AFFECTIONS SYPHILITIQUES DE LA CONJONCTIVE

Les affections syphilitiques intéressant la conjonctive, sont le plus souvent localisées sur les paupières, et occupent plus ou moins le bord iutermarginalde ces dernières, en sorte que nous aurons occasion d'y revenir lorsque nous traiterons les maladies de ces organes. Il est excessivement rare de trouver une affection syphilitique localisée et bien circonscrite sur la conjonctive seule.

Le chancre de la conjonctive ne se dislingue eu rien de celui qu'on rencontre sur d'autres muqueuses, c'est un ulcère à bords taillés à pic, avec un fond grisâtre, rempli d'une masse pultacée de môme couleur.

Nous reproduisons ici une observation de chancre conjonctival qui se trouve dans le traité de M. Desmarres, dans laquelle l'affection syphilitique semble avoir été localisée sur la conjonctive seule.

« Observation. — Madame G... , sage- femme, âgée de trente ans, d'une * constitution lymphatique, d'une bonne santé habituelle, bien réglée, n'a, >- nous assure-t-elle, jamais été malade. Elle n'est pas sujette aux rhuma- » ùsmes cl ne porte aucune trace de ganglions engorgés ou suppures. Elle .- se présente à la Clinique, pour la première fois, le 2 février 1852. Son œil >< gauche est malade depuis quinze jours. La conjonctive palpébrale infé- >• rieureest très gonflée depuis cette époque. Il n'y a pas eu de douleurs, et >• il n'en existe pas encore aujourd'hui.

» Sur le milieu de la conjonctive, dans le cul-de-sac inférieur, on voit

» une tumeur un peu allongée, du volume d'un pois vert environ et au » sommet de laquelle existe une ulcération à bords déchiquetés, et taillés » à pic, donnant un peu de pus. Cette tumeur allongée, disons-nous, fait » corps avec la conjonctive, sous laquelle elle est couchée en forme de » fuseau; elle adhère complètement à la muqueuse. Elle offre absolument » l'aspect que présenterait une ulcération spécifique primitive sur la » muqueuse préputiale. L'œil est très rouge et sécrète un peu, surtout la » nuit (conjonctivite palpébro-bulbaire).

» Un ganglion pré-auriculaire volumineux, de la grosseur d'une forte » aveline, se fait sentir sous le doigt et vient à l'aide du diagnostic ; cepen- » dant, comme la malade n'a pas souvenir d'avoir accouché récemment » de femmes infectées et qu'elle affirme n'avoir pas eu de rapports sus- » pects, je l'adresse à M. Ricord qui, après un examen attentif, me la » renvoie avec le diagnostic suivant : chancre de la conjonctive, avec son » adénopathie.

» Suivant le conseil de notre savant confrère et ami, je cautérise l'ul- » cération le 3 février avec le nitrate d'argent ; le U, au matin, des sang- » sues sont appliquées sur le ganglion pré-auriculaire. Dans la soirée, on » administre un purgatif salin ; le 5, le ganglion est moins tuméfié ; la » tumeur conjonctivale n'a pas éprouvé de diminution.

» J'ignore comment s'est terminé ce cas, la malade n'étant pas revenue » à la clinique. »

ARTICLE XVIIL

Ou peut séparer les tumeurs de la conjonctive en deux catégories : tumeurs bénignes et tumeurs malignes. Parmi les premières nous compterons : les polypes conjonctivaux, le pinguecula, les verrues de la conjonctive ou le dermoïde conjonctival, le lipome de. la conjonctive et les kystes conjonctivaux. La série des tumeurs malignes comprendra ; le cancroïde ou épithéliome conjonctival et le cancer de la conjonctive.

A. — Polypes de la conjonctive.

On entend par polypes de la conjonctive de petites tumeurs pédiculées, d'une couleur pâle, rosée, rarement d'un rouge foncé, qui sont mamelonnées et ressemblent beaucoup à un amas de végétations. Ces tumeurs peuvent atteindre un assez grand volume ; elles présentent toujours un pédicule de peu de largeur, pédicule qui s'implante rarement dans les

tissus profonds de la paupière, mais qui reste attaché au tissu sous-conjonctival.

Au microscope, ces tumeurs montrent assez de ressemblance avec des papilles hypertrophiées : on trouve une masse de fibres de tissu cellulaire formant un lacet à mailles larges, beaucoup de fibres-cellules entremêlées de nucléoles, et le tout recouvert d'une couche épaisse de cellules épithéliales dont les plus internes ont souvent conservé leur structure polygonale.

L'étiologie de ces polypes est peu connue, nous croyons devoir les rapporter à une hypertrophie locale du corps papillaire.

