LONGUEUK DE L'AXE OPTIQUE

EMPLACEMENT du

CEKTHE «'évolution

jusqu'à

la rétine.

jusqu'à lu surface postérieure

de ln sclérotique.

en arrière de

la surface postérieure de

la cornée.

au devant de

la surface postérieure

de la sclérotique.

:io

4o n rt 1°,UU

» Ce tableau montre qu'à une exception près, le centre d'évolution est, » d'une manière absolue, plus éloigné delà surface postérieure de la scléro- » tique dans l'œil myope que dans l'œil emmétrope (=9mm,99), et cela » d'autant plus, du moins en général, que le degré de la myopie est plus » élevé. En outre, dans ces cas, la position relative du centre d'évolution » sur l'axe optique est ordinairement moins favorable que chez les emmé- » tropes. L'angle « (compris entre l'axe cornéen et la ligne visuelle) est » particulièrement petit, et, dans certains cas même, on l'a trouvé négatif, » c'est-à-dire placé en dehors de l'axe de la cornée.

» Cette distance anormale du centre d'évolution de l'œil à la surface » postérieure de la sclérotique augmente les mouvements excursifs, les •> angles de rotation restant les mêmes, ce qui a pour effet nécessaire de » réduire la motilité. La diminution de cette dernière serait encore plus » marquée si l'imergence du nerf optique n'était pas ordinairement refoulée » en dedans par la distension progressive des parties externes du segment •> postérieur de l'œil et, ainsi, rapprochée du centre d'évolution. De plus, » la distance du centre d'évolution aux points d'insertion des muscles est » augmentée; par suite, les arcs de rotation étant en rapport indirect avec

.» le raccourcissemeat des muscles contractés, cela peut contribuer encore » à amoindrir la mobilité de l'œil.

» D'ailleurs cette réduction s'explique bien par le seul allongement .» du globe oculaire. Celte réduction porte à la fois sur l'adduction et ». l'abduction. Elle est si commune chez les myopes, que sur 17 yeux » observés, 9 étaient incapables de se mouvoir assez pour nous permettre ii de déterminer leur centre d'évolution par notre méthode, laquelle exige |i des excursions d'au moins 28 degrés en dedans et en dehors. La réduction » delà motilité en dehors n'a d'abord pour conséquence quede diminuer les » excursions latérales dans la vision binoculaire à distance, vision qu'il » faut alors faciliter par la rotation de la tète, comme on le fait d'ailleurs » lorsqu'on porte des lunettes. Mais l'insuffisance de l'adduction a des con- » séquences différentes et plus fâcheuses que celles que nous devons exa- » miner successivement jusqu'à la dernière, qui est le strabisme divergent » absolu.

» Nous admettons qu'il existe une insuffisance des mouvements d'adduc- » tion, lorsque le sujet ne peut plus entrecroiser ses lignes visuelles à 2", 5, dis- » tance à laquelle ces lignes se coupentsous un angle d'environ 51 degrés. » Dans les hauts degrés de myopie, cette insuffisance existe presque toujours. » Deux ordres de causes s'ajoutent pour produire ce résultat. D'une part, » comme nous l'avons vu, la mobilité est réellement entravée par suite de la » distension et de la déformation du globe oculaire, et, pour ce motif, Yia- » suffisance consécutive mérite le nom d'absolue. D'autre part, pour eu- » trecroiser ses lignes visuelles à 2", 5 de distance, le sujet doit, vu la pe- « titesse de l'angle «, faire converger ses axes cornéens plus fortement que » l'emmétrope. Cette condition détermine, on le conçoit, une insuffisance, » sinon absolue, du moins relative de l'adduction ; mais l'insuffisance en » question n'est pour les yeux une cause de fatigue que dans certaines » conditions ; lorsque, par exemple, l'application du sujet, en se prolon- » géant, nécessite une certaine convergence (asthénopie musculaire). »

