ALTÉRATIONS MORBIDES DU FOND DE L'ŒIL

Lorsqu'on procède à l'examen de l'œil dans un but pratique, il faut, de toute nécessité, se rappeler dans leurs moindres détails, pour en tenir compte, les conditions physiques auxquelles sont soumis à la fois l'œil observateur et l'œil observé, avant d'arrêter son esprit à un ordre quel •

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conque d'altérations pathologiques. En outre, il faut ne pas perdre de vue que le fond de l'œil peut présenter des altérations assez manifestes sans que pour cela la fonction de l'organe en soit notablement troublée elle-même. C'est pour ce motif, qu'avant de procéder à l'examen ophthalnioscopique, il est nécessaire, pour éviter de grossières erreurs vis-à-vis du sujet, d'interroger préalablement l'état fonctionnel de l'œil malade.

Comme nous n'avons ici à traiter que la partie purement physique de l'examen ophthalmoscopique, et non la pathogénie des affections qu'il révèle, nous nous contenterons de signaler les altérations les plus caractéristiques des différentes portions du fond de l'œil, et de faire connaître, sous une forme en quelque sorte aphoristique, les types les plus fréquents des maladies où s'observent ces altérations.

1° La papille.

Excavations. — Les altérations les plus importantes de cette partie du fond de l'œil sont les variations de niveau qui s'y observent. Il faut, en conséquence, connaître à fond la disposition de la fossette qui occupe le centre de la papille et que nous avons désignée sous le nom de porus opticus, afin de ne pas la confondre avec les altérations morbides connues sous le nom d'excavations.

On n'est jamais en droit de considérer comme pathologique une fossette quelconque creusée dans un point ou dans l'autre de la papille optique, lorsque ce creux n'occupe pas toute son étendue, c'est-à-dire ne s'étend pas clans tous les sens jusqu'à la limite nerveuse. Les diverses excavations, tant physiologiques que pathologiques, dont la papille est le siège, peuvent, du reste, offrir de grandes analogies les unes avec les autres. Elles ont un caractère commun, c'est de donner à la papille l'apparence d'une saillie, tandis qu'en réalité l'origine oculaire du nerf optique est excavée. En effet, les vaisseaux centraux se courbent en plongeant dans l'excavation , et si cette dernière est assez profonde , le regard les poursuit quelque temps dans la direction de leur axe. Dans les excavations les plus creuses, la portion du vaisseau qui rampe le long de la paroi abrupte de la fossette se soustrait à l'observation, et les parties du vaisseau restées visibles dans la papille et la rétine ne semblent pas être le prolongement l'une de l'autre.

Dans tous ces cas, si l'on aperçoit directement une partie du vaisseau interrompue, celle, par exemple, qui court dans la rétine, l'autre, située au fond de l'excavation, paraît confuse, et il faut pour la voir avec la netteté désirable, annexer un verre concave à l'ophthalmoscope. C'en est assez pour démontrer que la prétendue saillie de la papille n'est qu'une

THÉORIE DE L'OPIITHALMOSCOPIE. 105 apparence, et qu'au contraire, les parties centrales de cette portion du fond de l'œil sont dans un plan postérieur au plan de la rétine.

Le déplacement qu'on peut imprimer à l'image des vaisseaux rétiniens, relativement à d'autres vaisseaux de même ordre situés dans un plan différent, rend de grands services pour le diagnostic des excavations de la papille. Pour l'utiliser, examinant le fond de l'œil à l'image renversée, on fait mouvoir délicatement à droite et à gauche le verre convexe dont on se sert, et alors l'image des vaisseaux les plus rapprochés de la lentille subit des oscillations plus étendues que celle des vaisseaux plus profonds. La différence de niveau des uns et des autres devient ainsi très-manifeste (Schweigger). Pour les excavations d'une certaine profondeur, l'émergence des vaisseaux se fait exclusivement du côté du nez, en sorte que le fond de l'excavation en paraît complètement dépourvu. C'est dans ces états que la circulation veineuse peut rencontrer des obstacles insurmontables, et qu'on peut même observer quelquefois un arrêt plus ou moins complet de la circulation artérielle.