On rencontre souvent ces polypes conjonctivaux sur la caroncule lacrymale ou près du pli semi-lunaire. M. Arlt, qui a observé trois cas de polypes, signale chez deux de ses malades une grande prédisposition aux récidives, de sorte qu'il fut obligé pour l'un d'eux d'avoir recours à des ablations et à la cautérisation des pédicules des polypes qui repullulaient en diverses places, et cela pendant dix-huit mois. Chez un autre malade cette disposition aux récidives persista pendant deux ans, en sorte qu'après des opérations souvent répétées, toute la partie comprise entre les points lacrymaux, le pli semi-lunaire et la caroncule se présente sous un aspect lisse et comme tanné.

Les tumeurs pédiculées dont il s'agit ne causent que rarement de la gêne aux malades, si elles n'atteignent pas un grand développement, de manière à altérer les mouvements, ou à cacher une partie de la pupille. Il y a peu de temps que j'ai opéré un jeune homme de trente-quatre ans, qui portait depuis six mois une petite tumeur pédiculée de 8 millimètres de longueur sur 5 millimètres de largeur. Le pédicule, assez étroit, était implanté à 1 millimètre de distance en dedans du point lacrymal supérieur. Cette tumeur, d'une couleur rosée, à surface mamelonnée, était assez lisse et glissait sur la conjonctive bulbaire sans gêner le malade, si ce n'est depuis peu de temps qu'elle commençait à se placer par moments sur la cornée et cachait ainsi une partie de la pupille. L'ablation de ce polype n'offrit aucune difficulté ; la petite plaie saigna beaucoup, elle fut touchée avec le nitrate d'argent et il n'est survenu jusqu'à présent aucune récidive. Examiné au microscope, le polype présentait les caractères anatomiques que nous venons d'indiquer.

M. de Graefe (1) rapporte un cas dans lequel le développement du polype fut beaucoup plus considérable :

« Une jeune fille dedix-huit ans, d'une bonne santé, fut engagée à consulter le médecin pour une tumeur à peu près de la grosseur d'une noisette, occupant l'angle interne de l'œil. Cette tumeur avait mis deux ans à se

(1) Arcliit) fur Augenheilkunde. t. I, Abth. I, p. 289.

développer et commençait à gêner la malade depuis plusieurs mois, en ce qu'elle occasionnait une sensation de pression fort désagréable quand la malade fermait les paupières. La tumeur siégeait sur la face antérieure de la caroncule, était nettement limitée, couverte d'une enveloppe muqueuse rouge et lisse. La partie à laquelle la tumeur fut attachée présenta un amincissement en forme de col, composé, comme le prouva l'ablation ultérieure, d'un tissu cellulaire très dense. Une section de la tumeur démontra qu'elle était composée d'un tissu cellulaire lâche parfaitement homogène et un peu fibrillaire. En le comprimant il n'en sortait rien qu'un peu de liquide transparent. Au microscope la tumeur présenta une couche uniforme de noyaux allongés et de cellules à fibres. La caroncule lacrymale située sous la tumeur, paraissait complètement saine, et en peu de jours la petite plaie fut complètement cicatrisée. »

Il est rare que ces polypes conjonctivaux soient disposés par leur grande vascularisation à saigner spontanément lorsqu'ils sont comprimés ou blessés par le mouvement des paupières. Dans ces cas, l'opération peut être accompagnée d'une hémorrhagie assez abondante, mais facile à maintenir. M. Seitz (1) rapporte un cas chez un employé portant une petite tumeur de la forme d'une lentille aplatie et sarcomateuse, implantée à la face interne de la paupière supérieure, qui donnait fréquemment et très facilement lieu à des hémorrhagies spontanées. Lorsque cet homme se baissait ou faisait quelque effort, sa figure se couvrait immédiatement de sang, provenant de cette excroissance polypeuse. L'opération débarrassa complètement le malade.

Il ne faudra pas confondre ces tumeurs polypeuses, molles, présentant une certaine élasticité,. avec des tumeurs dures, quelquefois pédiculées comme on les rencontre dans certains cas de cancer ou de cancroïde de la conjonctive, sur lesquels nous aurons occasion de revenir tout à l'heure. Nous rencontrons sur la conjonctive, outre les polypes déjà décrits, des excroissances charnues ou des végétations consécutives à des blessures de la conjonctive. On a souvent occasion de voir ces végétations lorsqu'on a coupé la muqueuse pour pratiquer la ténotomie dans l'opération du strabisme. On les rencontre de même sur la conjonctive palpébrale après l'opération du chalazion , ou lorsque celui-ci ou un orgelet s'est ouvert à la surface de la conjonctive. Dans ces derniers cas, il est quelquefois possible d'introduire un petit stylet dans la cavité de l'abcès ; on fera bien d'attendre, pour l'ablation de ces végétations, qu'elles soient devenues pédiculées, car si on les enlève plus tôt, on risque des récidives, même en cautérisant assez énergiquement.

(1) Handbuch der ges. Âugenheilkunde. Erlangen, 1855, p. 90.

