qui couvre ces plaques cicatricielles se dessèche et s'élimine d'une manière irrégulière.
Le xerosis squamosa, ou atrophie générale de la conjonctive, se rencontre là où une destruction presque complète des éléments sécréteurs de la muqueuse s'est effectuée. Il faut pour que cela se produise qu'une grande quantité de vaisseaux du corps papillaire de la muqueuse soient oblitérés et que l'exsudation à la surlace de cette membrane ait considérablement diminué. La conjonctive ne manquera en aucune manière d'une humectation convenable, quand même elle serait complètement privée de larmes et de la sécrétion des glandes palpébrales. (Nous ne partageons pas en ce point la manière de voir de M. Krause, voy. page 9,) C'est aussi h tort qu'on a considéré la xérophthalmie comme le résultat d'ophthalmies ayant produit une oblitération des conduits lacrymaux (voy. Ammon, Chelius, Schmidt). Il faut qu'une ophthalmie chronique ait détruit une partie considérable du tissu de la muqueuse, pour provoquer cette sécheresse désignée sous le nom de xerosis. Les seules ophthalmies capables de produire un pareil effet sont la conjonctivite granulaire et la diphthérite conjonctivale. Le trichiasis et l'ectropion ne sont donc pas des causes suffisantes pour produire une xérophthalmie, on les trouvera souvent associés à cette dernière maladie, vu qu'ils peuvent facilement résulter des accidents qui amènent le xerosis lui-même.
Dans des cas bien prononcés de xérophthalmie, nous trouvons la conjonctive sèche, pâle, souvent d'une couleur blanchâtre ; elle est couverte de petites écailles résultant d'une élimination irrégulière des couches épithéliales les plus superficielles. Le cul-de-sac raccourci présente beaucoup de plis perpendiculaires; dans quelques cas il manque même complétemenl.
La conjonctive atrophiée des paupières se continue alors plus ou moins directement dans la conjonctive bulbaire qui, elle-même, est considérablement raccourcie : il s'est produit un symblépharon postérieur (Ammon). Cette dernière partie de la muqueuse forme assez souvent des plis circulaires autour de la cornée qui se trouve opaque et fréquemment phthisique et raccourcie dans tous ses diamètres. La caroncule lacrymale manque ou est réduite à un état rudimentaire ; le pli semi-lunaire s'est effacé.
En examinant au microscope la conjonctive ainsi atrophiée, nous trouvons qu'elle est complètement privée de tout appareil glandulaire, voire même de papille; cette membrane si riche en vaisseaux n'en présente plus qu'un nombre bien limité. Le tissu sous-conjonctival est fortement condensé et transformé en tissu cicatriciel.
A la suite de l'oblitération des conduits lacrymaux, l'afflux des larmes est rendu impossible, ce qui contribue à augmenter la sécheresse de l'œil. Les points lacrymaux sont souvent oblitérés de même que le sac lacrymal; dans d'autres cas, l'entrée du sac est encore libre, et ce dernier renferme en petite quantité un contenu épais et visqueux.
Si la xérophthalmie a atteint son plus haut degré de développement, nous trouvons la conjonctive fortement raccourcie, couverte d'une foule d'écaillés entremêlées d'une masse farineuse blanchâtre ; toute sécrétion a cessé, les mouvements de l'œil sont excessivement gênés, de manière que l'occlusion des paupières est rendue impossible, qu'une partie du globe se trouve continuellement exposée à l'influence dessiccatrice de l'air [lagophthalmus). La cornée a été déjà détruite, dans la plupart des cas, par l'ophthalmie qui a transformé la conjonctive en tissu cicatriciel, sur une grande étendue : si cela n'avait pas lieu, elle deviendrait opaque par l'élimination imparfaite de sa couche épilhéliale, et peu à peu se transformerait en tissu cicatriciel, faute de nutrition, car par l'atrophie du tissu sous-conjonctival, elle serait en grande partie privée de ses vaisseaux nourriciers.