Un point sur lequel il importe surtout de s'éclairer, c'est la profondeur de l'excavation : celle-ci peut s'apprécier d'après le degré de concavité du verre qu'on emploie pour en distinguer le fond, ou d'après le déplacement des vaisseaux observé à l'image renversée. C'est grâce à ces méthodes d'exploration qu'on arrive à constater des excavations dont le fond repose sur un plan postérieur à celui delà sclérotique, ce qui n'arrive jamais pour des excavations physiologiques.

Décoloration. — Une altération qu'on observe encore souvent dans le nerf optique, dont elle signale l'atrophie, c'est la décoloration de la papille. La coloration rose jaunâtre de cette dernière se transforme en un blanc mat et d'aspect tendineux qui, ultérieurement, peut prendre une teinte grise ou même verdâtre. Il faut, pour bien percevoir ces nuances, employer un éclairage faible. A mesure que la décoloration de la papille fait des progrès, on voit survenir un autre signe .également caractéristique, a savoir, l'amincissement des vaisseaux centraux, et particulièrement des artères. Ce n'est que dans les degrés les plus avancés d'atrophie que le diamètre de la papille diminue.

Vœdème du nerf optique présente un ensemble de caractères qui sont tout l'opposé de ceux que nous venons de signaler. La papille se montre alors avec des dimensions plus considérables qu'à l'état normal, avec des bords diffus qui proéminent manifestement en avant et cachent quelquefois complètement les vaisseaux.

Uhypérémie de la papille a pour caractère extérieur une rougeur particulière de son tissu ; mais il faut se bien garder de voir dans celte coloration une manifestation pathologique; car tant que la section du nerf

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optique ne se trouve pas exactement au foyer de l'éclairage, elle peut apparaître a\ec une nuance rougeâtre, qui se dissipe lorsqu'elle correspond au foyer ci-dessus désigné. L'hypérémie vraie se reconnaît à la présence d'un certain nombre de vaisseaux très-fins qui la recouvrent d'un réseau délié, en se dirigeant, pour la plupart, de la périphérie vers le centre du nerf. L'apparition de cette singulière vascularisation est le seul symptôme qui annonce le début de l'inflammation du nerf optique, et le diagnostic de cette inflammation se confirme plus tard par l'atrophie qui succède à cette hypérémie.

Embolie de l'artère centrale. — On ne possède qu'un petit nombre d'exemples de cette maladie, que M. de Graefe a, le premier, décrite. La papille y est très-pâle, consécutivement à la vacuité absolue de tous les vaisseaux qui la traversent. Les artères prennent même, au delà de la papille, un aspect filiforme. Les veines, au contraire, contiennent plus de sang vers l'équateur de l'œil, et la répartition du sang qu'elles renferment est inégale ; ainsi l'on voit se succéder dans leur trajet des parties renflées. M. de Graefe a, de plus, constaté que l'apport du sang s'y fait d'une manière saccadée et que c'est, en quelque sorte, par des secousses rhythmiques qu'il atteint la papille.

9° La rétine.

Hypérémie. — L'hypérémie de la rétine se rencontre assez fréquemment et, en sus des symptômes signalés au sujet de la papille, elle se manifeste par des changements d'état des vaisseaux de différent calibre qu'elle renferme. Les veines surtout changent d'aspect, elles se gorgent de sang et deviennent très-flexueuses. Cet engorgement va, dans le plus grand nombre des cas, jusqu'à se produire au delà de la seconde bifurcation du vaisseau principal. Ce n'est qu'au début de l'altération que les artères paraissent elles-mêmes sensiblement augmenter de diamètre : plus tard, la différence, qui existe entre ces vaisseaux et les premiers devient, peu à peu , trèstranchée. Lorsqu'on examine avec soin ces deux ordres de vaisseaux on constate que leurs contours ont perdu de leur netteté, effet d'un développement excessif du réseau capillaire qui traverse la rétine. Cet état d'hypérémie peut d'ailleurs se localiser sur quelques points isolés de cette membrane.

