TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME

L'ancienne méthode consistait dans l'emploi des lunettes prismatiques, applicables seulement dans les cas où il existait une diplopie franche. Ce traitement est donc inapplicable à la plupart des cas de strabisme qui remontent à la jeunesse; cas dans lesquels la diplopie a été supprimée, soit par la neutralisation de l'image correspondante à l'œil dévié, soit par une amblyopie plus ou moins considérable de cet œil. Pour rendre ces cas accessibles au traitement qui nous occupe, il faudrait, avant de recourir aux verres prismatiques, tenter, par des exercices isolés de l'œil dévié, ou par l'occlusion permanente de l'autre œil, d'obtenir de la diplopie pendant la vision avec les deux yeux.

On n'a guère traité le strabisme au moyen de prismes que dans des cas où la déviation avait une origine paralytique et où la .diplopie persistant, l'acuité visuelle de l'œil dévié n'était pas notablement altérée. Ce mode de traitement repose sur ce fait expérimental : que les images doubles sont d'autant plus incommodes qu'elles sont plus nettes; c'est-à-dire que l'image correspondante à l'œil dévié se forme plus près de la tache jaune. Dans ces circonstances, nous l'avons dit, le malade a de la tendance à écarter celte image du point le plus sensible de la rétine de l'œil dévié, en contractant énergiquement le muscle dévialeur, et c'est là une des principales raisons pour lesquelles, en pareil cas, le strabisme s'accroît.

Si l'impulsion à la vision binoculaire est bien conservée, et si l'antagoniste du muscle dévialeur possède une contractilité normale ou presque normale, on peut utiliser cette tendance du sujet à voir simple et b'inoculairement, en amenant l'image correspondante à l'œil dévié très-près de sa tacho jaune. On provoque ainsi, non plus une contraction du muscle dévialeur destinée à rendre la diplopie moins gênante, mais bien une contraction de son antagoniste qui produira la vision binoculaire simple, en amenant

g78 STRABISME.

l'image en question sur la macula, et qui complétera ainsi l'action correctrice du prisme. Si alors on emploie des prismes de plus en plus faibles, c'est-à-dire doués d'une action déviatrice graduellement décroissante et qui, par conséquent, amènent l'image correspondante à l'œil dévié de moins en moins près de sa tache jaune, l'aniagonistedu muscle déviateur sera progressivement sollicité à se contracter plus énergiquement, pour suppléer, dans l'intérêt de la vision simple et binoculaire, à l'insuffisance de l'action des prismes. Enfin, on pourra cesser l'emploi de ces verres et parvenir à corriger complètement la déviation.

On aperçoit tout de suite les difficultés que présente cette méthode. Et d'abord, elle exige, pour être applicable, une tendance vive à voir simple et binoculairement, qui manque chez la plupart des strabiques. De plus, le médecin doit proportionner à celte tendance l'impulsion nerveuse qu'il veut qu'elle dirige sur l'antagoniste du muscle déviateur : autrement, il s'exposerait à voir la contraction correctrice faire défaut, et, par contre, une déviation en sens inverse augmenter la rétraction du muscle déviateur. Or, à chaque fois qu'on fait usage d'un prisme inférieur au prisme précédemment employé, on s'expose à subir cet échec.

Enfin, on conçoit très-bien qu'une fois la correction obtenue de telle manière que le concours de nouveaux prismes soit inutile, on n'en aura pas moins un muscle correcteur beaupoup trop faible relativement au muscle déviateur, et qu'en somme, on n'aura fait que rendre le strabisme latent. Les moyens optiques complémentaires n'ont, en pareil cas, d'efficacité que lorsqu'ils favorisent notablement l'accomplissement de la vision binoculaire et l'entretiennent pendant un temps assez long pour éloigner l'imminence des rechutes.

En définitive, les lenteurs de cette méthode thérapeutique, très-rationnelle; mais difficile d'exécution, la surveillance constante qu'elle nécessite de la part du médecin et l'attention soutenue qu'elle exige du malade, l'ont fait abandonner presque entièrement.

L'introduction du stéréoscope dans le traitement du strabisme est due à M. Javal (1). Son emploi a pour but de supprimer la neutralisation de l'image correspondante à l'œil slrabique, de corriger la déviation en fortifiant l'antagoniste du muscle déviateur, enfin de stimuler la tendance à la vision binoculaire par des exercices méthodiques.

