DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE

A. — Cataracte molle, liquide (phakohyduopsie).

Symptômes anatomiques. — La cataracte entièrement molle, ou cataracte liquide, ne s'observe que chez les jeunes sujets, et ne conserve, en général, cette fluidité complète qu'un temps limité après sa formation. Ce défaut de consistance est d'ailleurs d'autant plus prononcé que le nombre des fibres cristalliniennes dont la membrane s'est détruite et dont le contenu s'est émulsionné est lui-même plus considérable.

Toutefois, il est bien rare que cette dégénérescence émulsive, qui débute dans les couches corticales externes et se propage rapidement, s'étende à la totalité des éléments du cristallin, La capsule renferme, à la suite de cette liquéfaction, un contenu qui présente l'aspect et la consistance du lait ou de l'amidon cuit très-dilué. Comme celte membrane ne s'oppose pas aux courants d'endosmose et d'exosmose, il en résulte que la

(1) Parmi les auteurs qui ont expérimenté dans le but de produire artificiellement la cataracte, nous devons nommer MM. Mitchell et Richardson (Ocslerr. Zcitschr. fur pr. Heilk., n05 39 et 45, 1860). Ils obtinrent le résultat qu'ils cherchaient, en injectant, dans les espaces lymphatiques sous-cutanés des grenouilles, de la glycérine de l'alcool, une solution de chlorate de potasse ou de rucre.

WECKEK. — il, j()

146 MALADIES DU CUISTALL1N.

consistance de son contenu s'accroît insensiblement par la déperdition d'une partie de l'eau qu'il renferme, et la suraddition de nouveaux produits solides qui s'y déposent sous la forme de masses cristallisées ou

graisseuses.

L'activité du courant endo-exosmotique en question favorise la liquéfaction du cristallin à une époque peu avancée de la vie ; mais, à mesure que les fonctions nutritives de l'organe perdent de leur énergie, et que la consistance de ses parties centrales s'accroît, au point de donner naissance à un noyau solide, la fluidification des fibres s'arrête au voisinage de ce dernier, qui, généralement brunâtre, flotte au sein du liquide laiteux dans lequel il occupe une position déclive (cataracte de Morgagni).

Selon que l'évolution de la cataracte molle est plus ou moins rapide, on voit varier les symptômes qui accompagnent la production de l'opacité du cristallin, et nous remarquons ici que l'âge du sujet exerce une influence très-sensible. Ainsi, chez les jeunes sujels, ces phénomènes s'accomplissent dans un laps de temps généralement fort restreint. Bientôt, tout le champ pupillaire est envahi par une opacité uniforme d'un gris clair ou laiteux (cataracte lactée), située immédiatement en arrière de l'iris bombé en avant et un peu moins contractile qu'à l'état normal. L'éclairage oblique ne révèle, le plus souvent, aucune striation dans le champ pupillaire grisâtre; parfois, au contraire, il permet d'y apercevoir des points blanchâtres ou de larges stries rayonnées, et, dans certains cas, d'un aspect nacré.

Lorsqu'on examine celte variété de cataracte peu de temps après son début, et lorsqu'elle s'est développée avec rapidité, on trouve la chambre antérieure moins profonde, consécutivement à un gonflement véritable du cristallin, qui donne lui-même la raison de la paresse inaccoutumée de l'iris.

Quand cette même cataracte molle affecte un enfant de quelques années, qui n'est soumis que longtemps après à l'observation du médecin, l'opacité se présente avec des caractères différents de ceux qui précèdent et d'ailleurs très-variés. C'est ce pointillé blanc de certaines cataractes qui se dessine davantage et devient fréquemment le siège de dépôts calcaires. D'autres fois, la cataracte s'est réduite aux deux feuillets de la capsule, qui ne renferme plus guère que des masses graisseuses et calcaires. La chambre antérieure est plus profonde qu'à l'état normal, et si la réduction de la cataracte a été considérable, on constate que l'iris n'est pas exactement appliqué contre l'opacité et qu'il flotte, vers sa périphérie, quand l'œil se meut. Cette forme de cataracte, comparée, en vertu d'une ressemblance d'aspect, au fruit de certaines légumineuses, a reçu le nom HCaridê-niliqueuse. Elle constitue, dans la plupart des cas, une mince

CATARACTE MOLLE. 147 plaque blanchâtre, montrant des dessins très-variés et qui est ordinairement très-solidement fixée à l'iris et au corps ciliaire. Ces adhérences sont le vestige d'un procès inflammatoire ancien et généralement chronique; elles peuvent être assez résistantes pour que le chirurgien qui tente de les détruire, en extrayant la cataracte, puisse, dans ses efforts, plisser la sclérotique du côté opposé à celui des tractions qu'il exerce.

La cataracte molle ne subit pas toujours jusqu'à ce point la métamorphose régressive que nous venons de signaler; elle conserve quelquefois, pendant un temps assez long, sa consistance primitive, ou ne perd que peu de sa fluidité. Cela tient probablement à une altération morbide de la cristalloïde qui la rend moins perméable aux courants endo-exosinotiques, et qui n'est peut-être pas étrangère à une complication inflammatoire. Mais, dans ces cas même, une partie du liquide cristallinien est résorbée, ce qui augmente la consistance de la cataracte.

Parfois, les parties les plus denses de cette dernière se déposent et constituent alors ce que certains auteurs ont désigné sous le nom de cataracte sédimentaire. Dans d'autres cas, la cristalloïde est très-résistante et contient divers produits où prédominent généralement des cristaux de choiestérine {cataracta bursata). Le plus souvent, ces transformations du contenu de la capsule s'accompaguent d'une réduction des dimensions du cristallin, réduction moins prononcée, dans la cataracta bursata, pour son diamètre antéro-postérieur que pour les autres.

Ces formes régressives de cataracte molle se présentent, lorsqu'on a dilaté la pupille, avec une teinte matte, blanchâtre et uniforme qui augmente d'intensité à mesure qu'on l'observe plus près des parties centrales. Aucune apparence destries radiées ne rappelle alors les dispositions anatomiques primitives du cristallin ; mais souvent les parties centrales montrent, très-près de la capsule ou dans son niveau même, un pointillé blanc ou des plaques d'un blanc crayeux. Lorsqu'on opère cette variété de cataracle, il arrive fréquemment que, la cristalloïde ayant résisté aux instruments destinés à l'ouvrir, on donne issue d'un seul coup à la totalité du cristallin. Celui-ci présente alors une forme globuleuse très-régulière lorsqu'on l'a laissé sous l'eau un certain temps. Après l'en avoir retiré, pn lui trouve l'aspect d'une poche incomplètement remplie, qui s'aplatit lorsqu'on l'étend sur une surface plane.

Cette cataracte cystique {cataracta bursatu) ne peut être confondue, sur le vivant, qu'avec la cataracte de Morgagni, c'est-à-dire avec celle où le noyau nage dans les masses corticales complètement liquéfiées* Mais il faut, pour que cette confusion soit possible, que le malade ait la tête renversée en arrière; car, s'il la porte en avant, le noyau, soit transparent, comme il arrive chez quelques sujets d'un âge relativement peu avancé'

ug MALADIES DU CRISTALLIN,

soit jaune ou brunâtre, s'applique bientôt à la cristal» antérieure et altère visiblement l'uniformité de la coloration du champ pupilla.re. Grâce à des changements de position imprimés alternativement, en divers sens, a la tête du sujet, on arrive alors à déplacer le noyau, ce qui modifie 1 aspect sous lequel la cataracte se présentait de prime abord. En outre, dans la cataracte de Morgagni, la cristalloïde ne présente pas d'épaississement et il est facile de la déchirer avec le cystitome. Il est certain que la cristalloïde joue un rôle essentiel dans les différentes phases régressives de cette cataracte, et qu'elle influence, dans sa rapidité, la marche de ses transformations successives.

l 'anatomo-pathologie démontrera sans doute ultérieurement jusqu a quel point la cristalloïde intervient activement dans cette série de phénomènes, et jusqu'à quel point ils peuvent résulter d'un simple défaut de nutrition consécutif à des altérations morbides des parties antérieures de la choroïde. Ce que nous croyons pouvoir avancer, dès à présent, c'est que la vraie cataracte bursiforme qui proviendrait, selon d'anciens auteurs, d'une véritable suppuration de la masse cristallinienne, est d'une extrême rareté; tandis qu'on voit, assez souvent, cette cataracte constituée , en majeure partie, par des produits émulsionnés qui ne sont autre chose que le vestige des éléments cristalliniens détruits.