Rétinite. — Les symptômes que nous venons d'indiquer accompagnent, mais avec des caractères plus saillants, l'inflammation de la rétine. La différence survenue dans le calibre des vaisseaux est surtout frappante; car on voit les veines gonflées et turgescentes, dans certains cas où les

THÉORIE DE L'OPHTHALMOSCOPIE. 107 artères sont absolument vicies. Les vaisseaux peuvent encore présenter une autre particularité non moins singulière; car ils semblent parfois s'interrompre sur le trajet d'une de leurs nombreuses courbures, pour réapparaître un peu plus loin. Si l'on porte une attention minutieuse sur cette partie interrompue, en l'examinant au moyen de verres concaves, et si la rétine affectée n'a pas encore perdu sa transparence, on reconnaît que le coude vasculaire qui se dérobait au regard ne fait réellement pas défaut, mais est situé plus profondément que le reste de l'artère ou de la veine à laquelle il appartient : preuve certaine que les vaisseaux s'infléchissent non-seulement dans un môme plan, mais aussi d'avant en arrière. Comme phénomènes concomitants, on peut, dans la ré tint te, rencontrer des apoplexies qui varient, pour la forme et les dimensions, entre un point presque imperceptible ou un fin linéament et une plaque assez étendue. Les petites apoplexies s'observent, en général, au voisinage des vaisseaux. Celles qui se présentent avec une disposition striée doivent cette apparence à l'arrangement des éléments anatomiques de la couche fibreuse où ils ont leur siège. La nature de ces taches est facile à reconnaître à leur coloration, à leur localisation et à l'absence de tout arrangement histologique rappelant à la pensée celui d'une partie quelconque de la rétine.

Outre les apoplexies, on trouve quelquefois dans la rétine enflammée des opacités qui varient entre un pointillé très-délicat et de larges plaques. Les premières de ces taches sont ordinairement d'un blanc éclatant, quelquefois légèrement jaunâtres; les opacités plus étendues sont presque toujours d'un gris jaunâtre. Ce qui fait qu'on place dans la rétine le siège de ces opacités, c'est qu'elles recouvrent la choroïde et môme les vaisseaux rétiniens. Lorsqu'elles avoisinentla macula et se présentent avec un aspect pointillé, elles offrent presque toujours, autour de la tache jaune, une disposition radiée.

Une autre forme d'altérations, qui touche d'un côté aux apoplexies rétiniennes, de l'autre aux opacités que nous venons de décrire, se présente en petites taches d'un jaune brun ou blanchâtres. Ces taches existent quelquefois en très-grand nombre, d'où le nom de rétinile tigrée sous lequel on a désigné l'état de la réline dans lequel on les observe. Enfin la rétine peut offrir à l'œil de l'observateur des taches pigmentaires d'une coloration noirâtre, Elles se présentent quelquefois en stries ou en points isolés, quelquefois en plaques plus étendues disséminées dans la rétine et localisées, le plus souvent, sur le parcours des vaisseaux rétiniens oblitérés. D'un autre coté, on rencontre, dans les parties périphériques de la rétine et présentant avec les vaisseaux di s rapports analogues, des productions particulières de pigment, figurant de petites étoiles, qui se groupent de manière à former une sorte de trame zonulaire autour des parties équatoriales de l'œil. Cette alté-

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ration peut, au reste, dans ces cas, manquer tout à fait au voisinage du pôle postérieur, notamment autour de la macula.

Décollement de la rétine. — Une des altérations les plus importantes de la rétine se caractérise par un changement qui survient dans le niveau de cette membrane. Celle-ci se détache alors, et quelquefois dans une très-petite portion de sa surface, de la membrane sous- jacente, la choroïde. Les décollements rétiniens les plus faibles se reconnaissent à ce caractère, qu'ils déterminent sur le fond de l'œil vivement éclairé une sorte d'îlot opaque et terne. En s'éloignant légèrement de l'œil avec le miroir, on reconnaît sans peine que le trouble remarqué tient à ce que la partie sur laquelle on fixe l'attention est située daus un plan antérieur au plan de la rétine. Ces différences de niveau sont surtout faciles à constater lorsqu'on dispose, pour l'examen, d'un ophthalmoscope binoculaire. S'il rampe des vaisseaux sur la partie décollée de la rétine, ces vaisseaux affectent une coloration d'autant plus foncée que l'altération est plus étendue. Les décollements étendus de la rétine occupent, en général, la périphérie de cette membrane et peuvent, au début, présenter quelques analogies d'aspect avec les opacités du corps vitré, quand elles sont en dehors du foyer de l'éclairage. Mais, à mesure que l'observateur se recule avec le miroir, il reconnaît bientôt la rétine, proéminente en avant et, le plus souvent, flottante. Il est quelquefois possible de reconnaître, au travers de la rétine, la nature du contenu de la poche. Lorsque celle-ci est complètement transparente et lorsqu'on peut, au travers, apercevoir la choroïde, le diagnostic n'est pas toujours sans difficultés. En pareil cas, il faut en chercher les principaux éléments dans le changement de direction des vaisseaux.

