DIAGNOSTIC DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE

simple sclérose du noyau, ou à une altération cataracteusc des couches corticales voisines de ce dernier. Pour ce motif, on observe, en général, une évolution très-rapide dans la cataracte des jeunes sujets, et particulièment des enfants, où la transformation calaracteuse débute souvent par les couches cristalliniennes superficielles ; tandis que, chez les vieillards, la cataracte nucléolaire ou périnucléolaire exige presque toujours, pour devenir complète, un temps assez long.

Nous venons de dire que nos moyens d'exploration nous permettent de diagnostiquer et de déterminer très-exactement, dans sa nature, toute espèce de trouble de transparence du cristallin ; mais il n'est pas aussi facile, dans les cas compliqués, de faire avec une égale précision la pari que prennent au trouble fonctionnel l'altération du cristallin et l'affection plus ou moins complexe qui s'y trouve adjointe.

Le diagnostic est surtout embarrassant lorsque l'opacité du cristallin est assez étendue pour s'opposer à l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil. Il est indispensable, en pareil cas, d'apprécier, le plus soigneusement qu'il est possible, de quel effet doit être l'opacité cristallinienne, eu égard aux caractères qu'elle présente, et de rechercher si le défaut fonctionnel qu'elle est, à elle seule, capable de déterminer, est inférieur à celui que le malade accuse. Ce que nous avons dit des opacités de la cornée (t. I, p. 323) s'applique, jusqu'à un certain point, à celles qui siègent dans le cristallin. Celles-ci troublent d'autant plus l'exercice de la vue, qu'elles avoisinent de plus près les parties centrales du champ pupillaire ; qu'elles sont plus étendues, et enfin qu'elles sont moins épaisses, et, partant, diffusent davantage les rayons lumineux qui les traversent. Ces cataractes incomplètes et à demi translucides occasionnent au malade des éblouissements très-incommodes qui ajoutent à la diminution d'éclairage de l'image rétinienne un défaut de netteté de ses contours. Toutefois, ce phénomène est bien moins prononcé dans les opacités du cristallin que dans celles de la cornée, attendu que les premières sont fréquemment périphériques, et que la contraction de la pupille remédie alors d'elle-même à cet inconvénient, en excluant du champ pupillaire les parties semi-transparentes du cristallin.

Ce ne sont pas là les seuls troubles fonctionnels que puissent produire lesopacilés cristalliniennes incomplètes; car, contrairement à ce qu'on observe pour la cornée, l'altération de transparence qui occupe certaines parties du cristallin s'accompagne, assez souvent, d'un changement de consistance des couches contiguës encore transparentes, changement qui a pour effet de donner aux différents secteurs du cristallin un indice de réfraction différent (Knapp) (1). Les rayons lumineux qui traversent ces

(1) Klinischc MonatsbliiUer, 1864, S. 308.

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cristallins ne se réunissent donc pas tous sur la rétine mais bien, à des distances variables, en avant ou en arrière de cette membrane. Il en résulte parfois dans certaines cataractes commençantes, une cbplop.e ou une po- Lpie 'très-marquée et susceptible de se manifester directement, dans quelques cas rares, à l'observateur, pendant l'examen ophthalmoscop.que.

Si l'on admet ce changement de consistance partiel d'un cristallin en voie de transformation cataracteuse, changement à l'appui duquel on possède de nombreuses observations, rien n'empêche d'accepter aussi une modification de courbure des surfaces cristalliniennes qui en altère l'uniformité et rende compte des symptômes d'astigmatisme irrégulier qui s'observent chez certains sujets.

De ce qui précède on doit conclure que de faibles opacités du cristallin peuvent, eu se combinant à des changements de consistance et de courbure de cet organe, déterminer une série de phénomènes très-complexes et si intimement confondus qu'on ait peine à interpréter séparément leurs effets.

Quand une cataracte est assez avancée pour s'opposer à la vision des gros objets, ou lorsqu'elle est arrivée à maturité; jusqu'à quelle limite est-elle susceptible d'altérer la perception lumineuse, sans que l'observateur ait a soupçonner la présence d'une complication concomitante? Pour résoudre cette importante question de pratique, le moyen le plus simple et le plus expéditif nous semble consister à se servir, pour l'examen fonctionnel, d'une lampe dont on puisse faire varier l'intensité d'éclairage, en abaissant à volonté la flamme, et à procéder à celle exploration dans une pièce sombre et spacieuse (1). Un malade atteint de cataracte complète, mais simple, doit distinguer la lumière à la distance de 10 à 15 pieds, et reconnaître si l'on cache ou non avec la main la flamme d'une lampe dont on a baissé la mèche. Ce même malade, fixant les yeux droit devant lui, doit apercevoir, dans toutes les directions de son champ visuel, une petite flamme qu'on y promène, à quelques pieds de lui, et signaler alternativement la lumière et l'obscurité, suivant qu'on laisse passer ou qu'on intercepte avec la main les rayons lumineux. Dans l'examen du champ visuel, l'attention doit se concentrer sur le degré d'intégrité de sa partie supérieure; car c'est le plus souvent en bas que siègent les décollements de la rétine.

Les résultats de cet examen peuvent, à la vérité, induire, dans un petit nombre de cas, le médecin en erreur ; car il arrive que le malade indique, par suite de la dispersion de la lumière au travers de son cristallin opaque, une sensation lumineuse au moment où la majeure partie des rayons éclai-

(1) Voyez de Graefe, Archiv fur Augcnheilkunde, Bd. I, A. 1, S. 328, eiibid., Bd. I, A. 2, S 357.