B. — Cataracte corticale, demi-molle (phakomalacie).

La cataracte corticale , ainsi dénommée, pour la première fois, par M. Sichel, est, de toutes les formes de cataracte, la plus fréquemment observée. Elle ne prend pas son point de départ, comme cela semblait ressortir des travaux de M. Malgaigne, dans les couches corticales juxtaposées à la cristalloïde; mais bien dans celles qui touchent au noyau ou couches périnucléolaires. Le caractère essentiel de cette variété de cataracte est que les parties les plus externes et les parties centrales du cristallin y conservent, un certain temps, l'intégrité de leur transparence. Ce fait se démontre péremptoirement au moyen de l'examen ophthalmoscopique et de l'éclairage latéral.

On aperçoit, à une certaine distance des parties équatoriales et du plan postérieur de l'iris, des opacités en forme de stries courtes, d'une largeur variable, qui, d'abord écartées les unes des autres, finissent par se réunir, et, envoyant des prolongements vers le centre du champ pupillaire, y dessinent une étoile de plus en plus distincte. Il est impossible d'appuyer davantage ici sur les variétés d'aspect si nombreuses que présente la cataracte corticale. Ce qu'il importe surtout de savoir à ce sujet, ce sont les motifs principaux de ces différences d'aspect.

CATARACTE CORTICALE 149 Nous signalerons, en premier lieu, l'âge du sujet; en second lieu, le plus ou moins de temps que la cataracte a mis à se développer, et enfin le degré de maturité qu'elle a acquis au moment où on l'observe.

En lisant la description anatomique du cristallin, on a pu voir que la distinction établie par les auteurs entre le noyau et les masses corticales est assez arbitraire, surtout lorsqu'il s'agit de personnes encore jeunes. Cette délimitation est, au contraire, d'autant plus manifeste que le sujet est plus avancé en âge, et la sclérose du noyau plus prononcée. Cette notion trouve son application immédiate dans l'étude des faits pathologiques. Moins le sujet est âgé (s'il n'a pas atteint, par exemple, la quarantaine), moins on est autorisé à appeler corticale la cataracte qu'on observe. La phakomalacie, en effet, s'étend, en pareil cas, jusqu'aux parties centrales du cristallin, où il est d'autant moins facile de constater la présence d'un noyau que le sujet est moins âgé. Lorsque, au contraire, le malade approche de la soixantaine ou qu'il a dépassé cet âge, il est possible d'apercevoir, à l'autopsie, sous les couches corticales opaques, un noyau sclérosé et, en général, de couleur ambrée ou brunâtre. Aussi voit-on qu'ici la cataracte, en tendant à devenir complète, s'étend beaucoup plus vers la cristalloïde que du côté du centre du cristallin où l'on aperçoit toujours un certain nombre de fibres qui conservent encore une intégrité relative.

De ces données il est facile de déduire l'influence que l'âge du sujet doit exercer sur l'aspect de la cataracte corticale. Ainsi, chez les catarac tés relativement jeunes, la coloration grisâtre du cristallin ne diffère pas notablement de celle d'une cataracte molle; mais elle s'en distingue toutefois en ce que la teinte grisâtre en question n'augmente pas sensiblement d'intensité au voisinage du centre de la pupille dilatée (1) ; mais qu'on constate, au contraire, en ce point, grâce à l'éclairage latéral, une nuance légèrement ambrée ou jaunâtre. L'intensité de celle nuance et l'étendue qu'elle occupe, du centre vers l'équateur du cristallin, nous renseignent sur la consistance et l'épaisseur du noyau, ainsi que sur l'épaisseur de la partie sclérosée du cristallin.

La cataracte corticale offre, chez les vieillards, un aspect différent; en ce sens que la teinte ambrée des parties centrales l'emporle plus ou moins sensiblement sur la teinte grisâtre du reste de la cataracte, ici encore, on peut poursuivie assez loin vers les parties équatoriales, la couleur ambrée signalée plus haut et en déduire l'étendue de la partie sclérosée du cristallin, c'est-a-dire du noyau.

La durée variable du développement de la cataracte corticale offre aussi

(1) Pour l'examen minutieux de toute cataracte, la dilatation préalable de la pupille est indispensable.

des rapports assez constants avec l'âge du sujet. L'émulsion des fibres cristalliniennes et l'extension de l'altération vers les parties centrales sont, en général, d'autant plus rapides que le sujet est moins âgé. Les masses corticales devenues opaques affectent alors la forme de larges stries assez analogues, pour l'aspect, à celles de la cataracte molle sus-décrite. Le brillant aponévrotique est surtout propre aux couches des fibres juxtaposées à la capsule.

Si, au contraire, l'évolution de la cataracte corticale s'est effectuée avec beaucoup de lenteur, comme il arrive dans un âge très-avancé, les stries étoilées qui s'aperçoivent dans le cristallin sont sensiblement moins larges et présentent rarement le brillant métallique signalé plus haut.

Enfin, la maturité de la cataracte et le temps depuis lequel cette maturité s'est accomplie exercent une certaine influence sur l'aspect du champ pupillaire. Quand les couches cristalliniennes sous-jacentes à la capsule ne sont pas encore atteintes par la transformation cataracteuse, alors que celle-ci a débuté par les couches périnucléolaires, on voit l'opacité grisâtre séparée du bord pupillaire par un espace de coloration noire que l'on considérait autrefois comme une ombre projetée par l'iris sur la cataracte. Cette teinte foncée n'est due, en réalité, qu'à la conservation de la transparence des couches périphériques du cristallin, et, comme l'iris repose exactement sur la crisialloïde antérieure, la distance qui sépare son bord pupillaire de l'opacité nous permet d'apprécier avec exactitude la quantité des fibres cristalliniennes qui ont échappé à la transformation cataracteuse. Comme cette métamorphose, en se propageant, n'atteint pas également toutes les couches, il en résulte, on le conçoit, pour la cataracte de grandes variétés d'aspect, selon que l'opacité s'avance plus ou moins près de la crisialloïde antérieure.

Lorsque, pendant le développement de la cataracte corticale, la transparence du noyau permet encore d'apercevoir les couches qui lui sont sous-jacentes, on peut distinguer la cataracte corticale en antérieure ou en postérieure, selon la prédominance de l'altération en avant ou en arrière de ce noyau. Cette distinction n'offre d'ailleurs aucun intérêt pratique, si ce n'est qu'elle permet de supposer, dans les cas où les masses corticales postérieures sont de beaucoup les plus altérées, qu'il existe probablement une complication vers la choroïde.