Le contenu de la poche est généralement trouble ; il donne alors à la partie décollée une nuance grisâtre ou jaune rougeâtre, dans laquelle on dislingue parfois des points luisants (choies térine).

Signalons, en dernier lieu, Yatrophie de la rétine. Elle se reconnaît à un amincissement variable des vaisseaux, qui deviennent filiformes, et à un éclat particulier de la choroïde. Dans quelques cas, la réline est déchirée ou fait complètement défaut, ce qui arrive ordinairement à la suite d'uu décollement étendu, et il devient alors possible d'apercevoir, au travers des pertes de substance de la rétine, les parties sous-jacentes, et particulièrement la choroïde.

Le diagnostic des différentes altérations de la rétine donne, dans certaines circonstances, beaucoup de peine, surtout à cause de la difficulté qu'on éprouve à localiser dans la rétine le siège précis de ces altérations. Tandis qu'un certain nombre des affections que nous venons de passer en revue doivent, d'une manière irréfutable, être rangées parmi les maladies de la

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rétine, attendu qu'elles en occupent les parties constituantes mêmes, il en est d'autres dont l'emplacement exact soulève un doute légitime, car elles peuvent aussi bien appartenir à la choroïde qu'à la réline.

Pour éclairer ici le diagnostic, il faut, avant tout, rechercher avec le plus grand soin le foyer des vaisseaux rétiniens. Si ces derniers sont, dans une portion de leur cours, masqués en partie par une surface trouble, cette dernière occupe, de toute nécessité, un plan antérieur à celui de ces vaisseaux (ophthalmoscope binoculaire). Il est aussi très-important de retenir qu'en pareil cas les parties sous-jacentes à la rétine sont ellesmêmes dérobées à l'investigation. Ainsi, lorsqu'une opacité de cette espèce est limitée, il suffit, pour lever tous les doutes, de l'examiner dans ses rapports avec les parties voisines; mais quand le trouble de la rétine est généralisé, il peut devenir assez difficile de différencier un pareil état de celui que figure une rétine normale sur un fond d'oeil fortement pigmenté. Cependant, le premier effet d'un trouble général de la réline est de faire disparaître le cercle choroïdien du pourtour de la papille, et de jeter sur celle-ci un reflet d'un jaune sale assez caractéristique.

En résumé, toutes les altérations que l'on observe dans la rétine ont ceci de commun qu'elles affectent de préférence une disposition radiée (taches, apoplexies, pigment), qui devient surtout manifeste lorsqu'on fait usage de grossissements forts pour les examiner.

3° La choroïde.

C'est dans la choroïde que s'observent la plupart des altérations du fond de l'œil; aussi est -il nécessaire d'entrer dans quelques détails sur les moyens d'établir le diagnostic différentiel des affections de cette membrane.

On peut, d'une manière générale, les ranger toutes dans deux groupes ayant pour caractères essentiels, le premier l'atrophie, l'autre l'inflammation de la choroïde (exsudation). Si nous faisons de l'atrophie un type indépendant, ce n'est, du reste, que contraint par l'impossibilité où nous sommes souvent de déterminer les changements qui ont précédé cet état.

