B. MALADIES DES POINTS ET DES CONDUITS LACRYMAUX

ARTICLE IX

Les points lacrymaux sont situés de telle sorte que quand on regarde une personne dont les yeux sont ouverts, il est impossible de les apercevoir; car lorsque les paupières sont écartées, leur orifice s'applique exactement contre la conjonctive bulbaire. Quand, au contraire, les bords ciliaires se rapprochent, les points lacrymaux quittent cette position pour plonger dans le lac lacrymal, c'est-à-dire dans l'étroit espace que produit dans le grand angle de l'œil le muscle lacrymal antérieur (Henke), en se raccourcissant, de son insertion fixe vers le sommet de la cornée. En même temps, les larmes, comprimées en tout sens, affluent dans le lac (voy. p. 551), et à mesure qu'elles sont aspirées par la dilatation du sac lacrymal, les points lacrymaux se réappliquent contre la muqueuse du bulbe, par l'effet de la pression atmosphérique. Ils ne quittent, pour la seconde fois, le globe de l'œil qu'au moment où un nouveau clignement chasse les larmes vers le grand angle et où leur présence en ce point facilite la tension du muscle lacrymal antérieur.

En effet, il faut bien remarquer que la pression atmosphérique s'opposerait toujours à cette tension du muscle entre son aponévrose d'attache et le sommet de la cornée, si les larmes n'affluaient pas pour combler le vide que produit le déplacement des extrémités internes des tarses (1). Comme les larmes chassées de tous les autres points de la surface du globe de l'œil se portent en bas par leur propre poids, elles doivent s'accumuler principalement vers la paupière inférieure, et c'est pour cette raison, que l'extrémité interne du tarse inférieur s'éloigne davantage du globe de l'œil (2). Quelles déductions pratiques pouvons-nous tirer de ce fait? Puisque le soulèvement des portions internes des tarses se fait inégalement pour les

(1) La quantité des larmes que chaque clignement fait passer dans le sac étant très-petite , on comprend que les mouvements par lesquels les points lacrymaux s'éloignent de la conjonctive bulbaire soient très-peu excursifs et puissent échapper complètement à l'investigation.

(2) C'est en vain qu'on voudrait opposer à la réalité de ces faits qu'il n'est pas possible de contrôler par l'inspection directe ce soulèvement et celui de la paroi antérieure du sac lacrymal. Le déplacement exécuté par le transport d'une quantité de liquide aussi minime que celle dont chaque clignement opère l'élimination, est trèsdifficilement appréciable, à cause du plissement delà peau.

deux paupières, il en résulte que l'espace compris entre ces voiles membraneux et l'œil (le lac lacrymal) offre sa plus grande étendue dans ses parties déclives. En conséquence, pendant l'occlusion des paupières, le point lacrymal inférieur reste plus longtemps éloigné de la conjonctive bulbaire que le supérieur et l'aspiration des larmes s'y fait d'une manière beaucoup plus active. Ces vues théoriques sont pleinement confirmées par la clinique; aussi est-ce avec raison que nous porterons de préférence notre attention sur les déplacements de l'orifice du conduit lacrymal inférieur.

Celui-ci peut perdre sa position normale , sous l'action de trois causes différentes :

1° D'une traction agissant de haut en bas et d'arrière en avant;

2° D'une pression qui exerce ses effets d'arrière en avant ;

3" D'un déplacement du globe de l'œil en arrière.

1° Les points lacrymaux peuvent être plus ou moins fortement déviés en avant par la traction qu'exerce sur eux le tégument externe rétracté. Nous avons suffisamment insisté, en traitant de l'eczéma des paupières, de la blépharite ciliaire et des diverses formes d'ectropion, sur le mécanisme par lequel se fait alors réversion des points lacrymaux, pour n'avoir plus besoin d'y revenir. Notons seulement que chez les personnes avancées en âge, le relâchement de la peau et l'infiltration séreuse que présente souvent le tissu cellulaire de la paupière inférieure suffisent encore à déterminer l'ectropion ou du moins à écarter d'une manière permanente le point lacrymal de l'œil, et à entraîner, si l'on n'y remédie promptement, toutes les suites fâcheuses du larmoiement.

2° Les causes qui peuvent dévier les points lacrymaux en les repoussant d'arrière en avant sont un gonflement considérable de la muqueuse, en particulier de la caroncule et de la conjonctive qui tapisse l'extrémité interne des fibro-cartilages, puis le développement de petites tumeurs, de polypes conjonctivaux, de kystes nés au voisinage des points lacrymaux, etc.