Nous ne rencontrerons la xérophthalmie sur des yeux phthisiques que lorsque cet état sera la conséquence d'une ophthalmie qui aura directement attaqué le tissu de la conjonctive (granulation, diphthérile), tandis qu'après une ophthalmie purulente qui aura produit une phthisie de l'œil, ou si cet organe s'est perdu après l'opération de la cataracte, le sac conjonctival, quoique raccourci, ne présentera nullement les caractères de la xérophthalmie, et la muqueuse fonctionnera encore parfaitement.
On observe quelquefois le développement d'un xérosis de la conjonctive après l'usage prolongé de pièces artificielles mal choisies. Dans ces cas, l'atrophie de la muqueuse se développe par compression.
Une observation bien curieuse c'est celle d'une xérophthalmie congénitale dont M. AYardrop (1) fait mention, et que nous reproduisons ici.
« Au lieu de trouver le globe oculaire bumecté de larmes, dil l'auteur, toute la conjonctive paraissait convertie en une membrane sècbe semblable à une pellicule mince et dessécbée, suffisamment transparente pour laisser entrevoir la sclérotique et la cornée, mais assez opaque pour empècber la vision au point que le sujet pouvait à peine distinguer les gros objets. En poursuivant la conjonctive du globe oculaire à la paupière, elle présentait le même aspect ridé et dessécbé; mais, au lieu de s'étendre postérieurement comme dans l'œil normal, il y avait une solution de continuité de cette membrane, de sorte que les paupières adhéraient au globe et ne pouvaient se séparer ni se rapprocher assez pour le couvrir. On m'observa que la malade dormait constamment les paupières ouvertes et que, lorsqu'elle s'efforçait de les fermer, elle éprouvait un certain malaise, parce que les essais d'occlusion produisaient une tendance à l'entropion de la paupière supérieure. La sensibilité naturelle de la conjonctive cornéoscléroticale était tellement émoussée, que la surface de l'œil ne ressentait plus qu'une très faible sensation de gène quand on la touchait. Les points lacrymauxde chaque œil étaient ouverts, et je pus faire sortir du sac lacrymal une petite quantité de fluide sébacé. Les deux globes oculaires paraissaient avoir une forme normale, et présentaient ce mouvement d'oscillation si commun aux yeux des aveugles -nés (nystagmus). Le sens de l'odorat était suffisamment développé; toutefois, quoique l'application de stimulants produisît sur ce nerf olfactif l'effet ordinaire, elle n'y avait pas pour effet de faire humecter la conjonctive de l'un ou de l'autre œil. » La sécheresse de la conjonctive avait été remarquée le lendemain de la naissance de la jeune personne alors âgée de quatorze ans.
Traitement. — Dans la maladie qui vient de nous occuper, il faudra seulement songer à soulager le malade. Nous lui recommanderons dans ce but, des lotions fréquentes avec du lait tiède. Ce liquide remplira assez bien l'absence de la sécrétion conjonctivale, et il sera bien préférable aux hiunectations avec l'huile fraîche recommandées par M. Depré (2).
Dès que nous rencontrerons le xérosis combiné avec un entropion, nous tâcherons de combattre l'état d'irritation continuelle par une opération, le malade ne dût-il y trouver aucun avantage pour la vue. On procédera dans ces cas, à l'opération de l'entropion par l'application des sutures et à celle du blépharophhnosis indiquée par .AL Pagenstecher (voy. page 130).
(1) James Wardrop, .4»! essay on the morbid anatomy of the human eye (traduction de Mackenzie, par MM. Warlomont et ïestelin).
(2) Essai sur le xérosis de la conjonctive, thèse, par J. M. V. Depré. Paris, 183G.