Il est possible de confondre avec une cataracte molle et incomplète, la cataracte corticale grisâtre encore à son début; mais l'ophthalmoscope donne le moyen d'échapper à cette erreur; car, dans la cataracte molle et incomplète qui envahit indistinctement toutes les couches du cristallin, on voit, à l'ophthalmoscope, l'opacité concentrée au centre de cet organe, c'est-à-dire dans le point où il présente son maximum d'épaisseur. Dans

CATARACTE CORTICALE. 1&1 la cataracte corticale, au contraire, on voit l'opacité plus épaisse à la périphérie du champ pupillaire dilaté ; puisque c'est dans ses parties centrales que le cristallin présente l'altération la moins étendue. Toutefois, ce caractère distinctif cesse d'être évident lorsque la cataracte corticale approche de sa maturité.

Quand la cataracte corticale est complète depuis un certain temps déjà, elle peut, à l'instar de la forme précédente, se modifier quant à l'aspect et à la consistance. Ses phases régressives paraissent liées au plus ou moins d'activité des courants endo-exosmotiques qui s'y opère et qui sont subordonnés eux-mêmes, à ce qu'il paraît, au degré d'intégrité de la capsule.

Si la cataracte corticale s'est développée chez un sujet d'un âge relativement peu avancé (de UO à 50 ans), et si ce développement n'a exigé que peu de temps, on trouve, autour d'un noyau peu volumineux, peu consistant et d'une faible nuance ambrée, une épaisse couche de masses corticales très-peu adhérentes à la cristalloïde. Chez le même sujet, si l'opération de la cataracte a été retardée pendant plusieurs années, en raison de l'intégrité fonctionnelle de l'autre œil; on constate qu'à mesure que la consistance du noyau augmente et que sa coloration devient plus foncée, les masses corticales se -condensent, subissent un retrait notable et adhèrent plus intimement à la capsule. La cataracte corticale en voie de régression se rapproche alors, pour l'aspect et la consistance, des variétés de cataracte dure dont nous aurons à traiter plus loin.

La difficulté consiste, en pareil cas, à déterminer d'une manière précise la période de cette métamorphose dans laquelle se trouvent les masses corticales, attendu qu'il n'est pas nécessaire que la cataracte soit mûre pour que ces changements régressifs commencent à s'y opérer.

Cela est surtout vrai chez les cataractés très-avancés en âge. Chez ces sujets, dans une région du cristallin, la condensation des parties opaques commence à s'accomplir à une époque où certaines parlies des masses corticales ne sont pas encore manifestement le siège de l'altération cataracteuse. De là, il résulte une inégalité très-tranchée dans la coloration du champ pupillaire; car les parties condensées permettent beaucoup mieux d'apercevoir par transparence le noyau du cristallin que celles qui sont encore dans la période de ramollissement . C'est pour ce motif qu'il n'est pas constant qu'on observe, au centre même du champ pupillaire, la nuance ambrée signalée plus haut, et quand cette dernière prédomine, par hasard, à la partie inférieure de la pupille dilatée, on pourrait être tenté de supposer qu'il s'agit là d'un déplacement du noyau au sein des masses corticales ramollies, comme il arrive dans la cataracte de Morgagni. En pareille circonstance, l'éclairage latéral est très-apte à dissiper les doutes de l'observateur.

Il nous reste à étudier encore certaines variétés d'aspect propres à l'espèce de cataracte dont nous nous occupons, et qui méritent, au point de vue pratique, quelque attention. Quelques auteurs ont notamment signalé une forme de cataracte corticale à laquelle ils ont donné le nom de déhiscente (Siebel). Les particularités d'aspect que présente cette variété résultent de ce que l'opacité y reste, pendant assez longtemps, limitée à quelques secteurs du cristallin, lesquels paraissent s'être séparés d'une manière fort tranchée des parties encore transparentes. Il semble que la disposition anatomique des fibres du cristallin se fasse valoir dans cette déhiscence, puisque l'opacité affecte alors, le plus souvent, la forme d'une étoile pourvue de trois ou de six rayons exactement dirigés suivant les méridiens de la lentille (cataracte étoilée).

Les cataractes de cette espèce, d'ailleurs fort rares, méritent d'être signalées; car les parties transparentes interposées aux secteurs opaques se conservent pendant un temps fort long dans cet état, ce qui retarde beaucoup la maturité de la cataracte.

Nous pouvons en dire autant d'une autre variété de cataracte corticale, dite ponctuée, dans laquelle l'opacité n'est pas représentée par des stries, mais bien par des points ou de petites plaques grisâtres qui, parfois forment des séries éloilées dont l'aspect rappelle celui de la cataracte de ce nom ; mais qui, le plus souvent, sont disséminées très-irrégulièrement et en nombre très-variable , aussi bien dans les couches sous-jacentes à la capsule que dans les couches juxtaposées au noyau. Los parties comprises entre ces points et ces plaques ne se troublent que lorsqu'ils sont devenus très-nombreux, et la maturité de celte cataracte se fait très-longtemps attendre, quoique les troubles de la vue soient, très-près du début, assez prononcés pour incommoder sérieusement les malades. Comme, dans cette variété de cataracte, le plus grand nombre des points opaques occupe les parties centrales du champ de la pupille, tandis que les parties équatoriales du cristallin conservent assez longtemps l'intégrité de leur transparence, et comme ces mêmes étals se compliquent souvent, à une époque encore voisine de leur début, d'opacités capsulaires, on pourrait, en s'en rapportant à la coloration du champ pupillaire et au siège de sa plus grande intensité, supposer qu'il s'agit d'une cataracte molle; mais l'éclairage oblique permet d'éviter celte confusion, en montrant que la majeure partie du noyau est restée transparente.

Lorsque les auteurs se sont appliqués sérieusement à éclaircir le mode d'évolution de la cataracte, on a voulu déduire du gonflement que les fibres cristalliniennes subissent en devenant opaques, un signe diagnostique qui permette de préciser exactement l'époque de la maturité. Si nous ne prétendons pas nier que daus les cas où la cataracte corticale se corn-

CATARACTE NUCLÉOLAIRE. 153 plèle eu un temps assez restreint, elle s'accompague d'un certain gonflement de la totalité du cristallin qui empiète ainsi sur la capacité de la chambre antérieure; nous devons reconnaître, d'autre part, qu'il est extrêmement facile de s'induire en erreur dans l'appréciation de ce fait.

Les variétés physiologiques que présente la profondeur de la chambre antérieure, d'une part, et, de l'autre, la difficulté que nous éprouvons à décider si la réduction accidentelle de cet espace n'est pas l'effet d'une propulsion de la totalité du cristallin, consécutive à un excès de pression mtra-oculaire, sont les raisons qui nous empêchent de tirer, en pratique, un grand parti de ce signe différentiel. 11 ne peut donc nous servir que dans les cas où il existe, chez un sujet, une cataracte corticale double non compliquée et parvenue des deux côtés, mais à différentes époques, à sa maturité, en nous donnant un moyen de reconnaître sur quel œil, le premier, la cataracte est devenue complète.

Nous avons dû nous arrêter, avec une certaine prédilection, à la description des cataractes corticales, qui sont, en effet, les plus fréquentes des cataractes séniles.

G. — Cataracte nucléolaire dure (phakosclérose).

La dénomination de cataracte nucléolaire est peut-être, de toutes celles qu'on emploie dans la désignation des différentes espèce de cataracte, la moins légitimée par les données anatomo-pathologiques. En effet, la cataracte dure ne débute jamais, comme son nom donne à le penser, par le centre du noyau ; mais bien par ses couches les plus externes, qu'on pourrait, à la rigueur, regarder comme des couches corticales. La transformation cataracteuse que subissent ces couches, diffère à peine, comme cela a été précédemment démontré (page 17), des altérations séniles physiologiques du cristallin. Elle n'en est, en quelque sorte, qu'un degré plus avancé. Cette altération a pour caractères particuliers l'extrême condensation du contenu de la fibre et la désagrégation des éléments cristalliniens desséchés et friables. Elle ne s'observe d'ailleurs qu'à partir d'une époque avancée de la vie, c'est-à-dire chez les sujets âgés d'au moins quarante ans.