On ne peut diagnostiquer Ykypérémie de la choroïde que dans des conditions toutes spéciales. Ainsi, 1° la quantité de pigment que la choroïde contient doit être assez peu abondante pour permettre de constater le diamètre des vaisseaux du stroma. 2° Il faut que, les conditions physiques de l'examen restant les mêmes, on soit en mesure de comparer, sur l'œil qu'on observe et sur l'autre, la partie de la choroïde qu'on suppose être atteinte d'iiypérémie à d'autres parties de cette membrane demeurées évidemment saines. Le seul symptôme qu'on constate alors, c'est l'augmen-

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tation de volume des vaisseaux choroïdiens ; car un changement survenu soit dans la coloration, soit dans la direction de ces vaisseaux, ne saurait avoir ici aucune signification pour le diagnostic. 11 est de toute impossibilité de reconnaître, au moyen de l'ophtualmoscope, une hypérémie de la chorio-capillaire. Le seul fait matériel que cette altération produise consiste dans l'addition d'une légère nuance jaunâtre à la couleur rouge du fond de l'œil, d'où résulte pour ce dernier une teinte faiblement orangée qu'il serait téméraire d'interpréter.

Très-souvent on constate, entre la choroïde et la rétine, des extravasations de formes variées qui, lorsqu'elles sont nombreuses, n'ont isolément que de très-petites dimensions. Ces altérations s'aperçoivent d'autant plus facilement que le liquide extravasé s'est fait jour au travers de la couche épithéliale ou que cette dernière contient moins de pigment. On place dans la choroïde la source de ces épanchements, en s'appuyant sur ce que leur niveau se trouve en arrière des vaisseaux rétiniens.

Parmi les exsudats, ce sont les exsuclats plastiques seuls qui revêtent des formes bien caractérisées. Ils constituent des taches jaunâtres, un peu saillantes (ophlhalmoscope binoculaire), situées entre la choroïde et la rétine. Lorsque les exsudats sont, au contraire, liquides, ils donnent lieu aux décollements de la réline dont il a été question plus haut, à moins qu'ils n'agissent en déterminant une imbibition séreuse et, consécutivement, des altérations que nous étudierons plus loin.

Altérations pi gmentair es. — -Les procès inflammatoires de la choroïde s'accompagnent d'un phénomène presque constant; nous voulons parler du trouble qu'ils occasionnent dans la pigmentation de la choroïde. Les modifications que ce trouble apporte à l'image ophthalmoscopique du fond de l'œil présentent deux grandes variétés, selon que l'altération porte sur le pigment du stroma choroïdien ou sur celui de sa couche épithéliale.

Il est possible de suivre par l'observation les moindres changements de cette nature qui ont la couche épithéliale pour siège; car ils jettent une irrégularité très-manifeste dans le ton plus ou moins sombre que cette couche étend sur le fond de l'œil. Dans ces circonstances, à côté de parties colorées en gris, on en voit de plus claires; et si l'on examine ces dernières avec un grossissement fort, on reconnaît que le pigment qui les recouvrait a été refoulé vers les parties foncées (refoulement pigmenlaire de M. Jâger). M. Liebreich dit même pouvoir constater, au moyen des grossissements dont il fait usage, le début de cette métamorphose pigmentaire dans les cellules isolées. Ultérieurement, les taches claires tranchent de plus en plus par leur éclat sur les taches foncées, et il s'établit entre les unes et les autres des différences si marquées, qu'on aperçoit, en dernier terme, des plaques d'un gris noirâtre au voisinage de portions dénudées du

THÉORIE DE L'OPHTHALMOSCOPIE. 111 stroma de la choroïde. L'accumulation du pigment sur les points dont nous venous de parler peut, consécutivement à une hypergenèsc active des cellules épithéliales, constituer de petits amas proéminents, facilement perceptibles à l'ophthalmoscope binoculaire.

Ainsi, tandis que, d'un côté, le stroma choroïdien se dépouille, ailleurs il se recouvre d'une couche pigmentaire plus épaisse qui le dérobe à l'investigation. Quand le trouble de la pigmentation s'opère dans le stroma de la choroïde, les choses ne se passent plus de la même manière. Ici, en effet, le pigment occupe en majeure partie les interstices vasculaires, et il faut, en conséquence, rechercher si les intervalles des vaisseaux de la choroïde observée présentent, à égale intensité d'éclairage, une coloration identique. Lorsque des changements se sont produits dans la répartition du pigment choroïdien, ces îlots intervasculaires n'offrent pas tous la même nuance. En outre, le calibre des vaisseaux est en apparence modifié, augmenté sur un point, et rétréci plus loin, selon le nouveau mode de distribution des cellules pigmentaites. A ces altérations viennent ordinairement s'ajouter les altérations propres à l'atrophie choroïdienne.