ARTICLE XIII
A la suite d'inflammations chroniques de la conjonctive accompagnées de fréquents épanchements séreux dans le tissu sous-conjonctival (chémosis), nous observons un état de relâchement de la conjonctive bulbaire qui peut aller jusqu'à produire une difformité assez prononcée. Ce même relâchement de la muqueuse se rencontre chez des vieillards qui ont en même temps la peau flasque et ridée. Il est excessivement rare d'observer cela chez des jeunes gens, et si on l'y trouve, il est caractérisé par une disposition de la conjonctive à former des plis dans les mouvements latéraux de l'œil.
VI. Middlemore (1) est un des premiers qui aient décrit cet état particulier de la conjonctive qui peut avoir différents degrés de développement. Chez quelques personnes, la conjonctive forme des plis, quand elles meuvent les yeux, tandis que chez d'autres l'état de relâchement est déjà devenu permanent, de sorte que la conjonctive présente un pli horizontal audessus de la cornée, quand le sujet regarde droit devant lui. Lorsque ce pli gagne en étendue, il peut se faire qu'il soit pincé de temps en temps par l'occlusion des paupières, de façon à causer de la gêne aux personnes qui en sont affectées.
Traitement. — On n'aura recours à un traitement que lorsque le relâchement de la conjonctive sera assez prononcé pour être apparent au dehors, ou pour gêner le malade. Dans ces cas on tâchera par des astringents de combattre cette atonie des tissus, et l'on se servira dans ce but, ou delà solution de zinc (indiquée pour le traitement delà conjonctive catarrhale), ou de la teinture d'opium mêlée avec parties égales d'eau distillée. Si ce traitement n'aboutit pas à faire disparaître le relâchement, on peut avoir recours à l'excision d'un pli de conjonctive. On tâchera de faire l'excision de la conjonctive bulbaire le moins près possible de la cornée, de sorte qu'elle soit couverte par la paupière. La guérison se fera alors rapidement. Si l'on fait l'excision près du bord supérieur de la cornée, ce que l'on sera tenté de pratiquer, vu que c'est en ce point que se trouve le pli produit par le relâchement conjonctival, on aura une plaie qui sera continuellement frottée et irritée par le clignotement des paupières et dont la guérison sera très retardée.
(1) Loc. cit., t. 1, p. 421. Loudon, ISoô.
ARTICLE XIV
ÉPANCHEMENTS SOUS-CONJONCTTVAUX.
Épanckements séreux. Œdème de la conjonctive. — Cette affection, si fréquente dans les maladies inflammatoires de la muqueuse, se rencontre très rarement comme maladie spontanée. Nous trouvons facilement un état œdémateux de la conjonctive lorsqu'il se présente de l'inflammation des tissus voisins de cette membrane, surtout des paupières. L'érysipèle, le furoncle, l'orgelet, l'inflammation du sac lacrymal, peuvent occasionner un épanchement séreux sous la conjonctive, et cela nous indique quelquefois qu'une inflammation avec suppuration doit siéger dans les parties environnantes de l'œil. L'œdème conjonctival sera de même très prononcé quand le tissu cellulaire du fond de l'orbite sera enflammé à l'occasion d'une périostite ou d'une tumeur développée dans cette cavité, etc.
Il est remarquable de voir comme les vieillards sont quelquefois sujets aux infiltrations œdémateuses de la conjonctive, lorsque celte membrane se prend d'une inflammation catarrhale ; il se forme alors des bourrelets d'une couleur jaunâtre comme gélatineux et peu injectés, qui sont surtout prononcés vers le cul-de-sac conjonctival de la paupière inférieure. Cet état n'exige aucun traitement spécial, si ce n'est qu'on fera bien de s'abstenir des réfrigérants pour employer les astringents et surtout le nitrate d'argent en solution appliqué avec le pinceau. On neutralisera l'excès du caustique comme nous l'avons indiqué en parlant du catarrhe conjonctival.