Tandis que cette sorte de dessèchement des fibres marche des parties périphériques du noyau vers ses parties centrales, qu'il n'atteint, pour ainsi dire, jamais complètement; on voit les couches périnucléolaires devenir le siège d'altérations calaracteuses qui se rapprochent bien davantage de celles qui ont été signalées à propos des formes de cataracte précédemment décrites, avec cette différence toutefois que, quand les couches périnucléolaires ont commencé à s'émulsionner, les phases de leur méta-

lu MALADIES DU CRISTALLIN.

morphose régressive apparaissent bien plus tôt et sont bien plus actives que dans la cataracte corticale simple. Si donc, dans certains cas à un moment donné l'aspect caractéristique de la cataracte dure tend à s effacer, il réapparaît ordinairement bientôt avec sa coloration foncée, surtout accentuée dans les parties centrales du cristallin. Généralement, les couches corticales juxtaposées à la capsule restent fort longtemps, ou même indéfiniment, transparentes. . .

Les traits particuliers à la cataracte nucléolaire se reconnaissent principalement au début de cette altération. On voit alors, dans le champ pupillaire préalablement dilaté, un reflet jaune d'ambre ou brun foncé, ayant son maximum dans les parties centrales de la pupille. On constate de plus, au moyen de l'éclairage oblique, que cette teinte n'appartient pas aux couches du cristallin exactement juxtaposées à la capsule, laquelle donne un reflet mat et bleuâtre, mais bien qu'elle siège plus profondément. Un observateur attentif est frappé, lorsqu'il éclaire le fond de l'œil avec Pophthalmoscope, de la faiblesse de l'opacité, qu'il aperçoit néanmoins plus prononcée au milieu du champ pupillaire. A mesure que la cataracte nucléolaire se complète, c'est moins par la concentration de l'opacité du noyau que par la suraddition, à sa surface, de nouvelles opacités corticales que sont exclus, de plus en plus, les rayons lumineux arrivant à l'œil.

Plus le noyau a mis de temps à subir la sclérose sus-décrite, et plus les masses corticales opaques se sont condensées clans leur métamorphose régressive, plus aussi la coloration de la cataracte est intense. Enfin, les cristallins qui se présentent avec cet ensemble de caractères montrent ordinairement clans leur substance un retrait qui se manifeste par un aplatissement prononcé de toute la lentille. Ces cataractes prennent, dans leurs degrés les plus avancés, une coloration rouge brunâtre ou brun foncé. Néanmoins, lorsqu'on examine, sur de fines sections, l'état de leur transparence, on remarque avec surprise combien cette dernière est peu altérée, et combien est faible la coloration des éléments isolés, quoique leur ensemble, si fortement coloré, ail pu intercepter en si grande proportion les rayons lumineux. Le noyau peut, dans ces cas, être assez dur pour offrir une grande résistance à l'instrument qui l'attaque.

La cataracte nucléolaire se développe, en général, avec une extrême lenteur, et il faut toujours, pour en assurer le diagnostic, dilater artificiellement la pupille. Souvent celle-ci ne s'écarte point (au début de l'altération et quand on l'examine a l'éclairage solaire simple sans l'avoir dilatée) de l'aspect qu'elle présente normalement sur les yeux des personnes âgées. Le concours de l'éclairage latéral et de l'examen ophthalmoscopique est alors bien plus propre à mettre en lumière l'altération du cristallin que la recherche des reflets capsulaires, au moyen d'une flamme de bougie, que

CATARACTE STRATIFIÉE. 155 recommandent quelques auteurs. Ajoutons que cette recherche elle-même est fort difficile sans les appareils appropriés a cet examen. D'ailleurs, il est assez rare qu'une cataracte nucléolaire persiste un certain temps sans que les masses corticales participent, au moins en partie, à l'opacité, et les quelques stries grisâtres isolées qui parcourent alors le champ pupillaire fournissent à l'observateur le moyen de localiser dans la lentille le siège anatomique des troubles fonctionnels accusés par le malade.

D. — Cataracte stratifiée, zondlaire, stationnatre (congénitale).

Les variétés de cataracte que nous avons étudiées dans les articles précédents prennent, ou l'a vu, leur point de départ dans l'une des parties essentielles du cristallin, à savoir, dans la substance corticale ou dans son noyau. Elles ont pour caractère commun d'envahir, dans un temps variable, la presque totalité de la lentille. La forme de cataracte qui nous occupe actuellement présente, au contraire, ceci de particulier, que l'opacité qui la constitue est limitée à quelques-unes des couches du cristallin, où elle reste, le plus souvent, tout à fait stationnaire.

Les couches opaques sont alors juxtaposées au noyau, ou, pour mieux dire (attendu que le cristallin des jeunes sujets chez qui cette maladie s'observe le plus souvent n'a en réalité ni noyau, ni substance corticale), elles occupent l'emplacement où cette division tend à s'établir dans un âge plus avancé. Il est rare que plusieurs couches voisines soient envahies sur un même cristallin par l'altération cataracteuse, en restant séparées par des couches transparentes. Suivant M. de Graefe (1), la transformation cataracteuse des couches opaques serait parfois assez prononcée pour en déterminer la liquéfaction complète. Nous manquons, pour nous, d'expérience personnelle sur ce sujet. Tout ce que nous pouvons avancer, c'est que quand nous avons vu certains de nos confrères tenter l'extraction linéaire de pareilles cataractes, elles nous ont paru présenter la consistance normale du cristallin.

Cette variété de cataracte qui, suivant quelques auteurs (E. Mïïller) (2), serait plus fréquente dans certains pays que dans les autres, est observée depuis longtemps; mais on manquait de connaissances précises sur sa nature et sur le siège qu'elle occupe. Ainsi M. Arlt, dans son excellent traité, décrit cette forme de cataracte, auparavant dessinée par de Aminon, sous le nom de cataracte, nucléolaire et stationnaire des jeunes sujets.

(1) Archivfur Augenlicilkunde, Bd. I, A. 2, S. 235.

(2) Ibid., Kd. II, A. 2, S. 1GC.

C'est M Ed. de Jaeger (1) qui a le premier assigné à celle forme d'altération cristallinicnne le nom de cataracte zonulaire, qui lui convient parfaitement et donne de son siège une idée très-juste.

L'opacité occupe généralement, dans le champ pupillaire dilate, une étendue qui varie entre 3 et 6 millimètres. Elle affecte, presque toujours, la forme d'un disque très-régulier, pourvu çà et là de petites dentelures et dont le centre est ordinairement occupé par une petite plaque d'un blanc éclatant, parfois entourée d'un nombre variable de cercles blanchâtres concentriques. L'éclairage oblique permet à l'observateur de saisir deux particularités importâmes, Irès-aptes à le renseigner sur le siège de. l'altération lenticulaire. Il monire, en premier lieu, que le disque opaque, et évidemment convexe en avant, n'est pas exactement juxtaposé à la capsule, mais en reste éloigné d'une distance variable ; en second lieu, qu'il est possible, lorsqu'on éclaire les parties profondes du cristallin, de recevoir de la couche postérieure un reflet sensible, quoique diffus, au travers du novau transparent et de l'opacité antérieure. A. l'examen ophthalmoscopique, on constate que le fond de l'œil apparaît avec toute sa netteté au travers des parties périphériques du cristallin demeurées transparentes. Le disque opaque ainsi éclairé se montre d'un rouge brunâtre, plus foncé vers le bord qu'au centre même, au travers duquel on peut, dans une certaine limite, apercevoir encore le fond de l'œil.

