TRAITEMENT MÉDICAL DE LA CATARACTE

Pour atteindre ce but, les évacuations d'humeur aqueuse fréquemment répétées par une ouverture périphérique de la cornée , telles que les a conseillées M. Sperino (1), nous paraissent encore les tentatives les plus rationnelles. Malheureusement cette méthode a trois défauts signalés; elle est fort peu efficace, très-lente à agir, et constitue elle-même un mode d'intervention chirurgicale auquel répugnent de se soumettre les personnes qui ne veulent pas d'opération. Tels sont les motifs de la froideur que cette méthode a rencontrée dans le public et dans le corps médical, en dépit des résultats fort curieux obtenus par M. Sperino.

Nous faisons grâce au lecteur de l'histoire des traitements de cataracte qui ont pris pour base certaines préparations d'iode et de mercure auxquelles on a faussement attribué la vertu d'arrêter les progrès de la maladie ou de la guérir; nous n'insisterons pas davantage sur l'usage hypodermique de l'ammoniaque, que l'on emploie encore aujourd'hui dans quelques parties de l'Italie. Les progrès quotidiens que fait la science dans la connaissance de la diversité des altérations qui privent le cristallin de sa transparence, et la lumière qui doit en rejaillir de plus en plus, chaque jour, sur l'étiologie de la cataracte auront bientôt, nous pouvons l'espérer, raison des vaines prétentions que nous avons signalées plus haut.

Que penser de la guérison spontanée de la cataracte, mentionnée, dans certains cas rares, par des auteurs dignes de foi. Dans quelques-uns de ces cas, le malade a recouvré la vue par suite d'une luxation spontanée de son cristallin cataracté; dans d'antres, le retour de la vision a coïncidé avec les transformations régressives de la cataracte, soit que, le sujet étant jeune, le cristallin ramolli se soit ratatiné jusqu'à permettre aux rayons lumineux d'arriver au fond de l'œil par une portion périphérique du champ pupillaire dilaté ; soit que, le sujet étant avancé en âge, la sclérose du noyau et l'épaississement des masses corticales aient atteint un degré assez avancé pour donner lieu au fendillement de la masse crislallinienne, dont la déhiscence ait livré consécutivement passage aux rayons lumineux.

Dans un autre ordre de faits, à peine observés, le gonflement du cristallin, dans la période d'état, de sa transformation cataracteuse, fut assez puissant pour rompre la capsule et donner ainsi lieu à la résorption de la lentille.

C'est encore dans ces observations tout à fait exceptionnelles de guérison spontanée de la cataracte que les prôneurs du traitement médical de cette maladie ont cherché leurs plus solides arguments.

(1) Éludes cliniques sur l'évacuation rêpélée de l'humeur aqueuse dans les maladies des yeux. Turin, 1802, u. 421.

188 maladies du cristallin.

q Traitement chirurgical de la cataracte.

On chercherait en vain, dans cet exposé, une description complète de tous les procédés mis en usage dans le traitement chirurgical de la cataracte. Nous croyons bien faire en laissant tomber dans l'oubli les méthodes reconnues aujourd'hui pour dangereuses, et heureusement remplacées par des opérations nouvelles et rationnelles.

Dans cette étude, nous nous efforcerons, autant que possible, de procéder du simple au composé, c'est-à-dire des opérations les plus faciles à celles qui sont plus complexes et plus délicates d'exécution. Nous nous attacherons aussi, avec le plus grand soin, à ce que le lecteur trouve ici, entre chaque procédé opératoire et l'espèce de cataracte à laquelle il est destiné, des rapports intimes déduits principalement de la consistance delà lentille et du volume de son noyau.

ARTICLE VU

discision, kératonyxis (xt'paç, cornée, d'où comea, et vurrw,

je ponctionne).

A. — DISCISION SIMPLE.

Celte opération, exécutée et expérimentée par Richter (1), 1773, et Beer (2), 1792, n'a été réellement érigée en méthode qu'en 1797 par Conradi (3), chirurgien de Nordheim (Hanovre). Plus lard ce procédé fut expérimenté parBuchhorn (d), el, en 1811, vulgarisé par C. J. M» Langenbeck (5), qui, dès cette époque, eut recours à la dilatation artificielle de la pupille par la belladone.

