DE BASCULE

Le cristallin n'est suspendu, on le sait, que par un ligament trèsdélicat, la zonule de Zinn. En outre, il est adossé, par sa capsule postérieure, à la fossette hyaloïde creusée dans le corps vitré gélatineux. L'iris s'applique exactement à sa face antérieure, et le corps vitré restant, d'une manière permanente, aussi bien que l'humeur aqueuse, soumis à une pression constante, l'un et l'autre concourent à maintenir le cristallin dans la position qu'il occupe. Qu'il survienne dans l'équilibre de ces parties une modification plus ou moins brusque, que la zonule se relâche ou se déchire, que la consistance du corps vitré diminue notablement, que la pression intra-oculaire s'affaiblisse rapidement et dans une forte proportion, et l'œil se trouvera dans les conditions les plus propres à déterminer l'état morbide dont nous nous occupons. Or, comme ces lésions de la zonule de Zinn, ces changements de consistance des milieux de l'œil et ces troubles de la pression intra-oculaire coïncident ordinairement avec une altération profonde des parties qui président à la nutrition du cristallin, il en résulte nécessairement un fait prévu, c'est que l'on observe wecker. — II. 8

m MALADIES DU CRISTALLIN.

bien moins souvent les déplacements signalés plus haut sur des cristallins d'une transparence parfaite que sur des cristallins atteints de cata-

Toutefois on peut observer, a la suite d'une action traumatique, tout le contraire de' ce qui précède, c'est-à-dire la luxation d'un cristallin complètement inaltéré, lequel se trouble, en Un espace de temps variable, par des changements survenus dans ses rapports, ou par l'effet de la violence directe ou indirecte exercée sur l'œil.

S'il est généralement très-facile de reconnaître une luxation incomplète sur un cristallin opaque, Il faut, pour diagnostiquer le même état sur un cristallin transparent, posséder la notion de quelques signes pathognomo-

niques déterminés.

1» L'iris cesse d'occuper sa position normale. Dans le point où le cristallin se rapproche par son bord de la face postérieure de la cornée, il repousse l'iris en avant ; tandis que, du côté opposé, ce voile membraneux, privé du point d'appui qu'il y trouvait dans, le cristallin, avant son mouvement de bascule, se porte en arrière et présente, quand l'œil se meut, un tremblotement d'autant plus prononcé que l'iris a perdu son soutien dans une étendue plus considérable.

2° La chambre antérieure est modifiée dans sa forme, par l'effet même de la déviation du cristallin. Sensiblement rétrécie d'un côté, elle gagne de l'autre en profondeur, mais non dans une égale proportion.

3* Lorsque le cristallin a exécuté un mouvement de bascule assez étendu, il est facile, après avoir dilaté la pupille, d'apercevoir avec l'ophlhalmoscope le bord de la lentille dévié en arrière. De plus, il est aisé, dans les mêmes conditions, de constater, en examinant le fond de l'œil à l'image ophthalmoscopique droite, qu'il existe dans le champ de la pupille dilatée Un espace variable au travers duquel on obtient du fond de l'œil mie image rtetle, en se plaçant beaucoup plus loin du sujet que pour observer les autres parties de la rétine. Or, cette circonstance indique que sur une partie limitée de l'œil en questiôu, la réfringence des milieux a notablement diminué ; autrement dit, que le cristallin a subi dans ce point un déplacement.

Nous n'insistons pas sur les changements qui s'opèrent dans la position des reflets càpsnlaires, consécutivement au mouvement de bascule exécuté par un cristallin transparent. Cet examen nécessite des précautions particulières, est très-délicat, et l'on peut avec avantage y substituer les autres moyens de contrôle signalés plus haut.

Les symptômes subjectifs d'une luxation incomplète du cristallin varient avec le degré de la déviation. Indépendamment des obstacles qu'il apporte, d'une manière permanente, à l'accomplissement régulier de la fonction

DÉPLACEMENT DU CRISTALLIN. 115 accommodatrice, un léger mouvement de bascule du cristallin n'exerce sur l'acuité de la vue qu'uue influence peu défavorable.