Lorsque le malade dirige obliquement le regard, la coloration rouge spéciale des parties centrales du disque tend à se dissiper, et toute l'opacité prend alors une teinte foncée uniforme. Les sujets eux-mêmes perçoivent souvent, quand leur pupille est dilatée, une image endoptique de cette opacité, qui leur apparaît alors sous l'aspect d'une plaque arrondie et opaque, moins foncée au centre qu'à la périphérie.

La cataracte zonulaire semble, dans un grand nombre de cas, être congénitale, ou tout au moins dater de la première enfance. Celte question d'origine est difficile à élucider; car, dans la plupart des cas, la cataracte zonulaire ne se présente à l'observation du médecin que lorsqu'elle provoque un trouble sensible de la fonction visuelle, c'est-à-dire à une époque où le sujet qui en est atteint est obligé de faire usage de ses yeux avec une certaine assiduité. Toutefois, il faut convenir que dans la pupille contractée des enfants nouveau-nés la teinte faiblement grisâtre que présente cette cataracte, à l'éclairage ordinaire, échappe aisément à l'observation. Tout en admettant l'opinion qui considère cette cataracte comme étant presque toujours déclarée à la naissance, ou comme se développant dans les premières années de la vie, il faut néanmoins accepter comme authentiques

(1) Uebev Slaar u. Staaroperationen . Wien, 1854, S. 17.

CATARACTE CAPSULAIRE.

les cas où l'on a constaté la formation de cette altération crislallinienne zonulaire sur des yeux anciennement pris d'iritis ou de luxation du cristallin (de Graefe).

Si nous devons assigner à la cataracte zonulaire un caractère propre en la déclarant stationnaire, c'est cependant avec une restriction. Il est vrai de dire que, chez certains sujets, cette règle peut, exceptionnellement, ne pas se réaliser; d'où le risque, pour le médecin, d'une erreur de pronostic sérieuse. On n'est en droit de se prononcer avec certitude sur la stabilité de cette cataracte que quand les parties périphériques transparentes du cristallin possèdent une diaphanéité complète, ou, tout au plus, montrent çà et là de petites stries opaques et très-étroites, qui se prolongent vers l'équateur du cristallin. Si, au contraire, les parties transparentes de la lentille sont traversées par un certain nombre de stries grisâtres de quelque largeur, ou sont le siège d'un pointillé grossier; le sujet est, à coup sûr, menacé d'une cataracte complète, surtout quand il approche de l'âge propice au développement des opacités cristalliniennes.

L'importance de ce diagnostic se conçoit sans peine, attendu qu'elle repose sur la nécessité de conformer le procédé opératoire à la nature spéciale de la cataracte observée. Ajoutons que la cataracte zonulaire est souvent compliquée d'une myopie assez prononcée; myopie peut-être acquise, car les sujets atteints de cette variété de cataracte doivent rapprocher de leurs yeux les objets fins sur lesquels se porte leur attention, et accommoder pour de très-courtes distances, en raison de l'affaiblissement d'éclairage déterminé par leur cataracte. Au reste, contrairement à l'opinion de quelques auteurs (de Grœfe), nous avons constaté chez plusieurs sujets affectés de cataracte zonulaire la présence d'un staphylome postérieur étendu, mais stationnaire (1).

E. — CATARACTE CAPSULAIRE, CAPSULO-LENTICULAIRE.

Nous sommes déjà loin de l'époque où l'on était encore exposé à prendre la cataracte corticale pour une opacité siégeant dans la membrane d'enve-

(i) Au point de vue de l'étiologie de cette variété de cataracte, nous devons faire remarquer que M. Arlt en a signalé la coïncidence fréquente avec des affections convulsives et une conformation hydrocéphalique du crâne. M. Horner, tout en confirmant ce fait, et en constatant la simultanéité du développement de la cataracte zonulaire avec l'existence de certaines altérations des méninges, insiste encore sur la coïncidence de la cataracte zonulaire avec l'arrêt de développement de l'émail dentaire qui donne aux dents leur aspect caractéristique dans le rachitisme. (Consulter, parmi les travaux les plus recents, Zur Lehre vom Schiclislaar Inaugural Dissertation von Sophus Davidsen Zurich, 1865. De la cataracte zonulaire et de son traitement, par M. Galigny de Bonneval, thèse de Paris, 1865.)

loppe du cristallin. La vive discussion que celte question a soulevée a eu pour résultat de démontrer que la capsule reste toujours intacte; mais qu'elle est sujette à devenir le siège de dépôts de diverse nature.

Les premiers, Petit et ftlalgaigne s'étaient prononcés pour la conservation de sa transparence: Muller (1) et Schweigger (2), tout eu adoptant celte notion, ont observé que la cristalloïde pouvait, dans certaines conditions, augmenter ou diminuer d'épaisseur. M. Ritter (page 13), contrairement à ces auteurs, revendique pour la capsule du cristallin une indépendance complète et une conservation d'intégrité absolue, même au milieu des altérations morbides les plus intenses dont l'œil soit le siège. Il reste constant que la capsule est susceptible de subir néanmoins certains déplacements, de se plisser, par exemple, et de déterminer ainsi un trouble variable de la vue.

On peut toujours rattacher les changements anatomiques, autrefois décrits sous le nom de capsulites, à de simples dépôts occupant les surfaces de la cristalloïde. Quelquefois, ces dépôts enferment, en s'y superposant, les éléments les plus divers; prennent insensiblement les caractères des membranes vitreuses, et, par conséquent, peuvent alors simuler un épaississement de la capsule, dans lequel se seraient développés les éléments variés (cellules, masses pigmentaires, cristaux) qu'on observe en ce point (3).

En étudiant les différentes formes sous lesquelles se présentent les dépôts capsulaires, il est important de séparer, au point de vue clinique, ceux de ces dépôts qui occupent la surface externe de la cristalloïde de ceux qui siègent à sa surface interne et dont l'étude se rapporte directement au sujet que nous traitons. On peut classer sous trois chefs les dépôts capsulaires internes, qui ont presque tous pour effet principal de changer les caractères physiques de la cristalloïde, résultat très-importaut à connaître pour le praticien. Les premiers ont essentiellement pour cause une altération sénile ; les seconds sont le produit des modifications régressives de l'altération cataracteuse; les troisièmes semblent avoir pour point de départ un processus inflammatoire.

1° La cataracte capsulaire sénile consiste dans un dépôt de couches vitreuses à la surface de la cristalloïde. Le siège principal de ces dépôts est la surface interne de la cristalloïde antérieure. Ils sont tantôt parfaitement transparents, tantôt légèrement striés, et renferment, ça et là, quelques noyaux. Parfois la couche épithéliale est interrompue au niveau de ces

(1) Archiv fur Âugenheilkunde, Bd. II, A. 2, S. 54, et Bd. III, A. 1, S. 55.

(2) Jbid., Bd. VIII, A. 1, S. 227.

(3) Une telle erreur a certainement été commise dans les belles recherches que Mi Broca a faites sur la capsulite {Archiv. d'ophlhalmologie, 1854, t. II, p. 184).

CATARACTE CAPSULAIRE. ™9 dépôts, dans lesquels on voit ses éléments emprisonnés en nombre variable, et généralement atteints de l'altération plus haut désignée sous le nom de cystoïde. Lorsque ces dépôts occupent des parties de la cristalloïde où ils sont en contiguïté immédiate avec les fibres cristalliniennes, comme il arrive assez souvent pour les parties équatoriales extrêmes de la capsule antérieure, ils adhèrent fréquemment, d'une manière très-intense, aux éléments fibrillaires du cristallin qui les avoisinent.