Nous avons à dessein exposé avec de grands détails toutes les causes plus ou moins capables d'entraver chez les myopes les mouvements des yeux, afin que le lecteur soit à même de juger si elles suffisent pour expliquer l'apparition d'un strabisme divergent relatif ou absolu de Dondcrs et sa transformation de périodique en permanent. ]1 nous reste à traiter des différentes formes de strabisme qu'on observe le plus souvent chez les myopes, et nous insisterons, à ce propos, sur les causes qui font éclater un strabisme périodique chez certains de ces sujets, d'ailleurs peu nombreux, vu le chiffre considérable des myopes, après quoi nous aurons à rechercher ce qui peut déterminer la transformation d'un strabisme périodique en strabisme permanent.

M. Pondéra a appliqué au strabisme divergent une nomenclature particulière, en le divisant en relatif et absolu, ce qui n'exclut pas, comme nous le verrons, les termes de périodique et de permanent.

Le strabisme divergent relatif se rencontre essentiellement dans les hauts degrés de myopie, il existe toujours lorsque celle-ci est supérieure

à g-v, et est alors en rapport direct avec la configuration des yeux. L'impos-

sibilité d'entrecroiser les lignes visuelles pour voir binoculairement, impossibilité qui résulte de l'impuissance du sujet à converger en deçà de 2'',5, le fait apparaître. Lorsque ces myopes veulent voir distinctement un objet rapproché, ils sont contraints d'exclure un de leurs yeux de l'acte de la fixation; autrement dit, la conformation de leurs yeux les met alors dans les conditions des sujets strabiques (1). Mais s'ils regardent à distance, et si, armés de verres concaves, ils reculent assez l'objet fixé pour que la convergence devienne suffisante et permette l'entrecroisement des lignes visuelles, dès ce moment ils cessent de présenter les signes du strabisme divergent relatif.

Un strabisme divergent relatif peut encore se rencontrer chez un sujet chez lequel la convergence peut s'effectuer, dont la myopie n'est pas assez élevée pour s'opposer à la vision binoculaire des objets rapprochés, et qui enfin ne manque que de force musculaire. « Le strabisme divergent relatif, dit M. Donders, doit, en quelque sorte, être considéré ici comme un développement ultérieur de l'insuffisance de motilité en dedans. <> La relation entre la myopie et la décroissance progressive de la motilité en dedaus n'est pas dans un rapport direct comme dans les cas spécifiés plus haut : il ne s'agit d'autre chose que d'un strabisme périodique, dépendant d'une insuffisance des muscles droits internes.

Tant que le strabisme n'est que relatif, il est ordinairement périodique; à mesure qu'il devient absolu il se transforme en strabisme permanent.

Pourtant il se peut, et cela principalement dans les cas de M > que

le strabisme divergent reste toujours relatif et périodique.

Le strabisme divergent périodique qu'on observe chez les myopes peut affecter deux formes différentes. D'après nos observations, la première se développe surtout chez les jeunes sujets : elle apparaît quand le regard est vague ou indifférent; la seconde, plus commune après l'enfance (à l'âge propice au développement de la myopie), se manifeste après un certain temps d'application ou dès que le sujet s'efforce de fixer un objet

(1) Le strabisme divergent relatif existe, lorsque, chez un sujet qui lit, il y a convergence absolue, mais insuffisante pour la vision binoculaire.

STRABISME DIVERGENT. <m rapproché : elle disparaît lorsque la convergence sollicitée est moindre ou quand le sujet regarde au loin.

Dans la première série de cas, c'est sous l'influence de ta vision binoculaire que les droits internes acquièrent, par une impulsion continue et par une contraction synergique avec celle du muscle ciliaire, assez d'activité pour produire la convergence nécessaire; mais lorsqu'une fois le sujet n'est plus adapté à une faible distance, et que, regardant au loin, il reçoit des impressions moins nettes, il n'est plus aussi exposé à une diplopic gênante, et, pour celte raison, il relâche complètement les muscles droits internes, en même temps qu'il relâche son accommodation. Le plus souvent, dans ces cas, la myopie est peu accusée et la divergence est d'abord assez faible pour que, sur un mot de ses parents inquiets, l'enfant parvienne à surmonter le strabisme.