Si, au contraire, l'axe anléro-postérieur du cristallin forme avec l'axe optique un angle considérable, la vue s'en trouve sérieusement altérée, surtout après toute dilatation de la pupille. On peut alors constater la diplopie monoculaire. C'est aussi dans de semblables circonstances que M. de Graefe (1) a observé, pendant la fixation, une aberration de l'axe optique, mesurant dix à quinze degrés, lorsque le malade s'efforçait de distinguer des objets fins. Tout au contraire de ce qui précède, la luxation incomplète d'un cristallin peut rendre la vue au sujet qui le porte, lorsque la lentille déplacée est atteinte de cataracte, que la pupille est dilatée, et que les membranes de l'œil n'ont pas souffert d'altérations profondes.

En étudiant les états pathologiques qui constituent les causes prédisposantes les plus communes des luxations incomplètes du cristallin, nous devrions, pour ne rien omettre, passer en revue toutes les maladies qui Mt leur siège dans le corps vitré et dans les membranes vitreuses qui s'y appliquent, particulièrement dans la zonule. Quand le corps vitré s'est liquéfié et quand la zonule est relâchée, le moindre choc exercé contre l'œil peut déterminer dans la position du cristallin un changement brusque, soit d'ailleurs que cet organe ait lui-même conservé ou perdu son intégrité.

Plus souvent toutefois, lâ luxation incomplète du Cristallin recohnaît pour cause, non plus l'insuffisance des liens qui soutiennent cet organe mais une traction directe exercée sur lui par l'une ou l'autre de ses faces. Si, par exemple, l'iris adhère au moyen d'exsudats plastiques à la cristalloide antérieure, et s'il s'enclave alors partiellement dans un staphylôme excentrique de la cornée, il est nécessairement suivi dans ce mouvement parla port.on correspondante du cristallin. Lorsqu'une ectasie sclérolicale se forme au voisinage de l'insertion de la zonule, celte dernière est déviée vers le fond de l'excavation et finit, lorsqu'elle conserve ses rapports avec le cristallin, par lui imprimer un mouvement de bascule. Enfin, quand toute la partie antérieure du globe de l'œil subit une dilatation progressive et irrégulière, l'axe de la cornée, celui du ménisque constitué par la chambre antérieure et celui du cristallin peuvent couper sous des angles £es-man>festeS l'axe anléro-postérieur du globe de l'œil (Stellwag de

(t) Archîv [tir Augeniieilkunde, t. I, A. 2, p. 29G.

B. — Luxation complète du cristallin.

La uxation complète du cristallin ne peut se produire, nous l'avons dit, sans que le centre de cet organe quitte sa position normale. Le déplacement que le centre du cristallin subit alors se fait tantôt dans un, tantôt dans plusieurs sens. Dans le cas le plus simple, il s'effectue dans un plan perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur du cristallin, sans que le centre de la lentille se porte soit en avant, soit en arrière. Les luxations de cette espèce ne s'observent, il est vrai, que bien rarement; bien plus souvent, en même temps qu'il s'est dévié en latéralité, le cristallin a exécuté un mouvement de bascule, ou s'est déplacé tout entier en avant ou en arrière. Ces changements de position, comme ceux dont nous avons parlé dans l'article précédent, s'observent, pour la plupart, sur des cristallins cataractés.

Après la luxation d'un cristallin, la portion de l'iris contiguë au bord de la lentille qui s'est projeté en avant fait une saillie manifeste dans la chambre antérieure. Quelquefois même, le bord du cristallin cataracté s'engage dans la pupille dilatée de manière à permettre l'inspection du fond de l'œil au travers d'une partie assez restreinte de cet orifice. Ce phénomène donne la clef des faits, en apparence miraculeux, où une cécité complète a subitement disparu à la suite d'une secousse violente brusquement imprimée à la tête.