Nous désignons ces dépôts sous le nom de séniles, en raison des analogies de structure qu'ils présentent avec les modifications semblables des membranes vitreuses, telles que, par exemple, la membrane de Descemet et la couche vitreuse de la choroïde. Aussi s'observent-ils, le plus souvent, dans les yeux mêmes où ces membranes vitreuses offrent cette altération à un degré avancé. Comme celles-ci, d'ailleurs, ils deviennent, assez fréquemment, le siège d'incrustations calcaires.

C'est seulement à cette période de l'altération qui nous occupe que les modifications de la cristalloïde deviennent évidentes pour l'observateur. Il aperçoit alors à la surface antérieure du cristallin des dépôts blanchâtres sans la moindre ressemblance d'aspect avec les particularités anatomiques de cet organe, et ordinairement arrondis. Si les dépôts capsulaires ont échappé complètement à cette incrustation calcaire, il n'est possible au chirurgien de supposer leur présence qu'en raison de la résistance qu'il éprouve, au moment où il tente d'ouvrir la capsule, du défaut d'élasticité de cette dernière, dont les lambeaux ne se rétractent pas après qu'on Ta divisée ; enfin de l'adhérence anormale qui existe entre les couches cristalliniennes cataractées, et la cristalloïde au voisinage de l'altération capsulaire.

2° La cataracte capsulaire dite régressive s'observe, le plus souvent, sur des cristallins cataractés à maturité complète, où les masses fibrillaires altérées se sont épaissies, condensées et ont consécutivement contracté des adhérences intimes avec la capsule. Celte forme appartient, le plus communément, à la cataracte corticale qui a dépassé l'état de maturité, et dont le noyau a subi la sclérose sénile. L'épaississement des masses corticales et l'union intime qu'elles contractent ultérieurement avec la capsule ont pour conséquence immédiate de plisser cette dernière, et de déplacer ou même de détruire les cellules épithéliales qui recouvrent la face interne de son feuillet antérieur. Comme la condensation de l'émulsion cristallinienne s'effectue de préférence dans les points où les courants endo-exosmotiques paraissent être le plus actifs, c'est-à-dire dans les parties dont la membrane capsulaire est le plus abondamment, baignée par l'humeur aqueuse, il en résulte que celte variété de cataracle capsulaire régressive occupe ordinairement le centre du champ pupillaire.

Elle se présente sous la forme d'une plaque irrégulière, à bords arrondis, fréquemment incrustée de dépôts calcaires, et offrant parfois, chez les vieillards les dimensions précises de la pupille, ordinairement contractée. On constate facilement que cette plaque est juxtaposée à la cristalloïde, grâce à l'éclat de son reflet blanchâtre, à la position exacte qu'elle occupe dans le plan de l'iris et au plissement des parties voisines de la cristalloïde. Ce dernier caractère, que l'éclairage oblique permet seul de constater sur des cristallins opaques, réclame, de la part de l'observateur, une attention minutieuse.

L'importance pratique du diagnostic de cette variété de cataracte capsulaire est toute dans les faits suivants. En premier lieu, l'opérateur est prévenu par l'a qu'il rencontrera, à l'ouverture de la capsule, une résistance inusitée, d'autant plus fâcheuse que, dans l'extraction ordinaire, le point délicat de l'opération consiste justement à diviser les parties centrales de la cristalloïde. En second lieu, le diagnostic d'une cataracte capsulaire de cette forme éclaire le chirurgien sur la nécessité d'extraire avec des pinces une portion assez étendue de la cristalloïde antérieure, s'il veut, après l'issue de la majeure partie du cristallin, enlever en totalité les masses corticales qui encombrent encore le champ de la pupille.

3° La cataracte capsulaire inflammatoire est ainsi désignée, parce qu'elle occupe presque toujours des yeux qui portent manifestement les signes d'une inflammation des parties antérieures du tractus uvéal. En outre, le mode de développement qui leur est propre offre, d'une manière évidente, les attributs de l'inflammation.

Cette cataracte capsulaire inflammatoire se caractérise par une hypergenèse très-active de la couche épithéliale qui, comme on l'a pu voir, page \h, devient quelquefois papilliforine. Ordinairement, cette variété de cataracte capsulaire a pour siège la face interne de la cristalloïde antérieure; mais quand l'hypergenèse des cellules épithéliales est très-active, et quand cette évolution pathologique est favorisée par un ramollissement considérable des masses corticales externes, les cellules de nouvelle formation et les nucléoles mis en liberté peuvent, non-seulement se disséminer au sein del'émulsion cristallinienne, mais encore se répandre, comme cela s'observe souvent, le long de la surface interne de la capsule postérieure.

Lorsque cette même hypergenèse s'est arrêtée, après avoir atteint un certain degré, temps d'arrêt qui coïncide fréquemment avec le début de l'épaississement régressif des masses cristalliniennes émulsionnées, il arrive que les amas sous-capsulaires de cellules et de nucléoles se prennent de dégénérescence graisseuse, disparaissent insensiblement et sont enfin remplacés, soit par des dépôt incrustés de sels calcaires, qui correspondent à la forme de cataracte capsulaire précédemment décrite, soit par des dépôts

CATARACTE CAPSULA1RE. 161

de nature vitreuse, contenant dans leur épaisseur des débris de cellules, des résidus pigmentaires et des cristaux qui leur communiquent une grande analogie d'aspect avec les transformations séniles de la capsule.

Néanmoins, comme, en général, ces phases régressives des amas cellulaires ne sont pas également avancées sur tous les points de la cristalloïde altérée, mais s'y font, de préférence, dans le champ pupillaire (là où l'épaississement de l'émulsion est le plus rapide), la provenance inflammatoire des dépôts capsulaires auxquels elles donnent naissance n'échappe guère aux recherches attentives de l'anatomo-palhologiste. Ajoutons que la présence simultanée des signes d'une irido-eboroïdite, ancienne ou récente, contribue encore à attirer l'attention du praticien sur l'origine spéciale de cette espèce d'altération capsulaire, intéressante à deux points de vue différents.

Si l'hypergenèse de la couche épilbéliale souscapsulaire se mauifestc encore avec une certaine activité ; elle peut, après l'évacuation de la plus grande partie du cristallin cataracté, se transformer en une véritable pyogenèse, qui, de la capsule gagne l'iris, et, longeant la membrane de Descemet, se propage jusqu'à la cornée, où elle se localise principalement dans les parties de cette membrane sur lesquelles a porté l'instrument tranchant. Si, au contraire, l'hypergenèse des cellules épithéliales est moins active; elle peut, après l'extraction du cristallin, continuer à se produire quelque temps encore, et fournir ainsi des malériaux au développement de la cataracte secondaire. Il va sans dire que cette sorte de cataracte participe aux inconvénients déjà mentionnés, à propos des autres formes de cataracte capsulaire.

Dans l'étude que nous venons de faire des variétés les plus importantes de la cataracte capsulaire, nous avons omis volontairement de mentionner les dépôts de diverse nature qu'on observe à la face antérieure de la cristalloïde et qu'on désigne généralement sous le nom de cataracte centrale et pyramidale. La précision que fournit au diagnostic l'examen à l'éclairage oblique permet actuellement de séparer très-nettement de cette espèce d'altération celles qui proviennent manifestement d'un processus inflammatoire ayant ou ayant eu l'iris pour siège. On les trouve décrites, dans les anciens auteurs, sous les noms de cataracte étoilée, arborescente, marmoréc, etc. ; mais la nature de ces dépôts iridiens nous a déjà précédemment occupé, et il est assez facile de les rapporter à leur véritable origine. Il n'en est pas de même des altérations constitutives de la cataracte centrale.