Pour supprimer la neutralisation de l'image de l'œil dévié, il est indispensable de tenir masqué (2), pendant les occupations ordinaires, un des yeux

(1) Ann. d'ocul., t. LI, 1863, p. 7ô.

(2) On superpose à cet œil une coque de lunettes de chemin de fer, enduite, a l'intérieur, d'un vernis noir, et maintenue au moyen d'un ruban de caoutchouc.

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME, 979 du sujet ; de préférence, celui dont l'acuité visuelle est la meilleure. On arrive ainsi à exercer l'œil amblyope d'une manière continue, en même temps qu on met le sujet dans l'impossibilité de faire abstraction d'une image ; aussi, lorsque l'acuité visuelle de l'œil qu'on exerce n'est pas trop affaiblie, 00 reconnaît, en présentant au malade les deux champs du stéréoscope, qui) est apte à recevoir simultanément deux impressions isolées, et même a fusionner deux images, lorsque celles-ci sont convenablement disposées.

Pour obtenir cet effet, il faut avoir une série de carions construits de la façon indiquée figure 170. Deux pains a cacheter noirs de 2 centimètres de diamètre (G. D.) y sont collés; sur la même horizontale, en dessous

FlG.

Fig. 171.

de G et au-dessus de D sont des points plus petits, l'un rouge et l'autre verts, et si l'écartement des deux grands pains à cacheter mesure 6 à 7 1/2 centimètres, des yeux normaux les fusionnent en une image dessinée, figure 171 : autrement dit, ces deux disques GD nous apparaissent dans le stéréoscope comme un seul R.

Suivant que le sujet à exercer est atteint de strabisme convergent où de strabisme divergent, l'écartement des pains à cacheter noirs collés sur les cartons et qu'il s'agit de fusionner variera entre 3 et 12 centimètres : on déterminera le carton avec lequel le malade obtient ce fusionnement. Une échelle graduée horizontale mise dans l'un des champs du stéréoscope, et une flèche située dans l'autre, permettent de faire cette recherche en un instant. Deux difficultés peuvent se présenter ici.

1° Si le malade n'a pas exercé préalablement l'œil atteint d'amblyopie, ou si, étant atteint de strabisme alternant, il a négligé de pratiquer, pendant un certain temps, l'occlusion constante d'un des yeux, il peut arriver que le stéréoscope ne lui donne pas deux impressions isolées. On interpose alors un écran entre le champ du stéréoscope correspondant à l'œil doué de la meilleure acuité visuelle, poison engage le malade à porter, avec persistance, son attention sur l'image perçue, jusqu'il ce qu'il ne cesse plus de voir celte image, alors même que, par la suppression de l'écran, on fait apparaître l'autre image plus distincte (si l'œil auquel elle correspond est doué d'une acuité visuelle supérieure à celle de son congénère). Plusieurs exercices de ce genre mississenl assez facilement à produire de la diplopie, à moins d'amblyopie exceptionnelle de l'œil dévié.

2° Une autre difficulté peut contrarier ces tentatives : le malade parvient à voir double ; mais il ne réussit pas à maintenir l'œil dévié dans une position stable (voy. l'article relatif à la fausse projection), et, par suite, à fusionner les deux images.

On dispose alors un carton de la manière indiquée figure 172. On place le pain à cacheter noir sur le champ du stéréoscope -qui correspond à l'œil strabique, plus ou moins en dedans ou en dehors, suivant qu'on a affaire à un strabisme convergent ou à un strabisme divergent, et l'on colle sur l'autre

Fig. 172.

champ du stéréoscope une série de pains à cacheter numérotés, l'un à côté de l'autre. Cela fait, le malade atteint d'horreur de la vision binoculaire, ou, pour mieux dire, d'une instabilité de l'œil dévié incompatible avec le fusionnement des images, rencontre bientôt dans la série un pain à cacheter qu'il fusionne avec le premier.

« Croyant voir double le pain k, par exemple, dit M. Javal, le malade converge plus fort, mais alors c'est 3 qui lui paraît double : s'il converge encore plus fort, c'est 2 qui lui paraît double à son tour : s'il tâche de diverger, il n'échappe pas davantage à ces images doubles qui produisent un papillotage insupportable, jusqu'à ce qu'enfin, au moment le plus inattendu, le point A vienne coïncider avec un de ceux de la file. » Cela obtenu, on prend pour point de départ l'écartement de A par rapport au pain à cacheter au-dessous duquel s'est placé le pain coloré B.