3° La déviation des points lacrymaux qui succède à une atrophie avancée du tissu cellulo-graisseux de l'orbite est diamétralement opposée à celle que nous venons de signaler. Le bord ciliaire se renversant en dedans, comme il arrive dans Pentropion sénile, le point lacrymal se porte de plus en plus en arrière et finit par abandonner le globe de l'œil, de la même manière que lorsqu'il se déplace en avant. L'élimination des larmes peut alors être entravée par ce fait que les points lacrymaux cessent tout à fait ou presque complètement de baigner dans ce liquide, qui s'accumule dans la rainure profonde que forme le cul-de-sac conjonctival inférieur. La stagnation des larmes et l'irritation qu'elle produit sont surtout frappantes sur les yeux qui ont beaucoup diminué de volume ou se sont profondément enfoncés dans l'orbite. Tandis que la déviation des points lacrymaux en Wecker. — i. 50

dehors a été étudiée avec beaucoup de soin par M. Bowman (1), qui a su y porter remède d'une manière si rationnelle, les auteurs ont négligé complètement l'inversion morbide des mômes points, quoique les effets en soient presque aussi fâcheux.

Les inconvénients de la déviation des points lacrymaux se manifestent par un trouble dans la fonction qu'ils ont pour but de remplir, c'est-à-dire par un larmoiement d'intensité variable. En outre, réversion prolongée des points lacrymaux peut donner lieu à l'oblitération de ces orifices, c'est-à-dire à une cause d'épiphora permanent.

Le traitement de la déviation des points lacrymaux, principalement de l'inférieur, consiste à transformer le conduit en une sorte de sillon, qu'on étend plus ou moins vers la caroncule, selon qu'on a à combattre une déviation plus ou moins prononcée. Il est vrai qu'il existe des cas où l'on peut remettre cette petite opération et chercher au déplacement un autre remède, à savoir, quand il provient d'un gonflement considérable de la conjonctive, comme dans I'ophthalmie purulente, ou de la présence d'une petite tumeur facile à extirper. Cependant il faut se hâter de fendre les points lacrymaux lorsque leur déviation résulte d'une rétraction, même passagère, de la peau (blépharite, eczéma) ; car, en combattant le larmoiement, on supprime l'une des causes qui entretiennent le plus efficacement la maladie. Nous fendons aussi les conduits, lorsque ie globe oculaire s'est enfoncé, bien convaincu qu'un sillon dont l'extrémité inférieure aboutit aux larmes contenues dans un sac conjonctival d'une profondeur exagérée, est beaucoup plus propre à remplir son but d'élimination qu'un point lacrymal suspendu au-dessus de la collection de liquide.

L'opération par laquelle on fend les conduits est des plus simples. Autrefois M. Bowman se servait pour cela d'un appareil instrumental encore assez compliqué : il introduisait dans les conduits une sonde cannelée très-fine, en forme d'aiguille, et y faisant glisser la pointe d'un bistouri, fendait le petit canal jusque auprès de la caroncule (2). On a trouvé bien plus simple de se servir

(1) Medico-chirurgical transactions, 1851, t. XXXIV, p. 337.

(2) M. Lûer a réuni les deux instruments en un seul (fig. 55), composé d'un petit couteau glissant, au moyen d*un ressort, dans une gaine très-fine. Cet instrument, d'un maniement très-commode, a l'inconvénient de tous les instruments à coulisse, en ce sens qu'il est d'un entretien difficile.

Fig. 56.

de ciseaux à branches très-fines, dont l'une, à pointe émoussée, est introduite dans le conduit et poussée vers la caroncule. Cet instrument trèssimple est d'un usage fort aisé pour le conduit inférieur, tandis que pour le supérieur, on doit lui préférer de beaucoup le petit couteau de M. Weber (1) [fig. 56]. On en fait glisser le bouton le long de la paroi supérieure du conduit inférieur (inversement pour le conduit supérieur) d'autant plus profondément qu'on se propose de fendre le conduit dans une. plus grande étendue, et l'on sectionne ce dernier en relevant (ou en abaissant) le manche du couteau. Si l'on éprouvait quelque difficulté à introduire la pointe mousse du couteau dans l'orifice du conduit fortement rétréci, on dilaterait préalablement cet orifice au moyen d'un petit stylet conique que l'on pousserait dans le conduit jusqu'à une certaine distance et que l'on ferait rouler plusieurs fois entre le pouce et l'index. Pour empêcher la réunion des lèvres de la plaie, il est nécessaire de les écarter une ou deux fois, le lendemain et le surlendemain de cette petite opération. L'interposition d'un corps étranger (fil de plomb, Jiinken) est tout à fait inutile.