Rien n'est plus facile que de diagnostiquer la luxation d'un cristallin opaque. Lorsque la lentille cristallinienne a conservé sa transparence, l'attention de l'observateur est bientôt éveillée par le tremblotement de l'iris, dans les points où cette membrane a perdu son appui. Si le cristallin luxé a abandonné une partie assez étendue du champ pupillaire, celle-ci se révèle, à la simple inspection, sous la forme d'un croissant de grandeur variable qui contraste par sa coloration, d'un noir très-intense, avec le reste du champ de la pupille. Ici, en effet, cette coloration foncée est atténuée par le reflet appartenant à la capsule et surtout manifeste vers le bord du cristallin, ou sur toute la capsule antérieure, lorsque cet organe, en se déviant, s'est placé à angle aigu avec l'axe optique. S'il restait encore quelques doutes, l'éclairage latéral qui augmente l'éclat et les reflets de la capsule, ou l'examen ophthalmoscopique qui permet d'apercevoir très-nettement le bord du cristallin, lèverait facilement toutes les difficultés. Quand le cristallin luxé a conservé toute l'intégrité de sa transparence, on peut recevoir du fond de l'œil deux images ophthalmoscopiques, comme cela nous est arrivé pour une jeune fille qui présentait depuis sa naissance une luxation des deux cristallins.

DÉPLACEMENT DU CRISTALLIN. 117 La luxation d'un cristallin complètement transparent peut se produire d'une manière soudaine ou, au contraire, lente et progressive. Dans le premier cas, elle résulte presque toujours d'une violence, et l'on est assez naturellement porté, en pareille circonstance, à admettre la déchirure du ligament suspenseur du cristallin. Dans le second cas, si le déplacement, survenu peu à peu, n'atteint qu'un degré faible, on est en droit de supposer que le ligament suspenseur s'est simplement allongé ou en partie dégagé de ses insertions. Néanmoins, cet état n'est pas toujours définitif; car les oscillations que les mouvements de l'œil et de la tête impriment alors au cristallin ont quelquefois pour effet de compléter la destruction de la zonule de Zinn.

Les changements de constitution que subit le cristallin luxé, c'est-à-dire soustrait à toutes les variations que le muscle accommodateur peut imprimer à sa forme, peuvent se ranger sous deux chefs. Le premier suit ordinairement de près le déplacement de la lentille et consiste dans un raccourcissement de ses dimensions (1) qui devient bientôt très-évident. Il résulte, selon toute apparence, d'une rétraction de la lentille abandonnée à l'effort de son élasticité propre et, ultérieurement, du défaut d'activité qui survient dans la nutrition de cet organe. La seconde des modifications qu'éprouve le cristallin, après qu'il a été luxé, est la perte de transparence dont il est bientôt atteint, à un degré variable. On cite des cas de luxation du cristallin où la lentille est restée, durant de longues années, parfaitement transparente; mais en général, quelques mois après l'accident, le cristallin devient le siège d'un trouble manifeste qui, quelquefois, reste limité aux couches voisines du noyau et constitue ainsi une forme de cataracte zonulaire (de Graefe) (2).

Les altérations fonctionnelles de la vue qui suivent la luxation d'un cristallin transparent dépendent du degré du déplacement ainsi que de l'étendue de la portion du champ pupillaire abandonnée par le cristallin et généralement dilatée.

Lorsque le champ de la pupille a perdu ses rapports avec le cristallin dans une étendue assez considérable, les malades privés d'accommodation accusent une diplopic monoculaire des plus incommodes. Celle-ci résulte de ce que les rayons lumineux, arrivant à l'œil, y sont réfractés d'une manière toute différente selon qu'ils traversent la lentille ou qu'ils pénètrent à côté d'elle, et aussi de ce que le cristallin dévié agit sur les rayons qui le traversent à la manière d'un prisme. Cette diplopie monoculaire disparaît ordinairement lorsque l'iris conserve encore une contractilité suffisante

(1) Voyez Archiv fur Augenheilkuncle, t. Itl/A. 2, p. 378.

(2) Ibid., p. 372.

pour lui permettre de masquer ou bien le cristallin luxé ou bien la portion du champ pupillaire dont celui-ci s'est retiré. Il arrive alors assez facile-r ment, dans les cas où la pupille se contracte avec force, sans pour cela que l'iris masque en entier le bord du cristallin, que le malade perçoive une image endoptique de ce bord. Dans les mêmes circonstances, on peut produire un phénomène identique lorsque, la pupille étant dilatée, on place au-devant de l'qeil un écran opaque muni d'une petite ouverture.