Celle-ci se présente, en général, au centre du champ pupillaire, avec l'aspect d'une plaque assez régulière, à bords arrondis et d'un blanc crayeux, souvent encadrée d'une zone légèrement grisâtre. Ordinairement,

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PY LTmode de production de cette cataracte, qu'on peut rencontrer à Péta ongénital est sujet à varier. Toutefois, il faut accepter connue constant qu'un dépôt d'exsudat, ayant séjourné un certain temps sur la epu v a provoqué une altération morbide des cellules épithéhales et des rouet de fibres juxtaposées à la cristalloïde, et il est perm.s d'attnbuer, en majeure partie, cette altération aux modifications de 1 endo-exosmose ciistallLenne survenues consécutivement, au niveau du dépôt ci-dessus

^^ndition la plus propice au développement de ces ^decàt^ racteest une perforation centrale de la cornée, suivie dune fistule plus u mons posante. Alors, en effet, le cristallin reste, un certam mps, en contact avec la face postérieure de la cornée, et c est principalement au centre du champ pupillaire rétréci que se locahsen les dépôts qui proviennent de l'ulcère cornéen et de l'.r.s, enflamme a différents degrés. Aussitôt après la réparation de la perle de substance qui siérait au centre de la cornée, les dépôts qui occupent la superficie de la capsule et dont l'iris peut avoir entièrement dégagé son bord pupilla.re, finissent souvent par disparaître en totalité ; mais les altérations sous-capsulaires loin de se dissiper avec la même facilité, poursuivent fréquemment leur évolution commencée. Très-souvent, il arrive qu'une tache, un faible nuage du centre de la cornée, ou une synéchie antérieure prévienne le médecin du développement de celte espèce de cataracte.

Son mode de production rend, en partie, compte de la saillie acummee qu'elle fait dans la chambre antérieure et qui lui a valu la dénomination de cataracte pyramidale. Ce sont les parties centrales de la capsule, qui, lorsqu'elles adhèrent aux parois de l'ulcère, s'en détachent le moins facilement, au moment où l'accumulation de l'humeur aqueuse reproduite refoule en arrière les autres parties de la cristalloïde. Cette dernière se plisse consécutivement au niveau de ses adhérences, et l'hypergenèse épithéliale active qui résulte de l'irritation directe produite en ce point devient très-apte à combler le vide qui tend à se faire au voisinage du pôle oristallinien antérieur Dans certains cas, assez rares d'ailleurs, on a pu constater L'eustenec d'un filet organisé par lequel se maintenait encore celle union

CATARACTE CAPSULA1RE. «»

du cristallin à la face postérieure de la cornée. Dans la production des cataractes centrales, l'hypergenèse de la couche épithéUale sous-capsulaire joue donc, d'une manière évidente, un rôle très-important.

Ces sortes de cataractes ne reconnaissent pas pour unique cause les perforations de la cornée, et l'on en voit qui se produisent parfois après une simple irilis. Pour qu'il en soit ainsi, plusieurs conditions sont nécessaires. Il faut, eu premier lieu, que la pupille ait été obstruée, pendant un certain temps, par d'épaisses masses exsudatives qui aient modifié notablement les courants endo-exosmotiques, et altéré ainsi assez profondément la nutrition des couches crislalliniennes immédiatement sous-jacentes à la partie de la capsule recouverte par le dépôt iridien. S'il arrive alors que spontanément, ou sous l'influence d'un mydriatique, le bord pupillaire se dégage des exsudais et que ceux-ci soient résorbés, il apparaît dans la pupille une opacité qui siège au centre du cristallin, en occupe les couches les plus superficielles et reste généralement stalionnaire (1).

Que faut-il penser de l'origine de la cataracte pyramidale qu'on observe chez les nouveau-nés? Doit-on l'attribuer à une ophthalmie intra-utérine? Non, si l'on remarque qu'il n'existe, au centre de la cornée, aucune tache qui y révèle une ancienne perforation, et, derrière cette membrane, aucune synéchie, soit antérieure, soit postérieure. Il reste donc à considérer cette cataracte comme un vice de conformation, et de cette manière de voir surgissent deux hypothèses : ou bien l'opacité lire son origine d'une persistance anomale delà membrane pupillaire (Beck) (mais cela est peu probable, attendu que les vestiges de cette membrane ne se montrent pas, en général, simultanément avec des opacités du cristallin, et, ce qui est bien plus important, parce que, dans les cas de cataracte pyramidale congénitale, aucun filet organisé ne s'observe entre l'opacité du cristallin et le bord pupillaire de l'iris); ou bien, et c'est la seconde hypothèse, la cataracte pyramidale provient d'un retard' survenu, pendant la vie intra-utérine, soit dans l'époque à laquelle le cristallin se sépare de la face postérieure de la cornée, soit dans l'époque où se ferme l'ouverture de la cristalloïde antérieure, occlusion qui s'effectuerait alors au moyen d'une substance opaque (2).

Après l'étude des diverses altérations capsulaires qui ont pour siège

(1) Nous croyons très-peu probable qu'une cataracte pyramidale puisse, comme on l'a dit, résultât1 d'un traumatisme de la cristalloïde antérieure, aprèa lequel un flocon de masses crislalliniennes obturerait l'ouverture faite à la capsule, tandis que les altérations des couches sous-jacentes s'cH'cdueraicnt, pour s'arrêter et devenir stationnaires, après la résorption du flocon obturateur et l'occlusion de ta plaie oapsulaire.

(2) Voyez de Arnmon, Archiv fiif Augenlieilkunde, lld. IV, A. I, S. 57.

nnncipal la cristaîloïde antérieure; nous devons nous arrêter, un instant, aux modifications de la cristaîloïde qui «voisinent le pôle postérieur de cette membrane. L'absence d'une couche épithéliàle à la face interne de la cristaîloïde postérieure explique déjà le peu de fréquence de ses altérat.ons, examinées comparativement à celles de la capsule antérieure. En outre, les modifications de l'endo- exosmose crislallinienne qui peuvent résulter, par exemple, des divers dépôts siégeant à la surface antérieure de la cristaîloïde s'observent bien moins souvent à la surface postérieure de cette dernière vu le peu d'intimité des rapports qu'elle affecte, dans cette région, avec le tractus uvéal. Il faut des inflammations intenses ou prolongées et qui déterminent dans le corps vitré des modifications profondes, pour donner lieu aux dépôts qui se forment dans la fossette hyaloïde, soit sur l'enveloppe du corps vitré, soit sur la cristaîloïde postérieure.

Les principaux états morbides qui se localisent de préférence au pôle postérieur du cristallin consistent dans la condensation, en ce point, de masses corticales cataractées et épaissies, en connexion très-intime avec la cristaîloïde, et dans des dépôts vitreux, pour la plupart, de nature sénile. Dans d'autres cas, on n'a affaire qu'à une simple transformation cataracteuse des couches les plus excentriques du cristallin, au voisinage du pôle postérieur de celle lentille.

Les cataractes polaires postérieures affectent presque exclusivement des yeux atteints de choroïdites auciennes, et principalement de la forme atrophique de cette maladie, où le pigment de la choroïde fuse dans la rétine (rétinite pigmentaire).

Dans certains cas rares, on observe, à l'état d'altération congénitale, une opacité du pôle postérieur du cristallin, limitée à ses couches les plus externes, et desquelles on constate, pendant les mouvements de l'œil, qu'elles avoisinent, de très-près, le centre de rotation de cet organe, tant sont restreintes les excursions qu'il leur communique. Cette cataracte paraît être en rapport avec la persistance anomale de l'artère hyaloïde postérieure. On est d'autant plus porté à le croire, qu'elle ne coïncide avec aucune altération morbide des membranes de l'œil, et que les observations d'artère hyaloïde persistante signalent de pareilles opacités du cristallin. Telle est, du reste, l'opinion que de Ainmon a exprimée touchant leur origine (1).