Atrophie choroïdienne. — De toutes les membranes du fond de l'œil, la choroïde est celle dont l'atrophie se révèle par les traits les plus nettement caractérisés. Si l'on se rappelle ce que nous avons dit de l'aspect normal de la choroïde, il n'est guère urgent d'insister sur ce fait que l'atrophie de cette membrane procède des couches les moins profondes \ers les couches sous-jacentes. Elle dénude ainsi ces dernières et donne lieu , en les mettant à jour sur une étendue variable, aux images les plus bizarres. Lorsque l'atrophie de la choroïde est généralisée et qu'elle s'étend à tout le fond de l'œil, on peut dire, en thèse générale, qu'elle n'attaque guère que la couche épithéliale et son pigment. Dans ces cas, le stroma et les vaisseaux de la choroïde s'aperçoivent aussi facilement que sur des yeux faiblement pigmentés. Si l'atrophie a gagné le stroma lui-même, on voit apparaître la sclérotique sur laquelle se dessine le réseau vasculaire de la membrane atrophiée. En pareille circonstance, les vaisseaux choroïdiens, généralement d'une couleur orange, se montrent d'un rouge vif sur le fond blanc auquel ils sont adossés, et ce curieux changement de couleur indique, à lui seul, qu'il n'y a de pigment ni en avant ni en arrière des vaisseaux. Bien plus fréquemment il arrive que l'atrophie se limite sur des parties restreintes de la choroïde, eu y constituant des îlots de forme et d'étendue variables.

Dans le cas d'une atrophie partielle de la couche épithéliale de la choroïde, la petite tache que forme le stroma dénudé possède des contours d'une grande netteté, et l'ophthalmoscope binoculaire permet de constater à ce niveau une légère dépression.

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Aux îlots alrophiques qu'on observe dans la choroïde s'associent communément des agglomérations de pigment noirâtre qui les circonscrivent dans une sorte de cadre. Du reste, l'atrophie du stroma choroïdien est, en général, accompagnée d'une atrophie semblable de la couche épithéliale sousjac'ente, et cette double altération concourt à mettre à jour le blanc nacré de la sclérotique. L'atrophie choroïdienne siège de préférence au voisinage de la papille, vers le bord externe de laquelle elle se localise en constituant ce croissant d'un blanc éclatant et bordé de noir qu'on rencontre si souvent dans les yeux myopes et qu'on appelle staphylôme postérieur.

Embolie des artères choroïdiennes . — Il est assez fréquent d'observer dans les vaisseaux qui parcourent les parties atrophiées de la choroïde une absence complète de sang. Cet état se manifeste par la décoloration du vaisseau affecté que l'on voit, dans une certaine longueur de son trajet, teinté en gris, tandis que ses extrémités conservent leur coloration normale. Il est à supposer qu'ici, comme dans les cas de pigmentation morbide de la rétine, un épaississement hyalin de la paroi du vaisseau en a déterminé l'imperméabilité, tandis que l'accumulation d'une certaine quantité de pigment dans la partie imperméable en a modifié la coloration.

ARTICLE PREMIER

On doit considérer le cristallin comme déplacé ou luxé toutes les fois que l'axe antéro-postérieur de cette lentille forme avec l'axe correspondant de l'œil un angle manifeste, ou s'en écarte d'une manière sensible (voyez, pour la position de l'axe du cristallin, p. 20). Il nous faut, en conséquence, admettre ici deux ordres de déplacements. Dans le premier, le centre du cristallin conserve sa situation normale, et cet organe n'exécute qu'un simple mouvement de bascule ; dans le second, au contraire, le centre de la lentille quitte sa position et le cristallin se dévie, avec ou sans inclinaison de son axe. C'est seulement aux faits de ce dernier groupe, il est vrai, que s'applique d'une manière rigoureuse le [terme de luxation, les autres déplacements que nous venons de signaler n'étant, en quelque sorte, que des luxations incomplètes.

A. — Luxation incomplète du cristallin par mouvement