Le plus souvent, les personnes affectées de cette espèce de luxation, et chez lesquelles il n'existe pas d'amblyopie prononcée, accusent à la fois sur le même œil les degrés de réfringence les plus divers, selon qu'ils font 1 servir ou non à l'acte de la vision les rayons qui traversent leur cristallin luxé et transparent.

Dans des cas fort rares, il arrive que le cristallin occupant une position très-oblique, le malade se trouve privé, quand sa pupille se contracte, de la perception des objets, attendu que la plupart des rayons lumineux immergents sont réfléchis en totalité par la capsule antérieure, en raison de l'extrême petitesse de leur angle d'incidence (de Graëfe).

Parmi les luxations du cristallin dans lesquelles le déplacement est trèsconsidérable, il en est quatre sortes sur lesquelles nous devons nous arrêter quelques instants.

Ce sont :

a. Le transport de cet organe dans la chambre antérieure; 6. Son abaissement dans le corps vitré ;

c. Sa luxation à travers la sclérotique sous la conjonctive;

d. Son expulsion complète hors de l'œil.

a. La luxation du cristallin dans la chambre antérieure, observée le plus souvent sur des cristallins atteints de cataracte et réduits dans leurs dimensions (cataractes pierreuses), a été vue néanmoins, dans un certain nombre de cas, sur des cristallins parfaitement transparents.

Ici, sans doute, il faut rapporter la luxation à la déchirure de la zonule de Zinn. Le diagnostic n'offre, en pareille circonstance, que peu de difficultés. On observe dans la chambre antérieure un corps transparent qui ressemble, pour l'aspect, à une forte gouttelette d'un liquide très-diaphane, et dont les bords projettent un reflet brillant. En général, le cristallin est, en pareil cas, sensiblement réduit dans ses dimensions.

Ce qu'il y a dans ces faits de véritablement surprenant, c'est qu'un pareil cristallin puisse conserver, pendant de longues années, sa transparence première, et tomber très-fréquemment dans la chambre antérieure en traversant la pupille, pour se replacer bientôt dans le corps vitré, sans déterminer dans ces parties les moindres phénomènes d'irritation. A la vérité, dans presque tous les faits de ce genre que nous connaissons, le

DÉPLACEMENT DU CRISTALLIN. 119 déplacement s'était effectué d'une manière progressive et n'avait pas eu pour cause directe une action traumatique. Dans un cas semblable par-r venu à notre observation, la transparence du cristallin luxé persistait depuis quatre ans. (M. Recordon (1) cite un cas analogue.) On rapporte même une observation d'après laquelle le cristallin déplacé serait resté pendant trente années d'une transparence parfaite (C. Jiiger). Toutefois, malgré tous ces exemples, il serait téméraire de compter absolument sur la durée de cette tolérance, car elle peut tout à coup se perdre, au grand détriment du sujet. Chez un jeune garçon de neuf ans observé par de Graefe (2), le cristallin, luxé, à la suite d'un coup de fouet, dans la chambre antérieure, ne devint opaque que dix mois après l'accident, et comme il déterminait à cette époque des symptômes inflammatoires, on procéda à la discision de sa capsule. L'opération fut suivie, plusieurs jours après, d'une ulcération de la cornée par laquelle le cristallin fut expulsé et qui amena sur cet œil la perte de la vue.

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure peut, sans déterminer des accidents aussi fâcheux, contracter des adhérences avec la cornée, irriter l'iris, provoquer des névralgies intenses et nécessiter ainsi l'intervention du chirurgien. Il semble que ces phénomènes soient surtout à redouter lorsque, à la suite d'un traumatisme quelconque, le cristallin, au lieu de tomber en totalité dans la chambre antérieure, reste partiellement engagé dans la pupille ; car, au moindre déplacement qu'il subit dans cette position, il irrite l'iris qui participe à tous ses mouvements.