M. Javal a proposé pour atteindre ce résultat un autre moyen très-ingénionv, le miroir à réflexion, auquel nous consacrerons une note (1).

(1) « Deux miroirs H (fig. 173) sont mobiles autour d'une charnière verlicale A et portent à leur extrémité deux planchettes B et C destinées à recevoir les images à observer. Les planchettes forment chacune avec le miroir qui la porte un angle de 45°. — En regardant avec un œil dans chacune des glaces , les images des objcls portés par les planchettes sont perçues simultanément, et le malade, en faisant tourner

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME. 981 En cas de strabisme convergent, on se sert de cartons sur lesquels l'écarteraent des pains est progressivement croissant, et l'on rend ces exercices encore plus efficaces en retirant les verres convexes prismatiques du stéréoscope. Les images que le malade doit avoir seront disposées comme dans la figure 172, les pains se trouvant FlG- 1 l'un au-dessus de l'autre dans une direction verticale. S'il existe, comme dans la figure 173, une inclinaison, il ne faut pas procéder aux exercices avec un autre carton avant que le malade ait réussi à fusionner les pains de celui-là et soit parvenu, chose extraordinairement facile, à les voir comme dans la figure 172.

En cas de strabisme divergent, on commence les exercices avec des cartons dont les pains présentent un écartement convenable et l'on retire les verres du stéréoscope, pour les replacer lors des derniers exercices.

Si ces tentatives ayant pour but d'obtenir le fusionnement (par divergence, en cas de strabisme convergent et par convergence, en cas de strabisme divergent), réussissent au gré du médecin, il faut les renouveler avec des objets

Fie. 175.

de plus en plus difficiles à fusionner. On place à 7 centimètres de distance l'un de l'autre, d'abord des lettres (fig. 175), ensuite des mots (fig. 176) disposés comme les pains à cacheter dont on diminue progressivement le

les glaces autour de la charnière A, peut amener ces images à coïncider; puis, ouvrant plus ou moins la charnière avec précaution et maintenant la fusion, il force ses yeux à diverger ou à converger. En donnant à l'appareil une position oblique, on peut obtenir la fusion, môme malgré des différences de hauteur assez, considérables. L'instrument replié peut se mettre dans la poche, avantage que les malades apprécient beaucoup. »

caractère en même temps qu'on augmente leur étendue, pour finir par mettre dans le stéréoscope des échelles de caraclères de plus en plus petits.

Fie. 176.

vitam

cui

cui

lucem

vitam

cui lucem

Ces derniers exercices peuvent être faits aussi avec un stéréoscope dépourvu de verres, afin que le malade s'accoutume à accommoder de près avec des lignes visuelles parallèles (excellent moyen de dissocier, chez les hypermétropes, les mouvements consensuels d'adaptation et de convergence).

Ordinairement, dans les cas où l'on a poussé aussi loin les exercices stéréoscopiques, il arrive qu'au moment où l'on retire la coque dont on a couvert un des yeux, le sujet accuse une diplopie fort gênante. Alors, le moment est venu d'activer le fusionnement des images, ce à quoi, d'ailleurs, le malade parvient souvent de lui-même.

Dans le cas contraire, il faut exercer le sujet h entrecroiser ses lignes visuelles sur un objet rapproché, et l'on procède à ces exercices de la manière suivante : on sait que lorsqu'on fixe un objet, si l'on vient à interposer un doigt, en direction verticale, entre les yeux et l'objet, ce doigt apparaît double; mais ne masque aucune partie de l'objet, à la condition que la vision binoculaire s'accomplisse. On s'appuie sur cette simple expérience, et l'on fait lire le malade en interposant une règle ou un crayon entre ses yeux et son livre. La règle (ou le crayon) doit être vue double, sans rien cacher du texte. Alors aussi on commence les exercices de lecture avec de gros caractères, et quand le sujet n'éprouve plus aucune difficulté à lire des caractères ordinaires, il est temps de lui donner des lunettes et de veiller à ce que la vision binoculaire s'accomplisse, chez lui, sans interruption, de loin comme de près.