Les cas d'œdème spontané de la conjonctive sans complication inflammatoire des tissus profonds de l'œil (sclérotique, iris, etc. ) sont très rares, et ne se rencontrent que chez des personnes faibles, anémiques, et, le plus souvent, très âgées. On peut aussi l'observer chez des femmes anémiques à la suite de couches, ou chez des jeunes filles chlorotiques. Dans ces circonstances un régime fortifiant, le fer, une légère compression des yeux pendant la nuit, ne tarderont pas à remettre les choses dans leur état normal.
Si chez des sujets âgés l'œdème est joint à un relâchement considérable de la muqueuse, on aura recours à la compression par l'occlusion des yeux (faite le soir), et si cela ne suffit pas, on pratiquera quelques mouchetures sur les bourrelets œdémateux, à l'aide de ciseaux courbes. Une excision d'un pli horizontal situé vers le cul-de-sac inférieur de la conjonctive ne sera que fort rarement nécessitée. Il faudra surtout s'abstenir de pratiquer de fortes excisions, afin de ne pas occasionner des cicatrices plus gênantes pour le malade que le chémosis lui-même.
ÉPANCHEMENTS SOUS-CONJONCTiVAUX. 175
Toutes les fois que des épanchements séreux sous-conjonctivaux se présenteront, on tachera, par un examen attentif, de se rendre compte s'ils ne sont pas liés à une affection générale du cœur ou des reins par exemple, et si l'on se convainc qu'il faut les attribuer principalement à de la faiblesse, on tâchera de combattre l'oedème localisé sur la conjonctive par le régime et le traitement général, toutefois en se servant du traitement direct que nous venons d'indiquer.
Epanchements sanguinolents. Ecchymoses sous-conjonctivales. — On les rencontre assez fréquemment, parce que la défiguration qu'ils produisent engage les malades à consulter le médecin. Les ecchymoses peuvent être le résultat d'une lésion qui a atteint l'œil même ou l'orbite, de ce que le sang s'est porté en grande quantité vers cet organe, ou que son reflux a été entravé. Les coups portés sur l'œil, les fractures de l'orbite, sont souvent accompagnés d'épanchements sanguinolents sous-conjonctivaux. Il est bien reconnu que les ecchymoses conjonctivales qui surviennent vingt-quatre heures après une chute Sur le crâne, sont pathognomoniques d'une fracture de la base crânienne. Les efforts qu'on fait pendant la toux, en vomissant, en soulevant un poids considérable, peuvent facilement donner lieu à ces ecchymoses. On les rencontre encore souvent chez des enfants qui souffrent de la coqueluche.
Les épanchements de sang dans le tissu sous-conjonctival se présentent sous forme de taches, ou d'une coloration rouge foncé qui entoure toute la cornée. Quelquefois la muqueuse est soulevée sous forme d'un bourrelet, vers le cul-de-sac inférieur. Ces épanchements sont sans aucune importance. Ce n'est que dans les cas où ils se répèlent fréquemment, qu'ils peuvent être le symptôme d'un état maladif général (scorbut) ou signaler la disposition des membranes profondes de l'œil aux congestions. M. Desmarres (1) rapporte une observation où des ecchymoses sous-conjonctivales se sont produites dès la jeunesse, presque tous les mois. La personne dont il s'agit fut plus tard atteinte d'un glaucome avec apoplexies rétiniennes.
Les épanchements de sang sous la conjonctive n'exigent, le plus souvent, aucun traitement. Pour calmer les malades effrayés par la difformité qui en est la conséquence, on peut leur faire appliquer des compresses avec de l'eau mêlée de teinture d'arnica sur les paupières closes. L'occlusion des yeux (qu'on fera le soir pour ne pas gêner le malade) à l'aide d'un bandeau compressif, accélérera considérablement la résorption du sang. On ne fera des mouchetures de la conjonctive que lorsque l'épanchement sanguin sera assez considérable pour former un bourrelet.
(1) Loc. cit., t. II. p. 216.