La discision reçut, dans ces derniers temps, une importante modification dont l'auteur est M. de Graefe (6), le premier qui d'ailleurs se soit attaché à préciser aussi exactement que possible les véritables indications de celte

(1) Von der Ausziehung des grauen Slaares. Gœltingen, 1773.

(2) Practische Beobachlungen iiber den grauen Staar u. die Hornhaut. Wien,

(3) Arnemann's Magasin fur die Wundarzneilcunsl 1797. (U) De Keralonyxide. Halœ, 1806.

(5) Prufung der Keralonyxis. Gœltingen, 1811.

(6) Archiv fur Augenheilkunde, 1859, Bd. V, A. 1, S. 173.

DlSCÏStON SIMPLE. 189 méthode opératoire. C'est encore ce chirurgien qui insista sur la nécessité de proportionner l'ouverture capsulaire au gonflement cristalhmcn que l'œil peut impunément supporter. Ce gonflement consécutif des masses cristaUiniennes dépend de la consistance de la cataracte et du degré de maturité qu'elle a atteint, tandis que la résorption de ces mêmes niasses est d'autant plus rapide que l'âge du sujet est moins avancé et que l'intégrité des membranes enveloppantes de l'œil est mieux conservée.

Plus le sujet est jeune, plus aussi l'imbibition du cristallin suit de près la ponction : dans ces conditions, le gonflement est très-marqué et la résorption rapide, si toutefois l'œil échappe aux complications inflammatoires ; si, au contraire, le sujet est âgé, une ouverture capsulaire, même étendue, ne détermine qu'une imbibition et un gonflement modérés des masses corticales, d'où il résulte que ces dernières restent en partie, ainsi que le noyau de la cataracte, inaptes à se résorber.

Il reste donc là deux conditions défavorables à l'accomplissement régulier des effets de la discision, effets qui consistent, à l'état normal, dans une résorption complète de la substance cristaliinienne sans altération de transparence de la capsule.

En résumé, les suites naturelles de la discision peuvent être entravées : l" par une succession trop rapide des phases de l'imbibition et du gonflement du cristallin, s'accompagnant d'une augmentation fâcheuse de la pression intra-oculaire et de phénomènes inflammatoires localisés dans les parties antérieures du tractus uvéal ; 2° par une lenteur exagérée ou un arrêt absolu de la résorption du cristallin, reconnaissant pour cause l'excès de consistance de cet organe, atteint d'une sclérose très-avancée. Tandis qu'il est possible d'éluder le premier de ces obstacles en proportionnant rigoureusement l'ouverture de la cristalloïde au degré d'imbibition du cristallin qu'on croit pouvoir être toléré par l'œil, on trouve dans le second, c'est-à-dire dans une consistance trop considérable de la cataracte, une contre-indication souvent formelle du procédé opératoire qui nous occupe.

C'est sur les considérations précédentes que reposent essentiellement les indications de la discision simple. Il est donc permis de l'employer :

1° Comme méthode générale, chez les enfants en bas âge atteints d'une cataracte tout à fait molle et chez lesquels le gonflement des masses cataractées n'est pas à craindre, attendu que la résorption s'effectue, à cette époque de la vie, avec une rapidité prodigieuse.

2° Dans les cas de cataracte stratifiée, où l'opacité est trop étendue pour qu'on puisse y remédier par une simple pupille artificielle : encore faut-il, en ce cas, que les sujets n'aient pas dépassé l'âge de quinze à vingt ans.

3° Dans les cataractes secondaires très-peu épaisses.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : une pince à fixation et une aiguille à cliscision de M. Bowman (fig. 19) (1).

Après avoir instillé dans l'œil, à différentes reprises, la veille de l'opération et quelques heures avant qu'on ne l'exécute, quelques gouttes d'une forte solution d'atropine, et après avoir administré le chloroforme (2), s'il s'agit d'un enfant ou d'un sujet pusillauime, on charge un aide d'écarter, avec les doigts, les paupières du malade couché ; on saisit ensuite avec les pinces un repli conjonctival, au voisinage du bord interne de la cornée ; puis on enfonce l'aiguille dans la chambre antérieure perpendiculairement à la surface cornéenne.