Il est urgent, en pareil cas, de s'efforcer de réduire la luxation en dilatant fortement la pupille et en imprimant à la tête renversée de légères secousses. Si l'on voyait que la présence du cristallin dans la chambre antérieure, ou son passage réitéré au travers de la pupille, devînt la cause de phénomènes d'irritation sérieux, on devrait s'efforcer de prolonger son séjour en arrière de l'iris. A cet effet, le cristallin ayant été replacé dans cette position, on pourrait chercher à l'y maintenir en resserrant, un temps assez long, l'orifice pupillaire au moyen de l'extrait de Calabar. On pourrait encore obtenir le même résultat d'une manière plus définir tive, mais, à coup sûr, moins facile d'exécution, par une iridésis simple ou double. Il ne faudrait songer à pratiquer l'extraction du cristallin luxé que si les moyens conseillés plus haut paraissaient insuffisants et si les symptômes d'irritation allaient toujours en augmentant d'intensité.

A notre avis, l'opération, si l'on s'y arrêtait, devrait alors être exécutée suivant le procédé de l'extraction à curette, car uno plaie courbe et étendue

(1) Annales d'oculistique, t. XXVIII, p. 293.

(2) Arohiv {w Augenheilkunde, t. I, A. 1, p. 338,

12o MALADIES DU CRISTALLIN.

de la cornée expose le chirurgien à perdre une fraction considérable du corps vitré, accident que nous redoutons principalement en vue de la diminution rapide et prononcée qu'il détermine dans la pression intraoculaire et des hémorrhagies internes qui en sont si souvent la conséquence. Pour éviter qu'après la section le cristallin ne tombe dans le corps vitré en traversant la pupille, on doit préalablement resserrer artificiellement cette ouverture ou, ce qui vaut mieux, recourir à la fixation de la lentille, ce qu'on peut faire en la traversant avec une aiguille à discision de Bowman qu'on maintient en place jusqu'au moment où, après avoir achevé la section, on a conduit la curette de Critchett en arrière du cristallin luxé.

Il va sans dire que l'extraction du cristallin luxé dans la chambre antérieure est d'une urgence encore plus pressante, lorsqu'il existe comme complication une déchirure de la capsule, et surtout quand la déhiscence des masses corticales provoque une irritation très-intense, ce qui arrive, en général, toutes les fois que le gonflement de ces masses est très-rapide, c'est-à-dire chez les jeunes sujets. Dans ces circonstances défavorables, toute tentative de réduction serait nuisible, en causant la perte d'un temps précieux, et il faut y renoncer pour recourir en toute hâte à l'extraction du cristallin.

b. La luxation ou l'abaissement du cristallin dans le corps vitré s'observe rarement sur des lentilles d'une transparence parfaite. Cet accident peut succéder à la déchirure traumatique du ligament suspenseur du cristallin ou au ramollissement du corps vitré avec relâchement de ce même ligament, fait qu'on observe principalement dans les cas où les parties antérieures du globe de l'œil ont éprouvé une distension considérable. Les secousses que les mouvements du globe oculaire impriment alors au cristallin, privé de tout appui résistant, finissent par l'isoler de ses rapports normaux et le luxer. Le diagnostic peut n'être pas, au premier abord, facile, lorsqu'il s'agit d'un cristallin complètement transparent; mais le tremblement de l'iris, l'absence de reflet capsulaire et le changement survenu dans l'état de réfringence de l'œil ne sauraient manquer d'attirer bientôt l'attention. L'éclairage oblique vient, en dernier terme, lever tous les doutes qui pourraient subsister. En général, le cristallin transparent n'a pas entièrement abandonné le champ pupillaire. Son bord, d'un éclat particulier, occupe une partie de cet espace où l'observateur doit nécessairement le remarquer. En outre, l'organe dévié conserve une partie de ses anciennes connexions et se meut, lorsque l'œil s'agite, à la manière d'une porte autour de ses gonds. Lorsque le cristallin luxé est opaque, le malade auquel le déplacement accidentel de la lentille a restitué en partie la vue peut en être, à de certains moments, privé de nou-

veau, lorsque la cataracte se replace pendant les mouvements de l'œil, au devant du champ de la pupille.