Épanchements gazeux. Emphysème de la conjonctive. — Cet élal s'observe à la suite de fractures qui mettent le tissu sous-conjonctival en communication directe avec les fosses nasales, les sinus frontaux ou les cellules ethmoïdales ; l'emphysème peut encore être le résultat d'une déchirure des conduits lacrymaux ou du sac lacrymal, déchirure qui laissera échapper l'air dans le tissu sous-conjonctival, aussitôt que le malade se mouchera. Il sera facile de constater l'existence d'un emphysème de la conjonctive par la sensation particulière de crépitation qu'on éprouvera; d'un autre côté, il sera caractérisé immédiatement après l'accident, par la facilité avec laquelle il disparaîtra par une légère compression. Le plus souvent on rencontrera l'emphysème conjonctival à la suite de coups portés sur l'œil, ou consécutivement à des chutes; on éprouvera souvent bien des difficultés pour localiser la solution de continuité qui aura donné lieu à la production de l'emphysème.
Tandis que l'épanchement de l'air sous la conjonctive peut être de la plus haute importance pour le diagnostic des fractures, surtout si elles ont leur siège vers les parties profondes de l'orbite, l'emphysème occasionné par la déchirure des voies lacrymales sera sans importance. Une compression bien faite sur les paupières closes fera le plus souvent disparaître cet emphysème, et l'on n'aura guère besoin de pratiquer des mouchetures pour faire échapper l'air contenu. L'épanchement de l'air dans le tissu sous-conjonctival occasionné par des fractures, sera généralement un symptôme de trop peu d'importance pour être pris en considération, vu la gravité de l'affection qui l'a produit.
Epanchements purulents, abcès de la conjonctive. — C'est une maladie rare. M. Arlt l'a observée quelquefois chez des enfants scrofuleux, dans le tissu sous-conjonctival, vers l'angle externe de l'œil. L'auteur considère ces abcès comme semblables à l'orgelet des paupières. L'abcès disparaît sans se percer, dans l'espace de quelques jours. La conjonctive ne participe d'ordinaire que très peu à cette suppuration localisée du tissu sous-conjonctival.
M. Stellwag (I) rapporte un cas d'infiltration purulente de ce tissu, consécutive à une pyémie qui était survenue à la suite d'une blessure par un instrument pointu, près de la caroncule lacrymale, et qui pénétrait dans la paroi interne de l'orbite. La conjonctive des deux yeux fut prise d'inliltration purulente.
(1) Loc. cit., t. 1, p. 870.
ARTICLE XV
LITHIASE DE LA CONJONCTIVE (DACRYOLTTHES).
On entend par lithiase de la conjonctive un état d'infarctation des glandes conjonctivales ou des glandes de Meibomius, c'est-à-dire que le contenu des glandes s épaissit, des sels calcaires s'y déposent, et finalement il en résulte une petite concrétion de forme arrondie. Celle-ci peut agir comme corps étranger en provoquant une inflammation des tissus environnants, suivie d'une perforation de la muqueuse, alors la petite concrétion fait hernie dans le sac conjonctival ou peut même s'y loger complètement. Ces masses calcaires n'ont généralement que la grosseur d'une tête d'épingle et présentent une couleur jaunâtre. Comme nous avons eu occasion de l'observer, en parlant de l'hypérémie de la conjonctive, les aspérités que forment les glandes infarctées de Meibomius et le frottement qu'elles exercent, lorsque les paupières glissent sur le globe, occasionnent assez souvent un état hypérémique ou catarrhal de la muqueuse.