Le tranchant de l'instrument doit correspondre à l'un des rayons de cette membrane et il convient de faire la ponction Fig. 19. dans le quart inférieur et externe de la cornée, en un poiut correspondant au bord d'une pupille moyennement dilatée, ou ce qui revient à peu près au môme, au milieu du rayon qui divise en deux parties égales le quart inférieur et externe de la cornée. (Si l'on veut opérer sur l'œil droit, de la main droite, on introduira l'instrument dans le quart supérieur et externe de cette membrane.)

Aussitôt que le tranchant de l'aiguille a dépassé la cornée, ce que révèle à l'opérateur la sensation d'une résistance vaincue, on baisse le manche de l'instrument de manière à diriger son tranchant vers la partie supérieure du champ pupillaire dilaté, et l'on pratique sur la cristalloïde une simple incision dont l'étendue doit varier selon la rapidité probable de la résorption, ou, autrement dit, selon le degré d'imbibition et de gonflement que l'on veut provoquer dans les masses cristalliniennes. Lorsqu'on abaisse le tranchant de l'aiguille, en le rapprochant de son point d'immer-

(1) Cette aiguille (slop-needle) doit être fort étroite, de telle sorte que son tranchant ne dépasse pas 1 millimètre et que son col ferme hermétiquement la plaie et empêche l'humeur aqueuse de s'échapper, accident qui occasionnerait nécessairement la propulsion du cristallin vers la face postérieure de la cornée et rendrait impraticable la discision de la cristalloïde. Cette même aiguille porte un arrêt grâce auquel un opérateur inexpérimenté ne risque pas de l'enfoncer trop profondément.

(2) Tandis que, dans les opérations de cataracte par extraction à lambeau, la né- . cessité du chloroforme peut être contestée , il est certain qu'on ne saurait faire aucune objection sérieuse à l'emploi d'un aussi précieux adjuvant, lorsqu'on met en usage tout autre procédé opératoire. Nous le croyons fort utile et même indispensable dans toutes les opérations oculaires qui se pratiquent sur les jeunes enfants. Quant au cas où nous avons besoin de l'anesthésie dans les opérations d'extraction à lambeau chez l'adulte, nous préférons, de beaucoup, au chloroforme, l'éther pur et administre suivant la méthode américaine.

DISCISION SIMPLE, 191 gence, il est nécessaire de retirer, en partie, de la plaie le col de l'instrument; car on se propose uniquement d'inciser la crislalloïde, en suivant la convexité antérieure qu'elle préseule. En négligeant celte précaution, on s'exposerail à enfoncer assez profondément l'aiguille clans la substance du cristallin, et l'on se priverait ainsi, en provoquant l'imbibilion des parties centrales de cet organe, du moyen de proportionner le gonflement de sa substance à l'étendue de l'incision capsulaire.

S'il suffit, dans un cas donné, d'inciser la cristalloïde par une section unique, on retire l'aiguille dans la direction suivant laquelle on l'a fait pénétrer, en même temps qu'on détend la pince à fixation et qu'on lâche les paupières. Si l'on pense au contraire qu'une incision capsulaire simple ne puisse suffire, on dévie l'aiguille avant de la retirer, pour la mettre horizontalement et pratiquer une incision cruciale. Le gonflement du cristallin suffit quelquefois pour agrandir encore cette ouverture et pour permettre au noyau de tomber dans la chambre antérieure ; aussi ces sortes de discisions cruciales ne doivent-elles être exécutées qu'avec la plus grande réserve, sauf sur les yeux où l'on n'a pas à craindre une pareille issue, c'est-à-dire lorsque, après une ou plusieurs discisions déjà pratiquées, il s'est résorbé une grande partie des masses cristalliniennes. Il est donc très-prudent de se borner, pour la première discision d'une cataracte, à une simple incision de 2 millimètres de longueur, quitte à revenir à l'opération trois ou quatre semaines plus lard.