Un fait digne de remarque qu'il nous a été donné de constater, est que le cristallin, en se luxant spontanément, entraîne quelquefois avec lui une portion de l'iris (à laquelle il adhérait sans doute préalablement) et détermine ainsi un véritable renversement partiel du bord pupillaire de l'iris. Dans un cas semblable, nous avons pratiqué l'extraction des cristallins luxés sur un jeune homme du grand-duché de Luxembourg, chez lequel les luxations s'étaient produites spontanément, en bas et en dedans, à la suite d'une inflammation des choroïdes, suivie du ramollissement des corps vitrés. L'iris avait été, notamment sur l'œil gauche, entraîné de telle sorte qu'on aurait pu croire à une excision antérieure d'une portion de cette membrane assez étendue, et comprise entre ses bords pupillaire et périphérique. L'extraction pratiquée au travers d'une plaie linéaire, à l'aide de la curette de Critchelt, n'offrit pas les moindres difficultés ; toutefois, cette opération resta sans résultat sur la position vicieuse que l'iris avait contractée.

Il convient de ne tenter l'extraction d'un cristallin luxé dans le corps vitré et qui, renfermé dans sa capsule, peut garder, des années entières, toute son intégrité, que lorsque, cette lentille jouissant d'une extrême mobilité, on est en droit de supposer qu'elle devient pour les membranes avec lesquelles elle se met en contact une cause constante d'irritation. En pareille circonstance, le meilleur procédé opératoire nous paraît être celui dont nous avons fait usage dans le cas précité. II consiste à pratiquer d'abord une pupille artificielle du côté opposé à celui où le cristallin est encore adhérent; puis, au bout de quatre ou six semaines, à introduire, par une section linéaire faite très-près de la première, la curette plate de Crilchetl et à extraire, à l'aide de cet instrument, l'organe luxé avec sa capsule.

Si, à la suite d'une violence, le cristallin était sorti de sa membrane d'enveloppe pour tomber dans le corps vitré, il ne faudrait se résoudre a intervenir, en perdant tout espoir de voir survenir une dissolution lente de la lentille, que s'il apparaissait des symptômes inflammatoires d'une certaine gravité.

c. Luxation sous-conjonctivale. Tandis que les formes précédentes de luxation ont été observées chez des sujets de tout âge et sur des cristallins transparents ou opaques, la luxation sous-conjonctivale n'a été vue, dans le plus grand nombre des cas, que sur des cristallins tout h fait transparents et chez des sujets qui avaient passé la jeunesse. En effet, la rupture de la sclérotique ne survient que lorsque cette membrane a déjà perdu de son élasticité première, ce qui ne se constate guère que chez des personnes qui ont plus de trente ou quarante ans (dégénérescence graisseuse).

L'histoire de celte variété de luxation offre un autre point digne d'intérêt, c'est que la plaie de la sclérotique qui a livré passage au cristallin s'est constamment rencontrée au devant de l'insertion des muscles droits, et qu'on l'a vue, le plus souvent, occuper le bord supérieur et interne de la cornée. Il semble qu'il faille, pour déterminer une pareille rupture, que le globe de l'œil soit comprimé contre un plan dur et résistant, tel que celui qui est constitué par la paroi supérieure de l'orbite, c'est-à-dire par celle des faces de cette cavité qui s'avance le plus en avant du bulbe (1). L'accident qui nous occupe a été, en effet, le plus souvent observé clans des cas où le globe oculaire s'était trouvé brusquement comprimé contre cette paroi, ce qui arrive soit lorsque, la tête s'abaissant violemment, l'œil se heurte contre un objet dur qui le refoule de bas en haut, soit lorsqu'un coup, celui d'une corne de vache, par exemple, porte avec force dans la même direction contre le globe oculaire. M. "White Cooper (2) fait remarquer que les coups de poing, qui, dans le pugilat, sont le plus souvent dirigés contre les yeux, n'ont eu que bien rarement pour résultat de produire la rupture de la sclérotique, que les héros de ces luttes ne sont guère exposés à cet accident, et qu'il ne l'a jamais observé, quant à lui, que sur des personnes qui, en s'efforçant de séparer les combattants, en avaient reçu des coups portés en dehors des règles de l'art. D'autre part, il est constant que presque jamais cette espèce de lésion n'a résulté d'une blessure faite avec un instrument tranchant.