Après une application de quelque durée, on voit le sujet loucher en c'ehors aussitôt qu'il repose ses yeux, et la divergence de ceux-ci augmenter. Dans ces conditions, il arrive souvent qu'après la puberté, le strabisme, jusque-là périodique, ait beaucoup de tendance à devenir permanent. Celte transformation peut s'expliquer de la manière suivante : le muscle droit externe qui dévie en dehors un des yeux (lequel a, presque toujours, une acuité un peu moindre ou un degré de myopie plus élevé que l'autre), finit par se rétracter un peu, et si alors, sous l'influence régulatrice de la vision binoculaire, les droits internes amènent les yeux à converger sur un point rapproché, c'est à la condition que celle impulsion surmonte à la fois le défaut d'énergie des droits internes et la résistance opposée par le droit externe rétracté.

Si l'on considère qu'un affaiblissement général des forces musculaires, comme on en observe si souvent à cette époque de la vie, peut encore, dans le cas qui nous occupe, porter atteinte à la contraelilité des muscles droits internes, on n'a point lieu de s'étonner lorsqu'on trouvera, dans ces conditions, l'influence de la vision binoculaire impuissante à maintenir l'équilibre des mouvements des yeux. Ajoutons à cela que le jeune myope ayant pris, en divergeant, l'habitude de faire abstraction de son œil dévié, s'il vient, pendant la vision de près, à dévier un œil, la diplopic consécutive lui sera beaucoup moins incommode ; il la supportera d'aulant mieux que, très-probablement du moins, en même temps qu'il cesse de converger, il relâche encore le pouvoir accommodaleur de l'œil tourné en dehors; il permet ainsi à cet organe de faire abstraction de son image diffuse aussi facilement que si le regard était vague et l'adaptation relâchée.

Ces! ainsi que se développe un strabisme divergent qui de périodique devient permanent; mais qui, tout en se transformant, n'a pas beaucoup

de tendance à augmenter rapidement, attendu que le trouble déterminé par la diplopic n'est pas de nature à provoquer de la part du sujet une impulsion assez active pour écarter les images, accroître la déviation de l'œil strabique, et, par conséquent, favoriser la rétraction du muscle déviateur.

Ici, remarquons-le, la déviation a commencé par être périodique : elle résultait de la prépondérance d'action des muscles droits externes, lors du regard vague; et cette prépondérance du pouvoir abducteur est allée croissant, jusqu'à se manifester pendant la vision de près, lorsque des causes débilitantes ont encore affaibli la force contractile des muscles droits internes.

La seconde variété de strabisme divergent périodique se présente à notre observation dans des conditions toutes différentes. Elle apparaît, en général, chez de moins jeunes sujets, et tantôt se déclare dès qu'on tente de fixer avec attention un point plus ou moins rapproché, suivant le degré de la myopie : tantôt ne se manifeste qu'après une application de quelque durée. Ce strabisme se dissipe quand le sujet regarde au loin et quand les droits internes se relâchent. Évidemment, il existe aussi, chez ces sujets, une insuffisance des droits internes ; mais cette insuffisance est bien plus directement en rapport avec la convergence rendue nécessaire par la configuration de l'œil myope, qu'avec une prépondérance fonctionnelle des muscles droits externes. C'est pourquoi cette variété de strabisme périodique n'a de tendance à devenir permanente, que si la disproportion existant entre le travail exigé des muscles droits internes et l'énergie de leur contraction augmente assez pour abaisser le pouvoir adducteur au-dessous du pouvoir abducteur des muscles droits externes. En d'autres termes, la myopie progressive (l'allongement graduel du globe de l'œil) augmente les symptômes de l'insuffisance des muscles droits internes, au point de les rendre incapables, non-seulement de maintenir la convergence nécessaire, mais encore de résister à l'action abduclrice des droits externes, dans la vision à distance.