DIAGNOSTIC DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE. 181 raiits tombe sur une portion insensible (décollée) de sa rétine; mais le plus souvent, l'incertitude ou l'assurance du malade interrogé sur la direction et l'intensité de l'éclairage, ainsi que les données anamnesliques qu'il fournit et l'état de tension de son œil, suffisent amplement à renseigner le médecin sur la simplicité ou la complexité de l'altération qu'il observe. Nous sommes convaincu que cet examen fonctionnel, bien exécuté, l'emporte de beaucoup sur le mode d'exploration qui consiste à rechercher les phosphènes ; car cette dernière méthode, suffisante pour éclairer l'observateur sur la persistance on la disparition de la sensibilité rétinienne, est tout à fait impropre à lui faire connaître le degré de conservation de cette sensibilité.

Au contraire, en éloignant du sujet la source lumineuse qui sert à l'examen et en diminuant ainsi graduellement l'intensité de l'éclairage, ou arrive à constater, d'une manière certaine, si la sensibilité spéciale de la rétine est obtuse ou bien conservée, et, en quelque sorte, physiologique (1). En outre, les pressions qu'on exerce sur la sclérotique, dans le but de provoquer des phosphènes, déterminent très-souvent un ébranlement d'une certaine étendue et susceptible de donner lieu à une sensation lumineuse partant des parties voisines du point exploré, alors que celui-ci même est insensible, par exemple à la suite d'un décollement rétinien partiel et trèscirconscrit (2).

11 serait à désirer qu'on trouvât, pour apprécier la sensibilité de la rétine sur les sujets cataractés, des moyens encore plus précis que l'examen fonctionnel auquel on procède avec une lampe ; mais l'instrument de RI. de Grœfe (voy. l. I, p. Ù28), destiné à doser avec exactitude la quantité de lumière employée pour cet examen, ne nous semble pas fournir, dans la pratique, les avantages que la théorie permettait d'en attendre ; aussi avons-nous repris, pour cette exploration, l'habitude d'employer une simple lampe, qui donne des résultats assez satisfaisants lorsqu'on y est exercé.

Il est probable qu'on arrivera, quelque jour, à mieux connaître les altérations du fond de l'œil qui s'associent le plus souveut, en tant que causes prédisposantes, à la production de la cataracte; mais nous devons nous

(1) Suivant les lois optiques, lorsque, comme dans les cataractes mûres, il existe une diffusion complète de la lumière, l'intensité d'éclairage du Tond de l'œil est en raison inverse du carré de la distance qui sépare la source lumineuse de l'œil calaracté.

(2) Nous nous appuyons, dans cette critique, sur des observations recueillies chez ceux de nos confrères où ce mode d'exploration a été ou est mis exclusivement en usage et d'après lesquelles on avait reconnu, après l'issue de la cataracte, la présence de décollements rétiniens méconnus avant l'opération.

restreindre actuellement à signaler celles qui constituent des complications capables de mettre, plus ou moins directement, l'œil en danger, pendant ou après l'opération; ou de s'opposer à l'accomplissement de ses fonctions, quand une fois on a supprimé l'obstacle mécanique qui empêchait le passade des rayons lumineux. Nous diviserons ces complications en deux grandes catégories comprenant : la première, les divers états inflammatoires du tractus uvéal et les affections qui en dérivent; l'autre, les états morbides du nerf optique et de la rétine.

Si l'on considère combien sont fréquentes les maladies choroïdiennes qui s'accompagnent d'un trouble de transparence du cristallin, on conçoit qu'un praticien prudent porte, tout d'abord, son attention sur ce point, dès qu'il se présente à lui un sujet atteint de cataracte, et surtout quand l'âge de ce dernier est au-dessous de la période où se montrent les cataractes séniles. Il importe beaucoup, dans les cas de cataracte commençante, de soumettre à un examen très-minutieux les parties périphériques de la choroïde, auxquelles l'ophthalmoscope donne accès après la dilatation de la pupille.

Lorsque l'étendue des parties cataractées s'oppose à cette exploration, on doit y suppléer, autant que possible, en fixant toute son attention sur l'état de l'iris et de son bord libre, où peuvent exister des adhérences, et sur la sensibilité de cette membrane.

L'examen portera aussi sur les dimensions de la chambre antérieure, sur l'ampleur des vaisseaux ciliaires antérieurs, enfin sur le degré de consistance du globe oculaire.

On fera suivre cette exploration d'un examen anamnestique, en insistant principalement, dans cet interrogatoire, sur l'état de réfringence que présentait l'œil cataracté ; pour savoir, par exemple, s'il était atteint de myopie et si cette myopie était progressive, ce qui ferait soupçonner une sclérochoroïdite à marche croissante, un ramollissement du corps vitré, un décollement de la rétine, etc. On questionnera en outre le malade, dans le but de savoir s'il a été tourmenté par l'apparition de phosphènes, d'arcs-enciel autour des flammes ; si la décroissance de la vue a été rapide et si elle s'est accompagnée d'une sensation gravative ou de faibles douleurs ciliaires dans la région sus-orbitaire. En pareil cas, lorsque 'le globe de l'œil est dur au toucher, la chambre antérieure rétrécie, les vaisseaux ciliaires antérieurs dilatés, le médecin doit songer à la coexistence d'un glaucome chronique simple.

L'existence d'une maladie du nerf optique, soit primitive (inflammatoire), soit consécutive (atrophique), se révèle bien plus facilement à l'examen fonctionnel qu'à l'inspection directe de l'œil. Ce dernier mode d'exploration est principalement indiqué dans le but de constater les alté-