On comprendra sans peine que la sclérotique, douée d'une élasticité médiocre, étant aplatie brusquement et avec force, se rompe soudain, et que la conjonctive, très-extensible au contraire, résiste à la violence qui chasse le cristallin hors de l'œil et lui serve de réceptacle. Il est rare que, dans des circonstances semblables, la cornée se rompe elle-même, ou que l'ouverture de la sclérotique soit assez petite pour que le cristallin s'enclave entre les lèvres de la plaie, comme le rapporte M. Siebel dans un fait qu'il a observé (3). Il est encore moins fréquent que le cristallin soit divisé par les lèvres de la plaie, de telle sorte que la conjonctive ne reçoive qu'une portion de la lentille, le reste de cet organe ne sortant pas de la cavité oculaire (de Graefe) (^i).

Le diagnostic d'une luxation sous-conjonctivale n'offre, dans la plupart des cas, que peu de difficultés lorsque les symptômes inflammatoires con-

(1) Voyez à ce sujet Zander et Geissler, Die Verletzungen des Auges, p. 373.

(2) On Wounds and injuries of the eye. London, 1859, p. 200.

(3) Voyez De la luxation du cristallin , par W. Cooper (Annales d'oculistique, t. XL, p. 149).

(Il) Archiv fiir Avgenheilkunde, t. III, A. 2, p. 365.

sécutifs h la blessure se sont apaisés, que le gonflement des paupières s'est dissipé, et que les épanchements sous-conjonctivaux ont disparu, en même temps que ceux qui occupaient la chambre antérieure. Les premières altérations qui frappent alors l'observateur sont une dialyse de l'iris au voisinage de la blessure, et l'enclavement d'une portion de cette membrane dans la plaie de la sclérotique. Le reste de l'iris est moins bombé en avant qu'à l'état normal, et iremblote visiblement lorsque l'œil se meut, Le champ pupillaire n'apparaît bien noir que dans les cas où le cristallin est sorti du globe de l'œil en totalité, c'est-à-dire contenu dans sa capsule. Si, au contraire, cet organe a quitté sa membrane enveloppante, on retrouve des débris de cette dernière dans le champ de la pupille, auxquels adhèrent des masses corticales opaques. Lorsque, constatant dans un œil les lésions qui précèdent, on observe en outre, sous la conjonctive et au-dessous de la paupière supérieure, la présence d'une tumeur arrondie, qui présente environ le volume d'un cristallin, on peut être à peu près certain de son diagnostic. En effet, la présence dans cette région d'un kyste conjonctival, d'une portion du corps vitré enkystée, ou d'une collection purulente, est, relativement, d'une extrême rareté. Il arrive très-exceptionnellement que le cristallin, luxé sans avoir quitté sa capsule, conserve assez de transparence pour qu'on puisse apercevoir, au travers de son épaisseur, la plaie sclérolicale sous la forme d'une ligne foncée (Franke). C'est donc plutôt d'après la configuration de la tumeur, la simultanéité des lésions signalées, et l'absence du reflet capsulaire dans le champ", de la pupille, qu'on acquiert la presque certitude que la tumeur conjonclivale est constituée par le cristallin.

Il est assurément très-singulier qu'une lésion aussi notable détermine généralement si peu de réaction ; preuve nouvelle que l'œil peut supporter les altérations les plus profondes, si toutefois, après la violence qui en a été la source, l'organe blessé ne reste pas exposé à une irritation prolongée, comme celle qui résulte de la présence dans cet organe d'un corps étranger, de masses corticales en voie de gonflement, etc. Quelques jours suffisent généralement pour que les symptômes de réaction so dissipent, et la plupart des malades ne se présentent au médecin que pour lui montrer l'état définitif de l'œil blessé. Il ne faut pas, en pareille circonstance, hésiter à saisir, avec des pinces, la conjonctive au-dessus du cristallin luxé, à l'inciser et à livrer ainsi passage à la lentille, le plus souvent opaque et ramollie.