B. Oblitération des points lacrymaux. — Elle résulte, le plus souvent, de leur déviation, surtout quand cette dernière est consécutive à la rétraction du derme, par exemple, dans la bléphaiïte ciliaire et l'eczéma des paupières. Des plaies, des brûlures, des ulcérations, des pustules varioliques situées au voisinage, constituent d'autres causes d'oblitération des points lacrymaux. Cet accident survient encore au moment où d'abondantes granulations conjonctivales entrent dans la période de cicatrisation ; alors, quand les sécrétions conjonctivale et lacrymale sont presque nulles, l'orifice des conduits se couvre d'une mince pellicule composée de cellules épithéliales qui en dissimule l'emplacement primitif. Il en est de même, lorsque après une blépharite, les orifices des glandes de Meibomius se sont oblitérés et que les bords ciliaires cessent d'être lubrifiés par le produit qui s'en échappait. Enfin on a signalé î'étroitesse et l'absence congénitale des points lacrymaux, coïncidant ou non avec des anomalies semblables des conduits correspondants.

L'oblitération acquise n'occupe ordinairement que le point lacrymal inférieur, et le larmoiement qui en résulte prouve suffisamment la prépondérance d'activité fonctionnelle que cet orifice a sur son congénère.

Le traitement doit varier selon les causes de l'oblitération. Lorsque,

(1) Voy. Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. I, p. 107.

par exemple, l'embouchure du conduit inférieur s'est oblitérée consécutivement à une rétraction cicatricielle et que, malgré l'obstruction survenue, l'emplacement du point lacrymal est resté visible, on peut tenter de pénétrer dans le conduit soit au niveau de l'ancienne ouverture, soit un peu au-dessous, et plus près de l'angle interne. Pour cela, nous nous servons de l'aiguille cannelée qu'on employait autrefois pour fendre les conduits; et après l'avoir enfoncée sur le point oblitéré, dans la direction du conduit, nous terminons en sectionnant ce dernier. Ces tentatives ne réussissent, pas toujours; elles échouent principalement quand l'oblitération occupe une certaine longueur du canalicule.

En pareille circonstance, on devrait, suivant M. Jiinken, enlever, d'un coup de ciseaux, la portion du bord ciliaire où cet orifice était situé et chercher l'ouverture dans la plaie, pour y introduire un fil métallique délié. D'après M. Bowman, en faisant cette excision obliquement, on courrait moins de risques de voir se fermer le nouvel orifice. Quant à nous, quelle que soit la direction qu'on donne à la plaie exploratrice, si l'on est assez heureux pour découvrir le conduit, nous croyons indispensable de le fendre dans toute sa longueur.

Comme ces recherches sont assez peu sûres et doivent rester sans résultat quand le conduit s'est oblitéré, à partir de son orifice, dans une certaine étendue (plus de 2 ou 3 millimètres), nous aimons mieux, dans les cas où le conduit inférieur présente seul l'oblitération qui nous occupe, fendre le supérieur jusqu'à la caroncule, et maintenir par le sondage l'ouverture produite, afin d'augmenter d'une manière permanente l'activité fonctionnelle de ce canalicule.

Lorsque les conduits lacrymaux présentent tous deux l'altération cidessus mentionnée, il est permis de tenter l'établissement d'une voie de communication directe entre le lac et le sac lacrymal. Ces essais, d'une exécution généralement très-défectueuse, sont rendus bien moins difficiles par l'existence antérieure d'une ouverture fisluleuse du sac, à travers laquelle il est aisé de pénétrer directement dans le lac lacrymal. Au reste, il n'est pas impossible d'établir entre le sac et le lac lacrymal un trajet fistuleux définitif, et nous en trouvons la preuve dans une observation relatée par M. Pagenstecher (t). Il est vrai que, dans ce cas, l'exécution de ce procédé fut singulièrement favorisée par la facilité aveclacpielle on put rompre les obstacles siégeant dans le conduit supérieur; car, ayant introduit dans ce dernier une sonde n° 1 de Bowman, on s'en servit comme de guide pour couper la paroi du sac au-dessous de la caroncule. Peutêtre aurait-il suffi, nous le pensons du moins, de fendre le conduit dans

(1) Klinische Bcolachtungen, Hf. p. 71. Wiesbaden, 1SG1.

OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DES CONDUITS LACRYMAUX. 7S7 toute sa longueur, en portant l'instrument très-profondément. L'ouverture pratiquée à la paroi du sac fut maintenue béante, par l'usage quotidien d'une sonde prolongé plusieurs semaines, et l'on arriva de cette manière à guérir le larmoiement.

ARTICLE X

La perméabilité des conduits lacrymaux peut se détruire sous l'influence de quatre causes principales qui sont : 1° la déviation de ces canalicules ; 2° le gonflement inflammatoire de la muqueuse qui les tapisse; 3° un travail cicatriciel; U° la présence d'un corps étranger dans leur continuité.

1° Les points lacrymaux venant à s'oblitérer, nous avons vu que les conduits correspondants peuvent cesser d'être perméables, à partir de leurs orifices, jusqu'à une certaine distance de ces derniers. On observe encore ce phénomène dans d'autres circonstances ; lorsque, par exemple, les paupières changeant rapidement de position, les conduits les accompagnent dans cette déviation. Alors ces canalicules se coudent et leurs parois, comprimées et mises en contact très-intime, se soudent d'autant plus facilement entre elles que l'écoulement du liquide par cette voie a complètement cessé. Ce déplacement reconnaît souvent pour point de départ la rétraction d'une cicatrice située au voisinage du conduit et qui a succédé elle-même, tantôt à une brûlure accidentelle, tantôt à une cautérisation énergique, etc.

2° Il est tout naturel que les maladies inflammatoires de la conjonctive gagnent avec beaucoup de facilité la muqueuse des conduits lacrymaux et du sac où ils se jettent. Cette propagation de la phlogose a été constatée, non-seulement dans la conjonctivite purulente, mais encore dans l'ophthalmie granuleuse dont les altérations caractéristiques ont été observées sur la muqueuse du sac largement ouvert (Weber). Il n'y a donc rien de surprenant à ce que les conduits se bouchent durant la période pendant laquelle se produisent le gonflement et l'hypertrophie du corps papillaire de la muqueuse. Si ce gonflement siège principalement sur une partie circonscrite du conduit, au voisinage de son orifice extérieur, il peut y produire de petites élevures turgescentes qui se font jour par le point lacrymal dilaté. Ces petits bourgeons ont été désignés sous le nom de polypes du conduit (Demours) ; ils sont, du reste, identiques avec les polypes conjonctivaux qui, on le sait, occupent habituellement le grand angle de l'œil.

3° Si, dans le cours d'une ophthalmie granuleuse, les granulations ont envahi la muqueuse des conduits, cette membrane peut, lorsque survient la période de cicatrisation, se rétracter et revenir sur elle-même, de manière

à déterminer l'oblitération du canalicule dans une étendue variable. Telle est la nature des callosités observées dans les conduits et qui s'opposent si opiniâtrement au rétablissement du cours des larmes. L'oblitération cicatricielle des conduits lacrymaux est quelquefois aussi la conséquence d'une coupure, d'une déchirure ou d'une brûlure. Il n'est pas sans exemple qu'elle se soit produite après un cathétérisme maladroit ou une injection mal dirigée, ces manœuvres ayant donné lieu à la déchirure du canalicule. L'embouchure des conduits dans le sac s'oblitère encore assez souvent à la suite d'une inflammation phlegmoneuse.

U° Quant aux corps étrangers qu'on a trouvés dans les conduits, nous citerons en première ligne des cils, moins rarement observés dans le conduit inférieur que dans son congénère. Ces cils sont pour l'œil une double cause d'irritation; car le poil engagé dans l'un des points lacrymaux exerce contre l'œil des frottements très-pénibles, en même temps qu'il empêche l'écoulement des larmes et détermine l'épiphora. Il arrive trèsrarement qu'il entre dans les conduits d'autres corps étrangers ; néanmoins on y a vu des fragments d'épi de blé, des barbes déplume, des cheveux, etc. Les conduits s'oblitèrent ira peu plus fréquemment sous l'influence de concrétions calcaires amassées dans leur canal : c'est principalement M. Desmarres (1) qui a appelé l'attention sur la présence de ces concrétions dans ces parties, à une époque où quelques auteurs à peine avaient fait mention de ces produits (Césoin, Sandifort, Syme). Les conduits inférieurs ont été vus plus souvent que les supérieurs contenir ces sortes de dacryolithes qui signalent leur présence par du larmoiement et par une tuméfaction du canalicule, dont l'orifice excréteur est dilaté, rouge et laisse suinter, spontanément ou sous l'effort d'une légère compression, une petite quantité de mucus ou de muco-pus. Ces concrétions sont ordinairement grisâtres ou jaunâtres, peu denses et s'écrasent sous le doigt. Elles peuvent acquérir les dimensions d'un petit pois et l'on est parfois obligé, pour les extraire, d'inciser le conduit qui les contient. Leur peu de consistance s'explique par la proportion de matières albumineuses — 25 pour 100 — et de matières muqueuses (?) — 18 pour 100 — qui entre dans leur constitution. Elles contiennent, en outre, du carbonate de chaux — ^8 pour 100 — et des phosphates de chaux et de magnésie — 9 pour 100 — (Douchardai).

