OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA GLANDE LACRYMALE (EXTIRPATION

Les opérations qu'on pratique sur la glande lacrymale ont pour objet l'extirpation partielle ou complète de cet organe; car le conseil que donne M. Szokalski (1) de lier en masse les conduits excréteurs de cette glande, afin d'en provoquer l'atrophie, ne paraît pas avoir été exécuté sur le vivant par cet auteur lui-même. Quant à l'extirpation de la glande, elle a été pratiquée à deux points de vue tout à fait différents. Rien n'est plus naturel que d'enlever cet organe devenu le siège d'une hypertrophie ou d'une néoplasie gênantes pour le malade et dangereuses pour les fonctions de l'œil correspondant, comme s'il s'agissait d'une tumeur quelconque de l'orbite. Aussi les nombreuses opérations de ce genre exécutées en France par Daviel, Guérin, Duval, Jules Cloquet, Larrey père, etc., et en Angleterre par Todd, Lawrence, O'Beirne, Warner, Travers et autres, n'offrentclles qu'un intérêt médiocre, puisque l'état des parties nécessite alors l'ablation d'un organe dont les fonctions propres ont subi une altération plus ou moins profonde.

Mais les conditions sont tout autres lorsqu'on s'applique à extirper complètement la glande, dans le but de faire cesser un larmoiement continuel. Ici l'organe présente, à ce qu'il semble, ses dimensions normales et ses fonctions ne sont pas sensiblement troublées. C'est dans ces circonstances que P. Bernard (2) proposa, en 1843, l'extirpation de la glande, comme traitement curatif de la fistule lacrymale. Il commença par pratiquer l'ablation d'une partie de cet organe; mais il n'obtint un succès complet que lorsqu'il l'enleva en totalité. Le malade auquel il avait fait subir cetteopération guérit promptement, et son œil conserva une in-

(1) Annales d'oculislique, t. X,p. 195.

(2) Ibid., t. X, p. 193. Mémoire sur un nouveau moyen de guérir les fis'u'es lacrymales et les larmoiements chroniques réputés incurables.

tégrité parfaite. Plus tard, Textor père (1) exécuta deux fois, en Allemagne, dans des conditions analogues et avec an succès égal, la même opération. Celle qui s'en rapproche le plus par ses indications est celle que nous avons relatée et à laquelle M. Alf. Graefe a attaché son nom. Il n'eut à lutter lui-même contre aucune difficulté sérieuse, ce qui infirme l'opinion des auteurs d'après lesquels cette opération serait dangereuse et toujours suivie d'une suppuration abondante ("Weller (2), Stellwag de Carion (3)). Est-ce crainte de se frayer un chemin dans la profondeur de l'orbite, pour saisir la totalité de la glande, est-ce méfiance inspirée par un aussi petit nombre d'observations, toujours est-il que, jusqu'à présent, on se résigne parfois à laisser les malades tourmentés indéfiniment par un larmoiement considérable, au lieu de leur faire courir les chances d'une opération réputée périlleuse. M. Desmarres (ù) a eu, à la vérité, à déplorer la perle d'un œil consécutivement à l'extirpation d'une tumeur grosse comme une noisette et qui était située dans la région lacrymale, mais où est la preuve que cette tumeur avait avec la glande elle-même les moindres rapports? Ajoutons qu'on devrait complètement renoncer à l'oblitération du sac lacrymal, si l'on prenait autant en considération les accidents qu'on a vus, dans plus d'un cas, suivre ce mode de traitement.

Les procédés mis en usage pour l'extirpation de la glande sont au nombre de trois. Dans le premier (auquel on a attaché, pour une raison que nous ignorons, le nom d'Acrel) (5), on incise la paupière supérieure sur le point le plus saillant de la tumeur que forme la glande altérée, en proportionnant l'incision au volume qu'elle présente. On divise ensuite l'aponévrose tarso-orbitaire, et l'on énuclée la glande en se servant, autant que possible, des doigts et du manche du scalpel. La tumeur enlevée, et l'écoulement du sang arrêté, on réunit au moyen d'une simple suture.

Une deuxième manière de procéder consiste à inciser le tégument externe après avoir attiré fortement la paupière en bas, en portant le couteau dans la peau du sourcil soigneusement rasée (Halpin). Après avoir, en second lieu, dégagé la glande autant que possible, on l'attire à soi avec une érigne ou après l'avoir embrassée dans une ligature.

On peut enfin se frayer un passage jusqu'à la glande, en fendant, d'après le conseil de M. Velpeau, la commissure externe des paupières

(1) Journal fur Chirurgie u. Augenheilkunde, t. IV, H. 3, et Stoltenberg, Ueber die Âusrottung der Thranendriise beim Thriinentriïufeln. Wùrzburg , 1849.

(2) Loc. cit., p. 175.

(3) Die ophthalmologie, ect. t. II, p. 1043. (à) Loc. c«.,t.I, p. 27û.

(5) Voyez Velpeau. Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1839, page 373.

jusque vers la tempe, de manière à mettre à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire. Ce procédé ne serait indiqué que s'il s'agissait d'enlever une tumeur volumineuse ; tandis que si la glande lacrymale avait conservé, ou à peu près, son volume normal, l'incision de Acrel, qui circonscrit les deux tiers externes du rebord orbitaire supérieur, suffirait amplement. En procédant comme M. Velpeau, il est très-difficile de réunir exactement les lèvres de la plaie et d'éviter une difformité, et cette dernière sera bien plus choquante encore si, comme le veut cet auteur, on s'abstient de rechercher cette réunion immédiate. Nous ne savons pas sur quelles observations M. Desmarres s'appuie, lorsqu'il affirme que la réunion qui succède à l'extirpation de la glande ne se fait pas, en général, par première intention. Aussi sommes-nous d'avis, lorsqu'il n'existe pas de contre-indication urgente, qu'on affronte aussi exactement que possible les lèvres des plaies par lesquelles on a pénétré, à côté du globe oculairs, dans la profondeur de l'orbite. Une compression méthodique peut, nous le pensons, obvier complètement aux inconvénients qui résultent du vide laissé dans cette cavité, et que M. Velpeau semble tant redouter par la raison qu'il ne croit pas possible de le combler sur-lechamp.

ARTICLE VIIL

Parmi les anomalies congénitales de la glande lacrymale, deux sont importantes : l'absence et l'ectopie de cet organe. L'une et l'autre coïncident presque toujours avec des vices de conformation de l'orbite et de son contenu. L'absence complète de la glande, d'ailleurs très-rare, n'implique pas nécessairement l'absence de ses canaux excréteurs. Elle coïncide, dans la plupart des cas, avec l'anophthalmie. On a vu quelquefois la glande lacrymale occuper l'espace réservé au globe de l'œil. Quelques auteurs ont signalé dans la paupière supérieure, l'existence d'une tumeur consécutive à la déviation des conduits excréteurs, qui aboutissaient alors dans l'épaisseur de ce voile membraneux. (Benedict, Ad. Schmidt, Rosas.) Les conduits peuvent aussi faire complètement défaut. fWardrop, Jurine.) Enfin on connaît quelques exemples de tumeurs congénitales de la glande (hydatides, dacryops). Pour plus de détails, nous renvoyons à la monographie de M. Cornaz {loc. cit., p. 2h).