La transformation du strabisme périodique (strabisme divergent relatif de Donders) en strabisme permanent ou absolu s'opère ordinairement aux époques où la myopie a augmenté et où un travail excessif de convergence est devenu nécessaire pendant un temps assez long.

Inutile d'insister encore ici sur ce fait, que tout ce qui affaiblit l'influence régulatrice de la vision binoculaire facilite le développement du strabisme : nous ne pourrions que nous répéter, en faisant, dans cet article, l'énumération de toutes les causes occasionnelles citées à propos du strabisme convergent. Rappelons seulement que le strabisme divergent reste, pour l'ordinaire, bien plus longtemps périodique que le convergent (hyper-

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atteintes d'un faible degré de myopie. Il sembl pr^b ble (m^ ZT s, tons pas sur cette hypothèse) que les malades aient con Zc Pu p "

lieu et dans laquelle le pouvoir abducteur des droits externes est dispro portionne relèvement au pouvoir abducteur des droits in terL e 7 0„ dirait que, cette faculté adductrice ayant été abaissée au pont Prendre impossibles es mouvements combinés de convergence, l'œil dé é 01d uanement plus ou moins amblyope ou différent, en réfraction, de on congénère, a fini par ne plus exécuter que des mouvements associés

Il ne faudrait pas croire cependant, qu'au moment où le strabisme divergent est devenu permanent, toute action combinée des muscles droits internes ait cessé de se produire. Dans certains cas de strabisme divergent permanent, cetie action se manifeste encore; puisque, dans la vision des objets rapprochés, la déviation diminue; mais elle ne s'affaiblit pas assez pour que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé et pour que la vision binoculaire se rétablisse.

Avant de terminer cet article, nous devons encore avertir le lecteur que la conformation myopique des yeux détermine une réduction des pouvoirs abducteur et adducteur et réduit l'arc excursif. Il peut donc arriver qu'on observe des cas fort singuliers où les strabismes convergent et divergent soient réunis. Il se peut aussi qu'un strabisme convergent succède à une insuffisance des droits externes (voyez ce que nous avons dit, dans l'article précédent, du strabisme convergent des myopes), et que le sujet qui, pendant la vision à distance, louche en dedans, faute de pouvoir redresser ses yeux, louche aussi en dehors, par insuffisance des droits internes, s'il tente de converger jusqu'au punctum proximum binoculaire. Ainsi, pendant la vue de près, ces personnes divergent parce que leurs droits Weckk». — ii.

g?4 STRABISME.

internes sent impuissants à produire l'extrême convergence nécessaire : elles jouissent de la vision binoculaire dans toutes les positions du regard qui ne réclament pas un aussi grand travail de convergence ; enfin, pendant la vue de loin, elles sont atteintes de strabisme convergent, parce que leurs muscles droits externes sont incapables de produire le parallélisme des lignes visuelles ; c'est-à-dire de redresser les axes des cornées de manière à les rendre divergents, ou faiblement convergents, suivant la position de l'angle a.

Afin de ne rien omettre d'important sur cette question, nous donnons en note, pour finir cet article, le passage principal du travail de M. Donders (§ 31), sur la transformation du strabisme divergent relatif en absolu (1).

ARTICLE X

TRAITEMENT DU STRABISME EN GÉNÉRAL. -- A. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE. — B. TRAITEMENT CHIRURGICAL.