Il semble plus légitime d'attribuer à des lésions circonscrites de la capsule postérieure la faculté d'y déterminer une cataracte polaire postérieure, que de rapporter à cette cause les changements analogues de la cristaîloïde antérieure. Ici, en effet, le flocon de masses corticales qui

(1) Archiv fur Augenheilkunde, Bd. IV, A, 1, S. 59.

CATARACTE PIERREUSE. 165 bouche la plaie capsutaire emploie à se désagréger un temps considérable et maintient ainsi les bords de cette plaie assez longtemps écartés l'un de l'autre, pour permettre dans les couches cristalliniennes des altérations profondes, qui deviennent stationnaires, dès que la solution de continuité capsulaire a été oblitérée par des produits de nature vitreuse.

F. — Cataracte pierreuse, osseusu.

En traitant de la consistance des différentes cataractes et des fluctuations qui s'y observent pendant leur évolution, nous avons déjà mentionné les dépôts calcaires qui, dans un certain nombre de cas, se forment au sein des masses cataractées, et le plus souvent, dans les couches cristalliniennes juxtaposées à la capsule. Lorsque les dépôts calcaires s'effectuent dans les éléments mêmes du cristallin, à des époques différentes de leur décomposition cataracteuse, ils y offrent des caractères variables. Ainsi il arrive que, des fibres complètement émulsionnées s'encroûtant de sels calcaires, la masse perde une quantité notable de l'eau qu'elle contient, et se transforme en un magma crayeux, de consistance variable, et dans lequel il existe une certaine quantité de molécules graisseuses, de cristaux de cholestérine et de margarine, etc. Si, au contraire, le dépôt calcaire s'effectue dans un cristallin dont les fibres n'ont encore subi qu'une altération très-peu avancée, celles-ci peuvent conserver la presque intégrité de leur forme, quoique la totalité du cristallin se transforme en une masse pierreuse, résonnant au contact d'un instrument métallique.

On s'explique facilement de quelles variétés d'aspect la cataracte pierreuse est susceptible, suivant le plus ou moins d'uniformité avec lequel s'est effectuée cette incrustation de carbonates et de phosphates calcaires, et suivant l'époque de l'évolution cataracteuse à laquelle elle est survenue. En général, l'incrustation calcaire du cristallin occupe les couches corticales externes ramollies, de préférence aux couches nucléolaires et périnucléolaires sclérosées, et l'on constate parfois que les masses corticales atteintes de cataracte et incrustées constituent une véritable coque calcaire dans laquelle est contenu le noyau sclérosé et de transparence à peu près normale. On peut avancer que, presque toujours, le dépôt de sels calcaires dans une cataracte coïncide avec une dessiccation prononcée de la masse cristallinicnne et avec une réduction de ses diamètres, généralement proportionnelle à la quantité de sels déposée.

Le diagnostic de cette cataracte est rarement difficile, attendu que la présence des produits calcaires s'y révèle par une coloration blanche ou faiblement jaunâtre, d'un éclat qui empêche de la confondre avec toute opacité cristallinicnne de nature différente. En outre, la grande profondeur

nue la chambre antérieure présente, eu pareil cas, et le trcmblottement manifeste des parties périphériques de l'iris sont des signes certains que le cristallin a considérablement diminué de volume. A la suite de la réduction de ses diamètres, le cristallin se dégage assez souvent, en partie ou en totalité, de ses attaches, pour flotter en arrière de Tins trembloltant et quelquefois jusqu'au point de tomber dans la chambre antérieure Dans d'autres cas, la cataracte, fixée à l'iris par plusieurs adhérences, se présente sous la forme d'un disque peu épais, quelquefois pourvu d'une dépression ombilicale qui correspond à la pupille, c'est-adire à la région où la condensation des masses crislalliniennes s'est opérée

avec le plus d'activité.

Il va sans dire que la luxation du cristallin a parfois préexisté à l incrustation calcaire de la lentille; mais alors la cataracte n'est jamais ombiliquée et constitue un corps sphérique dont les différents diamètres sont à peu près égaux. Il en résulte que l'axe antéro-postérieur du cristallin est de tous, celui qui a le moins diminué.

Lorsque la cataracte pierreuse s'est développée sans changer de position, la réduction de son volume a constamment pour effet de la rendre bien moins fixe que toutes les autres formes de cataracte, et de lui permettre des oscillations très-sensibles, au moment où l'œil se meut. De là le nom de cataracte trémulente sous lequel certains auteurs l'ont désignée. Ces oscillations sont surtout manifestes lorsque, comme il arrive fréquemment dans ce cas particulier, le corps vitré, fortement liquéfié, cesse de fournir à la cataracte un point d'appui aussi solide que celui qu'il lui donne ordinairement.

Les cataractes calcaires ne s'observent, indépendamment de complications sérieuses vers les membranes profondes de l'œil, que chez les jeunes sujets dont la cataracte, primitivement molle ou même liquide, s'est presque résorbée et n'a laissé entre les feuillets de la capsule qu'une couche grumeuse, composée presque exclusivement d'éléments calcaires graisseux. Dans ce cas, à la vérité, l'observateur est témoin du dernier degré que puisse atteindre la résorption du cristallin, s'effectuanl sans lésion de la cristalloïde. Si, au contraire, l'incrustation calcaire du cristallin s'opère simultanément avec la transformation cataracteuse, et si le cristallin, tout en perdant une partie de son eau, conserve encore une certaine épaisseur, on peut considérer les dépôts calcaires de quelque étendue comme l'indice presque irréfragable d'une perturbation très-avancée dans la nutrition de l'organe malade.

Ce trouble de nutrition reconnaît généralement pour cause des altérations importantes des membranes profondes de l'œil, et s'explique, en partie, par l'existence de croûtes exsudalives plus ou moins épaisses, qui

CATARACTE l'IGM ENTAME, NOIRE. 16'

s'interposent alors entre la cristalloïde et les parties du traclus uvéal d'où proviennent les liquides dans lesquels le cristallin puise les matériaux de sa réparation. Ces mômes exsudats occupent parfois une partie du champ pupillaire, s'étendent généralement, en arrière de l'iris, sur les procès ciliaires, et peuvent se prolonger jusqu'à la zonule de Zinn. Ce sont donc principalement les formes exsudatives et chroniques d'irido-choroïditc qui sont les plus aptes à donner naissance à cette variété de cataracte pierreuse. Aussi l'observe-t-on, presque toujours, sur des yeux où les fonctions de la réline sont complètement abolies, qui sont le siège d'ectasies staphylomateuses, d'atrophie commençante, etc.

La cataracte osseuse, variété de cataracte pierreuse, n'a pas encore été suffisamment étudiée dans son mode de production. Rien ne nous éclaire encore sur la nature de la prédisposition en vertu de laquelle certaines cataractes peuvent acquérir une organisation aussi complète et se transformer en véritable tissu osseux. Suivant M. Slellwag (1), la masse osseuse ne serait jamais contiguë à la capsule, mais elle en resterait séparée par une couche fibreuse et, en quelque sorte, écailleuse, impropre à s'ossifier ellemême. Ce que cet auteur ajoute sur le mode par lequel s'opérerait la transformation osseuse des éléments crislalliniens cataractés est loin d'élucider cette question obscure. Ajoutons que la solution d'un tel problème n'offre réellement d'intérêt qu'au point de vue de l'anatomo-palhologie ; car les yeux dont le cristallin subit cette singulière transformation sont généralement le siège de dépôts de même nature dans leurs membranes profondes, et sont entièrement impropres à l'accomplissement physiologique de leurs fonctions (2).