Le traitement des polypes conjonctivaux consiste dans leur ablation ; elle s'effectuera facilement avec des ciseaux courbes. Une petite précaution à prendre c'est, comme cela a lieu pour l'extirpation des végétations en général, d'enlever avec les ciseaux une petite partie de la conjonctive sur laquelle est implanté le pédicule. En observant cette recommandation et en cautérisant avec le nitrate d'argent, on évitera le plus souvent des récidives.

B. — PINGUECULA (PTÉRYGION PINGUÉ).

On entend par pinguecula une petite tumeur de couleur jaunâtre peu élevée^ au-dessus du niveau de la conjonctive, siégeant à peu de distance de la cornée, à peu près dans la direction de l'insertion des muscles droits internes ou externes. Le pinguecula occupe constamment l'espace de la conjonctive bulbaire laissé à découvert, lorsque les paupières sont entr'ouvertes. C'est une petite élévation peu vasculaire, assez nettement limitée, qui offre l'aspect d'un lobule graisseux, siégeant dans le tissu, sous -conjonctival. Lorsque la tumeur est située très près de l'anneau conjonctival, un observateur peu attentif pourrait la considérer comme un plérygion commençant, surtout quand le pinguecula est assez vasculaire. De même cette petite tumeur peut être prise pour une pustule ou un bouton tels qu'on les rencontre dans la conjonctivite pustuleuse, si la conjonctive se prend d'une inflammation et qu'alors la petite élévation jaune contraste fortement avec le reste de la muqueuse injectée.

Il est bien rare que le pinguecula prenne un développement assez considérable pour gêner les mouvements de l'œil, et je crois que les observations qu'on a rapportées pour constater cette gêne, doivent être considérées comme des cas de lipomes de la conjonctive. Le pinguecula reste le plus souvent stationnaire, siège presque toujours dans la partie interne ou externe du méridien horizontal de la conjonctive bulbaire, quelquefois on trouve sur le même œil deux petites tumeurs de ce genre, une en dedans et l'autre en dehors de la cornée. Il est bien rare de rencontrer le pinguecula chez des jeunes gens, tandis que les personnes âgées en sont souvent affectées. Himly est le seul auteur qui prétende avoir constaté le pinguecula chez des enfants peu de temps après la naissance.

Il semble que des irritations répétées de la conjonctive bulbaire (sous l'action de petits corps étrangers par exemple) ne soient pas sans influence sur la production de cette tumeur, car il est constant que ce n'est que la partie de la conjonctive exposée à l'air qui est sujette à cette affection. Peut-être que le relâchement de la conjonctive et la pression à laquelle cette partie de la muqueuse est exposée pendant l'occlusion des paupières ne sont pas sans influence sur cette production morbide.

Le pinguecula est tout simplement une condensation du tissu sousconjonctival avec épaississement de la couche épithéliale. Il ne coniient pas de graisse, comme l'a déjà ditWeller, et ce n'est que la couleur jaunâtre qui lui a valu cette dénomination.

Nous reproduisons une recherche microscopique que M. Robin a faite sur la structure d'un pinguecula qui lui avait été remis par M. Desmarres (1). Selon cette recherche isolée de M. Robin, le pinguecula représenterait une tumeur épithéliale ; voici la description que cet habile micrographe en donne :

« La tumeur est dure, arrondie et brillante, à sa surface, de couleur jaunâtre. Elle est composée exclusivement d'épithélium pavimenteuxdela conjonctive un peu hypertrophiée ; elle manque complètement de vaisseaux. Le tissu du derme, ou chorion de la muqueuse qui la porte, est à peine épaissi, la surface de celui-ci est lisse, sans papilles, mais l'épithélium qui le recouvre lui adhère très fortement, comme aussi toutes les cellules de la masse de la tumeur adhèrent entre elles plus fortement qu'à l'état normal. Ces cellules appartiennent toutes à l'épithélium pavimenteux. Elles augmentent assez régulièrement de volume à partir des couches profondes (où les cellules sont très petites, ainsi qu'on le voit normalement, c'est-à-dire 12 millièmes de millimètre) jusqu'à la surface. Là elles sont plus grandes du double ou de moitié qu'à la surface de la conjonctive saine. Du reste, ces cellules sont remarquables par leur régularité pavimenteuse, leur élégance et leurs fines granulations qui sont un peu plus grosses autour du noyau ovoïde que dans le reste de la cellule; nulle de celle-ci ne renferme de granulations graisseuses, ni d'excavations ou d'autres altérations qui sont communes sur les éléments des tumeurs épithéliales. Ainsi, le pinguecula est une forme de tumeur épithéliale et non une tumeur graisseuse ; il est donc mal nommé. »

Le pinguecula ne peut être embarrassant pour le malade que par la légère difformité qu'il provoque, et parce qu'il reste le plus souvent stationnaire, il ne sera que très exceptionnellement le sujet d'un traitement. Si cette tumeur causait par son développement quelque gène au malade, on n'aurait qu'à la saisir avec des pinces et à l'enlever avec des ciseaux courbes.