En parlant des différentes formes du strabisme, nous avons déjà lou-

(1) « Le strabisme divergent relatif donne lieu, au moins pendant la vision de près, à la formation d'images rétiniennes différentes sur les deux taches jaunes. Ceci doit, en général, affaiblir la nécessité de la concordance des impressions et la tendance à la vision simple et binoculaire. Lorsque la déviation commence aussitôt que la convergence est sollicitée, elle atteint immédiatement un assez haut degré, et cela parce qu'on cède à la seule impulsion des muscles, peut-être aussi cependant afin de mieux écarter (à la vérité d'une manière inconsciente), les images doubles produites, ou même pour mettre fin à la convergence pénible qui s'associe à l'effort accommodateur et pour éloigner ainsi de l'œil le punctum remotum de la vision distincte. Ordinairement, lorsque, par exemple en cas de cécité d'un œil, les droits internes ne sont pas sollicités à se contracter, dans l'intérêt delà vision binoculaire des objets rapprochés, ces muscles affaiblis dans leur énergie n'ont pas assez d'action et il en résulte, presque toujours, un strabisme divergent. Le strabisme divergent relatif détermine un défaut de travail dont la conséquence est une nouvelle réduction de l'énergie musculaire des droits internes. On trouve donc ici deux causes essentielles de la transformation qui nous occupe ; une moindre aversion pour les images doubles et un affaiblissement des muscles droits internes. On ne saurait être surpris lorsqu'on voit faction de ces derniers devenir bientôt insuffisante pendant la vue de loin. Qu'il en soit ainsi chez les myopes plus souvent que chez les autres sujets, cela s'explique par ce fait que leur angle a est peu ouvert, d'où il résulte que la divergence nécessaire pour la vision à distance est moindre chez eux que chez les emmétropes. Si maintenant, l'énergie des muscles droits internes se trouve affaiblie, l'effort nécessaire pour vaincre la tendance à diverger rapprochera de l'œil le punclum remotum; et par suite, rendra encore plus diffuses les images des objets éloignés, ce qui conduira le sujet a supprimer instinctivement cet effort. »

TRAITEMENT Ml STRABISME EU GÉNÉRAL. ,,75

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te noW; c'est-à-dire assurer le maiulien du fonction! -

ment synergique des yeux interrompu depuis un temps .ariable p" venir une récidive du strabisme. 1

Cet axiome une fois posé il est aisé de comprendre que le traitement du strabisme doit remplir trois indications différentes : 1° corriger la dévia lion et faciliter l'entrecroisement des lignes visuelles; c'est-à-dire rétablir l'acte delà vision binoculaire ; 2° tout en supprimant la déviation, anéantir la prépondérance d'action du muscle déviateur et fortifier son antagoniste jusque le rendre impuissant à lui résister; 3- empêcher que l'usage ultérieur des deux yeux à la fois ne porte, de nouveau, atteinte à l'équilibre musculaire rétabli, soit en faisant constamment appel au muscle déviateur affaibli, et en reproduisant ainsi, par un exercice excessif, la rétraction de ce muscle (strabisme convergent); soit en nécessitant un travail disproportionné de la part d'un muscle dont l'insuffisance avait été compensée par l'affaiblissement de son antagoniste (strabisme divergent).

Voyons maintenant quels moyens de remplir ces trois indications nous fournissent les deux principales méthodes de traitement dont nous disposons, à savoir l'orthopédie musculaire et le déplacement des tendons des muscles. L'une et l'autre de ces méthodes nous permettent de corriger une déviation ; l'une et l'autre nous permettent de mettre en équilibre les mouvements des yeux pendant l'acte de la vision binoculaire : enfin toutes deux peuvent trouver dans les moyens optiques un complément grâce auquel on est en mesure de prévenir les rechutes. Cependant l'orthopédie musculaire et la ténotomic ont une valeur pratique bien différente, et cette différence porte essentiellement sur la durée du traitement par l'une ou par l'autre méthode.