Quand une petite concrétion glandulaire s'est échappée dans le sac conjonctival, elle peut agir comme corps étranger et provoquer brusquement une série de phénomènes d'irritation très vive. D'un autre côté, si le contenu calcaire de la glande fait hernie à la surface de la conjonctive, et s'il est placé de manière à toucher la cornée, il peut occasionner des ulcères de cette membrane qui n'entreront en voie de guérison que lorsqu'on aura supprimé la cause irritante. En renversant la paupière, on ne tardera pas à découvrir la petite pierre entourée d'une partie hypérémiée et tuméfiée de la muqueuse. Les douleurs vives et la photophobie disparaîtront immédiatement après qu'on aura enlevé le corps étranger.
Jl y a des personnes sujettes à cette maladie chez lesquelles on trouvera toujours un certain nombre de glandes de Meibomius remplies d'un contenu calcaire, se présentant sous la forme de grains de millet d'un blanc jaunâtre et situées sous la conjonctive palpébrale. Une fois que ces personnes ont éprouvé les désagréments que ces corps étrangers occasionnent, lorsqu'ils tendent à perforer la muqueuse, elles ne tardent pas à se présenter à certains intervalles au médecin, pour se faire débarrasser de ces concrétions glandulaires.
Le plus souvent l'infarctation des glandes se borne surla conjonctive palpébrale, mais on observe encore parfois que les glandes de la caroncule lacrymale sont prises et donnent lieu, par l'irritation qu'elles provoquent, à un gonflement de cette partie de la conjonctive (encanthis calcidosa).
La raison pour laquelle le contenu des glandes s'épaissit n'est pas connue, Wecker. — i. 12
car il n'esl nullement démontré qu'une oblitération du conduit excréteur de la glande précède cet état ; comme dans Y acné sébacée le contenu des follicules sébacés se condense et finalement le conduit excréteur peut s'oblitérer. Cette oblitération est plus souvent le résultat d'une anomalie dans la consistance de la sécrétion glandulaire que de l'épaississement du contenu de la glande. Il est facile chez des personnes qui souffrent de cette affection des glandes de JMeibomius, de faire sortir là où le dépôt des sels calcaires n'est pas encore avancé, par une légère pression de la paupière entre les doigts, des masses semi-transparentes, assez denses et ayant la forme cylindrique, correspondant au conduit de la glande, ce qui peut nous prouver que ce dernier n'est pas oblitéré.
Quant au traitement, il n'y a rien de si facile que de faire sortir avec la pointe d'une aiguille à cataracte, ou celle d'un petit bistouri, le contenu des glandes après avoir renversé la paupière. Le traitement n'exige quelque surveillance, que lorsque les glandes infarctées se trouvent en grand nombre, et ont provoqué une kératite accompagnée d'une photophobie intense. Il faut alors tâcher de débarrasser le malade, le plus vite et le plus soigneusement possible, dé la présence de ces corps irritants.
Dacryolithes. — A part l'entrée du contenu des glandes infarctées de la conjonctive dans le sac conjonctival, il peut se faire qu'une concrétion calcaire, résultant d'une précipitation lente des sels renfermés dans les larmes et déposés dans les conduits lacrymaux, s'échappe par hasard dans le sac conjonctival. On ne doit pas s'étonner quand on a vu des concrétions calcaires dans les conduits lacrymaux, surtout dans celui de la paupière inférieure, qu'une petite concrétion semblable s'échappe par le point lacrymal, et que ce phénomène puisse se répéter de temps en temps. Ces concrétions sont identiques avec celles que nous venons de décrire.
Néanmoins les observations sérieuses de ce genre qu'on a recueillies, sont rares, et il est bien souvent arrivé que le médecin s'est trompé en prenant un corps étranger, ou le contenu d'une glande infarctée, pour un dacryolithe ; d'autre part, il y a bon nombre de malades qui, pour se rendre intéressants ont tâché d'en imposer au médecin. Nous admirons la persévérance que quelques auteurs (M. Desmarres) ont portée dans l'étude de cette affection qui, au fond, est plutôt un objet de simple curiosité que d'une grande importance scientifique. Aussi les publications sur celte matière ont - elles presque complètement disparu depuis une dizaine d'années.