M. de Graefe (2) a observé, chez une jeune dame, une petite tumeur constituée par le conduit inférieur dilaté, qui renfermait trois petites masses solides, grosses chacune comme la moitié d'une lentille. Ces petits corps résistaient à la pression et l'examen microscopique les montra exclusive-

(1) Annales tfoculistique, t. VII, p. 149, t. VIII, p. 85 et 205, et t. IX, p. 20. ^2) Archiv fïtr Augenheilkunde, t. I, A. 1, p. 284.

OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DES CONDUITS LACRYMAUX. 789 ment composés de champignons filiformes. Les jours suivants, il sortit, par l'ouverture pratiquée au conduit, sept autres de ces productions. Le même auteur (1) recueillit, quelque temps après, une observation analogue sur une jeune fille.

Traitement. — L'obstruction des conduits ne nécessite l'intervention du médecin que dans les cas où cet état est la source d'un larmoiement gênant pour le malade. Encore les tentatives qui ont pour objet de rétablir la perméabilité des conduits ne sont-elles justifiées que lorsque l'oblitération n'occupe qu'une petite portion de leur trajet. Quand la muqueuse qui les tapisse s'est transformée, dans une certaine étendue, en tissu cicatriciel, ces essais doivent inévitablement échouer. Ainsi, malgré l'opinion de M. Bowman, si compétent dans ces matières, nous ne croyons pas que l'on soit, dans ces cas, autorisé à tenter le rétablissement du canalicule en ouvrant le sac au-dessous du tendon de l'orbiculaire, pour pénétrer de là dans le conduit. Maintes fois, nous avons, chez des personnes atteintes de fistule lacrymale, et dans des cas où il était facile de pratiquer le sondage par les points lacrymaux, essayé sans succès le cathétérisme des conduits par le sac. Tout en accordant que le gonflement de la muqueuse soit alors pour beaucoup dans la difficulté qu'on éprouve, nous ne pensons pas que cette manœuvre soit jamais chose facile, si ce n'est, comme le dit M. Bowman, sur le cadavre.

Nous aimons beaucoup mieux, quand nous avons à remédier à l'oblitération du conduit inférieur, ouvrir jusqu'à la caroncule le conduit supérieur, ou, s'il est lui-même obstrué en partie, en rétablir le canal au moyen d'une forte aiguille cannelée, porter celte dernière vers le sac en arrière du ligament palpébral interne et nous guider sur sa direction pour conduire le bistouri ou les ciseaux qui doivent pénétrer dans le sac. Cela fait, il faut, par un sondage prolongé, s'opposer à l'oblitération de la fistule conjonctivale.

Quand l'obstruction a peu d'étendue et siège tout près du sac, ce qu'on reconnaît, durant l'introduction de la sonde, à la sensation d'élasticité que donne la paroi externe du sac refoulée en dedans et au déplacement qui se fait, à chaque mouvement de la sonde, dans la peau voisine du ligament palpébral interne, on est en droit de diviser la portion rétrécie du canalicule, A cet effet, M. Bowman a fait fabriquer une fine lancette à canule, qu'il introduit dans le conduit préalablement fendu jusqu'au point où siège l'obstacle, et dont il fait, au moyen d'un ressort, saillir le tranchant ; faute de cet instrument assez compliqué, on peut y suppléer au moyen d'une forte aiguille qu'on pousse, en traversant la portion oblitérée du con-

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. II, A. 1, p. 22/1.

tluit, dans la direction du sac. On s'oppose ensuite, par un sondage prolongé, au rétablissement de l'adhérence des parois, lequel est surtout à craindre dans les cas où l'obstruction occupait une certaine longueur du canalicule. Si le conduit, en même temps qu'il se trouve oblitéré en partie, est fortement déjeté en dehors, on peut, suivant M. Critchett (1), être autorisé, pour donner accès aux larmes, à exciser une partie de la paroi interne du conduit, après en avoir rétabli la perméabilité.

ARTICLE XI