Quant à l'époque où il convient de réitérer la discision, il est imporlant de ne le faire qu'après la disparition complète de l'injection périkératique qui accompagne ordinairement la résorption des masses cristalliniennes lorsqu'on s'est assuré, au moyen de l'éclairage oblique, qu'il n'existe plus à la superficie de la lentille aucun flocon de masses opaques, enfin lorsqu'on est en droit de supposer, consécutivement à cet examen, que l'ouverture capsulaire s'est obturée par l'intermédiaire d'une substance vitreuse. Si le cristallin a diminué de volume, consécutivement à plusieurs ouvertures pratiquées à son enveloppe, il devient permis d'attaquer avec plus de sécurité sa substance même, au moyen du tranchant de l'aiguille.

Chez les enfants, la résorption de la lentille s'opère généralement après une, deux ou, au plus, trois discisions capsulaires ; tandis qu'il nous a fallu, chez des personnes d'un certain âge (quarante à cinquante ans), même après une iridectomie, de six à huit ponctions pour obtenir le même 'résultat (voy. Discision modifiée). On conçoit sans peine combien ces différences font varier l'époque de la guérison, et en effet celte dernière, qui survient, chez les enfants, en quatre ou six semaines, réclame autant de mois et plus pour se faire chez les adultes.

[,e paruemsnl (voy. Extinction linéaire; Rondeau compressa f

consiste à instiller une goutte de la solution d'atropine dans l'œil opéré, et à appliquer sur les deux yeux le bandeau compressif qu'on laisse vingtquatre heures, pendant lesquelles le malade fait bien de garder le repos au lit. Le lendemain on remplace le bandeau par un carreau flottant de soie et l'on instille, h plusieurs reprises, quelques gouttes de la solution d'atropine. Il importe de continuer l'usage de ce mydriatique, pendant tout le temps que dure la résorption du cristallin.

Les accidents auxquels expose la discision simple résultent, presque tous, d'un excès de l'étendue de l'ouverture capsulaire et du gonflement crislallinien; celui-ci (surtout lorsque le noyau tombe dans la chambre antérieure) peut donner lieu à une irritation suffisante pour rendre urgente l'évacuation des masses cristalliniennes par une section linéaire. Pour échapper à cette complication, il est donc prudent de commencer toujours par une discision en quelque sorte exploratrice, surtout daus les cas de cataracte stratifiée, où telle est l'inconstance des rapports qui rattachent le gonflement des fibres cristalliniennes transparentes à l'étendue de la plaie capsulaire que les praticiens les plus expérimentés sont quelquefois mis en défaut.

On n'a guère à redouter d'accidents pendant l'exécution même de la discision simple, à la condition toutefois de ne jamais opérer qu'après avoir artificiellement provoqué une forte dilatation de la pupille. Si, ayant pris cette précaution, on a soin de maintenir constamment l'aiguille à 1 millimètre ou 1 millimètre et demi du bord pupillaire, il n'est pas possible de blesser cette membrane ou de la détacher à son insertion, durant les mouvements qu'on imprime à l'instrument. Daus quelques cas extrêmement rares, on a néanmoins observé une suppuration qui, partant de la plaie cornéenne, s'était propagée a une partie ou à la totalité de la cornée. Nous croyons devoir attribuer un aussi déplorable accident, soit à des troubles graves de la santé générale, soit à un défaut de propreté des instruments mis en usage, soit enfin à l'excès de la pression exercée sur l'aiguille pendant ses mouvements de bascule.

B. — Discision modifiée.

En excisant préalablement une porlion de la partie supérieure de l'iris, on agrandit sensiblement le cadre des cas qu'il convient de soumettre à une opération aussi sûre et aussi exempte de dangers que l'est la discision, entre des mains habiles. En appliquant cette modification, on a principalement en vue de reslreindre le nombre des points do contact des masses cristalliniennes gonflées avec l'iris et de prévenir la contraction que l'irritation consécutive deectte membrane détermine dans son sphincter, et dont