ARTICLE XVI
Parmi les entozoaires siégeant dans le tissu conjonclival, qu'on rencontre le plus fréquemment dans notre pays, le cysticerque du tissu cellulaire (cysticercus cellulosœ) occupe le premier rang. Voici comment M. Sichel (1) qui a observé plusieurs fois celle affection singulière, s'exprime sur ses caractères pathognomoniques :
« On pourra se prononcer sans hésitation sur la présence d'un cysticer- » que sous la conjonctive, toutes les fois qu'on trouvera, vers l'un des » angles plus ou moins rapprochés du diamètre transversal de l'hémi- » sphère antérieur de l'œil, une tumeur recouverte par la conjonctive, » arrondie, rose pâle, semi-diaphane au centre, où l'on reconnaîtra pres- » que toujours son disque blanchâtre ou jaunâtre, circonscrit ; que cette » tumeur sera d'un rouge plus foncé et plus vascularisée à sa circonfé- » rence, élastique, mais plus dure, se déplaçant latéralement dans une cer- » taine étendue, mais adhérente par le centre de la face postérieure à la » sclérotique. Il n'existe aucune douleur spontanée; quelquefois seulement » le malade accuse la sensation d'une légère pression ou d'une gêne lors- » que les paupières se rapprochent. Au toucher, la tumeur ne montre que » la sensibilité ordinaire de la conjonctive. La vision n'éprouve point de » trouble réel, accompagné de changement dans la forme et dans la mobi- » lité de la pupille, mais seulement dans quelques cas exceptionnels, une » gêne plus ou moins grande dépendant de la position du kyste. »
M. Sichel a publié un cas dans lequel le cysticerque se trouvait sous la conjonctive palpébrale (2). Cet auteur regarde la tache arrondie, blanchâtre ou jaunâtre, au centre de la face antérieure de l'élévation de la conjonctive, comme un signe pathognomonique des plus importants et des plus décisifs. Le diagnostic ne sera incontestable que lorsqu'on aura enlevé l'hydatide, et démontré à l'aide de l'examen microscopique l'existence de la couronne à crochet et des quatre suçoirs arrondis qui garnissent la tête de l'animalcule.
MM. Arlt, Baum (3), Haering (U) ont rapporté des cas de cysticerques placés dans le tissu sous-conjonctival ; ils ont constaté une certaine mobilité de l'hydatide qui n'a pas été entourée d'une capsule solide, sous la con-
(1) Iconographie ophthalmologique, 1852-1859, p. 704, pi. LXXII, fig. 1 et 2.
(2) Revue médico-chirurgicale de M. Malgaigne, avril 1847, p. 224.
(3) Voy. Ammon's Monatschrift, 1838, H. 1.
(4) Ibidem, 1839, H. 5.
ISii MALADIES DE LA CONJONCTIVE.
jonctive, comme cela s'observe quelquefois. Il fut impossible de trouver chez les sujets qui étaient presque tous jeunes, une disposition particulière a celle affection. L'animalcule n'avait pas produit des phénomènes inflammatoires bien prononcés, et laguérison fut facilement obtenue par l'opération, en énucléant le petit kyste.
Un autre entozoaire qu'on rencontre dans le tissu sous-conjonctival, mais seulement dans les climats chauds, c'est la filiaire de Médine [filaria medinensis). On l'a de même observé dans la caroncule lacrymale. Ce ver qu'on trouve aussi dans le tissu graisseux de l'orbite, peut se transporter de là sous la conjonctive et y causer des inflammations très intenses. Les mouvements de l'animalcule sont très rapides; il est blanc, de 25 à 30 millimètres de largeur, et à peu près d'un demi-millimètre d'épaisseur. Les douleurs que la présence de ce ver provoque sont très intenses, et souvent L'inflammation qu'il cause est fort grave. On n'a observé dans la plupart des cas qu'un seul ver sur le même sujet.
ARTICLE XVJI.