En général, la plaie de la sclérotique est complètement cicatrisée six ou huit semaines après l'accident, époque à laquelle elle apparaît sous l'aspect d'une bosselure colorée en bleu foncé par l'enclavement de l'iris et du corps ciliaire ; on n'exposerait l'organe lésé à aucun danger sérieux,

si, en extrayant le cristallin à une époque plus rapprochée de l'accident, on livrait passage, au travers de la plaie encore incomplètement cicatrisée, à l'humeur aqueuse ou à une faible portion du corps vitré. Une application bien faite du bandeau compressif empêcherait alors que ces liquides ne vinssent remplir à plusieurs reprises la poche occupée antérieurement par le cristallin et y déterminer des symptômes d'irritation capables de se propager au reste de l'œil. Il convient d'attendre un certain temps pour pratiquer l'extraction du cristallin luxé, lorsque les phénomènes de réaction consécutifs à la blessure de l'œil se prolongent au delà des délais ordinaires; car la présence du cristallin sous la conjonctive ne contribue, en aucune façon, à entretenir ces symptômes inflammatoires, et on préfère, en général, avoir à soigner une plaie tenue à l'abri du contact de l'air.

d. Luxation complète ou expulsion du cristallin hoj's de l'œil (1). Il n'est guère surprenant que le cristallin puisse s'échapper de l'œil par une plaie étendue, ouverte dans cet organe au moyen d'un instrument tranchant ; mais on s'étonne à bon droit qu'une violence contondante ait pu, dans certains cas, être assez énergique pour ouvrir largement le globe oculaire et en chasser le cristallin. Dans les faits observés, la plaie occupait presque toujours mi-partie la sclérotique, mi-partie la cornée, et la déchirure de cette dernière intéressait au moins le quart de son étendue. Des désordres graves accompagnent généralement cette lésion ; par exemple, une dialyse étendue, une déchirure de l'iris avec un prolapsus variable de cette membrane, des hémorrhagies intra-oculaires abondantes, etc. Ces désordres sont l'effet de la violence exercée sur l'œil, soit par un coup de poing, soit par un éclat projeté contre le visage, soit enfin par un choc de la tête contre un objet assez pointu.

Le diagnostic est, en général, peu de temps après l'accident, facilité par la présentation du cristallin, que les malades ont ordinairement le soin de ramasser comme pièce de conviction. Après la guérison, qui, chose singulière, s'observe même dans certains cas, à la suite de pareils désordres, l'absence de tout reflet capsulaire, la modification profonde survenue dans la réfringence de l'œil, enfin l'impossibilité de constater la moindre parcelle du cristallin dans le corps vitré, en général très-facile à explorer, grâce à l'étendue de la dialyse indienne, tels sont les éléments sur lesquels doit reposer le diagnostic.

Si le médecin était appelé immédiatement après l'accident, il devrait se contenter de nettoyer, le mieux possible, les lèvres de la plaie, d'exciser avec soin toutes les parties herniées de l'iris, et de favoriser la coaptation des

(1) Voyez De la rupture de la sclérotique et de la perte du cristallin, par White Cooper (Annales d'oculistique, t. XXXII, p. 167).

ALTÉRATIONS DE NUTRITION DU CRISTALLIN. 125 bords de la plaie par l'apposition d'un bandeau compressif. Ce pansement, joint à un repos complet, est encore le moyen de traitement qui donne, en pareil cas, les meilleurs résultats. Il est de beaucoup préférable à l'emploi exagéré des antipblogistiques , c'est-à-dire des compresses glacées, des déplétions sanguines et des préparations mercurielles.

D'ailleurs, les guérisons merveilleuses qu'on observe parfois après ces blessures si graves, abandonnées aux seules ressources de la nature, sont une preuve éclatante que ces plaies par rupture se cicatrisent parfaitement par première intention ; si les yeux qui en sont atteints finissent par s'atrophier, cela provient soit de ce que la blessure de l'œil a occasionné immédiatement, ou d'une manière progressive, la perle d'une portion trop considérable de ses milieux, soit de ce qu'une partie de l'iris ou du corps ciliaire est restée enclavée dans la plaie et a donné lieu aux symptômes d'un irido-choroïdite chronique.

ARTICLE II