Ainsi, l'orthopédie doit commencer par fortifier l'antagoniste du muscle déviateur, jusqu'à ce que la déviation soit corrigée, et cette première opération exige beaucoup de temps, surtout quand la déviation est prononcée. En outre, une fois la correction obtenue, il faut continuer les exercices jusqu'à ce que le muscle insuffisant ait surmonté la prépondérance d'action de son antagoniste et jusqu'à ce qu'il dispose, dans toutes les direc-

lions du regard, d'une force contractile (latente) proportionnée à celle de cet antagoniste, d'ailleurs affaibli par les exercices orthopédiques institués. Ce rétablissement de l'équilibre musculaire nécessite une nouvelle perte de temps et de travail à laquelle le malade se résigne d'autant moins facilement qu'après la correction de la déviation il se croit définitivement guéri.

Mais ce n'est qu'après le rétablissement de l'équilibre des forces musculaires que les moyens optiques peuvent compléter la cure. Or, la ténotomic atteint d'emblée ce résultat ; puisque, par cette méthode, nous réussissons, dans les cas favorables, et à corriger la déviation et à rétablir l'équilibre musculaire, en déplaçant en arrière le tendon du muscle rétracté, dans la proportion nécessaire pour fortifier son antagoniste et pour équilibrer les mouvements des yeux pendant l'acte de la vision binoculaire.

Loin de nous la pensée de refuser au traitement orthopédique une efficacité analogue à celle du traitement chirurgical : nous reprochons seulement au premier d'agir avec une lenteur désespérante pour les malades. Si quelques-uns d'entre eux ont la patience de s'y soumettre, c'est qu'ils repoussent avec épouvante toute intervention chirurgicale, si tolérable qu'elle soit. Aussi, lorsque M. Javal a rappelé l'attention sur le traitement orthopédique du strabisme, son mérite n'est pas, à notre avis, d'avoir démontré la parfaite efficacité de ce traitement, employé à l'exclusion de tout autre, dans un assez petit nombre de cas, ni même d'avoir restreint l'emploi des moyens chirurgicaux , mais bien d'avoir prouvé que le stéréoscope peut rendre d'excellents services, en stimulant la tendance h voir, binoculairement, émoussée chez la plupart des strabiques.

En outre, si la ténotomic corrige la déviation avec une efficacité remarquable, par contre, elle est souvent moins facile à manier que le stéréoscope, lorsqu'il s'agit de rétablir l'équilibre musculaire; c'est-à-dire de supprimer la prépondérance fonctionnelle du muscle dévialeur et de fortifier son antagoniste dans la mesure nécessaire. Ici, nous trouvons dans le stéréoscope un auxiliaire des plus puissants.

Nous croyons donc être bien inspiré en formulant comme il suit la règle de conduite à tenir dans le traitement du strabisme: Stimulez au moyen d'exercices isolés de l'œil dévié et d'exercices stéréoscopiques des deux yeux, la tendance à la vision binoculaire; corrigez, mitant que possible, la déviation par la ténotomic ; rétablissez et régularisez l'acte de la vision binoculaire au moyen du stéréoscope, et confirmez toujours la cure par l'emploi des moyens optiques {lunettes) pour activer et consolider la faculté acquise de voir binoculairement.

Si le malade y consent, il est bon de commencer le traitement en stimulant, par des exercices stéréoscopiques, la tendance à la vision binoculaire, avant de pratiquer la lénolomie. Telle est exactement la méthode

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME. 977 que nous suivons, toutes les fois que nous avons affaire à un strahique chez lequel 1 acuité visuelle de l'œil dévié nous autorise a espérer une guérison complète. Or, d'après nos observations, il n'en est ainsi que dans soixante-dix cas sur cent, tout au plus: chez les autres sujets, une amblyopie excessive de l'œil dévié, ou une résistance extrême des malades a exercer suffisamment l'œil amblyope, quand la position de leurs yeux les satisfait, tels sont les motifs qui s'opposent à la cure complète du strabisme, eut-on recours au traitement (pie nous allons exposer.

ARTICLE XI